Estudi del son en el TOC infanto-juvenil

1
Estudi del son en el TOC infanto-juvenil

• Núria Bassas, Marisol Prado, Adolfo Grisales,
• Sergi Valero, Dolores de la Calzada i Josep Tomàs
• Unitat de Psiquiatria Infantil i Juvenil de
  lHospital Univ. Vall dHebron

2

• Les obsessions es defineixen com a pensaments,
  imatges o impulsos recurrents que lindividu
  reconeix com a illògics o innecessaris i que
  arriben a la seva consciència involuntàriament,
  causant un malestar subjectiu en forma de por,
  disgust, dubte i angoixa.

3

• Les compulsions són actes mentals privats o
  comportaments motors observables i intencionats
  que responen a una obligació percebuda
  internament de seguir certs rituals o regles, en
  un esforç per contrarestar lansietat generada
  per certs pensaments, impulsos i temors.

4
OBJECTIUS DE LESTUDI

• OBJECTIU GENERAL
• Analitzar la relació entre un grup de nens i
  adolescents amb TOC i les possibles alteracions
  en la PSG, comparant-la amb un grup control.

5
OBJECTIUS ESPECÍFICS

• Descriure
• les característiques del quadre clínic del TOC en
  el grup destudi.
• Determinar
• les característiques del son mitjançant lanàlisi
  quantitatiu i qualitatiu de les PSG practicades
  en el grup destudi i en el grup control.
• Precisar
• les característiques del quadre clínic i
• les característiques del son obtingudes a través
  de la PSG en el grup destudi.

6
MATERIAL I MÈTODE

• SUBJECTES
• 26 pacients del grup dinvestigació de
  lHospital
• 20 nens i 6 nenes.
• Edat
• 6 - 18 anys, mitjana 12.92, desviació 3.29.
• Diagnosticats de TOC
• a la Unitat de Psiquiatria Infantil i Juvenil.
• Sels hi va efectuar
• una PSG nocturna convencional.
• Grup control
• 23 nens 15 nens i 8 nenes.
• Edat
• 5 - 18 anys, mitjana 11.52, desviació 3.41.
• També sels hi va practicar una PSG.

7
CRITERIS DE INCLUSIÓ

• - Complir els criteris del DSM-IV-TR i la CIE-10
  per a TOC.
• - Edat entre els 6 i els 18 anys.
• - Obtenir a lescala de Yale-Brown (CY-BOCS) una
  puntuació, en quant a simptomatologia i
  severitat, igual o superior a 8, es a dir, de
  nivell lleu a superior.
• - Presentar simptomatologia obsessiu-compulsiva
  en el moment de lestudi.

8
CRITERIS DEXCLUSIÓ

• - Tenir un diagnòstic de qualsevol altra
  patologia de leix I del DSM-IV-TR.
• - Nivell intellectual clínic inferior al
  normal (QI igual o inferior a 70).
• - Negativa, per banda dels pares,
• a participar en lestudi.

9
INSTRUMENTS

• Valoració clínica inicial, recollida de dades,
  mitjançant la història clínica de la Unitat de
  Psiquiatria Infantil i Juvenil.
• Avaluació dels símptomes i la seva severitat.
  Sha aplicat a cada pacient l Escala
  dObsessions i Compulsions de Yale-Brown per a
  Nens CY-BOCS.
• Valoració de la intelligència general WISC-R o
  WAIS.

10

• Atenció sha avaluat mitjançant la Prova
  Perceptiva dAtenció de Tolouse-Pieron o, en els
  pacients de menor edat, el Test de Percepció de
  Diferències Cares de L.L. Thurstone.
• Presència de depressió mitjançant el Qüestionari
  Espanyol de Depressió Infantil CEDI-I o CEDI-II.
• Simptomatologia dansietat a través del
  qüestionari dansietat estat-tret STAIC o STAI.

11

• La PSG és una tècnica neurofisiològica que està
  dirigida a lestudi del son.
• Consisteix en el mesurament dun registre
  simultani de diferents dades fisiològiques en un
  subjecte durant el son.

12
PROCEDIMENT

• Mitjançant lentrevista i lavaluació clínica amb
  els pares i el pacient sha fet el diagnòstic de
  TOC dacord amb els criteris del DSM-IV-TR i de
  la
• CIE-10.
• Tots presenten obsessions i compulsions, de més
  de dues setmanes de durada (CIE-10), i en les
  quals ocupen més duna hora diària (DSM-IV-TR).
• Preguntar per la presència de tics i tr. del son.
• Establir la severitat del TOC amb laplicació de
  lescala Yale-Brown CY-BOCS.

13

• Valoració neuropsicològica de la intel.ligència i
  de la capacitat datenció amb el WISC-R o WAIS i
  el Tolouse-Pieron o Cares.
• Avaluar la presència de simptomatologia
  secundària depressiva i dansietat mitjançant el
  CEDI-I o CEDI-II i STAIC o STAI, per poder
  discriminar altres possibles causes dalteracions
  de la PSG.

14

• Sha realitzat una PSG nocturna convencional, de
  vuit hores de durada.
• En el moment de la realització de la PSG
• vuit dels 26 nens amb TOC prenen medicació.
• Això es té en consideració a lhora de fer
  lanàlisi estadística.

15
VARIABLES DEL SON

1. Temps total de registre
2. Període total de son
3. Temps total de son
4. Latència de son
5. Vigília intrason
6. Eficiència del son
7. Nombre de vigílies
8. Nombre de canvis destadi
9. Latència del son REM
10. Durada dels estadis I, II, III, IV i REM
11. Durada del son delta
12. Nombre de cicles

16
RESULTATS

• Lanàlisi estadística revela que ambdós grups
  (TOC i control) no discrepen ni en edat (t
  0.864, p 0.392) ni en sexe (X2 (g. ll. 3)
  0.346, p 0.556), cosa que assegura una correcta
  comparabilitat .

17
1. EDAT
N MITJANA DESVIACIÓ TÍPICA
TOC 26 12.92 3.285
CONTROL 23 11.52 3.409
18
2. SEXE

• Cal destacar un predomini de 3 a 1
• dels nens respecte a les nenes tan en el grup
  TOC com en el grup control.

Masculí Femení
TOC 76.93 23.07
Control 65.22 34.78
19
3. QUOCIENT INTEL.LECTUAL
N
Inferior 3 11.5
Normal-baix 2 7.7
Mig 14 53.8
Normal-alt 3 11.5
Superior 2 7.7
Molt superior 2 7.7

• Shan agafat 6 nivells de QI del WISC-R que van
  des de
• l inferior (borderline) al molt superior.
• El percentatge més alt es troba en el nivell
  mig.

20
4. SIMPTOMATOLOGIA SECUNDÀRIA
Ansietat 69.2
Depressió 65.4
Tics 46.2
Trastorns del son 65.4
Trastorn datenció 42

• Tant lansietat, com la depressió i els tr. del
  son estan presents en més de la meitat de la
  mostra.

21
5. OBSESSIONS MÉS FREQÜENTS

• Les idees obsessives més freqüents són les de
  contingut somàtic, agressiu i de contaminació.
• Altres recull tota la resta dobsessions més
  freqüents però que no arriben al 11.53
• (colleccionar, pensament màgic, religioses,
  etc.).

Somàtiques 23.07
Agressives 19.23
Contaminació 15.38
Dir-recordar 11.53
Sexuals 11.53
Altres 19.26
22
6. COMPULSIONS MÉS FREQÜENTS

• Les compulsions predominants són les de
  rentat-neteja, revisar-comprovar i dir-preguntar.
• Altres són les compulsions restants més
  freqüents que no arriben al 7.69 (repetició,
  contar, acaparar/colleccionar, etc.).

Rentat-neteja 19.23
Revisar-comprovar 15.38
Dir-preguntar 11.53
Ordre-simetria 7.69
Fer bé 7.69
Altres 38.48
23
7. GRAU DE SEVERITAT DEL TOC

• 4 nivells de gravetat del Yale-Brown que van de
  lleu a molt greu.
• El major percentatge nivell moderat o greu.
• Els pacients amb nivell subclínic es van treure
  de la mostra (poc significatius).

Lleu 3.8
Moderat 38.5
Greu 38.5
Molt Greu 19.2
24
ANÀLISI ESTADÍSTICA

• Valoració de les variables del son en dues fases
  consecutives,
• la primera bivariant i
• la segona multivariant.
• A la fase bivariant sha analitzat la relació
  entre cada variable del son i el grup clínic de
  pertinença (TOC i control).

25

• Segons comparacions de mitjanes les variables
  que discriminen els dos grups, TOC i control, són

VARIABLES TOC (N 26) TOC (N 26) CONTROL (N 23) CONTROL (N 23) IC (95) DE LA DIFERÈNCIA PROVA T SIGNIFICACIÓ
Mitjana Desv. típica Mitjana Desv. típica
Nombre de cicles 2.08 1.09 3.39 0.78 0.76 - 1.87 4.78 0.0005
Durada son REM 32.19 20.93 58.04 16.58 14.81 - 36.89 4.71 0.0005
Latència de son 61.62 46.70 21.04 12.45 60.04 - 21.10 4.26 0.0005
Temps total de son 336.64 85.29 409.57 35.26 35.11 - 110.74 3.93 0.0005
Vigília intrason 69.12 58.39 32.70 20.40 61.80 - 11.05 2.93 0.006
Durada son delta 91.69 36.45 113.84 26.90 40.90 - 3.40 2.38 0.022
26

• Amb la Correcció de Bonferroni, la variable
  Durada del son delta perd la seva significació
  estadística.
• La variable Latència de son sha exclòs de
  lanàlisi estadística de la fase multivariant, ja
  que estava desequilibradament disposada entre els
  nens que al moment de la realització de la PSG
  prenien psicofàrmacs i els nens que no, i podien
  influenciar els resultats de lestudi del son.

27

• Segona fase destudi multivariant anàlisi de
  regressió logística en la que shan inclòs les
  quatre variables que en lanàlisi bivariant han
  sorgit com a significatives.
• El model obtingut (X2 (g. ll. 3) 24.53, p
  0.0005) contempla la presència de dues variables
  
• Durada del son REM (odds ratio 0.951)
• Nombre de cicles (odds ratio 0.349).

28

• Aquest model detecta correctament al 80 dels
  TOC (IC 95, 58.7-92.3) i al 82.6 dels
  controls (IC 95, 60.5-94.3).
• No sha observat
• Cap correlació positiva entre la gravetat del TOC
  i les variables del son estudiades.
• Tampoc entre la simptomatologia secundària
  dansietat i depressió i les variables del son.

29
DISCUSSIÓ

• Lanàlisi dels nostres resultats permet afirmar
  el predomini de la població masculina en els nens
  amb TOC (73.93 nens i 23.07 nenes)
• Coincidint amb els estudis de Ferrer i Tomàs
  (1984) amb una relació del 55 de varons, i Tomàs
  (1990) que observa una major incidència en varons
  (60), relació de 2/1, en un estudi amb 73 nens
  TOC.

30

• Tant les obsessions com les compulsions estan
  presents en la majoria dels pacients i molt
  rarament es presenta un dels dos símptomes sol.
  (Swedo i Rapoport 1989)
• Aquest estudi corrobora que la totalitat de la
  mostra presenta, a la vegada, obsessions i
  compulsions.

31

• Obsessions relacionades amb la contaminació són
  les que més freqüentment predominen en cada
  pacient (Swedo i Rapoport, 1989 Honjo et al.,
  1989). Les obsessions de tipus somàtic i agressiu
  es consideren molt comuns (Honjo et al., 1989).
• En el nostre estudi coincidim al trobar que les
  obsessions més freqüents descrites pels nens com
  a predominants són les de contingut somàtic,
  agressiu i de contaminació.

32

• Els tres tipus de compulsions predominants en el
  present estudi, són les relacionades amb el
  rentat i la neteja, les comprovacions i les de
  dir o preguntar.
• Semblant a les troballes dels estudis clínics
  amb major nombre de pacients infantils que shan
  realitzat fins ara, on el 75 dels pacients amb
  TOC passen, en algun moment de levolució del seu
  trastorn, per rituals de neteja o rentat excessiu
  (Rapoport, 1990).

33

• La meitat de la mostra presenta simptomatologia
  associada dansietat (69.2) i de depressió
  (65.4).
• Tomàs et al. (1990), observa alteracions
  dansietat en un 88 i depressives en un 56.16.
• Swedo i Rapoport (1989) van descriure que entre
  un terç i la meitat dels nens amb TOC han tingut
  algun episodi ansiós.
• En quant a la depressió, diferents estudis
  situen la seva prevalença de tipus comòrbid entre
  un 20 i un 73 (Flament et al., 1988 Riddle,
  1998 Geller et al., 1996).

34

• Tomàs et al. (1990) aprecia tr. del son en el 66
  dels casos infanto-juvenils.
• En el nostre estudi trobem tr. del son en un
  percentatge similar del 65.4, amb el insomni com
  a símptoma predominant en el 50 dels casos.
• Lassociació entre el TOC i els tics en nens i
  adolescents oscilla entre el 13 (Honjo et al.,
  1989), el 27.39 (Tomàs et al., 1990), i el 59
  (Leonard et al., 1993).
• En el nostre estudi els tics el presenta el
  42.2 de la mostra.

35

• Insel et al. (1982), en els seus estudis amb
  pacients adults comparats amb subjectes normals,
  va trobar una latència REM més curta.
• Rapoport et al. (1981) la va detectar en 9
  adolescents amb TOC.
• Towbin i Riddle (2002) afirmen que els
  pacients amb TOC presenten una latència REM més
  curta i una densitat REM normal.
• Nosaltres no hem detectat cap alteració
  significativa en la latència REM dels nens amb
  TOC i la densitat REM no la hem investigada.

36
Diferències metodològiques

• Insel et al. (1982) va calcular el marcador
  promig entre les tres nits de PSG per a cada
  variable de son, per així eliminar lefecte de
  la primera nit.
• Robinson et al. (1998) va comparar dades de la
  segona nit dels seus pacients adults i dels
  controls, tot i que no va observar diferències
  entre els dos grups.
• En el nostre treball, en canvi, només sha fet
  la PSG una sola nit.

37
Petit nombre de subjectes

• Insel et al. (1982) 14 pacients adults, Hohagen
  et al. (1994) 22, Arriaga et al. (1995) 16,
  Robinson et al. (1998) 13 i Bobdey et al. (2002)
  24.
• Rapoport et al. (1981) 9 pacients adolescents,
  Tomàs et al. (1990) 23 nens i Verdes et al.
  (1998) 10.
• En el nostre estudi la mostra és major, 26 nens
  TOC i 23 nens controls, augmentant així la
  potencialitat de lanàlisi estadística.

38
Heterogeneïtat biològica dels pacients amb TOC

• Rapoport et al. (1981), Tomàs et al. (1990) i
  Verdes et al. (1998), al igual que nosaltres, van
  estudiar un grup de nens i adolescents, mentre
  que la resta dautors van ser adults.
• La nostra mostra de pacients en estudi consisteix
  en pacients externs, majoritàriament amb un TOC
  moderat o sever, mentre que Insel et al. (1982)
  va estudiar pacients interns dun programa
  dinvestigació.

39

• La mostra estudiada per Insel et al. (1982)
  contenia un gran percentatge de pacients amb
  símptomes afectius.
• Bobdey et al. (2002) va estudiar 24 adults, amb i
  sense depressió comòrbida. Els patrons de son
  dels pacients amb TOC i depressió comòrbida eren
  similars als dels pacients amb depressió major.
  No va trobar patrons de son diferents en pacients
  amb TOC sense símptomes depressius i subjectes
  normals.
• Els adolescents de Rapoport et al. (1981)
  presentaven història de tr. depressiu major.
• En el nostre estudi no shan verificat
  diferències en els patrons de son de nens amb
  TOC, amb i sense simptomatologia secundària de
  depressió, al igual que Verdes i Tomàs (1998).

40

• Considerant la latència REM, els resultats dels
  estudis de Walsleben et al. (1990), Hohagen et
  al. (1994), Arriaga et al. (1995), Robinson et
  al. (1998) i Bobdey et al. (2002) en adults, i
  Verdes i Tomàs (1998) en nens i adolescents,
  suggereixen, al igual que nosaltres, que els
  pacients amb TOC tenen una latència REM similar a
  les dels subjectes normals.

41

• Insel et al. (1982) també observa un descens del
  temps total de son amb més despertars, menys
  nombre destadis IV i descens de leficiència
  REM. Hohagen et al. (1994) troba un descens de
  leficiència del son i un augment del nombre de
  despertars. Rapoport et al. (1981) una disminució
  del temps total de son i un augment del
  percentatge de son delta.
• En el nostre estudi no es detecta cap alteració
  en les altres variables significatives daquests
  autors, excepte, i coincidint amb Hohagen, un
  descens de leficiència del son, encara que no és
  significativa. Cal tenir en compte que
  leficiència REM no la hem investigada.

42

• En el nostre treball la variable latència de son
  va ser retirada per problemes derivats de la
  pressa de medicació dalguns pacients de la
  mostra, potser aquesta retirada voluntària va
  impedir veure en tota la seva veritable magnitud
  el canvi daquesta variable.

43

• Les variables que mostren una diferència
  significativa entre el grup TOC i el grup control
  són la disminució de la durada del son REM i la
  disminució del nombre de cicles, que no han estat
  trobades en altres estudis amb excepció de Verdes
  i Tomàs (1998) i només respecte el nombre de
  cicles.

44
CONCLUSIONS

• El TOC infanto-juvenil afecta majoritàriament a
  la població masculina respecte a la femenina.
• Tots els pacients del grup destudi presenten tan
  obsessions com compulsions, trobant-se, en ambdós
  casos, els símptomes relacionats amb la
  contaminació com un dels més freqüents.
• Lansietat i la depressió és la simptomatologia
  associada més freqüent, i linsomni està present
  en el 50 dels casos.

45

• La durada del son REM i el nombre de cicles estan
  disminuïts en el grup TOC de manera significativa
  respecte al grup control alteració estructural
  del son.
• Aquestes dues variables són factors
  neurofisiològics objectius de TOC en nens de 6 a
  18 anys.
• Si trobem una de los dues variables alterades
  en la PSG tenim més probabilitat de TOC, i si
  trobem les dues variables alterades, encara més.

46

• 5. No sha observat cap correlació positiva entre
  la gravetat del TOC i les variables del son
  estudiades.
• 6. Tampoc sha observat cap correlació positiva
  entre la simptomatologia secundària dansietat i
  depressió i aquestes variables del son.

47

• El reduït tamany de la mostra analitzada suposa
  una limitació per la correcta generalització dels
  resultats, per tant, creiem que fóra important la
  continuïtat daquesta investigació.
• Moltes gràcies