COMIT

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COMITÉS DE ÉTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Una experiencia CENTRO DE SALUD FAMILIAR
FUNDACIÓN CRISTO VIVE Santiago-Chile

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SOLO PARA RECORDAR

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De qué se trata la ética ?
Es un tipo de saber, una ciencia, una rama de la
filosofía que se ocupa de la reflexión crítica y
el discernimiento de los actos humanos
individuales y colectivos, en cuanto son
calificables de buenos o malos.
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Hay una ética
1.- Fundamental o filosófica Escruta y reconoce
los diferentes fundamentos que se esgrimen para
tomar las buenas decisiones para la vida humana.
2.-Existen éticas aplicadas a situaciones
particulares tales como la bioética, la ética
profesional,la ética empresarial u otras
Las practicas sociales son observadas por
la ética.
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Ética aplicada
La Bioética Disciplina que estudia la conducta
humana y los dilemas de valores en relación a los
fenómenos de la vida humana, vegetal o animal.
Combina el conocimiento biológico bio, con el
de los sistemas de valores humanos ética.

 
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La Bioética y su historia

• El término utilizado por 1ra vez por el oncólogo
  norteamericano Van Rensselaer Potter (1970), a
  partir del trabajo en la Comisión Nacional para
  la Protección de los Temas Humanos.
• Waren T. Reich (1971-1978) colaboró en la
  generalización de este vocablo con un magno
  proyecto colaborativo internacional
  Encyclopedia of Bioethics .
• T. I. Beauchamp y J. F. Childress (USA
  1971-1978) publicaron Principios de Ética
  Biomédica, donde establecían cuatro principios
  No-Maleficencia,Justicia, Autonomía y
  Beneficencia, e hicieron girar todos los
  problemas de valor en torno a ellos.

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La Bioética y su método
La Bioética tiene en sus comités, una metodología
de análisis de los problemas ético-asistenciales,
comunitarios, clínicos, o de investigación
científica, basado en un diálogo abierto,
sistemático y plural, con personas procedentes de
diferentes disciplinas, credos y cosmovisiones
Metodología de consenso que facilita el diálogo
intercultural
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Comités de Bioética

• CLINICOS BED SIDE MEDICINE (CEC-recomiendan)
• PRIMARIOS AMBULATORIOS (CEAPS-recomiendan)
• INVESTIGACIÓN CON SERES HUMANOS (CEI-vinculan)

DIFIEREN EN EL FOCO DE ATENCIÓN
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Comité de Bioética Asistencial Primario
EXPERIENCIA PRÁCTICA

• Estudio dado por las actividades del Comité de
  Bioética Asistencial Primario del "Centro de
  Salud Familiar Cristo Vive",
• Santiago, Chile
• (1999-2011)

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Por qué un Comité de Bioética en el Nivel
Primario de la Salud Pública?
Por la necesidad diaria que tiene el equipo de
salud familiar de resolver problemas específicos
que implican conflictos de valores. Un
imperativo en la aplicación del modelo de Salud
Familiar Un instrumento de consenso intercultural
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LA MOTIVACIÓN
Proviene en primer lugar de la historia de luchas
sociales de la comunidad Villa Los Héroes junto
a la hermana Karoline Mayer. Se expresa en la
misión de la institución FCV y en una política
abierta al mejoramiento continuo de calidad. En
segundo lugar existe un equipo de salud motivado
en este proyecto común. En tercer lugar, surge
la formación en bioética por parte de la U. de
Chile, a uno de sus miembros.
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PROPÓSITO

• Configurar un ámbito de trabajo bioético
  propio de la APS, diferente de la medicina
  hospitalaria.
• Relevar su importancia y despertar la
  necesidad de una reflexión al respecto.

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OBJETIVOS

1. Inicialmente, reconocer adecuadamente los casos
   APS.
2. Mas a largo plazo analizar, deliberar, tomar
   acuerdos, y recomendar en relación a casos y
   dilemas bioéticos que surgen de la práctica del
   equipo de APS .
3. Preparar normas y políticas éticas
   institucionales en relación a rutinas de trabajo
   en la APS, o programas especiales.
4. Ofrecer entrenamiento continuo a los miembros del
   comité, equipo de salud, y la comunidad.

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MIEMBROS

• 9 Permanentes un abogado, tres médicos, 2
  enfermeras, 1 sacerdote,, un miembro de la
  comunidad, una terapeuta ocupacional y
  ocasionales invitados.
• Competencias interés e instrucción en bioética.
  Tres miembros son Magíster en bioética, dos
  tienen diploma.
• Todos los niveles están representados.

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ACTIVIDADES

• Inicia funciones en 1999
• Sesiona una vez al mes
• Debate casos
• Delibera temas

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MÉTODO DE TRABAJO

• Se lee el acta anterior.
• Se revisan tareas.
• Se informa de noticias.
• Se debate un tema.
• Se presenta caso.

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ROL

• PONDERAR DILEMA ÉTICO DEL CASO PRESENTADO POR UN
  USUARIO, PACIENTE O EQUIPO DE SALUD.
• PONDERAR ASPECTOS SOCIALES, ECONÓMICOS, CLÍNICOS,
  LEGALES, INVOLUCRADOS EN EL CASO o situación
  planteada.
• PONDERAR ASPECTOS FAMILIARES. Estructura.
  Dinámica.
• DELIBERAR. RECOMENDAR. FUNDAMENTAR.

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DEBILIDADES Insuficiencia de recursos limita la
posibilidad de contar con asesores. Insuficiencia
de tiempo disponible para sesionar, determina un
progreso lento en la evolución del equipo.
LOGROS DEL COMITÉ El equipo de salud reconoce la
importancia del comité. Hay un avance importante
en la definición de objetivos, funciones y método
de trabajo del comité. El personal ha
incrementado sus habilidades para la detección y
comunicación de problemas bioéticos.
Contribution al enriquecimiento del modelo de
salud familiar en la APSl.
DESAFIOS Posesionar los comités de ética en la
atención primaria como una estructura necesaria y
garante de los derechos de los usuarios.
Despertar conciencia de la necesidad de una
reflexión Bioética propio de la A.P.
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TEMAS

• Definir objetivos, funciones y método
• Regulación de la natalidad y sus métodos
• La píldora del día después
• Consentimiento Informado
• Confidencialidad
• Derechos de los pacientes
• Deberes de los usuarios

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4.CASOS OBSERVADOS
DIMENSION SOCIAL Postrada abandonada por
familia Abuso sexual de menores Niñas sin
controles de salud AVE en domicilio sin
ayuda VIF Prostitución,VIH, sin protección
DIMENSION CULTURAL VIH y confidencialidad SIDA
en domicilio y agresión de la comunidad/enfermera
que se hace cargo de paciente y luego se va
Xenofobia Hermafrodita
BIOETICA DE SALUD PÚBLICA

• DIMENSION ORGANIZACIONAL
• Modelo de atención/reforma
• Salud Familiar y confidencialidad
  (voluntarios-ficha electrónica)
• Red de atención
• Acceso difícil-Iatrogenia en nivel 3rio alta
  precoz de ca esófago
• Acerca de la distribución de recurso
• Problemas de financiamiento del
  CESFAM-Enf.Gauchner-Sarcoma de Ewing

DIMENSION PRÁCTICA Mal praxis Investigación
ancianos y percepción VIF- Alumnos en Práctica
Crítica Investigación epid. Y pago por cada
enrolado.
DIMENSION DE POLÍTICAS DE SALUD Acerca de
prevención de salud Paternalismo de campaña de
vacunación Píldora del día después/ Denuncia de
menores de 14 años Acerca de promoción de la
salud Paternalismo en controles de salud Vs
Autonomía
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CASOS EMBLEMÁTICOS
1.-Caso/situación Se trata de una paciente de
28 años de edad, con antecedentes psiquiátricos
ligados a retardo mental, epilepsia sin control y
diagnóstico de estigma genético. Ella se quiere
embarazar de su pareja a como dé lugar. La madre
de la paciente le ha inyectado anticonceptivos,
sin su consentimiento, para evitar la concepción.
Antecedentes de retardo mental en
hermanas.Familia paterna con iguales
antecedentes.Hasta que punto ella tiene
responsabilidad para decidir sobre su fertilidad
y deseos de ser madre? Se puede esterilizar,
como son los deseos de la madre y jefa del hogar
? Quién es nuestro paciente, madre o
hija? 2.-Caso/situación Cuestionamiento de la
campaña de vacunación contra la rubeola impulsada
por el MINSAL,con la cual no todos los
profesionales del CESFAM están de acuerdo por
considerarla sin sentido, riesgosa (podría
producir malformaciones fetales en madres que no
están concientes de su embarazo), e invasiva de
la privacidad de las mujeres. Especialmente
adolescentes que deben ser estrujadas acerca de
su vida sexual.Esta discución se ha llevado ma
cabo en otros países de una manera similar. Hay
objeción de conciencia por parte de algunos
profesionales del CESFAM, en relación a esta
campaña. 3.- Case/situation Requerimiento de la
sra. L.H.A de 56 años, viuda, respecto a su nieto
de 6 años inscrito en el CESFAM. La abuela
sospecha abusos deshonestos por parte del padre
(su yerno). La madre (su hija) niega los hechos,
a pesar de las lesiones que presenta el menor y
que avalan el abuso. 4.- Caso/situación Se
trata de un joven portador de VIH, homosexual
cuya principal ocupación es la prostitución en
las calles. De las conversaciones con el paciente
se saca la conclusión de que no está consciente
del peligro de contagio a otras personas.
Responsabilidad del CESFAM frente a la
sociedad.
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UN EJEMPLO
CENTRO DE SALUD FAMILIAR CRISTO VIVE
Caso 26COMITÉ DE BIOÉTICA Julio, 2000
CASOS QUE PRESENTAN DILEMAS ÉTICOS AL EQUIPO DE
SALUD O USUARIO
Unidad Sector 1 Host Médico de
familia Caso/situación Niñas de 7,4, 2 y 1
año, en riesgo biopsicosocial Se trata de una
familia de alto riesgo los niños no asisten a
los controles de salud en el CESFAM, están sin
vacunas, no asisten regularmente al colegio, sin
planificación familiar. Hay posibilidad de un
nuevo embarazo(sexto) no deseado. Dependen solo
de los ingresos esporádicos del padre, para su
sustento. La hija mayor (Jennifer) está internada
en una familia substituta. El equipo de salud
quiere que el resto de los hijos sean llevados a
familias similares. El CESFAM ha inducido a la
familia a cambiar de actitud, pero solo ha
generado su alejamiento que ha llegado tan lejos
como amenazar al equipo. Se estima que dejar a
los hijos en la familia tanto como alejarlos es
perjudiial por lo que consultan al
comité. Familia H. D., xxxx Antecedentes Padr
e y jefe de hogar J. H., 30 años, soltero,
escolaridad 8tavo básico,cohabita. No inscrito en
el Centro de Salud. Consumidor de Crack. Madre
A. D, 23 años, soltera, escolaridad 9th grado.
Dedicada a actividades del hogar, registrada en
el CESFAM. Consumidora de Crack. Hijas Alejandra
(10/8/00) sin controles. Carla (01/7/98)prematura,
no inscrita en registro civil, historia de
malnutrición, dada de alta de CONIN con
diagnóstico de retardo de lenguaje. Catalina
(28/4/96) insertada en sistema escolar.
Jennifer (06/4/93), inscrita en el colegio,pero
no asiste regularmente. Hoy internada en casa de
acogida. Negligencia.
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Dinámica Familiar Esta familia ha
sufrido mas de una ruptura de la pareja, lo que
ha hecho internar a la hija en una familia
substituta. Ambos padres tienen antecedentes de
consumo de drogas y VIF . Hay negligancia física
y psicológica con los hijos. El padre culpa a la
madre por no cumplir su rol . El padre tiene
dificultades en en expresar afecto hacia sus
hijos. No se observa ritos familiares. No hay
redes Visita domiciliaria integral Se observa
ausencia de la madre . Una de las hijas que está
sola hace comentarios que permiten sospechar de
abuso sexual por parte del abuelao. Aspectos
socio-económicos La familia vive en en la casa
de una hermana de la madre. Comparten una piezaT
con dos camas una matrimonial donde duermen tres
niñas. Otros grupos familiares viven en la casa.
No hay agua. Se trae de afuera de la casa. Todos
comparten el baño. Situación presente
Considerando la historia y la situación de
riesgo de la familia confirmada en visitas
domiciliarias , el equipo de salud expresó a la
madre que de no haber cambios en el cuidado de
los niños se va a considerar la posibilidad de
internar a los niños. Ella se muestra consternada
por esta situación. Multiples intervenciones no
han tenido resultados. Por qué es presentado
al comité ? Es responsabilidad del equipo de
salud intervenir para proteger a estos niños, o
es sobrepasar la autonomia de esta familia ? Es
la responsabilidad del estado, o del sistema de
salud ? Podemos pensar en un paternalismo del
equipo de salud ? Prioriza la familia diferente
que el equipo de salud ? Quién representa mejor
los intereses de los niños ? RECOMENDACIÓN DEL
COMITÉ La internación debe ser evitada en lo
posible. Internar a los niños es el último
recurso (familia substituta con control y
selection, en contacto con la madre). La decision
debe ser tomada junta con la familia, como una
protección hacia los niños y como última
medida. No incurrir en amenazas como equipo de
salud. Agotar la posibildad de educar la familia,
buscar un cambio en el comportamiento de la
conducta, invitar a talleres y consejería.
Informar a la pareja sobre las concecuencias
legales de su irresponsabilidad. Dar soporte
emocional y psicológico a la madre. Intervenir a
nivel familiar, gradualmente involucrar al resto
de la familia. Usar la red que incluye jardín
infantil y el colegio, el CESFAM.
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Seguimiento del caso Soporte psicológico de la
madre fué hecho sin resultado. Despues de un
episodio de VIF se separó de su pareja. Internó a
la hija, y se fué a trabajar puertas adentro. Se
veía sobrepasada por la situación. Catalina fué
internada junto a su mhermana Jennifer. Unlike
Alejandra igue con su madre. Carla está con sus
abuelos bajo estricto seguimiento del CESFAM y el
servicio social. ANÁLiSIS STRUCTURAL
Dilema ético típico de la APS en su aspecto de
relaciones interpersonales. FUNDAMENTACIÓN
De acuerdo al principalismo clásico, el
principio de no maleficencia ha sido vulnerado,
desde el momento que los niños no tenían ni la
autonomía ni competencia para poder decidir
libremente debido a su edad , y fueron puestos
bajo severo riesgo (padres aleficentes).
Claramente observado en este caso es el hecho de
que no hay cumplimiento del rol protector de la
familia como función básica. La responsabilidad
trata de ser endorsada a la institución de salud.
Está comprometido además el principio de
justicia, en el sentido de que padres negligentes
e irresponsables ponene a sus hijos en posición
desventajosas en relación al pleno desarrollo de
otras personbas.Además el principio de autonomía
está comprometida. Lo que justifica que este rol
este asumido por la institución de salud. De
alguna manera le concede autoridad para
intervenir para proteger los intereses de los
niños. El orden según nuestro criterio es
Justicia, autonomía, no maleficencia. Valores
como el paternalismo también participan.
CONCLUSION Personas irresponsables y
negligentes que son padres, causan daño
irreparables en el desarrollo de sus hijos. Un
CESFAM responsable puede representar los
intereses de los niños, siempre que no sean
paternalista. La autonomía de esa familia
aparece cancelada, debida al daño que provocan.
Apelando al menor daño de los niños, se
recomienda no internarlos, ya que pudiera ser
peor.
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ANALISIS BIOÉTICO CURSOS DE ACCIÓN POSIBLE
CURSO DE ACCIÓN EXTREMA USO DE MEDIDAS
COHERSITIVAS EN CONTRA DEL USUARIO TALES COMO EL
USO DE LA FUERZA PUBLICA
CURSO DE ACCIÓN EXTREMA AUTONOMÍA DEL USUARIO
HACE USO DE SU VOLUNTAD HAY LÍMITES A LA
AUTONOMÍA ?
CURSOS DE ACCIÓN INTERMEDIA DAR RAZON
CONVENCER PERSUADIR PONER LÍMITES

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5.- CONCLUSIONES
Existe un ámbito específico y relevante para la
bioética en el nivel primario de la atención de
salud, que se origina en la interacción del
equipo de salud primario con la comunidad
usuaria, sus familias y la red de atención.
Se justifica una reflexión particular al
respecto.
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6.-PROPUESTA

• Legitimar los comités de bioética primarios.
• Reflexionar sobre los conflictos de valor que
  surgen de la interacción del equipo de salud
  primario, la comunidad y la red de atención.
• El entorno de la APS es además un lugar
  privilegiado para desarrollar la bioética
  comunitaria, una dimensión de la bioética en
  salud pública, que focaliza en el análisis
  sistemático de sus dilemas morales y de su
  naturaleza.

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Referencias bibliográficas

• Dr.Beca JP, Dr.Kottow M. Orientaciones para
  Comités de Ética Hospitalaria, Serie Documentos
  del Programa Regional de Bioética, OPS / OMS,
  1996.
• Altisent R. Cuestiones de Bioética en Atención
  Primaria, Jano, Mayo 1993 vol., XLIV, n1041.
• Altisent R. Formación Continuada en Bioética
  para la Práctica de la Medicina Familiar. Jano,
  Mayo 1993 vol., XLIV, n1041.
• Kottow,Miguel Bioética en Salud Pública, 2005,
  Ed.Puerto de Palos.

• López M J, Rueda L. Lolas F. Ciudadanía y
  Sujetos de Investigación. Revista Persona y
  Bioética. (En prensa)-
• Altisent R. Introducción a la Bioética en
  Medicina Familiar y Comunitaria. Jano Mayo,1993
  vol., XLIV n1041.
• Solari M, El Equipo de Salud en las personas
  infectadas con el VIH,CEAP,Doc. de Trabajo N53,
  1992, Fa. de Me,U. de Chile, pág. 121.

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GRACIAS
MARLA SOLARI VERDUGO Directora CESFAM Cristo
Vive CENTRO COMUNITARIO DE BIOÉTICA
SOLARI.MARLA_at_GMAIL.COM