Osteoporoz tanimi ve siniflandirmasi Osteoporoz epidemiyoloji Osteoporozdariskfakt

1
OSTEOPOROZDA GÜNCEL TEDAVI YAKLASIMLARI
Dr Ibrahim AKDAG
2
SUNUM PLANI

• Osteoporoz
• Tanimi ve Önemi
• Risk Faktörleri
• Tedavide kullanilan ilaçlar (Bifosfonatlar)
• Alendronatla saglanan 10 yillik deneyim
• Tedavi Algoritmasi ve Tedavide Yenilikler

3
Osteoporoz

• Düsük kemik kütlesi ve
• kemik mikroyapisinin bozulmasi sonucu kemik
  kirilganliginin ve
• kirik olasiliginin artmasi ile
• karekterize sistemik bir
• iskelet hastaligidir.

4
Osteoporoz En Son Tanimlama

• Normal BMD 1 standat sapmanin altindadir
• Osteopeni BMDnin genç eriskine göre -1SD
  ile -2,5SD arasinda
• 
  olmasidir.
• Osteoporoz BMDnin genç eriskinlere göre -2,5
  SDnin üstünde
• 
  olmasidir.
• Yerlesmis Osteoporoz BMDnin genç eriskinlere
  göre -2,5SD nin üstünde
• 
  olmasi ve bir veya daha fazla kirik
  mevcudiyeti

5
Osteoporoz En Sik Görülen Kemik Hastaligidir

• ABDde her yil 1,5milyon kirik tesbit edilmekte
  olup, bunun 250.000i kalça kirigi
• 500.000den fazlasi vertebra kirigidir.
• WHO raporlarina göre 50 yas üzerindeki
  postmenapozal populasyonun 30 u Osteoporoz
  sinifina girmektedir.

6
50 Yas Üzeri Kadinlarda Vertebra Fraktür
Prevalansi

• EVOS(European Vertebral Osteoporoz Study Group)
• 19 ülke ortalamasi 6-20
• Melton 26
• Cummigs 32
• olarak tesbit etmistir.
• Ülkemizde bu oran 9 dur.

7
1992 yilinda yayinlanan Türkiyenin de dahil
oldugu 6 Avrupa Ülkesinde, 3 milyon insan içinde
9075 kiside yapilan kalça kirigi ile ilgili
çalismada (MEDOS) diger ülkelerden farkli olarak
kirsal kesimde oran daha fazla tesbit
edilmistir.
Türkiyede Osteoporoza bagli kalça kirigi
prevalansi Avrupa Ülkelerinden 13 kat daha az ve
onbin kiside 1,6 olarak tesbit edilmistir.
8
Isviçrede yapilan bir çalismada kadinlarin
Osteoporoza bagli özürlülük nedeniyle, yatakta
geçirdikleri gün sayisi, KOAH, Stroke ve Meme ca
nedeniyle yatakta geçen gün sayisindan fazladir.
ABDde Astimin maliyeti 7.5 milyar
, KKYnin maliyeti 22.5 milyar
, Osteoporozun maliyeti 13.8 milyar dir
9
Risk Faktörleri

• Majör Doruk kemik kütlesinde düsüklük
• Genetik
• Yasgt65
• Premenapozal ooferektomi
• Steroid kullanimi
• Immobilite

Orta Erken menapoz 45 yastan önce
Ileri derecede alkol alimi
Sigara içme Diyetle az Ca
alimi Zayiflik 57 Kg den az
Asiri kahve alimi 4 onz dan fazla
Az Orta derecede fiziksel aktivite Asya
kökenli olma DM Parite
10
(No Transcript)
11
Tip I ve Tip II Osteoporozun
Karsilastirmasi
TipI (Postmenapozal) TipII(Senil) Yas
51-75 gt75 KE
61
21 Tutulan Kemik Trabeküler Kortikal Kirik
Yeri Vertebra el bilegi Kalça
Pelvis Muhtemel neden Östrojen Eks.
Yaslanma Kemik kayip hizi Hizli
Yavas PTH fonks. Azalmis
Artmis D vit.met. Ikincil
azalmis Birincil azalmis
12
Östrojen Yetersizligi
Böbreklere etki
Iskelete etki
Barsaga etki
Kemik Kaybi
PTH salgisi
1,25(OH)2 D salgisi
Üriner CA atilimi
Kalsiyum emilimi
13
Kemik Döngüsünün Biyokimyasal Belirleyicileri

• Formasyon
• Osteokalsin
• Alkalen fosfataz
• Prokollejen I ekstansiyon peptidi

• Resorbsiyon
• Tartrat resistan asit fosfotaz
• Piridinolin-Deoksipiridinolin
• Açlik idrar Ca ve Hidroksipirolini
• Idrar hidroksi lizin proteinleri
• TipIkollejen N veC telopeptitler

14
DEXA

• 1987 yilinda kullanima girdi
• Omurga L1-4 vertebra ve Femur boynu
  degerlendirilir.
• 3-8 dakika sürer.

Z Skoru Ölçüm bölgesinin kemik yogunlugu ile
ayni yas ve cinsteki normal
populasyonun kemik yogunlugu
ortalama degerlerinin standart
deviasyon cinsinden farkini gösterir.
T Skoru Kemik kütlesinin genç eriskin referans
populasyonun ortalama doruk kemik
kütlesi ile kiyaslanmasinin
standart sapma olarak tanimlamasidir.
15
Son 10 yildir kullanima giren
bifosfonatlar, dogal pirofosfat
analogudur. Hidroksiapatit kristallerine
baglanarak, kristal olusumunu, agregasyonunu
ve çözünürlügünü
Inhibe ederler.Bifosfonatlar Etidronat,
Alendronat, Risedronat, Pamidronat,
Klodronat, Tiludronat,
Ibandronat.
BIFOSFONATLAR
16
FIT (Fracture Interventional Trial)

• BMD düsük ve en az 1 vertebra kirigi olan 2027
  kadin,
• 2 yil 5 mg, daha sonra 10 mg Alendronat (n
  1022),
• plasebo (n 1005)
• 3 yil sonunda vertebra BMDde 6.2, kalça da
  4.7 artma.
• Yeni vertebral kirik insidansinda, 47, çoklu
  vertebra kirik insidansinda 90 azalma.
• Kalça kiriginda 51, el bileginde 48 azalma.

(Lancet 1996. 348 1535 )
17
Alendronat ile Postmenapozal Op.da 7 Yillik
Tedavi Sonuçlari

• 5 yil 5 mg-10 mg Alendronat ile tedavi edilen 235
  kadin
• 2 yil daha tedaviye devam etmis.
• 115 kadin plaseboya alinmis.
• 7 yil 10 mg ile tedavi olan grupta, lomber BMD
  artisi, baslangica göre 11.4, diger bölgelerde
  sabit.
• Plaseboya geçenlerde vertebra, kalça BMD de
  azalma yok.

(Tonino RP. J Clin. End. Met. 2001 86 1835 )
18
519 kadin 70 mg/hafta tek doz369 kadin 35 mg
x 2/hafta370 kadin 10 mg/gün1 yil sonunda
Lomber BMD artisi sirasiyla, 5.1, 5.2,
5.4.Üst GIS yan etkiler, haftalik dozda daha
az bulunmustur.
Alendronat Ile Siklik Tedavi Sonuçlari
(Schitzer TJ. Expert Opin Pharma. 2001 2 1461)
19
ORAG-Kirik Etkinligi Vertebral Kiriklar
Çalisma
Relatif
Sayisi
Relatif Risk
Hetero-
Risk
Girisim
(Hastalar)
(95 CI)
P-degeri
jenite
Endocr Rev 200223(4)570-8
20
ORAG-Kirik Etkinligi Vertebra disi kiriklar
Endocr Rev 200223(4)570-8
21
ORAG Vertebra disi kirik bulgulari

• Yalnizca alendronat ve risedronat vertebra disi
  kirik üzerine anlamli etki göstermistir
• Risk azaltimi tahminleri alendronat için 50
  risedronat için 30 bulunmustur
• Alendronat ve risedronat için çalisma sonuçlari
  tutarli bulunmustur

22
(No Transcript)
23
Postmenopozal Kadinlardaki Osteoporoz
Tedavisinde Alendronatla On Yillik Deneyim

• Bone HG, Hosking D, Devogelaer J-P, Tucci JR,
  Emkey RD, Tonino RP, Rodriguez-Portales JA, Downs
  RW, Gupta J, Santora AC, Liberman UA, for the
  Alendronate Phase III Osteoporosis Treatment
  Study Group. N Engl J Med 200435011891199

24
Çalismanin Amaci

• Uzun süre alendronat verilmesinin ve daha sonra
  kesilmesinin incelenmesi için çok uluslu,
  randomize çift kör olan bu çalisma toplam 10 yila
  uzatilmistir

Bone HG et al N Engl J Med 200435011891199.
.
25
Yöntemler

• Postmenopozal Osteoporozu olan 994 Kadin
  (Baslangiçtaki 3-Yillik Çalisma)
• Ilk 2-Yillik, Çift Kör Uzatma (N 727)
• Ikinci 2-Yillik, Çift Kör Uzatma (N 350)
• Üçüncü 3-Yillik, Çift Kör Uzatma (N 247)
• Kemik Mineral Yogunlugu (BMD) DXA
• lomber Vertebra (Primer), Femur Boynu, Trokanter,
  Total Kalça, Total Vücut, Önkol
• Kemik Döngüsünün Biyokimyasal Belirteçleri (BSAP,
  NTx)
• Boy (Stadiometre)
• Klinik ve Laboratuvar Güvenilirlik
  Degerlendirmeleri

DXA Dual-energy x-rayNTx idrarda tip I
kolagenin N-telopeptidleri BSAP serumda
kemige-spesifik alkalen fosfataz
Bone HG et al N Engl J Med 200435011891199.
26
Faz III Osteoporoz Tedavisi ÇalismalariAlendronat
Tedavi Semasi
Bone HG et al N Engl J Med 200435011891199
27
Baslangiç Özellikleri
ALN
20/5/PBO ALN 5 mg ALN 10 mg n83
n78 n86
Ort SD
Ort SD Ort SD Yas (yil)
63 6.2
64 7.2 63 6.0 Menopozdan
sonraki yillar 16 7.6
16 7.7 15 7.7 Vücut Kitle
Indeksi (kg/m2) 25 3.5
24 3.6 24 2.9 Hesaplanan
Kalsiyum Alimi(mg/gün) 704 459 838 516
747 563 Baslangiç vertebra BMD (g/cm2)
-Hologic, Norland
0.71 0.1 0.70 0.1 0.70
0.1 -Lunar
0.81 0.1 0.80 0.1 0.82 0.1
Üçüncü 3-yillik çift kör uzatma çalismasina
alinan hastalarin tedavi öncesi durumu, N
247 Ortalama Baslangiç T-skoru -3.1 ALN
Alendronat PBO Plasebo
28
10 mg Alendronatla 10 Yil Boyunca lomber Vertebra
BMDsinde Sürekli Artislar
(13.7) plt0.001
( 9.3) plt0.001
( 9.3) plt0.001
Ortalama Yüzde degisim (SE)
ALN 5 mg (n78)
ALN 10 mg (n86)
ALN 20 mg/ALN 5 mg/Plasebo (n83)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Yil
Baslangiçtan 10. yila kadar ortalama degisimler
her tedavi grubunda parantez içinde belirtilmistir
Bone HG et al N Engl J Med 200435011891199dan
uyarlanmistir.
29
10 mg Alendronatla 10 Yil Boyunca Total Kalça
BMDsinde Devam Eden Artislar
ALN 5 mg (n78)
ALN 20 mg/ALN 5 mg/Plasebo (n83)
ALN 10 mg (n86)
(6.7) plt0.001
Ortalama Yüzde degisim (SE)
(3.4) plt0.001
(2.9) plt0.05
Yil
Baslangiçtan 10. yila kadar ortalama degisimler
her tedavi grubunda parantez içinde belirtilmistir
Bone HG et al N Engl J Med 200435011891199dan
uyarlanmistir.
30
Kemik Döngüsü Belirteçleri
Idrar NTx
BSAP
Mean Percent Change
Yil
Yil

• Kemik döngüsü normal premenopozal aralikta
  baskilanmistir.4,5

NTx idrarda tip I kolagenin N-telopeptidleri BSA
P serumda kemige-spesifik alkalen fosfataz
31
Alendronat 10 mg ile 610. Yillarda Boy Kisalmasi
13. Yillardakine Benzerdi
13. Yillar
610. Yillar
Boy Kisalmasi (mm/yil)
Plasebo (n397)
Tüm ALN (n597)
ALN/20/5/PBO (n65)
ALN 5 mg (n57)
ALN 10 mg (n73)
13. yillar alendronatla tedavi edilen tüm
kadinlari içermektedir Bone HG et al N Engl J Med
200435011891199dan uyarlanmistir
32
10 Yil Boyunca Devam Eden Vertebra Disi Kirik
Azalmasi
13. Yillar
610. Yillar
100 Hasta-yili Için Kirikli Kadin Sayisi
Plasebo (n397)
Tüm ALN (n597)
Hesaplanan Plasebo
ALN 20/5/PBO (n83)
ALN 5 mg (n78)
ALN 10 mg(n86)
Bone HG et al N Engl J Med 200435011891199
33
Gastrointestinal Istenmeyen Olaylar810. Yillar
Istenmeyen deneyim yasayan kadinlarin
yüzdesi Herhangi bir Üst GI Ciddi
Çalismayi Birakan ÖzofagealPUBs
PUBs Perforasyon, Ülser ya da Kanama
34
Özet
10 yil boyunca günlük 10 mg alendronatla sürekli
tedavi asagidakileri sagladi

• Baslangica göre BMDde 10 yil boyunca anlamli
  artislar
• lomber vertebra 13.7 artis
• Total kalça 6.7 artis
• Kemik döngüsünün normal premenopozal aralikta
  devamli baskilanmasi
• 6-10. yillardaki vertebra disi kirik insidansinin
  1-3. yillarda alendronat ile tedavi edilen
  hastalarda gözlenene benzer olmasi

35
Özet

• Alendronat 10 yil boyunca devam eden etkinligi
  olan tek osteoporoz tedavisidir3,4
• 10 yil boyunca sürekli alendronat kullanmak
• Günlük 10 mg ile 5 mga göre daha fazla etki
  görülmektedir
• 6-10. yillarda vertebra disi kirik riski 1-3.
  yillardakine benzerdir (10 mg doz ile)
• 5 yil sonra alendronatin kesilmesi
• Etkinin kismen kaybi ile iliskilidir
• Hizlanmis kemik kaybina yol açmamaktadir
• Sürekli tedavi ile saglanan iskelet yarari daha
  yüksektir

36
Postmenapozal Bayanda OP için Optimal Tedavi
Yaklasimi
Non farmakolojik tedavi Kalsiyum 1500
mg/gün Vitamin D 800 IU/gün Fiziksel aktivite
30 dk ( haftada 3 )
Fraktür riski düsük
Vazomotor semptomlar
Fraktür riski yüksek
Evet
Hayir
Alendronat, Risedronat, Raloksifen
Alendronat, Risedronat, Raloksifen
HRT
1. tercih
Alendronat, Risedronat, Raloksifen Kalsitonin
Kalsitonin Etidronat HRT
Kalsitonin Etidronat HRT
2. tercih
37
Glukokortikoidlerin Sebep Oldugu Osteoporozda
Tedavi ve Koruma Yaklasimlari
Öngörülen tedavi 3 aydan fazla ise Romatoid
artrit gibi hastaliklarda düsük doz (10mg/gün)
tedavi 6 aydan fazla kullanilacaksa
Hayir
Evet
Atravmatik fraktür
Evet
Kalsiyum 1500mg/day Vitamin D 400-800
IU/gün Egzersiz Hipogonadizm taramasi
Ölçülen kemik dansitesi Kendi yas grubuna göre
1SDnin altinda veya Genç
eriskinlere göre 2SDnin altinda ise
Hayir
Hipogonadizm varsa bayanlara östrojen-progestero
n, erkeklere testosteron ekle. Her yil kemik
dansitesini ölç, 2den fazla kemik kaybi varsa
antirezorptif tedavi ekle. Hipogonadizm
yoksa Fraktür agrisi yoksa Bifosfonat
ekle Fraktür agrisi varsa Kalsitonin ekle
Kalsiyum 1000 mg/gün Vitamin D 400-800
IU/gün Egzersiz Yilda bir kemik dansite ölçümü
5den fazla kemik kaybi
5den az kemik kaybi
Yukaridaki kriterlerin üzerinde oldugu sürece
konservatif tedaviye devam