Diapositivas proyectadas en clases Bioingenier

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Diapositivas proyectadas en clasesBioingeniería
- UNERCátedra de FisiopatologíaProf. Dr.
Armando PacherDr. Roberto Lombardo2007
Principios de diagnóstico y terapéuticaEnsayos
clínicos
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(No Transcript)
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No hay enfermedades, sino ENFERMOS

• Enfoque general
• Prevención primaria
• Diagnóstico
• Terapéutica
• Prevención secundaria

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Factores de riesgo y prevención primaria -
Informe 2002 de la OMS-WHO
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Factores de riesgo y prevención primaria -
Informe 2002 de la OMS-WHO

• Los diez primeros factores de riesgo representan
  la etiología del 40 de los 56 millones de
  muertes anuales en todo el mundo (y son
  modificables con medidas gubernamentales y
  personales).
• 170.000.000 de niños en países pobres tienen peso
  insuficiente.
• 1.000.000.000 de adultos, especialmente en
  naciones ricas (USA y Europa) están excedidos de
  peso.
• 1.700.000 personas fallecen cada año por mala
  calidad del agua, insalubridad e higiene (1/3
  Africa, 1/3 Asia sudoriental, 1/3 Medio Oriente,
  Caribe y América Latina, el 90 niños).
• Modificándolos 4-10 años de espectativa de
  vida.

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No hay enfermedades, sino ENFERMOS

• Enfoque del enfermo
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Tratamiento
• Control evolutivo

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Etapas del Diagnóstico

• Interrogatorio (anamnesis)
• Examen físico
• Exámenes complementarios
• Integración de los datos obtenidos (diagnóstico)
  
• diagnóstico etiológico
• diagnóstico anatómico
• diagnóstico funcional
• diagnósticos diferenciales

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Anamnesis etapas

• Principal molestia
• Antecedentes personales
• Antecedentes familiares
• Antecedentes de la enfermedad actual
• Integración de los datos

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Examen físico

• Inspección
• Palpación
• Percusión
• Auscultación

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Examen físico

• Integración de los datos (sumados a los de la
  anamnesis),
• hipótesis diagnósticas
• cálculo de probabilidades

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Elaboración de diagnósticos

• diagnóstico etiológico
• diagnóstico anatómico
• diagnóstico funcional
• diagnósticos diferenciales

necesidad de exámenescomplementarios
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Exámenes complementarios

• Métodos no invasivos
• Métodos invasivos
• Características generales
• Elección del (de los) método(s)
• Relaciones costo/beneficio y riesgo/beneficio

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Evaluación de test diagnósticos

• Test sensible test potente para detección de
  anormalidades.
• Test específico test que no incluye normales
  entre los resultados anormales.
• Necesidad de definir criterios de normalidad y
  anormalidad

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Evaluación de test diagnósticos

• Verdadero positivo (VP) resultado anormal en
  presencia de anormalidad
• Falso positivo (FP) resultado anormal en
  ausencia de anormalidad
• Verdadero negativo (VN) resultado negativo en
  ausencia de anormalidad
• Falso negativo (FN) resultado negativo en
  presencia de anormalidad
• Relaciones riesgo/beneficio y costo/beneficio

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Exámenes complementarios

• Exámenes de laboratorio
• Radiología simple, contrastada
• Fondo de ojo
• Electrocardiograma simple, Holter, telemetría
• Endoscopías
• Electroencefalograma simple, con maniobras
• Ecografía y Ecografía Doppler
• TAC
• Medicina Nuclear
• RNM
• Termografía
• Hemodinamia
• Biología molecular
• Etc., etc., etc....

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Integración de los datos obtenidos

• Diagnósticos
• etiológico
• anatómico
• funcional

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Terapéutica
Curativa
Terapéutica
Etiológica
Paliativa
Sintomática
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Métodos terapéuticos

• Higiénico - dietéticos
• Farmacológicos
• Instrumentales
• Quirúrgicos
• cirugía
• implantes
• Células madre
• Genética molecular
• Psicológicos

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Métodos farmacológicos

• Droga agente físico o químico activo sobre seres
  vivos.
• Placebo agente físico o químico inactivo sobre
  seres vivos.

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Terapéutica con drogas

• Orígenes
• vegetal
• animal
• mineral
• semisintético
• sintético

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Terapéutica con drogas
Terapéuticos
Efectos
Deseables
Colaterales
Tolerables
No deseables
No tolerables
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Terapéutica con drogas mecanismos de acción

• agonistas de receptores
• antagonistas competitivos de receptores
• inhibidores enzimáticos
• inhibidores de síntesis proteica
• inhibidores de mitosis
• modificadores de estructura y/o función de
  canales iónicos
• modificación de secuencias genéticas
• etc., etc., etc.

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Terapéutica con drogas

• Vías de administración
• oralintramuscular intravenosa
  sublingualrectalintraarterialintraarticularsu
  bcutáneapercutáneainhalatoriaconjuntivalvagina
  lintratecal, etc.

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Terapéutica con drogas

• Farmacocinética lo que el organismo le hace a la
  droga.
• Farmacodinámica lo que la droga le hace al
  organismo

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Terapéutica con drogas Variación individual

• cumplimiento
• metabolismo del 1er pasaje
• biodisponibilidad
• velocidad de absorción y eliminación
• relación concentración/efecto
• variables de la patología
• efecto placebo

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Terapéutica con drogas interacciones
medicamentosas

• Modificaciones de
• concentración
• respuesta
• Efectos
• favorables
• desfavorables

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Terapéutica con drogas interacciones
medicamentosas

• aumento de actividad anticoagulante
• depresión miocárdica
• aumento de actividad hipoglucemiante
• hipertensión arterial
• hipotensión ortostática
• arritmias
• depresión miocárdica
• disminución de acción antibacteriana
• miolisis
• etc.. .

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Interacciones medicamentosas

• mibefradil
• bloqueante de canales lentos de calcio, produce
  relajación de músculo liso
• terapéutica de hipertensión arterial.
• estatinas
• inhibidores de HMO reductasa, disminuyen síntesis
  de colesterol.
• en dosis altas producen miolisis.
• mibefradil
• inhibe citocromos que degradan a las estatinas
  las estatinas aumentan marcadamente su propia
  biodisponibilidad
• severa miolisis cuando se asocian
• las recibieron pacientes hipertensos y
  dislipidémicos.

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Terapéutica con drogas intoxicaciones

• toxicidad
• teratogenicidad (talidomida)
• mutagenicidad
• carcinogenicidad
• otras.

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Terapéutica evaluaciones

• Evaluación de
• terapéuticas
• procedimientos
• dispositivos
• etc.

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Terapéutica evaluaciones
Medicina basada en la evidencia - EBM
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Evolución de la terapéutica

• Milenios de medicina mágica
• Siglos de prácticas empíricas
• Décadas de conductas basadas en la experiencia
• Años de medicina basada en la evidencia

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Criterios empíricos sesgo en el consultorio

• Consulta en períodos agudos, donde la mejoría
  puede ser espontánea aún con placebo.
• Frecuentemente, los que no responden o no cumplen
  el tratamiento, no regresan
• en la sala de espera sólo están los que andan
  bien o sobreviven.
• Memoria traicionera, recordando más lo reciente y
  lo positivo.

Adaptado de Doval H. Tajer C. Evidencias en
Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000
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Criterios terapéuticos

• Fisiopatológico
• Clínico

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Criterio fisiopatológicoDoval H. Tajer C.
Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000

• Un docente de Cardiología dice a sus alumnos que
  la nifedipina reduce la mortalidad del infarto
  agudo y les pregunta acerca de la interpretación
  fisiopatológica.
• Los alumnos responden que es lógico
• la nifedipina baja la presión arterial (disminuye
  el consumo de oxígeno) y
• es un vasodilatador coronario proximal y distal
  que puede tener efecto sobre la vasoconstricción
  aguda (antagoniza el espasmo coronario).

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Criterio fisiopatológicoDoval H. Tajer C.
Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000

• El docente aclara que ha cometido un error,
  pidiendo disculpas. En realidad, dice, la
  nifedipina aumenta la mortalidad del infarto
  agudo.
• Los alumnos aún más rápido responden que es
  totalmente lógico, dado que
• al bajar la presión arterial se genera
  hipoperfusión anterógrada coronaria y caída del
  flujo colateral, y,
• por su efecto vasodilatador coronario, si no
  libera la oclusión puede inducir robo por
  vasodilatación distal.
• En resumen no existe forma de predecir la
  respuesta a ninguna intervención en patologías
  complejas sobre la base de un aspecto
  fisiopatológico aislado.

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Investigación clínica

• Protocolos de investigación (ensayos clínicos)
• retrospectivos o prospectivos
• objetivos definidos
• recaudos éticos
• material
• diseño de la muestra
• métodos de
• medición
• interpretación
• prueba piloto

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Protocolos de investigación clínica

• Diseño de la muestra
• deben compartir similares características
  personales y clínicas
• formación de grupos en forma aleatoria
  (randomización)

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Protocolos de investigación clínica

• Tipos de protocolo
• no controlados
• Sólo un grupo, sin grupo control
• controlados
• grupo estudio
• grupo control

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Protocolos de investigación clínica

• Tipos de protocolos controlados
• simple ciego
• los pacientes no saben si ingieren droga o
  placebo
• doble ciego
• ni el paciente ni el que lo evalúa saben si
  ingieren droga o placebo

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Protocolos de investigación clínica

• Métodos de medición e interpretación
• medición cualitativa, cuantitativa o mixta
• variaciones
• interobservador
• intraobservador

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Protocolos de investigación clínica

• Significación estadística biológica
• valor de p (probabilidad)
• p lt 0,05 (5, 1 en 20)
• Si p gt 0,05 ambas muestras pertenecen a la misma
  población (no se observaron diferencias
  significativas)
• Si p lt 0,05 ambas muestras pertenecen a
  diferentes poblaciones (se observaron diferencias
  significativas).
• Cuanto menor sea el valor de p, más
  significativas son las diferencias.

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Medicina Basada en la Evidencia

• David Sackett La Medicina Basada en la
  Evidencia es la capacidad para acceder a la
  evidencia científica creciente, evaluar
  críticamente su validez y utilidad, e
  incorporarla dentro de nuestra práctica clínica.
• Evaluación de ensayos aislados
• Metaanálisis
• Clasificación de la solidez de la evidencia

Adaptado de Doval H. Tajer C. Evidencias en
Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000
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Clasificación de la solidez de la evidencia

• A datos de estudios clínicos randomizados
  grandes
• B apoyada por estudios clínicos bien diseñados
• C apoyada por una síntesis de pequeños reportes
  observacionales
• D Apoyada por el consenso y normas de aplicación
  práctica sin documentación empírica.

Adaptado de Doval H. Tajer C. Evidencias en
Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000
gedicsh_at_infovia.com.ar
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Investigación clínicaEstudio de nuevas drogas y
procedimientos

• Fase 0
• en animales.
• Fase 1
• en voluntarios normales.
• Fase 2
• en pacientes en número reducido, en períodos
  cortos.
• Fase 3
• en pacientes, períodos de 1 año.
• Fase 4
• en grandes series de pacientes durante períodos
  prolongados. Etapa de comercialización.
  

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Interacciones y fases de investigación
clínicamibefradil y estatinas

• Fase III 1993
• Fase IV 1998
• Alerta FDA enero de 1998
• Retirada del mercado junio de 1998
• Sept 2004 se retiró de la venta rofecoxib,
  antiinflamatorio sin acción agresora a la mucosa
  gástrica, en Fase IV desde 1999, con ventas en
  2003 de 2.000 millones
• cuadruplica el riesgo cardiovascular (Stroke,
  IAM)

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Síntesis final David L. Sackett, 1997

• "Si Ud. quiere practicar la medicina basada en la
  evidencia, lo logrará combinando dos actitudes
• transformarse en el mejor recolector de datos de
  la historia clínica y el examen físico que pueda
  hacer,
• súmele luego transformarse en el más correcto
  indicador y aplicador de estudios diagnósticos y
  terapéuticos que pueda lograr
• y consolídelo en su evolución hacia ser un médico
  clínico efectivo, eficiente, cuidadoso y
  compasivo".

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FIN