Atendimento em emerg

1
Atendimento em emergência obstétrica para o
médico do Pronto Socorro
Silvana Maria Figueiredo Morandini CRM 33756 TEGO
689/95 Representante Credenciada SOGESP S .J
.Campos. Diretora de defesa profissional APM S
.J. C. Delegada AMB Conselheira
CREMESP Atibaia 19/07/2012
2
Condições de trabalho
É importante que as condições de trabalho
permitam o exercício das atividades profissionais
. Local físico Adequado Recursos humanos
Remuneração digna.
3
Prontuário médico
Seu preenchimento com riqueza de detalhes
com letra legível é importante para a defesa do
próprio médico, tanto perante o Cremesp quanto
perante a Justiça Comum.
4
Prontuário
Registrar no prontuário os dados do paciente e
conduta na consulta,observação ou internação. A
evolução diária , exame e prescrição , colocando
o dia e a hora da avaliação . Anotar a avaliação
no momento da alta,e entrega da receita médica.
Orientar o retorno no ambulatório, hospital ou
consultório. OBS letra legível assinatura ,
nome e CRM
5
Abordagem da gestante


História Queixa,tempo,local,intensidade. Gestaçõ
esnº, Via, indicações,intercorrência Calculo do
tempo de gestação UM01/04/12
DPP10/01/13 Gestações anteriores,Cirurgias
uterinas anteriores Tipo sanguíneo Uso de drogas
Terapêuticas, sociais, ilícitas Fatores de
risco
6
Realização do exame obstétrico
Deve estar presente acompanhante Recomendação
CREMESP nº 01/88 Os médicos devem explicar às
pacientes, previamente e de forma detalhada os
procedimentos que irão realizar.
7
Abordagem da gestante

Exame físico Peso PA AU BCF Especular ? Exame
Pélvico bi manual Exames subsidiários
Laboratoriais Ultrassonografia Outros


8
Emergências obstétricas Início da gravidez


Dor Pélvica Sangramento vaginal Vômito
9
Emergências obstétricas no início da gestação Dor
Pélvica

Diagnóstico Diferencial Gestação
Ectópica Abortamento espontâneo (ameaça,
inevitável, incompleto,completo,retido) Abortament
o séptico Cisto de corpo lúteo Doenças não
Obstétricas Apendicite,pielonefrite, nefrolitíase
síndrome do Cólon irritado degeneração de mioma,
DIP.


10
Emergências obstétricas no início da gestação
Dor Pélvica



Tratamento Orientação Analgésico preferência
paracetamol Tocolitico Dactil Ob
/Inibina Direcionar a causa Aborto incompleto
esvaziamento uterino Prenhez
ectópica rota
Laparotomia ou laparoscopia
11
Emergências obstétricas no início da gestação
Sangramento

Sangramento uterino 20 a30gestantes sangram nas
primeiras 20 semanas, metade evolui para
abortamento. Diagnóstico diferencial Prenhez
ectópica Aborto Incompetência istímo
cervical Doença trofloblastica gestacional Sangram
ento vaginal não obstétrico


12
Emergências obstétricas no início da gestação
Sangramento

Tratamento De acordo com a causa Abortamento -
viável progesterona natural via oral ou
vaginal Aborto incompleto- curetagem Prenhez
ectópica rota laparotomia ou laparoscopia Não
Rota pode ser usado Metrotexate Mola -
curetagem com acompanhamento do BHCG
quantitativo Incompetência istmocervical -ciclagem


13
Emergências obstétricas no início da gestação
-Vômito

Comum no início da gestação por aumento rápido
dos estrógenos Cuidado com desidratação
,alteração dos eletrólitos ou Cetose, Podem
estar associados a mola Causas não
obstétricas Gastrites Tumores cerebrais enxaqueca




14
Emergências obstétricas no início da gestação
vômito



Tratamento Hidratação Ingestão freqüente de
líquido e pequenas porções de Alimentos leves,
dieta BRAT Banana, arroz, maçã, Torrada
seca Gengibre Alimentar-se antes de
levantar Antiemético ( X) Doxilamina10mg VO antes
de dormir( Debendox) Dimenidrinato e cloridrato
de piridoxina (Dramim B6) Metocoplamida 10mg VO
ou injetável EV 8/8hs(Plasil) Ondansetrona 8mg
vo ou IM 12/12h(vonau) Meclizina 25 a 50 mg
12/12 hs (Meclim)
15
Emergências obstétricas no início da gestação
vômito

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.6 São
Paulo  2007 DIRETRIZES EM FOCO Dentre os
tratamentos mais recentes, a piridoxina (vitamina
B6) parece ser a mais efetiva na redução da
intensidade da náusea (10 a 25mg três vezes ao
dia). A administração de gengibre em cápsulas
(250mg quatro vezes ao dia) também foi eficiente
para reduzir náuseas e vômitos Nenhum tratamento
para a hiperemese gravídica demonstrou benefício
evidente. Os benefício e limitações do emprego
da acupuntura para controle da hiperemese
encontram-se na diretriz AMB/CFM- Acupuntura na
Prevenção e Tratamento da Naúsea e Vômitos. Não
foi evidenciado teratogenicidade em nenhum dos
tratamentos instituídos3(A).


16
Emergências obstétricas Segunda metade da
gestação



Edema de membros inferiores Sangramento Hipertensã
o Crise convulsiva
17
Emergências obstétricas Segunda metade da
gestação Edema de membros inferiores



Compressão da veia cava inferior- decúbito
lateral esquerdo Tromboembolismo
- Pre-eclâmpsia-
18

Emergências obstétricas Segunda metade da
gestação Tromboembolismo
Diagnóstico extremidade acometida com edema,
rubor, dor e empastamento palpação de cordão
endurecido no membro afetado sinal de Homan
(dorsiflexão do pé provocando dor em
panturrilha) diferença de 2 cm entre a
circunferência do membro afetado e o
normal. Ultrassonografia com Doppler Tratamento H
eparina de baixo peso molecular ou heparina
não-fracionada por não atravessarem a barreira
placentária (clexane)


19
Emergências obstétricas Segunda metade da
gestação Pré- eclampsia

• Edema com hipertensão e proteinúria
  Pré-eclampsia
• Pré-eclampsia
• leve
• grave
• Eminência de eclampsia
• Eclampsia
• Síndrome HELLP
• Hipertensão arterial crônica com ou sem DHEG
  superajuntada.

20
O fator primário é a redução da perfusão
tecidual,secundária ao vaso espasmo arteriolar e
à lesão endotelial, que elevam a resistência
periférica total e a pressão sanguínea
Desequilíbrio oxidativo
Fator imunogenético
Fatores ambientais
Invasão trofloblastica inadequada
Doença vascular materna
Tecidos Troflobásticos aumentados
Perfusão Placentária inadequada
Lesão endotelial
21
Lesão endotelial
Aumento de TXA,PG12, fibronectina ,endotelina
? reatividade vascular , ? Permeabilidade
vascular, ? Ativação do sist, de coagulação
Vasoespasmo arteriolar
Hemodinâmicas Hipertensão arterial Hemoconcentraçã
o. Edema
Hepáticas ?AST e ALT ? Bilirrubina ?DHL
Hematoma
Renais ret.sódio ? fluxo
renal ?filtração glomerular
Cerebrais Espasmos vasc Edema Hipóxia convulsão
Hematológicas Trombocitop. Hemólise microangiopati
a
Placentas Insuf.placentária Baixo peso
fetal Sofrimento e óbito fetal
Uterinas Hipertonia DPP
22
 
Tratamento- Resolução da gestação
Crise Hipertensiva
Primeira escolha

• Hidralazina (1amp1ml20mg)(Apressolina)
• Hidralazina(20mg).............1 amp
• Soro glicosado a 5.......... 19 ml
• Administrar 5ml a cada 20minutos até seis doses
  S/N
• Nifedipina-5mg, vo a cada 30 minutos até PAD
  90-100mmH (Adalat)

• Segunda escolha

23
Profilaxia das convulsões
Sulfato de magnésio Dose inicial Sulfato de
magnésio a 50 .....8ml (4g) EV 10 a 20 Soro
fisiológico a 0,9 ........... 12
ml Manutensão Sulfato de magnésio a
50.......10ml( 5g) EV Bomba de
infusão Soro fisiológico
a 0,9.......490ml 100ml/h- 1g
Esquema de Zuspam
24
Profilaxia das convulsões

Esquema de Pritchard


Dose inicial Sulfato de magnésio a 50 .....8ml
(4g) EV 10 a 20 Soro fisiológico a 0,9
........... 12 ml
Sulfato de magnésio a 50.........10 ml(5g) IM
em cada nádega Dose de manutenção ( a cada 4
hs) Sulfato de magnésio a 50.........10
ml(5g) IM (nádega)
25
 
Cuidados com o sulfato de magnésio

• Nível terapêutico entre 4 e 7 m Eq/l próximo ao
  nível tóxico
• Garantir diurese de 100ml nas últimas 4 hs.
• Manter o sulfato de magnésio até 24 hs após o
  parto ou após a ultima convulsão
• Constatar reflexo patelar
• Verificar freq respiratória gt 16 mpm
• Zuspam de hora em hora
• Pritchard antes da administração de cada dose.
• Em intoxicação administrar
• 1 amp IV lentamente

Gluconato de cálcio a 10
26
Emergências obstétricas Segunda metade
da gestação sangramento



Diagnóstico diferencial Placenta
prévia DPP Trabalho de parto Tratamento Internaçã
o
27
Emergências obstétricas Causas não obstétricas



Infecção urinária Candidíase Processos
alérgicos Rinite Asma Crise não grávida
28
Antibióticos



mais seguros durante o primeiro trimestre da
gestação grupo das penicilinas (penicilina G
benzatina, penicilina G procaína, penicilina G
cristalina, penicilina G potássica,
fenoximetilpenicilina, ampicilina, amoxacilina,
oxacilina, cloxacilina, dicloxaclina,
carbenicilina e outras) grupo da
cefalosporinas (cefalexina, cefalotina,
cefazolina, cefoxitima, ceftriaxona, cefaclor,
cefadroxil, cefuroxima, e outras) macrolídeos
como a eritromicina, e em especial a espiramicina
utilizada no tratamento da toxoplasmose
congênita) grupo das sulfonamidas
(sulfametoxazol, trimexazol, sulfadiazina,
sulfissoxazol).
29
Antibióticos

contra-indicados grupo das tetraciclinas
escurecimento dos dentes, hipoplasia do esmalte
dentário e eventualmente anormalidades do
crescimento ósseo, aminoglicosídeos
(especialmente a estreptomicina) por lesar o
nervo auditivo, grupo das quinolonas
(norfloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina e
outras) pela capacidade de lesar a cartilagem de
crescimento, interferindo no desenvolvimento
ósseo. O cloranfenicol é responsabilizado por
um quadro de intoxicação grave no recém-nascido
conhecida como "síndrome do bebê
cinzento". absolutamente contra-indicados no
último trimestre da gestação. cloranfenicol e seu
análogo o tianfenicol


30
Analgésico e antitérmico

    O ácido acetilsalicílico (AAS) Primeiro
trimestre de gestação não esta relacionado a
nenhum tipo de embriopatia ou malformação. Todos
os anti-inflamatórios devem ser evitados no
terceiro trimestre da gestação,pois podem induzir
ao fechamento precoce do ducto arterioso fetal
provocando hipertensão arterial pulmonar e
insuficiência cardíaca.    A dipirona,
implicada na gênese de alguns casos de
agranulocitose (diminuição na produção de
glóbulos brancos),não existem estudos
adequadamente amplos que demonstrem a sua
segurança ou a sua teratogenicidade na gravidez
humana.     O paracetamol (apesar de como a
dipirona também poder causar distúrbios na
produção de glóbulos brancos) é analgésico e
antitérmico bastante difundido na Europa e
América do Norte. Uma série de estudos já
demonstraram sua segurança durante a gravidez,
sendo praticamente desprovido de potencial
teratogênico.


31
Antifúngicos



Creme vaginal Nistatina (B)nistatina Clotrimazol(
B)gino canestem Miconazol(C) Cetoconazol ( C
) Sistemica Anfotericina B
32
Antialérgicos



Rinite Cromoglicatodissodico4- 1 aplicação em
cada narina(B) Beclometazona d. max. 400mg/dia
(C) Budesonida dose max 256 mg /dia(B) Dexclofenir
amida 2 mg vo 4-6 hs(B) Loratadina 10mg vo 1x ao
dia (B) claritin ,desalex Asma Salbutanol B
agonista (B)inalação Metilpredinisolona e
hidrocortizona (C) Prednisona (B)
33
Artigos passíveis de serem imputados


É vedado ao médico Art. 1º Causar dano ao
paciente, por ação ou omissão, caracterizável
como imperícia, imprudência ou negligência. Parág
rafo único. A responsabilidade médica é sempre
pessoal e não pode ser presumida. Art. 3º deixar
de assumir responsabilidade sobre procedimento
médico que indicou ou participou...
34
Artigos passíveis de serem imputados ao G.O


É vedado ao médico Art.6º atribuir insucessos a
terceiro... Art.11.receitar, atestar ou emitir
laudo de forma secreta ou ilegível, bem como
assinar folhas em branco Art.14 praticar ou
indicar atos médicos desnecessários ou proibidos
pela legislação vigente no país.
35
gg
Artigos passíveis de serem imputados ao G.O


Art. 22. Deixar de obter consentimento do
paciente ou de seu representante legal após
esclarecê-lo sobre o procedimento a ser
realizado, salvo em caso de risco iminente de
morte. Art. 23. Tratar o ser humano sem
civilidade ou consideração, desrespeitar sua
dignidade ou discriminá-lo de qualquer forma ou
sob qualquer pretexto.

36

Artigos passíveis de serem imputados
Artigo 32. Deixar de usar todos os meios
disponíveis de diagnostico e tratamento,
cientificamente reconhecidos e ao seu alcance em
favor do paciente. Art. 37. Prescrever tratamento
ou outros procedimentos sem exame direto do
paciente, salvo em casos de urgência ou
emergência e impossibilidade comprovada de
realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo
imediatamente após cessar o impedimento.

37
Artigos passíveis de serem imputados

Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento
em virtude do exercício de sua profissão, salvo
por motivo justo, dever legal ou consentimento,
por escrito, do paciente. Parágrafo único.
Permanece essa proibição a)mesmo que o fato seja
de conhecimento público ou o paciente tenha
falecido b) quando de seu depoimento como
testemunha. Nessa hipótese, o médico comparecerá
perante a autoridade e declarará seu impedimento
c) na investigação de suspeita de crime, o
médico estará impedido de revelar segredo que
possa expor o paciente a processo penal.

38
Artigos passíveis de serem imputados

Art. 85 Permitir o manuseio e conhecimento dos
prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo
profissional quando sob sua responsabilidade. Art
. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para
cada paciente. 1º O prontuário deve conter os
dados clínicos necessários para a boa condução do
caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em
ordem cronológica com data, hora, assinatura e
número de registro do médico no Conselho Regional
de Medicina. 2º O prontuário estará sob a
guarda do médico ou da instituição que assiste o
paciente.

39
Artigos passíveis de serem imputados

Art. 89 Liberar cópias do prontuário sob sua
guarda, salvo quando autorizado, por escrito,
pelo paciente, para atender ordem judicial ou
para a sua própria defesa. 1º Quando
requisitado judicialmente o prontuário será
disponibilizado ao perito médico nomeado pelo
juiz. 2º Quando o prontuário for apresentado em
sua própria defesa, o médico deverá solicitar que
seja observado o sigilo profissional.

40
Artigos passíveis de serem Imputados.

Art. 90 Deixar de fornecer cópia do
prontuário médico de seu paciente quando
requisitado pelos Conselhos Regionais de
Medicina.

41
COMÉRCIO IGNORÂNCIA MA REMUNERAÇÃO
CARIDADE CIÊNCIA HONESTIDADE
42
Atendimento em emergência obstétrica para o
médico do Pronto Socorro



Trate o paciente e seu colega como você gostaria
que fosse tratado! OBRIGADA