Bez nadpisu

1
Zdraví, nemoc, normalita
2
Patologická fyziologie jako veda
Patologická anatomie
Všeobecná nauka o nemocech
Patobiochemie
s.s.
Patologická fyziologie
P.f. je nauka o nemocech funkcí, tj. o
etiologii a patogeneze nemocí, založená na
experimentování a klinických pozorováních, vcetne
funkcní diagnostiky Metody biofyzikálne-fyziolog
ické, matematické (modelování) Vztahy mezi
premorbidnim organizmem a nemocemi
3
Experimentální
Patologická fyziologie
Klinická klinická fyziologie bádá za
klinických podmínek metody - funkcní
diagnostika - klinická diagnostika -
epidemiologické metody
Lidská osoba je komplexní systém, složený
z hierarchicky usporádaných subsystému ?
hierarchie úrovní studia (napr. hypertenze) -
Patologická fyziologie - Psychosomatika
- Sociální lékarství Lékarská praxe se ovšem
zakládá jak na vedecké, tak na lékarské
zkušenosti
4
Normalita

• 1. Definice zdraví
• 2. Definice nemoci
• 3. Rozpoznávání zdraví a nemoci
• 4. Patologie vznikající uvnitr homogen- ního
  souboru
• 5. Srovnání alternativního a kontinuál- ního
  modelu nemoci
• 6. Koncepce normality a její úloha v
  diagnostice

5
1 Definice
zdraví O zdraví a nemoc se zajímá nejen
medicína, ale i filozofie prosperity -Oznacení
za nemocného muže mít pro jednotlivce osudné
dusledky a v kolektivním merítku znacný sociální
dopad -Jakýkoliv zákon o zdravotní péci
predpokládá definici "zdraví" -Také patologie
musí definovat oblast své pusobnosti Pr.
chápání homosexuality prošlo vývojem zlocin -
retardace vývoje osobnosti 1973 v USA vypuštena
ze seznamu psychiatrických poruch (rídká
varianta, anomálie )
6
Príklady definic zdraví podle hierarchické
úrovne Normalita biologická (telesná)
Objektivizovatelný celek nerušene probíhajících,
autonomních fyziologických a biochemických funkcí
jednotlivých orgánových systému a látkových
procesu. "Nerušená funkce" ovšem znamená
bezchybné smerování k cíli a pritom se neríká, co
je cílem organizmu cíle svého života však známe
my jako vedomé, prožívající bytosti Normalita
psychologická Vyvážený výsledek primereného
sebevedomí a sebejistoty, spontaneity a
vzrušivosti, realistického vztahu k životním
cílum a realistických individuálních prání,
schopnosti se poucit a sociability Normalita
sociologická Nerušená výstavba a prestavba
individuální a sociální skutecnosti s cílem
splnit úlohy a role v rámci daného sociálního
systému
7
Normalita duchovní Rozvoj objektivity a
rozumu, nezávislosti a nalezení identity,
schopnosti milovat a kreativity Normalita
z hlediska práva Schopnost pracovat,
nepotrebnost péce, neprítomnost "nenáležitých"
stavu duše a tela Ekologická definice
WHO Stav dokonalé telesné, duševní a sociální
pohody (wellbeing), nikoliv pouze neprítomnost
nemoci a neduživosti (infirmity). Tato definice
je utopická, sugeruje všemohoucnost lékare a
vyvolává nepodložené ocekávání, že totální
subjektivní a objektivní pohoda je trvale
uskutecnitelná. Vede ke kladení nesplnitelných
nároku na medicínu, nejen ve smyslu maximálního
vynaložení všech prostredku, ale i ve smyslu její
kompetence ve všech životních otázkách, ponevadž
jako nemoc je chápána každá forma potrebnosti
pomoci a její odstranení jako úloha lékare.
Ponevadž WHO ukládá státum popr. verejnosti
uskutecnování a prevzetí záruk za toto utopické
zdraví, stává se zdraví sociální normou, kterou
má stát nejen zarucovat, ale príležitostne i
vynucovat - místo aby byla prenechána osobní
(spolu)zodpovednosti jednotlivce
8
Telesné zdraví "popisná,
"funkcionalistická a hodnotová,
"humanistická", "normativní" definice
Popisná, "funkcionalistická definice
Pozitivistické uvažování se snaží definovat nemoc
jako poruchu druhove typické funkce, zjistitelnou
ciste popisne (statisticky). Castost však není
totéž co zdraví a neobvyklost totéž co nemoc
navíc druhove typická funkce nemusí být
lidskému subjektu za urcitých okolností žádoucí
(napr. plodnost) Hodnotová,
"humanistická", "normativní" definice Zdraví
tela je stav, který cloveka neomezuje
v dosahování jeho životních cílu. "Zdravý je
clovek, který - at už s prokazatelnými nebo jen
jemu samému patrnými telesnými nedostatky, nebo
bez nich at už sám nebo s pomocí druhých -
nachází, rozvíjí a udržuje rovnováhu, která mu
umožnuje smysluplný zpusob života, zacílený na
rozvoj jeho osobních vloh a životního rozvrhu a v
urcitých mezích i dosahování životních cílu.
9
Souhrnne, funkcionalistické definice
zdraví jsou deskriptivní, prírodovedecky
vysvetlující a hodnotove neutrální
humanistické definice nemoci jsou normativní,
nabité hodnotou a nabádající k jednání
Funkcionalistická definice se nutne opírá o
hodnotovou definici, typicky pri výberu osob do
referencních souboru V praxi - podmínené
zdraví Zdraví spíš zahrnuje schopnost, žít s
poruchami, které neprekracují urcitý,
individuálne a sociokulturne rozdílný stupen.
Konflikty a drobné fyzické poruchy (drobná
zranení napr.) jsou v živote cloveka i zvírete
obligátní. Zdraví není bodovým biologickým
optimem, ale spíš jistou oblastí homeostázy.
Navíc má každý radu slabých míst z hlediska
náklonnosti k urcitým nemocem
10
2 Definice nemoci
Nemoc lze chápat jako kontradikci vuci zdraví
alternativní model. Nebo jen kontrárnost vuci
zdraví mezi obema póly (ideální zdraví a težký
klinický prubeh nemoci) je pak prechodné
pásmo Ukázka definice nemoci (Buchborn) Nemoc
je "necítení se dobre" v dusledku subjektivní
prípadne objektivní telesne duševní újmy, s nebo
bez subjektivní, medicínské nebo sociální
potrebnosti pomoci, v dusledku poruch v
harmonické soucinnosti jednotlivých funkcních
soucástí a subsystému organizmu Tradicne se
rozlišují ruzné aspekty nemoci - aspekt
nemocného churavost (aegritudo, illness)
- aspekt lékare - objektivní nález nemoc ve
smyslu objektivní klasifikace (nosos,
disease) - aspekt sociálního okolí stav
nouze a potrebnosti nemocného
(role nemocného) - v lékarské praxi
soubeh všech trí aspektu nemoci ("morbus")
11
Subjektivne se nemoc ("illness") pocituje
jako "být nemocný", tj. jako individuální zážitek
poruchy "cítení se", jako "necítení se dobre",
jako pocit churavosti, utrpení, ohrožení,
strachu, starosti a bolesti, vratkosti a
nevýkonnosti, selhání a "jinakosti". Všechno
dohromady ústí do sociální a medicínské
potrebnosti. Objektivne rozpoznává lékar
nemoc ("disease") podle príznaku porušené
struktury a funkce, nezávisle na tom, jsou-li
subjektivne vnímány i pacientem. Predstavy a
koncepty lékare i nemocného jsou v úzké
spojitosti s dobovými sociálními a ekonomickými
podmínkami a svetonázorovými promenami. Pojem
nemoci i zdraví je tak zároven prírodním i
kulturním fenoménem
12
Tzv. teorie nemoci jsou kompaktní všeobecné
vysvetlovací pokusy nemocí. Dodnes však splnují
nanajevýš kriteria hypotéz, nikoliv teorií. Témer
všechny absolutizují urcitý aspekt nemoci nebo
nejaké strukturní komponenty života (celulární
patologie Virchovova, nervizmus Speranského a
Pavlovuv, zátežová teorie Selyeho). Ve
skutecnosti urcují charakter nemoci všechny
úrovne organizace tela. Nemoc a úcelnost tela
Princip teleonomie, tj. zamerenosti na cíl,
neplatí v tele absolutne, nýbrž jenom v urcité
konkrétní biologické souvislosti. Muže se dokonce
stát patogenetickým principem, jako v prípade
autoimunitních nemocí. Telo jako celek, ale ani
jeho jednotlivé orgány a funkce, nemohou být
optimalizovány ve všech aspektech soucasne (tzv.
omezení, constraints)
13
3 Rozpoznávání zdraví a
nemoci Interindividuální variabilita znesnadnuje
nalezení objektivních diagnostických známek
zdraví a nemoci. Zdraví a nemoc jsou
pravdepodobnostní, nikoliv prísne deterministické
jevy diagnóza je proto úkol statistického typu.
Jde o rozpoznávání obrazcu zamlžených náhodnými
fluktuacemi A, A, A, A,.
14
1
15
Obr. 1 1966 Profily biochemických a
funkcních hodnot. Soubežne s tímto fyziologickým
polymorfizmem v 60. letech studován polymorfizmus
enzymu elektroforetickými metodami. Dnes
polymorfizmy na úrovni DNK Zajímají
nás rozložení cetností kvantitativních znaku -
východisko urcování tzv. normálních
hodnot kvalitativní Znaky

citatelné kvantitativní

metrické
16
Obr. 2 Distribuce cetností kvantitativních
diagnosticky používaných (biochemických,
funkcních atd.) znaku jsou obvykle zvonovité,
ale vetšinou pozitivne asymetrické (více ci méne
odpovídající log-normální distribuci)
2
17
Obr. 3 Nejjednodušší (bino-mický) model vzniku
zvonovité, popr. normální distribuce. Normální
distribuce vzniká, secítá-li se vliv nekonecne
mnoha nekonecne malých faktoru vytvárejících
danou promennou velicinu (výšku tela,
dlouhovekost...)
3
18
Obr. 4 Zpusob urcování referencního
(normálního) intervalu
19
Obr. 5 V hrubém priblížení jsou vlohy
k bežným nemocem dedeny podle kombinatorických
pravidel. Binomický proces je treba zobecnit
obecný pocet variant, obecné pravdepodobnosti,
obecné úcinky. Krome toho synergistické úcinky
(nelineární interakce atd.) prekracující rámec
kombinatoriky
20
6
21
Obr. 6 Genetická architektura bežné,
civilizacní nemoci na príkladu EH GRA
hyperaldosteronizmus upravitelný
glukokortikoidy AGT angiotensinogen Kall
kalikrein SLC sodíko-lithiový prenašec EH
esenciální hypertenze PIH tehotenská
hypertenze CV cerebrovaskulární Na
kombinatorický moment pri vzniku nemoci však
navazují momenty systémové
22
Príklady nelineárních interakcí 1. Príklad
Polymorfizmus apo E a mutace v lipoproteinové
lipáze
Mutace tohoto druhého genu u polygenní formy ?
výrazná hypercholesterolémie, vetší, než by
odpovídalo vlivu obou složek zvlášt (E2E2 napr.
LDLR)
23
PRÍKLAD NELINEÁRNÍ GENOVÉ INTERAKCE
RECEPTOR PRO AT II
AA
AC
CC
II
ACE ID
IM
DD
1,05
1,52
3,95
DD
1,64
7,03
13,3
2. Príklad Obr. 7 Pravdepodobnost vzniku
infarktu myokardu roste podle genotypu receptoru
pro angiotensin II, ale jen u nositelu genotypu
DD genu pro angiotensin konvertázu. Zvlášt
nápadné je to u skupiny pacientu bez klasických
rizikových faktoru pro infarkt (dolní rádek)
24
Velké a malé faktory, vlivnost faktoru, homo-
gennost souboru Obr. 8 Jsou-li ve
hre jen malé faktory, lze mluvit o
homogenním souboru. Rozdíl mezi velkými a
malými faktory je jen relativní, záleží
také na celkovém poctu faktoru
8
25
9
26
Alternativní model zdraví a nemoci
Obr. 9 Velké vzácné faktory vytvárejí drobné
distribuce po stranách, velký bežný faktor by
výrazne posunul velkou cást populace (vzácná
situace napr. G6PD polymorfizmy), malé faktory
svými kombinacemi vytvárejí homogenní podsoubor
celé populace. Filozofie normálního
referencního intervalu diagnostických znaku
vychází z predstavy, že daná nemoc pusobí jako
velký faktor vytvárející svou vlastní
subdistribuci. Ideálne bychom meli znát
pravdepodobnost (P), s jakou urcitá hodnota znaku
spadá do zdravé a patologické distribuce
27
4 Patologie vznikající uvnitr homogenního
souboru Znak jakkoliv vzniklý muže
korelovat se stupnem zdraví, tedy i znak
podmínený homo- genním souborem faktoru ?
odstupnovaný model zdraví a nemoci
10
28
Obr. 10 Zdravotne (adaptacne) relevantní
vlastnosti jsou pod selekcními tlaky. Pri zmene
podmínek se populace muže docasne dostat mimo
adaptacní optimum typicky u tzv. civilizacních
nemocí Pokud není populace príliš daleko od
optima v daném znaku, mohou se vytváret typické
U-krivky, bud symetrické okolo nejcastejší
hodnoty v populaci (napr. mortalita v závislosti
na hematokritu), nebo posunuté mimo modální
hodnotu (genotyp v nerovnováze s prostredím u
civilizacních nemocí - krevní tlak, plazmatický
cholesterol atd.)
29
Duležitá výjimka z pravidla eufunkcní
extrémy, dysfunkcní prumerné hodnoty Obr. 11
Skryté parametry mohou zpusobovat odchylky od
prumerných prubehu krivek. Ideálním rešením by
bylo znát pacientovy premorbidní hodnoty
11
30
5 Srovnání alternativního a kontinuálního modelu
nemoci Alternativní model - "Vše
nebo nic" - Vliv velkého faktoru ?
heterogenita souboru prícin -
Samostatné distribuce kvantitativních znaku (obr.
12 prumer erytrocytu)
- Zájem kurativní medicíny Kontinuální
- Plynulé prechody -
Homogenní soubor prícin - Jediná
distribuce - Zájem preventivní
medicíny
31
12
32
6 Koncepce normality a její úloha v diagnostice
Obr. 4 definice normálního cili
referencního intervalu Normální je
zkratkovitý termín pro "castý a tudíž zdravý"
takto bývá zaveden ve službách pokusu definovat
zdraví popisne-statisticky. Kdo odvozují zdraví z
hodnocení, mohli by místo neho používat nezávisle
termíny "zdravý" nebo "obvyklý" podle okolností
Podle hodnotových merítek dané doby a místa
se stanoví statistické normy pro zdraví, je to
sekundární krok vuci hodnotovému rozhodnutí
Je jistá arbitrárnost normativní definice, totiž
podle zájmu prevažujícího v dané dobe na daném
míste, mj. podle ruzných hledisek
pojištovnické medicíny (ocekávaná doba života)
preventivní medicíny (profylaxe komplikací)
epidemiologie (vážení risikových faktoru)
atd.
33
Obr. 4 Zpusob urcování referencního
(normálního) intervalu
34
Dejiny pojmu normálnosti V antice a
renesanci "normální" casto ve smyslu "naturalis",
a to opet ve smyslu prumernosti, ale zároven ve
smyslu ideálu zdraví, cili dvojznacnost. 18. a
19. stol. pojem zdraví byl nahrazen pojmem
normálnosti - veda se pozitivizovala a zbavovala
hodnoticích prvku Anomální je odvozeno z
rec. ANOMALÓS nerovný, je to deskriptivní
termín, funkcne nevýznamná odchylka od druhového
typu, základ individuální odlišnosti
Anormální je dusledek mylného odvozování termínu
"anomální" z rec. NÓMOS lat. norma, címž se
stal z deskriptivního normativní pojem.
"Anormální" tedy znací patologický, chorobný
Referencní interval je použitelný jen
v alternativním modelu i tam však neríká mnoho
bez znalosti rozložení alternativ. Sám termín
normální ve smyslu castý (a nikoliv treba
optimální) se dá použít jen pro alternativní
situace
35
Co muže znamenat poloha pacienta v okraji
(nebo i za okrajem) referencního
intervalu - Preinstrumentální chybu
(napr. zpusob odberu krve) -
Instrumentální chybu (rozptyl merení nebo i
systematická chyba napr. pri
spektrofotometrickém stanovení koncentrací
látek) - Intraindividuální
zakolísání merené veliciny -
Príslušnost do 5 zdravých osob, které bývají
z intervalu vylucovány
- Eufunkcní extrém (norma individua je pritom
dodržena) - Skutecnou patologii
ale vetšinou nevíme, s jakou
pravdepodobností
36
Problém nevyžádaných hodnot nevyžádané
hodnoty mužeme podle okolností
- zopakovat popr. déledobe sledovat (snížení
preinstrumentální a instrumentální
chyby, intraindividuálního kolísání) -
doplnit anamnestickými údaji a dalšími
vyšetreními (zvýšení nebo snížení
pravdepodobnosti, že tvorí soucást nejakého
širšího syndromu ci nemoci) -
konecne zanedbat
37
13
38
1-9 Vekové skupiny
14
39
Multivariacní norma obr. 13 a 14 V pozadí
idea abstraktní optimální relacní struktury
(invariantu), príklady konstantnost
bezrozmerových relací obehového systému
savcu, konstantnost stupne V/Q
heterogenity u plic ruzných tríd obratlovcu
. .