CASO%20CLINICO%20URGENCIAS:%20FSF%20EN%20LACTANTE%20<3%20MESES

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CASO CLINICO URGENCIASFSF EN LACTANTE lt3 MESES

• 23 de Febrero de 2.005

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ENFERMEDAD ACTUAL

• Lactante varón de 2 meses y 18 días
• Fiebre de hasta 38,8ºC e irritabilidad de 6 horas
  de evolución
• No tratamiento antitérmico
• Tratamiento con Salbutamol MDI por cuadro de
  bronquiolitis
• No otra sintomatología ni epidemiología familiar.

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ANTECEDENTES FAMILIARES

• Embarazo y parto normales
• Lactancia artificial
• Ingreso a los 15 días de vida por Bronquiolitis
• Vacunación según calendario
• No alergias medicamentosas conocidas
• No otros antecedentes MQ de interés

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EXPLORACIÓN FÍSICA

• BEG. Normocoloreado. Bien nutrido e hidratado.
  Buena perfusión periférica
• Peso 6,280 kg. Temperatura 38,8 ºC (r)
• No petequias. Piel sin lesiones
• ORL ? normal
• ACP ? normal. BVB, no ruidos añadidos, no soplos
• Abdomen ? blando, no doloroso, no se palpan masas
  ni megalias
• SNC ? Meníngeos negativos. FANT

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LACTANTE lt 3 MESES FSF lt 12 HORAS
NORMAL
NEGATIVO
NORMAL
PENDIENTES


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• Descartado por
• Edad
• Riesgo EBPS
• Irritabilidad llamativa

Ante la normalidad de las pruebas complementarias
se decide retrasar el inicio del tratamiento y
observar la evolución

• Opción elegida en este caso por
• Normalidad de pruebas complementarias
• Buen estado general del paciente a pesar de la
  irritabilidad
• Hace bien las tomas
• Pocas horas de evolución de la fiebre

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EVOLUCION OBSERVACION

• Persiste la fiebre
• Irritabilidad llamativa
• Buena tolerancia oral
• Nueva analitica (21 h. de evolución de fiebre)
• - PCR 0,4 mg/dL
• - Leucocitos 12.500 cel/?L (37,9 N 54 L
  7,4 M)
• 8 h. más en evolución con persistencia de
  Irritabilidad llamativa
• Punción lumbar
• - Hemorrágico
• - Hematíes 140.000 cel/ml
• - Otras células 3200 cel/ml (49 L 51
  S)
• - (Nº cel corregido 510 cel corresponden
  a esos hematies por
  tanto hay 2690 cel en
  el LCR)

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INGRESO

• Ingreso en CIP por presentar micropetequias en
  las EEII y por el resultado del LCR
• Previo al ingreso se realiza nueva analítica en
  Urgencias
• Bioquímica (con GPT) normal
• PCR 0,3 mg / dL
• Hematimetría y coagulación normales
• Leucocitos 18.500 cel / mL (40,8 N 49 L
  8,6 M)

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EVOLUCION EN CIP Y LACTANTES

• CIP
• Antibioterapia empírica
• Ceftriaxona Ampicilina Dexametasona
• Hemodinamicamente estable
• Reacción en cadena de Polimerasa del LCR para
  Meningococo
• No progresión de la micropetequias
• LACTANTES
• 24 horas tras ingreso permanece afebril y sin
  irritabilidad
• Cambio de ATB (Ampicilina por Vancomicina)
• STOP Dexametasona
• PCR para Meningococo negativa
• Mejoría clínica evidente, hace bien las tomas
• Mantenimiento de ATB hasta resultado cultivo
  liquidos biológicos

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FIEBRE SIN FOCALIDAD

• EN EL LACTANTE lt 3 MESES

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CONCEPTOS

• Fiebre ? Temperatura corporal superior a 38ºC
  medida a nivel rectal.
• FSF ? Fiebre de duración menor a 72 horas, en la
  que no se encuentra fuente causante de la misma,
  tras una anamnesis y exploración fisica
  exhaustivas.
• FSF en lt 3 meses ? Este grupo de edad tiene
  ciertas peculiaridades
• Clínica poco sutil
• Mayor probabilidad de EBPS
• Moderada elevación de la temperatura
• Duración recortada del cuadro

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VALORACION CLINICA ANAMNESIS

• Antecedentes personales
• Embarazo y parto. Estado materno frente al EGB y
  antibioterapia intraparto. Edad gestacional. PN.
  Tipo lactancia
• Periodo neonatal inmediato y tardío.
  Complicaciones, enfermedades, ingresos.
• Vacunaciones recibidas
• Antecedentes MQ hasta el momento de la consulta
• Antecedentes familiares
• Medicaciones maternas si lactancia al pecho
• Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas
• Factores ambientales predisponentes
• Hermanos que asisten a guarderia o colegio
• Cuadro febril en familiares
• Contacto con animales domésticos
• Administración de medicamentos (ATB,
  antitérmicos)

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VALORACION CLINICA EXPLORACION FISICA

• Inspección (muy importante)
• Actitud ? decaído, quejoso, irritado
• Exantemas (máculas, petequias, urticaria) y
  lesiones cutaneas
• Postura
• Signos externos de dificultad respiratoria
• Auscultación cardiopulmonar
• Crepitantes, roncus, hipoventilación
• Abdomen
• Masas, megalias o dolorimientos localizados
• Adenopatias
• Cervicales, inguinales y axilares
• ORL
• Amigdalas ? hiperemia, exudado, enantema
• Otoscopia
• SNC
• Palpación de la fontanela anterior
• Signos Meníngeos

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ALGORITMO DE MANEJO
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ESCALAS CLINICAS DE VALORACION
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ACTITUD TERAPEUTICA

• Lactante lt15 días ? ATB ingreso
• Lactante gt 1 mes
• Punción Lumbar no rutinaria
• Posibilidad de manejo domiciliario sin ATB tras
  observación sin incidencias durante varias horas,
  sin clínica y con BEG y pruebas complementarias
  anodinas
• Si se decide ingreso ? ATB empírica
• () Valorar añadir Dexametasona, Vancomicina,
  Aciclovir o Ceftriaxona

Orina y LCR normales Orina alterada LCR alterado
lt 15 días Ampicilina Gentamicina Ampicilina Gentamicina Ampicilina Gentamicina ()
2 4 Semanas Ceftriaxona Ampicilina Gentamicina Ampicilina Ceftriaxona
4 8 Semanas Ceftriaxona Ampicilina Gentamicina Ampicilina Ceftriaxona
8 12 Semanas Ceftriaxona Ampicilina Gentamicina Ceftriaxona
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MENINGITIS

• Infección aguda de las cubiertas que envuelven el
  SNC con signos y síntomas característicos de
  afectación del mismo.
• Frecuencia ? Vírica gtgtgt Bacteriana
• Gravedad ? Bacteriana gtgtgt Vírica
• Etiología
• Vírica Enterovirus (Echovirus fundamentalmente)
• Bacteriana.
• lt 3 meses EGB BGN, y Listeria monocytogenes (lt
  2 meses posibilidad de Haemophilus influenzae)
• 3 meses 4 años Neisseria meningitidis,
  Streptoccocus pneumoniae y Haemophilus influenzae
• 4 años 14 años Neisseria Meningitidis,
  Streptoccocus pneumoniae

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DIAGNOSTICO MENINGITIS

• Clínica ?
• Inespecífica fiebre, cefalea, nauseas, vómitos,
  irritabilidad, inquietud y anorexia
• Específica dolor de espalda, rigidez de nuca,
  fotofobia, obnubilación, estupor, convulsión,
  focalidad neurológica, coma.
• Pruebas Complementarias
• Analítica sanguínea.
• Punción Lumbar (método diagnóstico)

ASPECTO CELULAS PREDOMINIO CEL PROTEINAS GLUCOSA GRAM
NORMAL CRISTALINO lt 5 gt 75 L lt 20 MG/DL 2/3 PLASMA ------
VIRICO CLARO lt500 PMN?MONO NORMAL O ? NORMAL O ? ------
BACTERIANO TURBIO gtgt1000 PMN ?? ?? BACTERIAS
TBC CLARO lt1000 MONONUCL ??? ? -------
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TRATAMIENTO

• Antibiótico empírico según la edad (ver tabla de
  FSF)
• Según tinción de gram se puede iniciar ATB
  empírico
• Cocos Gram () ? Vancomicina
• Cocos Gram (-) ? Penicilina G
• Bacilos Gram () ? Ampicilina Aminoglucósido
• Bacilos Gram (-) ? Cefalos. 3ºG Aminoglucosido
• Según cultivos y antibiograma tratamiento
  correcto definitivo
• Corticoides valorar añadirlos si se sospecha
  meningitis por Haemophilus influenzae o si se ven
  cocobacilos gram (-) en LCR. (Se aplicarán con o
  inmediatamente antes de 1º dosis ATB)

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RENDIMIENTO DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA
FSF

• Analítica sanguínea
• Leucocitos ? Un parámetro válido. Se eleva
  rapidamente
• Inconveniente no existe una cifra concreta como
  punto de corte
• En ocasiones, infecciones víricas cursan con gran
  neutrofilia y desviación izda
• PCR ? Valores gt 20 mg/dL sugieren EBPS
• Tarda en elevarse 6-12 horas
• Posibilidad de falso negativo en el inicio del
  cuadro
• En un cuadro de gt12 h. con PCR (-), con recuento
  leucocitario normal y en ausencia de clínica se
  puede en principio descartar una EBPS
• Rx de tórax en ausencia de clínica respiratoria
  y sin haber transcurrido 15 horas desde el inicio
  de la fiebre tiene poco rendimiento.
• Sedimento de orina gran número de falsos
  positivos. Precisa urocultivo como confirmación.
• Punción lumbar método de diagnóstico definitivo.
  Dudas sobre su indicación
• Sospecha clínica (Punción pensada, punción
  realizada)
• Lactantes lt3 meses que no cumplan criterios de
  bajo riesgo de Rochester
• Debemos repetirla si nos da negativo una vez?
  Cuánto tiempo debe transcurrir entre ambas
  punciones?

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MENINGITIS CON LCR NORMALREVISIÓN DE LA
LITERATURA

• MENINGITIS VIRAL Y BACTERIANA AL INICIO DEL
  CUADRO difícil DD y necesidad de tto empírico.
• CON MENOS DE 24 H BAJO RENDIMIENTO DE PR. COMPL.
• CASOS DE M. BACTERIANA SEVEROS Y MORTALES
• CONFIRMACIÓN DE DIAGNOSTICO CON
• REPETICIÓN DE PL TRAS 14 24 H
• CULTIVO DE PRIMER LCR
• LA CLINICA COMO ELEMENTO FUNDAMENTAL
• NECESIDAD DE OBSERVACIÓN EN EL SERVICIO DE
  URGENCIAS

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CONCLUSIONES

• Los lactantes lt 3 meses presentan mayor riesgo de
  EBPS en ausencia de clínica llamativa específica
• La observación en estos casos es fundamental
• El rendimiento de las pruebas complementarias en
  la FSF de pocas horas de evolución es limitado
• Planteamiento de cuándo repetir las pruebas
  complementarias cuando en principio dan negativas
• La clínica, por encima de las pruebas
  complementarias y los protocolos es lo principal
  para tomar las decisiones.

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GRACIAS