Leucemias Agudas

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Leucemias Agudas

• Dr. Roberto Carrillo Briceño
• Médico internista hematólogo

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Introducción

• Las leucemias agudas forman un heterogéneo grupo
  de enfermedades que difieren en etiología,
  historia natural, pronóstico y respuesta al
  tratamiento.
• El objetivo es proporcionar los conocimientos
  básicos ante el paciente con sospecha de leucemia.

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Herramientas Hematológicas

• Médula Ósea
  Ganglios bazo Hígado
  
• Sangre Periférica
  Balanza hemostática

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Etiología y Epidemiología

• En la población general, la incidencia de LA es
  de 1 a 10 casos/100.000 habitantes y año.
• La LLA 75 de los casos afectan a los niños
  menores de 6 años., con un leve incremento a los
  35 años y un segundo pico de incidencia a partir
  de los 80 años.
• La LMA cuya incidencia ha permanecido estable
  desde los 60 años y aumenta con la edad de manera
  que constitu-ye el 90 de las leucemias agudas
  en adultos.

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Clasificación

• La mejor clasificación que puede efectuarse de
  un LA es la
• - Morfológica
• - Inmunológica
• - Citogenética

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Clasificación Morfológica de las Leucemias
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Clasificación Inmunológica Simplificadade las
Leucemias Agudas
Propósito LAL B LAL T LAM
Definición de CD79a/CD19 CD3c/CD7 MPOc/CD13,C33 Maduración CD34/TdT CD34/TdT CD34/CD15/HLA DR
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LLA 1
LLA 2
LLA 3
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LMA 1
LMA 2
LMA 3
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LMA 5
LMA 6
LMA 7
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(No Transcript)
12
(No Transcript)
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Planteamiento clínico con sospecha de Leucemia
Aguda

• Es un proceso integrador de
• - una historia clínica detallada
• - exploración física completa
• - examen morfológico y laboratorio de M.O
  S.P.
• balanza hemostática bioquímica sérica -
  PL Dx.

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Evaluación ClínicaHistoria detallada y
Exploración Física

• Es preciso interrogar sobre antecedentes de
  exposición a
• - Tóxicos ( radiación, agentes químicos,
  etc ) e
• - Historia familiar de neoplasias,
  presentación de los
• síntomas actuales y duración de los mismos
  con es-
• pecial atención a síntomas relacionados
  con
• - la infiltración de la M.O. anemia,
  trombocitopenia y
• neutropenia.

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Evaluación Hematológica

• El hemograma muestra grados variables de
  leucocitosis o leucopenia, anemia y
  trombocitopenia, que se detectan también en el
  frotis de sangre periférica que en la mayo-ría de
  los pacientes muestra ya la presencia de células
  leucémicas.
• El aspirado de médula ósea es la principal
  herramienta diagnóstica.

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Otras medidas

• En todos los pacientes la realización de una
  punción lumbar es imprescindible ( 6 ) de los
  pacientes afectados en LLA donde el SNC y
  testículo constituyen los llamados
  santuarios asegurándonos previamente de que
  el paciente dispone de un número de plaquetas
  adecuado.

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Leucemia Linfocítica Aguda
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Definición

• LLA es el resultado de proliferación clonal de
  células precursoras linfoides que nacen en la
  médula ósea. Se desconece su origen

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INCIDENCIA

• Niños menores de 10 años de vida
• Antes de los 15 años de vida ocupa el según-do
  lugar entre las neoplasias más comunes.

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CLASIFICACIÓN

• Morfología por FAB
• 1. L1 más frecuente en niños
• 2. L2 más común en adultos
• 3. L3 más indiferenciada
• Características de las células
• Tamaño Citoplasma Núcleo
• Nucleólos Vacuolas Basofilia -

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CUADRO CLÍNICO

• El cuadro clínico suele ser consecuencia de falta
  de producción de células normales al ser
  sustituída la población medular por blastos.
• Anemia trombocitopenia neutropenia
• Dolor óseo linfadenopatía moderada 75 -
  esplenomegalia 75 - hepatomegalia 50 - fiebre
  50 -

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LABORATORIO

• Leucopenia en un 30 - los blastos son difíciles
  de observarlos en pacientes leucopénicos.
• Anemia Trombocitopenia casis todos.
• Hipereosinofília puede acompañar a la LLA
• Solamente en Rx de Tórax se advierte una masa
  mediastínica en casos de LLA con T.

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Diagnóstico Diferencial

• Leucemia Mieloide
• Anemia Aplásica
• Enfermedades Infecciosas, como
• Mononucleosis Infecciosa
• Tosferina

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TRATAMIENTO

• Inducción de la remisión
• Profilaxis del SNC.
• Consolidación
• Mantenimiento

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Leucemia Mielógena Aguda

• Es una neoplasia clonal, se caracteriza por
  proliferación de blastos anormales en la médula y
  menor producción de células hemáticas normales
  por lo cual surge anemia y trombocitopenia

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Epidemiología

• La LMA comprende 80 de las leucemias agudas en
  adultos, y 15-20 en niños.
• Es la leucemia más frecuente en neonatos

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Etiología

• Sigue siendo desconocida. Existen factores
  asociados con su desarrollo
• - predisposición genética ( incidencia 10
  veces superior en Síndrome de Down )
• - irradiación
• - agentes químicos y
• - víricos
• Pero ninguno por sí solo es causa suficiente.

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Planteamiento clínico con sospecha de Leucemia
Aguda

• Es un proceso integrador de
• - una historia clínica detallada
• - exploración física completa
• - examen morfológico y laboratorio de M.O
  S.P.
• balanza hemostática bioquímica sérica -
  PL Dx.

29
Evaluación ClínicaHistoria detallada y
Exploración Física

• Es preciso interrogar sobre antecedentes de
  exposición a
• - Tóxicos ( radiación, agentes químicos,
  etc ) e
• - Historia familiar de neoplasias,
  presentación de los
• síntomas actuales y duración de los mismos
  con es-
• pecial atención a síntomas relacionados con
  
• - la infiltración de la M.O. anemia,
  trombocitopenia y
• neutropenia.

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Exploración Física

• Énfasis en el examen de la mucosa oral y la
  presencia de hipertrofia gingival, y el
• Examen del Fondo de Ojo para descartar
  hemorragias o infiltración retiniana,la
• Existencia de sangrado ( púrpura o petequias
  ), palidez o infección activa.
• La existencia de linfadenopatías y
  hepatoesplenomegalia proporcionan una valiosa
  información adicional.

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Cuadro Clínico

• Los síntomas y signos inciales frecuentes son
• Anemia fatiga debilidad palpitaciones
• disnea con el ejercicio o de la
  trombocitopenia
• equimosis petequias epistaxis -
  gingivorragia
• hemorragia en conjuntiva y pérdida
  persistente de sangre después de cortadas
  pequeñas.
• Puede haber anorexia y pérdida de peso.

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Cuadro Clínico

• Es frecuente infecciones piógenas en piel.
• Desde el comienzo puede haber fiebre.
• En el 33 de los enfermos existe espleno-megalia
  o hepatomegalia. Pocas veces hay linfadenopatías,
  excepto en la monocítica.

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Datos de Laboratorio

• Casi siempre se observa anemia y trombocitopenia.
• Leucocitos lt 5000 cels/ul en el 50 de los
  pacientes, y el recuento absoluto de neutrófilos
  es lt de 1000 cels/ul.
• Los mieloblastos comprenden 3 a 95 de los leucos
  en sangre, y 1 a 10 de los blastos contienen
  cilin-dros de Auer, en 33 de los pacientes.
• A menudo hay incremento de los niveles séricos de
  ácido úrico y deshidrogenasa láctica ( DHL ).

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Datos de Laboratorio

• La presencia de blastos en el LCR se observa en
  menos del 5 de los pacientes.
• La elevación de la LDH y la Hiperuricemia,
  Leucocitosis elevadas, grandes visceromegalias o
  adenomegalias puede producirse, al inicio del tx,
  un Síndrome de Lisis Tumoral con Insufi-ciencia
  Renal, alteraciones en los iones y coagu-lopatía

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Hiperleucocitosis

• En 5 de los pacientes pueden rebasar las 100.000
  células/ul.
• Hay posibilidad de que se advierta leucoci-tosis
  en la circulación del SNC, con la cual puede
  haber hemorragia intracerebral en los pulmones
  puede ocasionar insuficiencia o en el pene,
  priapismo.

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Subtipos de Leucemias FAB

• M0 LMA S / Maduración 2 - 4
• M1 LMA C/ Escasa Maduración 10 -12
• M2 LMA C/ Maduración 20
• M3 LMA Promielocítica Hiperg. 10
• M4 LMA Promielocítica Microg. 10
• M5 LMA Monocítica 23
• M6 Eritroleucemia 3
• M7 LMA Megacariocítica 4

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Exploraciones previas al Tx.

• 1. Historia Clínica Exploración Física F.O. -
• 2. Exámenes Hb Hto Plaquetas Leucograma
• Creat Bun HDL Ac. Urico TP TTP
  -
• Función Hepática Na K Ca MO
  Bióps.
• Estudio Citogenético - LCR Rx Eco
  TAC
• Cultivos bacterianos serología por
  Hepatitis
• Epstein-Barr, CMV, Herper Simple
  Varicela

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Leucemias Crónicas

• Las Leucemias crónicas de importancia son tres
• - Granulocítica
• - Linfocítica
• - Células peludas o Tricoleucemia
• Su curso indolente, larga evolución y ausencia de
  célu-las muy indiferenciadas las distinguen de
  las leucemias agudas.

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Leucemia Granulocítica Crónica

• Consiste en una proliferación neoplásica
  predominantemente de la se-rie granulocítica sin
  embargo, se observan alteraciones en la serie
  roja y en las plaquetas, lo cual indica que el
  origen de la entidad parte de la célula madre o
  pluripotencial ( stem cell ).
• Esta enfermedad se ha relacionado con una
  anormalidad cromosómica ( translocación del
  cromosoma 22 al 9 t9q 22q- ) que se
  deno-mina cromosoma Filadelfia ( CrPh 1 ), la
  cual se observa en más de 90 de los pacientes.

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Clasificación de la LMC

• Se puede clasificar en forma clínica en
• - Típica ( CrPh 1
  presente )
• - Atípica ( CrPh 1 ausente )
• - Variedad juvenil ( atípica del niño )
• También ocasionalmente se pueden observar
  leucemias en las que predominan alguna célula
  madura y existen al me-nos cuatro subtipos
• - Leucemia eosinofílica crónica.
• - Leucemia basofílica crónica.
• - Leucemia monocítica crónica.
• - Leucemia neutrofílica crónica.

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Síntomas más frecuentes

• Debilidad 50-55
• Pérdida de 35-40
• peso

• Hiporexia 35-40
• Molestias 30-35
• abdominales

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Leucemia granulocítica crónica
43
Leucemia Linfocítica Crónica

• Se caracteriza por proliferación y acumulación de
  linfoci-tos de aspecto relativamente maduro o
  normal.
• Esta leucemia se origina, en 90 de los casos, en
  linfocitos de tipo B .
• LLCr. es la más común, aparece en individuos
  mayores de 50 años.

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Anatomía patológica

• Proliferan linfocitos morfológicamente
  indistinguibles de los normales en la mayoría de
  los pacientes.
• Los órganos afectados, casi en forma exclusiva,
  son aque-llos en que normalmente se encuentra
  tejido linfoide, como sangre, médula ósea,
  ganglios linfáticos y bazo.
• Muy pocas veces se hallan infiltraciones a otros
  órganos.

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Fisiopatología y Cuadro Clínico

• Enfermedad poco agresiva e indolente.
• Fatiga, hiporexia y ocasionalmente fiebre
  moderada y ade-nomegalias ( por lo que acuden al
  médico ) .
• Esplenomegalia
• Hallazgo de laboratorio.

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Clasificación Clínica de la LLCr.Estadios de
Binet
Estadio Criterios Supervivencia media ( años )
A Ausencia de anemia y trombocitopenia, gt 10 menos de tres áreas linfoides invadidas B Ausencia de anemia y trombocitopenia, 5 tres o más áreas linfoides invadidas C Anemia ( Hb lt 10 gr/dl y/o 2 trombocitopenia) ( plaquetas lt 100 x 10 / L
47
Leucemia Linfocítica CrónicaLinfocitos B y T
48
Diagnóstico

• Requiere confirmación absoluta de linfocitosis (
  como mí-nimo 6.000 o más por mm³ ) en la
  citometría hemática.
• Médula Ósea se encuentra infiltrada por
  linfocitos de as-pecto maduro ( más de 30 ).
• La mayoría de las LLCr. es de tipo B.
• Implica buen pronóstico y supervivencia promedio
  cerca-na a los cinco años.

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Diagnóstico

• Finalmente, cabe mencionar que muchos de estos
  enfermos presentan alteraciones inmunológicas de
  dos tipos
• 1- Disminución de las inmunoglobulinas y
  tendencia
• a desarrollar complicaciones infecciosas.
• 2- Enfermedades autoinmunes, en especial
  anemia
• hemolítica autoinmune.

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Leucemia de Células Peludas

• Es una enfermedad linfoproliferativa que se
  origina en los linfocitos B.
• Las células leucémicas se caracterizan por tener
  prolonga-ciones en el citoplasma ( pelos
  ).
• Es la que menos se presenta de las leucemias
  crónicas.

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Anatomía Patológica

• La médula ósea suele mostrar infiltración por
  parte de las células peludas y fibrosis en grado
  variable.
• Con frecuencia se requiere de biópsia de hueso y
  médula para obtener suficiente tejido
  demostrativo.
• Casi invariablemente el bazo está infiltrado
  difusamente por las células peludas.
• En ocasiones se encuentra crecimiento ganglionar
  e infiltración de los ganglios por las mismas
  células.

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Etiopatogenia

• Al igual que la leucemia linfocítica crónica, la
  causa exacta no se conoce.
• Sin embargo, es posible que los virus, y en
  particular los retrovirus, desempeñan un papel
  importante en la génesis de esta enfermedad.

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Fisiopatología

• La infiltración de la M.O. produce pancitopenia
  moderada en la mayoría de los pacientes.
• Casi todos los casos muestran esplenomegalia
  moderada en el momento del diagnóstico.
• La enfermedad es indolente y predomina en
  varones.
• Los enfermos se presentan con debilidad por
  anemia.
• Sufrir sangrado por trombocitopenia
• Infecciones repetidas.

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Diagnóstico

• Se basa en la demostración de linfocitos
  característicos de la enfermedad en sangre
  periférica, médula ósea o bazo.

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Diagnóstico

• Generalmente se sospecha el padecimiento en un
  varón adulto ( entre 35 50 años ) con
  pancitopenia y esplenome-galia, si bien 20 de
  los pacientes presentan leucocitosis con
  presencia de numerosas células peludas.
• El diagnóstico también se puede confirmar
  mediante citometría de flujo.