VMI - Visuo Motor Integration Test

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IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE ED
IPERATTIVITA Neuropsichiatria
infantile Università degli Studi di Pavia
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(ADHD) Attention Deficit Hyperactivity Disorder
- disturbo ad esordio precoce (prima dei 7 anni)
- caratterizzato da iperattività-impulsività
e/o disturbo dellattenzione - non riferibile ad
altri disturbi mentali - presente da almeno 6
mesi - si manifesta in diversi contesti (almeno
due) - determina una significativa
compromissione funzionale
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Quanti sono i bambini con ADHD ?

• La prevalenza del disturbo viene calcolata nel
• 3-4 dei bambini in età scolare
• In pratica è verosimile che in una classe di
  trenta bambini almeno uno di essi presenti il
  disturbo
• Il disturbo appare da 6 a 8 volte più frequente
  nei maschi che nelle femmine
• Nel 20-30 dei casi vi è una familiarità
  positiva

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• Iperattività
• - Incapacità di star fermi (movimenti delle
• mani e dei piedi, impossibilità a star seduti)
• Attività motoria spesso incongrua
• e afinalistica
• - Gioco rumoroso e disorganizzato
• - Eccessive verbalizzazioni
• Sentimenti soggettivi di irrequietezza
• (adolescenti ed adulti)
• - Limitate possibilità di inibizione motoria

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• Disattenzione
• Difficoltà a mantenere lattenzione sui
• compiti scolastici o le attività di gioco
• - Facile distraibilità per stimoli banali
• Difficoltà ad organizzarsi nelle diverse
• attività quotidiane
• - Rapidi passaggi da unattività allaltra
• - Difficoltà nel seguire un discorso
• - Evitamento di attività che richiedono
• sforzo mentale protratto

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• Impulsività
• Difficile controllo sui propri comportamenti
• - Incapacità a differire la risposta automatica
• ad uno stimolo (es. una domanda)
• - Difficoltà ad attendere il proprio turno
• Tendenza ad interrompere gli altri e ad
• essere invadenti
• Scarsa capacità di riflessione
• Difficoltà nel valutare le conseguenze delle
• proprie azioni

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I principali sistemi classificativi forniscono
criteri precisi per porre la diagnosi di ADHD
ma differiscono tra loro in quanto il DSM IV
(American Psychiatric Association) permette di
distinguere tre forme cliniche a)
iperattiva-impulsiva b) inattentiva c)
combinata mentre lICD 10 (World Health
Organization) prevede solo la forma combinata
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Criteri (DSM IV) per lADHD

• Sei (o più) dei seguenti sintomi di
  disattenzione sono persistiti per almeno 6
  mesi con unintensità che provoca disadattamento
  e che contrasta con il livello di sviluppo
• Disattenzione
• a) spesso non riesce a prestare attenzione ai
  particolari o commette errori di distrazione nei
  compiti scolastici, sul lavoro o in altre
  attività.
• b) spesso ha difficoltà a mantenere lattenzione
  nei compiti o nel gioco
• c) spesso non sembra ascoltare quando gli si
  parla direttamente
• d) spesso non segue le istruzioni e non porta a
  termine i compiti scolastici, le incombenze o i
  doveri sul posto di lavoro (non a causa di
  comportamento oppositivo o di incapacità di
  capire le istruzioni)
• e) spesso ha difficoltà a organizzarsi nei
  compiti o nelle attività
• f) spesso evita, prova avversione o è riluttante
  a impegnarsi in compiti che richiedono sforzo
  mentale protratto (come compiti a scuola o a
  casa)
• g) spesso perde gli oggetti necessari per i
  compiti o le attività
• h) spesso è facilmente distratto da stimoli
  estranei
• i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane

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• Sei (o più) dei seguenti sintomi di
  iperattività-impulsività sono persistiti per
  almeno 6 mesi con unintensità che causa
  disadattamento e contrasta con il livello di
  sviluppo
• Iperattività
• a) spesso muove con irrequietezza mani o piedi o
  si dimena sulla sedia
• b) spesso lascia il proprio posto a sedere in
  classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta
  che resti seduto
• c) spesso scorrazza e salta dovunque in modo
  eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo
  (negli adolescenti o negli adulti, ciò può
  limitarsi a sentimenti soggettivi di
  irrequietezza)
• d) spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a
  divertimenti in modo tranquillo
• e) è spesso sotto pressione o agisce come se
  fosse motorizzato
• f) spesso parla troppo
• Impulsività
• g) spesso spara le risposte prima che le
  domande siano state completate
• h) spesso ha difficoltà ad attendere il proprio
  numero
• i) spesso interrompe gli altri o è invadente nei
  loro confronti (per es., si intromette nelle
  conversazioni o nei giochi)

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• Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività o
  di disattenzione che causano compromissione erano
  presenti prima dei 7 anni di età
• Una certa menomazione a seguito dei sintomi è
  presente in due o più contesti(per es.,a scuola(o
  al lavoro) e a casa)
• Deve esservi unevidente compromissione
  clinicamente significativa del funzionamento
  sociale, scolastico o lavorativo
• I sintomi non si manifestano esclusivamente
  durante il decorso di un Disturbo Generalizzato
  dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro
  Disturbo Psicotico, e non risultano meglio
  attribuibili a un altro disturbo mentale (per es.
  Disturbo dellUmore, Disturbo dAnsia, Disturbo
  Dissociativo o Disturbo di Personalità)
• Nota per la codificazione Per i soggetti
  (specie adolescenti e adulti) che al momento
  hanno sintomi che non soddisfano più pienamente i
  criteri, si dovrebbe specificare In Remissione
  Parziale

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I SINTOMI CARATTERISTICI Iperattività
motoria Impulsività Inattenzione causano
spesso Difficoltà relazionali Difficoltà
scolastiche Bassa autostima Disturbi del
comportamento
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Difficoltà relazionali - Emarginazione da parte
dei coetanei - Scarse amicizie durature -
Tendenza allisolamento - Rapporti con bambini
più piccoli o più instabili
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• Difficoltà scolastiche
• -Difficoltà a mantenere lattenzione per tempi
  prolungati
• - Disturbo della memoria sequenziale
• - Stile cognitivo impulsivo
• Deficit nei processi di controllo e
• indirizzamento delle risorse cognitive
• La conseguenza è un rendimento inferiore alle
  potenzialità cognitive con effetti sul piano
  emotivo-comportamentale

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• Bassa autostima
• Rimproveri, rifiuto sociale, insuccesso
  scolastico e
• sportivo, ecc.
• Scarsa fiducia in sé stessi
• Sentimenti abbandonici
• - Solitudine
• - Demoralizzazione
• Rischio di un disturbo ansioso-depressivo o
• di disturbi del comportamento

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Disturbi del comportamento - Comportamento
negativista e provocatorio - Crisi di collera -
Comportamento arrabbiato o rancoroso -
Comportamento dispettoso o vendicativo -
Frequenti litigi con gli adulti - Incapacità di
rispettare le regole - Sistematica violazione
delle regole sociali - Aggressioni a persone o
animali - Distruzioni di proprietà - Frodi o furti
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ADHD in età prescolare - Massimo grado di
iperattività - Comportamenti aggressivi - Crisi
di rabbia - Litigiosità, provocatorietà - Assenza
di paura, condotte pericolose, incidenti -
Disturbo del sonno
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• ADHD in età scolare
• Comparsa di sintomi cognitivi (disattenzione,
• impulsività)
• - Difficoltà scolastiche
• - Possibile riduzione della iperattività
• - Evitamento di compiti prolungati
• - Comportamento oppositivo-provocatorio

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ADHD in adolescenza (possibili evoluzioni) -
35 superamento dei sintomi, prestazioni
scolastiche talvolta inferiori ai controlli. -
45 permanenza della sindrome, frequente
attenuazione della componente iperattiva,
crescente compromissione emotiva
(depressivo-ansiosa) e sociale - 20 permanenza
della sindrome, disturbi comportamentali di
adattamento sociale
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ADHD in adolescenza (quadri clinici) - Disturbo
dellattenzione difficoltà scolastiche e di
organizzazione della vita quotidiana
(programmazione) - Riduzione del comportamento
iperattivo ma sensazione soggettiva di
irrequietezza - Instabilità scolastica,
lavorativa, relazionale - Condotte pericolose -
Disturbi depressivo-ansiosi
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• ADHD in età adulta
• Difficoltà di organizzazione nel lavoro
• (strategie per il disturbo attentivo)
• - Intolleranza di vita sedentaria
• - Condotte rischiose
• - Rischio di marginalità sociale
• Bassa autostima, tendenza allisolamento sociale,
  vulnerabilità psicopatologica

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• La diagnosi di ADHD è clinica
• deve essere formulata nellambito di una
  valutazione globale del bambino e del suo
  ambiente (famiglia)
• si basa sulla raccolta di informazioni da fonti
  multiple (i genitori e gli insegnanti),
  sullintervista del bambino (DICA-R) e
  sullosservazione diretta
• non può basarsi solo sui questionari (es.
  Conners) e i test neuropsicologici

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• I questionari di Conners
• (genitori e insegnanti)
• sono però un importante complemento
• diagnostico in quanto consentono
• la quantificazione del disturbo
• il monitoraggio dei sintomi
• la valutazione della risposta ai trattamenti

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• La valutazione neuropsicologica
• Test delle campanelle modificato (attenzione)
• Continuous Performance Test (attenzione)
• WCST (funzioni esecutive)
• Torre di Hanoi (strategie cognitive)
• WISC-R (cifrario, memoria di cifre, aritmetica)
• Apprendimenti scolastici
• Consente una precisa definizione
• delle componenti cognitive alterate
• (sebbene non abbia di per sé valore diagnostico)

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• I quadri clinici e neuropsicologici sono infatti
  interpretabili come alterazioni di 3 componenti
  cognitive fondamentali

sistema attentivo di orientamento
sistema attentivo di allerta
funzioni esecutive
? focalizzazione su particolari obiettivi
? reazione a nuovi stimoli
? capacità di selezionare la risposta adeguata e
di inibire quella errata, di individuare il
problema, definire lobiettivo, formulare e
monitorare lesecuzione di un piano, valutarne il
risultato
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• Capacità compromesse
• retrospezione
• previsione
• preparazione e imitazione di comportamenti
• complessi
• autoregolazione del livello di attenzione e
  della
• motivazione
• scomposizione di comportamenti osservati e
• ricomposizione in nuovi comportamenti
  finalizzati
• freno alle reazioni immediate
• controllo del proprio comportamento

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• Eziopatogenesi
• alterazioni volumetriche e funzionali a carico
  della corteccia prefrontale e dei gangli della
  base (strutture implicate nelle funzioni
  esecutive ed attentive)
• in quelle stesse regioni vi è una maggior
  espressione di trasportatori e recettori per la
  dopamina che funzionano in maniera
  quantitativamente differente rispetto ai soggetti
  normali

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• Numerose ricerche dimostrano che lADHD è un
  disturbo neurobiologico ma in molti casi la
  causa del disturbo o la slatentizzazione di una
  predisposizione organica vanno invece ricercate
  tra fattori di tipo psicosociale
• contesto ambientale degradato o caotico
• condizioni educative incongrue
• inadeguatezza scolastica
• psicopatologia o conflittualità in famiglia
  incapacità di contenimento

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• I sintomi dellADHD si collocano in un
  continuum tra normalità e patologia
• problema tipico della psicopatologia
  dellinfanzia (A. Freud)
• difficile stabilire una soglia di rilevanza
  clinica in quanto legata alla specificità del
  contesto socio-culturale considerato
• non mette in dubbio la validità nosografica della
  sindrome
• deve sempre far riflettere il clinico prima di
  porre una diagnosi ed avviare un trattamento

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• Bisogna escludere
• disturbi neuroevolutivi
• Disturbi sensoriali (visivi, uditivi)
• Disturbi del linguaggio
• Disturbi specifici di apprendimento
• Livello intellettivo borderline
• Ritardo mentale

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• Bisogna effettuare una corretta
• diagnosi differenziale psicopatologica
• I sintomi dellADHD possono essere
• individuati in diversi altri disturbi
  psichiatrici
• Disturbo oppositivo-provocatorio
• Disturbo della condotta
• Disturbi dellumore (depressione, distimia,
  mania)
• Disturbi dansia
• Sindrome di Tourette
• Disturbi pervasivi dello sviluppo

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• Come si possono aiutare
• i bambini con ADHD ?

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• Interventi psicoeducativi
• modificare il comportamento
• e insegnare lautocontrollo
• Tecniche comportamentali messe in atto in
  situazioni di gioco e in attività scolastiche
• problem solving (riconoscere il problema,
  generare soluzioni alternative, pianificare la
  risoluzione)
• autoistruzioni verbali (guida alla soluzione di
  situazioni problematiche)
• riosservazione delle proprie esperienze
  (esprimere risposte alternative adeguate al
  contesto)

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• In ogni contesto è importante
• dare immediate informazioni di ritorno
  (feedback) sullaccettabilità dei comportamenti
• dispensare rinforzi sociali o materiali in
  risposta ai comportamenti positivi
• ignorare i comportamenti lievemente negativi
• usare comandi diretti, precisi e semplici
• prendere provvedimenti coerenti e costanti per i
  comportamenti inappropriati

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Terapia farmacologica
Desamfetamina 0.1-0.4 mg/die

• insonnia, inappetenza, gastralgie,
• cefalea,
• vertigine, ritardo
• di crescita
• e tics

Metilfenidato 0.2-1.5 mg/kg/d (3somm)
preferibile in soggetti epilettici
Pemolina 60-100 mg/die (1 somm)
anoressia più marcata ed epatotossicità
Responders tra il 73 e il 94 non disponibili
in Italia
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• Altri farmaci
• Antidepressivi triciclici
• imipramina, clorimipramina, nortriptilina
• dosaggio 10-150 mg/die
• utili in soggetti ansiosi e depressi
• Responders tra il 68 e l83
• Clonidina
• dosaggio 3-5 ?g/kg/die
• indicata se tic o m. di Gilles de la Tourette
• Aloperidolo
• dosaggio 0.25-0.50 mg/die (iniziali)

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• Come si può gestire correttamente
• un paziente affetto da ADHD ?
• iniziando con una diagnosi corretta dopo una
  valutazione globale del bambino e del suo
  ambiente
• coinvolgendo i genitori, gli insegnanti e lo
  stesso bambino nella messa a punto del programma
  terapeutico
• utilizzando un approccio multimodale che combina
  interventi psicosociali con terapie mediche
• individualizzando lintervento sulla base dei
  sintomi più severi e dei punti di forza del
  bambino