Bioterrorisme: When you have eliminated the impossible, whatever remains, however improbable, is probably true S. Holmes - PowerPoint PPT Presentation

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Bioterrorisme: When you have eliminated the impossible, whatever remains, however improbable, is probably true S. Holmes

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Utilisation ou menace d'emploi de virus, bact ries, champignons ou toxines de ... 1984: Oregon, Salmonelle (751 bless s, secte religieuse) 1991: Minnesota, ricine (canular) ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Bioterrorisme: When you have eliminated the impossible, whatever remains, however improbable, is probably true S. Holmes


1
BioterrorismeWhen you have eliminated the
impossible, whatever remains, however improbable,
is probably trueS. Holmes
Dr S. Alfandari Maladies Infectieuses CH
Tourcoing CHRU Lille
Version 21-10-01
2
Bioterrorisme
  • Utilisation ou menace d'emploi de virus,
    bactéries, champignons ou toxines de
    micro-organismes visant à entraîner une maladie
    ou le décès d'humains, animaux ou plantes.
  • Accords internationaux
  • 1925 Protocole de Genève
  • 1972 Convention sur les armes biologiques
  • La menace est elle réelle ?
  • Canular versus vrai évènement

3
Mythe ou réalité
  • USA
  • 1984 Oregon, Salmonelle (751 blessés, secte
    religieuse)
  • 1991 Minnesota, ricine (canular)
  • 1995 Arkansas, ricine (canular)
  • 1995 Ohio, Peste (lettre piégée)
  • 1997 Washington DC, Anthrax (canular)
  • 1998 Nevada , Anthrax souche non-létale
  • Depuis 1998 Multiples canulars Anthrax
  • Octobre 2001 Charbon inhalé Floride lettres
    piégées
  • Monde
  • 1993/1994 Attaques chimiques sur Kurdes Irakiens
  • 1995 Tokyo, attaque au gaz Sarin 12 morts,
    1038 blessés
  • 2001 Lyon, Interpol alerte anthrax

4
Principaux agents du bioterrorisme
  • Charbon (anthrax)
  • Variole
  • Peste
  • Tularémie
  • Fièvres hémorragiques africaines
  • Botulisme

5
Anthrax (charbon)
  • Maladie animale ubiquitaire
  • 3 formes d'anthrax humain
  • Cutané
  • Rare 20 cas/an en France
  • Plaies et coupures
  • Gastro-intestinal
  • Exceptionnelle
  • Viande ou lait contaminés
  • Inhalation
  • Historiquement laine contaminée
  • Actuellement, exceptionnelle et donc suspecte  à
    priori 
  • cf Floride

6
Anthrax par inhalation points clés
  • Accessibilité 
  • Facile avec des connaissances minimales en
    bactériologie
  • Méthode de diffusion 
  • aérosol
  • Potentiel épidémique 
  • quasi nul
  • Taux dattaque (infectés/exposés) 
  • 25 à 50
  • Incubation 
  • 2 j (1 à 6 j  voire 43 j)

7
Anthrax comme arme biologique
  • Crédibilité de la menace 
  • Militarisation industrielle en URSS (années
    70-80)
  • Rumeurs de souches résistantes à
    pénicilline/cyclines
  • Accident en enceinte confinée en 1979
  • 79 infectés
  • 68 morts
  • Stabilité dun aérosol
  • Inconnue (Max. probable 24 h)
  • Faible risque daérosolisation secondaire
  • Survie des spores à lair plusieurs dizaines
    dannées
  • Dose infectante
  • Élevée (gt 2500 spores)

JAMA 1999 181735-63.
8
Anthrax diagnostic
  • Clinique non spécifique
  • Durée de la maladie 3-5 jours
  • Fièvre, malaise, asthénie
  • Amélioration pendant 1-2 jours
  • Décès en lt 24h par détresse respiratoire /
    hémorragie méningée
  • Radiologie (quasi pathognomonique)
  • Élargissement du médiastin
  • Pleurésie bilatérale
  • Pas d'infiltrats pulmonaires

9
Anthrax impact
  • Mortalité 
  • Sans traitement 95
  • Mortalité si traitement débuté après le début des
    symptômes  80 (mécanisme toxinique)
  • Mortalité estimée en cas dattentat bioterroriste
    si pas de préparation spécifique  20 à 50 des
    infectés
  • Estimations
  • 50 Kg de spores sur une métropole de 5 millions
  • 250 000 infectés et 100 000 morts
  • Exercice US grandeur nature (1999). Inglesby. EID
    99
  • Diffusion d'aérosol pendant 1 match (74 000
    personnes)
  • 16000 infectés 4000 résidents
  • 4000 DC et 250 000 personnes reçoivent des
    antibiotiques

10
Anthrax traitement
  • Molécules utilisables
  • Première intentionfluoroquinolones
  • 2ème intention cyclines
  • 3 ème intention amoxicilline
  • alternatives si ruptures de stocks (données in
    vitro)
  • Clindamycine macrolides phénicolés -
    aminosides - vancomycine
  • Traitement curatif 
  • Fluoroquinolones IV poso standard
  • Préventif  Fluoroquinolones PO pdt 60 j
  • Vaccin
  • France vétérinaire
  • USA stock et capacité de production limitée

11
Anthrax posologie des moléculesGroupe Biotox de
l'affsaps
  • Ciflox (y compris enfant et grossesse)
  • IV 400 mg/12h
  • PO 500 mg/12h
  • Oflocet
  • PO 400 mg/12h
  • Tavanic
  • PO 500 mg/24h
  • Alternatives chez souches sensibles
  • Doxycycline 100 mg/12h
  • Amoxicilline 1 g/8h

12
Anthrax EID, 200171-18.
  • 10 cas, âge moyen 56 ans (43-73),
  • Période dincubation, connue chez 6 4 jours,
  • Fièvre10/10 toux 9/10 dyspnée 8/10 nausées
    ou vomissements 9/10.
  • 10/10 RP pathologiques
  • 7/10 infiltrats
  • 8/10 épanchements pleuraux
  • 7/10 élargissement du médiastin.
  • 7/8 TDM pulmonaires adénopathies.
  • 60 de survivants
  • Aux USA, au XX siècle 18 cas rapportés.

13
Anthrax USA 2001(oct, nov 2001)
  • 10 formes pulmonaires et 12 cutanés
  • CMI de la souche
  • Ciprofloxacine lt 0.06 mg/l
  • Doxycycline lt 0,03
  • Clindamycine lt 0.5
  • Rifampicine lt 0.5
  • Imipenème lt 0.12
  • Péni G, amoxic lt 0.06
  • Ceftriaxone 16

14
La virus de la varioleetle bioterrorisme.
  • Docteur André Boibieux
  • Maladies infectieuses et tropicales
  • Hôpital de la Croix-Rousse.
  • (andre.boibieux_at_chu-lyon.fr)

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Introduction
  • A causé 300 millions de morts au 20ème siècle
  • Dernier cas observé 1977
  • Éradication proclamée par OMS 1980
  • Fin de la vaccination obligatoire en France 1984
  • Souches conservées dans 2 laboratoires USA et
    Russie
  • Il peut exister des stocks non déclarés
  • Après l'éclatement de l'URSS, on a perdu la trace
    de plusieurs spécialistes soviétiques

16
Le virus
  • Groupe des orthovirus, famille des Poxviridae,
  • 3 autres virus transmissibles à l homme
  • le virus de la vaccine,
  • le cowpox,
  • le monkeypox.
  • 3 techniques pour différencier ces 4 virus
  • milieux de cultures spécifiques,
  • ME, PCR et RLFP (plus rapides),
  • à partir du liquide de vésicule, pustule et
    croûte.

17
Clinique
  • Pénétration du virus oropharynx et muqueuses
    respiratoires,
  • Période d incubation 14 jours (7-17),
  • Phase d invasion (pré-éruptive)
  • durée de 2 à 3 jours
  • fièvre élevée,
  • malaise, prostration, céphalées,
  • douleurs dorsales,
  • malade est couché à son domicile.

18
Clinique phase d état.
  • Éruption maculo papuleuse (J0)
  • Muqueuse bucco-pharyngée,
  • Visage et avant bras ,
  • Evolution centrifuge en une seule poussée vers le
    tronc et les MI.
  • Elle devient vésiculeuse (J3) puis pustuleuse
    (J7)
  • Tous les éléments sont dâge identique,
  • La paume des mains est atteinte.
  • Léruption devient croûteuse (J10-14).
  • Evolution 30 de décès.

19
Les formes cliniques (10 des cas)
  • Variole mineure ou alastrim
  • éruption plus clairsemée,
  • 1 de mortalité.
  • Variole atténuée avec immunité résiduelle,
  • Variole hémorragique
  • toujours mortelle,
  • surtout les femmes enceintes.
  • Variole maligne, moins constamment mortelle
  • Varicelle, purpura fulminans et LA.

20
Variole points clés
  • Accessibilité  Difficile (terrorisme détat ou
    financé par un état)
  • Méthode de diffusion 
  • largage dans l air d un aérosol,
  • durée de vie de quelques heures à 2 jours,
  • Dose infectante quelques virus.
  • Potentiel épidémique 
  • 5 cas secondaires pour 1 cas index (population
    de densité moyenne, non vaccinée).
  • Mortalité
  • 30 et proche de 0 si 3 vaccins et dernier lt 20
    ans.

21
Variole points clés
  • Transmissibilité
  • rareté des formes asymptomatiques,
  • qu à la phase d état (maximum de J0 à J7),
  • malade couché depuis la phase d invasion,
  • transmission par les gouttelettes ou le contact
    direct avec des objets contaminés,
  • récupérer tous les sujets contacts,
  • isolements respiratoire et cutané du patient,
  • la vaccination des sujets contacts .

22
Variole points clés
  • En France
  • Bio-défense civile 10 à 20 pour 1 cas index,
  • les personnes de plus de 40 ans, 3 vaccins ont
    une protection complète, la proportion est
    inconnue.
  • Fondamental
  • faire un diagnostic précoce,
  • 1 cas de variole c est du bio terrorisme
  • isoler le patient
  • rechercher et vacciner en urgence.

23
Variole traitements
  • Vaccin
  • Évite le décès si donné dans les 3-4 j
  • Complications 317 décès et 89 séquelles
    post-encéphalitiques (357), 13500 inoculations
    accidentelles, 5000 vaccines généralisées, 1000
    eczémas vaccinaux, 400 vaccines progressives.
  • Cidofovir, ribavirine, vidarabine
  • Efficace in vitro sur monkeypox ,
  • La méthisazone partiellement efficace dans la
    vaccine progressive.
  • Protection de personnel (de soins et de
    laboratoire) vaccination et isolement.

24
Avis du CSHP de France du 5/11/2001
  •  Il n y a pas lieu de vacciner l ensemble des
    personnels de santé et des personnels de secours
    ni l ensemble de la population française .
  •  Elaborer dès à présent une stratégie de
    vaccination si le virus circulait à nouveau 
  • équipes hospitalières dédiées,
  • intervenants de première ligne,
  • sujets contacts et personnes exposées.

25
Avis du CSHP de France du 5/11/2001
  • Situation avec menace terroriste précise et
    identifiée vaccination des équipes
    hospitalières dédiées à évaluer.
  • Un ou plusieurs cas dans un autre pays que la
    France vaccination des équipes hospitalières
    dédiées , vaccination des personnels de première
    ligne à évaluer.
  • Un seul cas en France.
  • Exposition à dissémination confirmée. Région.

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Avis du CSHP de France du 16/11/2001
  • Définition de la mission des équipes dédiées.
  • Répartition de ces équipes.
  • Composition et disponibilité de ces équipes.
  • Modalité de constitution des équipes
  • volontariat
  • personnel ayant eu 2 vaccins et sans CI
    (sérologies et tests de prolifération
    lymphocytaire).
  • Les intervenants de première ligne.
  • Organisations de le vaccination.

27
Réunion du 8/01/2002
  • Vaccin
  • 5 millions de doses disponibles,
  • efficacité testée aux USA,
  • pulpe vaccinale ( 3 à 30 millions de doses),
  • stockage dans les 7 régions,
  • formation de médecins vaccinateurs (centres de
    vaccinations amariles).

28
Réunion du 8/01/2002
  • Equipe ou service dédié
  • information des personnels,
  • implication de médecine du travail,
  • état des lieux des personnes vaccinées,
  • problème du volontariat,
  • maladies infectieuses, pédiatrie et réanimation
  • tous les personnels (radio, labo, dépôt).

29
Réunion du 8/01/2002
  • Equipement des services avec chambres à pression
    négative,
  • laboratoire P3 pour la manipulation du virus de
    la variole,
  • adaptation fonctionnelle des services de maladies
    infectieuses à leur mission,
  • problème des questions transfrontalières en cas
    d admission de personnes étrangères.

30
Conclusions
  • Repérer, isoler et vacciner rapidement
    (disposition des vaccins en 6 heures sur tout le
    territoire).
  • Préparation nécessaire pas sur un cas mais
    plusieurs cas.
  • 30 de mortalité et contamination importante des
    personnels de santé, il y a 20 ans.
  • Antiviraux efficaces!
  • Tout serait mieux si le vaccin était bien toléré.

31
Peste (Yersinia pestis)
  • Maladie Historique
  • 20-30 millions de morts en Europe au 14ème siècle
  • Maladie endémique
  • Asie
  • Afrique
  • Amérique (y compris USA)
  • 3 formes
  • bubonique
  • Septicémique
  • pulmonaire

32
Peste points clés
  • Accessibilité 
  • Facile avec des connaissances minimales en
    bactériologie
  • Méthode de diffusion 
  • aérosol
  • Potentiel épidémique 
  • très élevé (1 source contamine 10 à 20 contacts)
  • Incubation 
  • quelques heures à quelques jours.

33
Peste comme arme biologique
  • Crédibilité de la menace 
  • Militarisation industrielle en URSS (années
    70-80)
  • Résistance naturelle décrite (cyclines,
    quinolones)
  • Rumeurs de souches multirésistantes
  • Stabilité dun aérosol
  • 1 h
  • Diffusion jusquà 10 Km
  • Dose infectante
  • Inconnue

JAMA 2000 283 2281-90
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Peste diagnostic
  • Clinique non spécifique
  • fièvre, malaise, dyspnée et toux
  • Syndromes gastro-intestinaux
  • Hémoptysies plus tardives
  • Radio
  • Infiltrats généralement systématisés

35
Peste impact
  • Impact prévisible
  • La libération de 10 Kg d'aérosol sur la CUDL
    pourrait entraîner
  • 30 000 cas dont 7000 morts
  • Mortalité sans traitement  100
  • Mortalité si traitement après gt 24h de signes
    cliniques  100
  • Mortalité si traitement précoce 20
  • Exercice US grandeur nature (Mai 2000)
  • Attentat pendant une représentation théâtrale
  • A J3
  • 3700 cas
  • 950 morts

EID 2000 6653-3
36
Peste traitements
  • Molécules utilisables
  • Première intentionfluoroquinolones
  • 2ème intention cyclines
  • Alternatives aminosides phénicolés - bactrim
  • Traitement curatif 
  • Fluoroquinolones IV poso standard
  • préventif  Fluoroquinolones PO pdt 7-10 j
  • Vaccin moyennement efficace (USA)

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Peste posologie des moléculesGroupe Biotox de
l'affsaps
  • Ciflox
  • IV 400 mg/12h
  • PO 500 mg/12h
  • Oflocet
  • PO 400 mg/12h
  • Tavanic
  • PO 500 mg/24h
  • Doxycycline
  • 100 mg /12h
  • Gentaline
  • 5 mg/Kg/j monodose

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Peste prise en charge
  • Victimes (fièvre/toux)
  • Hospitalisation
  • Isolement
  • Traitement IV
  • Sujets contact (contact lt 2 m)
  • Domicile
  • Hôpital
  • Traitement oral
  • Protection du personnel
  • Masques

39
Tularémie (Francisella tularensis)
  • Accessibilité 
  • Difficile milieux et conditions de culture
  • Méthode de diffusion 
  • Aérosol
  • Dose infectante 15-50 microorganismes
  • Potentiel épidémique 
  • faible
  • Incubation 
  • 4 j (1 à 14)

40
Tularémie
  • Clinique
  • Pleuro-pneumopathie fébrile
  • Impact prévisible
  • Mortalité sans traitement  35
  • Mortalité si traitement 2
  • Traitement
  • curatif 14 j
  • France 1ère intention fluoroquinolones
  • USA 1ère intention aminosides
  • Autres possibilités cyclines et phénicolés
  • préventif  fluoroquinolones ou cyclines PO pdt
    14 j
  • Vaccin atténué peu efficace (USA)

41
Ebola et autres fièvres hémorragiques
  • Accessibilité 
  • Difficile et coûteux
  • Méthode de diffusion 
  • aérosol possible expérimentalement
  • Potentiel épidémique 
  • faible à élevé selon virus en cause
  • Incubation 
  • 2 à 21 j
  • Mortalité maximale
  • (ebola) 80
  • Traitement
  • Aucun (sauf Congo-Crimée Lassa ribavirine)

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Botulisme
  • Action uniquement toxinique
  • Toxine thermolabile
  • Inactivée par le chlore
  • Dose infectante 0.001 mg/kg (DL50)
  • Incubation 18 - 36 heurses
  • Diplopie, mydriase, sécheresse buccale
  • Paralysie descendante bilatérale progressive
  • Détresse respiratoire et DC 5-25
  • Impact prévisible
  • 1 Kg de toxine dilué dans 1000 000 L d'eau tue
    50 des personnes buvant 10 ml !

43
Quand suspecter du bioterrorisme
  • 1 cas de variole (et un seul !)
  • Cas groupés inhabituels
  • Pleuropneumopathie chez des sujets jeunes
  • Pleurésie bilatérale avec élargissement
    médiastinal
  • D Diff hémopathies
  • Plusieurs décès par pneumonie chez des sujets
    jeunes

44
AFFSAPS
  • Groupe BIOTOX Fiches thérapeutiques
  • Traitement avant identification de lagent
  • Charbon
  • Peste
  • Tularémie
  • Botulisme
  • Variole
  • Fièvres hémorragiques

http//afssaps.sante.fr/htm/10/indbio.htm
45
Quelques sites utiles
  • Fiches thérapeutique de lAFFSAPS
  • http//afssaps.sante.fr/htm/10/indbio.htm
  • Emerging Infectious Diseases N spécial BT
  • http//www.cdc.gov/ncidod/eid/vol5no4/contents.ht
    m
  • Johns Hopkins Center for Biodefense
  • http//www.hopkins-biodefense.org/
  • Bioterrorism Preparedness and Response Program,
    National Center for Infectious Diseases, Centers
    for Disease Control and Prevention
  • http//www.bt.cdc.gov/
  • Guine technique de lOMS (version provisoire)
  • http//www.who.int/emc/pdfs/BIOWEAPONS_FULL_TEXT2.
    pdf

46
Conclusion
  • L'utilisation d'un agent biologique à visée
    terroriste est un évènement
  • De faible probabilité
  • Mais avec des conséquences potentiellement
    dramatiques.
  • Soyez prêts.
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