Title: Bioterrorisme: When you have eliminated the impossible, whatever remains, however improbable, is probably true S. Holmes
1BioterrorismeWhen you have eliminated the
impossible, whatever remains, however improbable,
is probably trueS. Holmes
Dr S. Alfandari Maladies Infectieuses CH
Tourcoing CHRU Lille
Version 21-10-01
2Bioterrorisme
- Utilisation ou menace d'emploi de virus,
bactéries, champignons ou toxines de
micro-organismes visant à entraîner une maladie
ou le décès d'humains, animaux ou plantes. - Accords internationaux
- 1925 Protocole de Genève
- 1972 Convention sur les armes biologiques
- La menace est elle réelle ?
- Canular versus vrai évènement
3 Mythe ou réalité
- USA
- 1984 Oregon, Salmonelle (751 blessés, secte
religieuse) - 1991 Minnesota, ricine (canular)
- 1995 Arkansas, ricine (canular)
- 1995 Ohio, Peste (lettre piégée)
- 1997 Washington DC, Anthrax (canular)
- 1998 Nevada , Anthrax souche non-létale
- Depuis 1998 Multiples canulars Anthrax
- Octobre 2001 Charbon inhalé Floride lettres
piégées - Monde
- 1993/1994 Attaques chimiques sur Kurdes Irakiens
- 1995 Tokyo, attaque au gaz Sarin 12 morts,
1038 blessés - 2001 Lyon, Interpol alerte anthrax
4Principaux agents du bioterrorisme
- Charbon (anthrax)
- Variole
- Peste
- Tularémie
- Fièvres hémorragiques africaines
- Botulisme
5Anthrax (charbon)
- Maladie animale ubiquitaire
- 3 formes d'anthrax humain
- Cutané
- Rare 20 cas/an en France
- Plaies et coupures
- Gastro-intestinal
- Exceptionnelle
- Viande ou lait contaminés
- Inhalation
- Historiquement laine contaminée
- Actuellement, exceptionnelle et donc suspecte à
priori - cf Floride
6Anthrax par inhalation points clés
- Accessibilité
- Facile avec des connaissances minimales en
bactériologie - Méthode de diffusion
- aérosol
- Potentiel épidémique
- quasi nul
- Taux dattaque (infectés/exposés)
- 25 à 50
- Incubation
- 2 j (1 à 6 j voire 43 j)
7Anthrax comme arme biologique
- Crédibilité de la menace
- Militarisation industrielle en URSS (années
70-80) - Rumeurs de souches résistantes à
pénicilline/cyclines - Accident en enceinte confinée en 1979
- 79 infectés
- 68 morts
- Stabilité dun aérosol
- Inconnue (Max. probable 24 h)
- Faible risque daérosolisation secondaire
- Survie des spores à lair plusieurs dizaines
dannées - Dose infectante
- Élevée (gt 2500 spores)
JAMA 1999 181735-63.
8Anthrax diagnostic
- Clinique non spécifique
- Durée de la maladie 3-5 jours
- Fièvre, malaise, asthénie
- Amélioration pendant 1-2 jours
- Décès en lt 24h par détresse respiratoire /
hémorragie méningée - Radiologie (quasi pathognomonique)
- Élargissement du médiastin
- Pleurésie bilatérale
- Pas d'infiltrats pulmonaires
9Anthrax impact
- Mortalité
- Sans traitement 95
- Mortalité si traitement débuté après le début des
symptômes 80 (mécanisme toxinique) - Mortalité estimée en cas dattentat bioterroriste
si pas de préparation spécifique 20 à 50 des
infectés - Estimations
- 50 Kg de spores sur une métropole de 5 millions
- 250 000 infectés et 100 000 morts
- Exercice US grandeur nature (1999). Inglesby. EID
99 - Diffusion d'aérosol pendant 1 match (74 000
personnes) - 16000 infectés 4000 résidents
- 4000 DC et 250 000 personnes reçoivent des
antibiotiques
10Anthrax traitement
- Molécules utilisables
- Première intentionfluoroquinolones
- 2ème intention cyclines
- 3 ème intention amoxicilline
- alternatives si ruptures de stocks (données in
vitro) - Clindamycine macrolides phénicolés -
aminosides - vancomycine - Traitement curatif
- Fluoroquinolones IV poso standard
- Préventif Fluoroquinolones PO pdt 60 j
- Vaccin
- France vétérinaire
- USA stock et capacité de production limitée
11Anthrax posologie des moléculesGroupe Biotox de
l'affsaps
- Ciflox (y compris enfant et grossesse)
- IV 400 mg/12h
- PO 500 mg/12h
- Oflocet
- PO 400 mg/12h
- Tavanic
- PO 500 mg/24h
- Alternatives chez souches sensibles
- Doxycycline 100 mg/12h
- Amoxicilline 1 g/8h
12Anthrax EID, 200171-18.
- 10 cas, âge moyen 56 ans (43-73),
- Période dincubation, connue chez 6 4 jours,
- Fièvre10/10 toux 9/10 dyspnée 8/10 nausées
ou vomissements 9/10. - 10/10 RP pathologiques
- 7/10 infiltrats
- 8/10 épanchements pleuraux
- 7/10 élargissement du médiastin.
- 7/8 TDM pulmonaires adénopathies.
- 60 de survivants
- Aux USA, au XX siècle 18 cas rapportés.
13Anthrax USA 2001(oct, nov 2001)
- 10 formes pulmonaires et 12 cutanés
- CMI de la souche
- Ciprofloxacine lt 0.06 mg/l
- Doxycycline lt 0,03
- Clindamycine lt 0.5
- Rifampicine lt 0.5
- Imipenème lt 0.12
- Péni G, amoxic lt 0.06
- Ceftriaxone 16
14La virus de la varioleetle bioterrorisme.
- Docteur André Boibieux
- Maladies infectieuses et tropicales
- Hôpital de la Croix-Rousse.
- (andre.boibieux_at_chu-lyon.fr)
15Introduction
- A causé 300 millions de morts au 20ème siècle
- Dernier cas observé 1977
- Éradication proclamée par OMS 1980
- Fin de la vaccination obligatoire en France 1984
- Souches conservées dans 2 laboratoires USA et
Russie - Il peut exister des stocks non déclarés
- Après l'éclatement de l'URSS, on a perdu la trace
de plusieurs spécialistes soviétiques
16Le virus
- Groupe des orthovirus, famille des Poxviridae,
- 3 autres virus transmissibles à l homme
- le virus de la vaccine,
- le cowpox,
- le monkeypox.
- 3 techniques pour différencier ces 4 virus
- milieux de cultures spécifiques,
- ME, PCR et RLFP (plus rapides),
- à partir du liquide de vésicule, pustule et
croûte.
17Clinique
- Pénétration du virus oropharynx et muqueuses
respiratoires, - Période d incubation 14 jours (7-17),
- Phase d invasion (pré-éruptive)
- durée de 2 à 3 jours
- fièvre élevée,
- malaise, prostration, céphalées,
- douleurs dorsales,
- malade est couché à son domicile.
18Clinique phase d état.
- Éruption maculo papuleuse (J0)
- Muqueuse bucco-pharyngée,
- Visage et avant bras ,
- Evolution centrifuge en une seule poussée vers le
tronc et les MI. - Elle devient vésiculeuse (J3) puis pustuleuse
(J7) - Tous les éléments sont dâge identique,
- La paume des mains est atteinte.
- Léruption devient croûteuse (J10-14).
- Evolution 30 de décès.
19Les formes cliniques (10 des cas)
- Variole mineure ou alastrim
- éruption plus clairsemée,
- 1 de mortalité.
- Variole atténuée avec immunité résiduelle,
- Variole hémorragique
- toujours mortelle,
- surtout les femmes enceintes.
- Variole maligne, moins constamment mortelle
- Varicelle, purpura fulminans et LA.
20Variole points clés
- Accessibilité Difficile (terrorisme détat ou
financé par un état) - Méthode de diffusion
- largage dans l air d un aérosol,
- durée de vie de quelques heures à 2 jours,
- Dose infectante quelques virus.
- Potentiel épidémique
- 5 cas secondaires pour 1 cas index (population
de densité moyenne, non vaccinée). - Mortalité
- 30 et proche de 0 si 3 vaccins et dernier lt 20
ans.
21Variole points clés
- Transmissibilité
- rareté des formes asymptomatiques,
- qu à la phase d état (maximum de J0 à J7),
- malade couché depuis la phase d invasion,
- transmission par les gouttelettes ou le contact
direct avec des objets contaminés, - récupérer tous les sujets contacts,
- isolements respiratoire et cutané du patient,
- la vaccination des sujets contacts .
22Variole points clés
- En France
- Bio-défense civile 10 à 20 pour 1 cas index,
- les personnes de plus de 40 ans, 3 vaccins ont
une protection complète, la proportion est
inconnue. - Fondamental
- faire un diagnostic précoce,
- 1 cas de variole c est du bio terrorisme
- isoler le patient
- rechercher et vacciner en urgence.
23Variole traitements
- Vaccin
- Évite le décès si donné dans les 3-4 j
- Complications 317 décès et 89 séquelles
post-encéphalitiques (357), 13500 inoculations
accidentelles, 5000 vaccines généralisées, 1000
eczémas vaccinaux, 400 vaccines progressives. - Cidofovir, ribavirine, vidarabine
- Efficace in vitro sur monkeypox ,
- La méthisazone partiellement efficace dans la
vaccine progressive. - Protection de personnel (de soins et de
laboratoire) vaccination et isolement.
24Avis du CSHP de France du 5/11/2001
- Il n y a pas lieu de vacciner l ensemble des
personnels de santé et des personnels de secours
ni l ensemble de la population française . - Elaborer dès à présent une stratégie de
vaccination si le virus circulait à nouveau - équipes hospitalières dédiées,
- intervenants de première ligne,
- sujets contacts et personnes exposées.
25Avis du CSHP de France du 5/11/2001
- Situation avec menace terroriste précise et
identifiée vaccination des équipes
hospitalières dédiées à évaluer. - Un ou plusieurs cas dans un autre pays que la
France vaccination des équipes hospitalières
dédiées , vaccination des personnels de première
ligne à évaluer. - Un seul cas en France.
- Exposition à dissémination confirmée. Région.
26Avis du CSHP de France du 16/11/2001
- Définition de la mission des équipes dédiées.
- Répartition de ces équipes.
- Composition et disponibilité de ces équipes.
- Modalité de constitution des équipes
- volontariat
- personnel ayant eu 2 vaccins et sans CI
(sérologies et tests de prolifération
lymphocytaire). - Les intervenants de première ligne.
- Organisations de le vaccination.
27Réunion du 8/01/2002
- Vaccin
- 5 millions de doses disponibles,
- efficacité testée aux USA,
- pulpe vaccinale ( 3 à 30 millions de doses),
- stockage dans les 7 régions,
- formation de médecins vaccinateurs (centres de
vaccinations amariles).
28Réunion du 8/01/2002
- Equipe ou service dédié
- information des personnels,
- implication de médecine du travail,
- état des lieux des personnes vaccinées,
- problème du volontariat,
- maladies infectieuses, pédiatrie et réanimation
- tous les personnels (radio, labo, dépôt).
29Réunion du 8/01/2002
- Equipement des services avec chambres à pression
négative, - laboratoire P3 pour la manipulation du virus de
la variole, - adaptation fonctionnelle des services de maladies
infectieuses à leur mission, - problème des questions transfrontalières en cas
d admission de personnes étrangères.
30Conclusions
- Repérer, isoler et vacciner rapidement
(disposition des vaccins en 6 heures sur tout le
territoire). - Préparation nécessaire pas sur un cas mais
plusieurs cas. - 30 de mortalité et contamination importante des
personnels de santé, il y a 20 ans. - Antiviraux efficaces!
- Tout serait mieux si le vaccin était bien toléré.
31Peste (Yersinia pestis)
- Maladie Historique
- 20-30 millions de morts en Europe au 14ème siècle
- Maladie endémique
- Asie
- Afrique
- Amérique (y compris USA)
- 3 formes
- bubonique
- Septicémique
- pulmonaire
32 Peste points clés
- Accessibilité
- Facile avec des connaissances minimales en
bactériologie - Méthode de diffusion
- aérosol
- Potentiel épidémique
- très élevé (1 source contamine 10 à 20 contacts)
- Incubation
- quelques heures à quelques jours.
33Peste comme arme biologique
- Crédibilité de la menace
- Militarisation industrielle en URSS (années
70-80) - Résistance naturelle décrite (cyclines,
quinolones) - Rumeurs de souches multirésistantes
- Stabilité dun aérosol
- 1 h
- Diffusion jusquà 10 Km
- Dose infectante
- Inconnue
JAMA 2000 283 2281-90
34Peste diagnostic
- Clinique non spécifique
- fièvre, malaise, dyspnée et toux
- Syndromes gastro-intestinaux
- Hémoptysies plus tardives
- Radio
- Infiltrats généralement systématisés
35Peste impact
- Impact prévisible
- La libération de 10 Kg d'aérosol sur la CUDL
pourrait entraîner - 30 000 cas dont 7000 morts
- Mortalité sans traitement 100
- Mortalité si traitement après gt 24h de signes
cliniques 100 - Mortalité si traitement précoce 20
- Exercice US grandeur nature (Mai 2000)
- Attentat pendant une représentation théâtrale
- A J3
- 3700 cas
- 950 morts
EID 2000 6653-3
36Peste traitements
- Molécules utilisables
- Première intentionfluoroquinolones
- 2ème intention cyclines
- Alternatives aminosides phénicolés - bactrim
- Traitement curatif
- Fluoroquinolones IV poso standard
- préventif Fluoroquinolones PO pdt 7-10 j
- Vaccin moyennement efficace (USA)
37Peste posologie des moléculesGroupe Biotox de
l'affsaps
- Ciflox
- IV 400 mg/12h
- PO 500 mg/12h
- Oflocet
- PO 400 mg/12h
- Tavanic
- PO 500 mg/24h
- Doxycycline
- 100 mg /12h
- Gentaline
- 5 mg/Kg/j monodose
38Peste prise en charge
- Victimes (fièvre/toux)
- Hospitalisation
- Isolement
- Traitement IV
- Sujets contact (contact lt 2 m)
- Domicile
- Hôpital
- Traitement oral
- Protection du personnel
- Masques
39 Tularémie (Francisella tularensis)
- Accessibilité
- Difficile milieux et conditions de culture
- Méthode de diffusion
- Aérosol
- Dose infectante 15-50 microorganismes
- Potentiel épidémique
- faible
- Incubation
- 4 j (1 à 14)
40Tularémie
- Clinique
- Pleuro-pneumopathie fébrile
- Impact prévisible
- Mortalité sans traitement 35
- Mortalité si traitement 2
- Traitement
- curatif 14 j
- France 1ère intention fluoroquinolones
- USA 1ère intention aminosides
- Autres possibilités cyclines et phénicolés
- préventif fluoroquinolones ou cyclines PO pdt
14 j - Vaccin atténué peu efficace (USA)
41Ebola et autres fièvres hémorragiques
- Accessibilité
- Difficile et coûteux
- Méthode de diffusion
- aérosol possible expérimentalement
- Potentiel épidémique
- faible à élevé selon virus en cause
- Incubation
- 2 à 21 j
- Mortalité maximale
- (ebola) 80
- Traitement
- Aucun (sauf Congo-Crimée Lassa ribavirine)
42Botulisme
- Action uniquement toxinique
- Toxine thermolabile
- Inactivée par le chlore
- Dose infectante 0.001 mg/kg (DL50)
- Incubation 18 - 36 heurses
- Diplopie, mydriase, sécheresse buccale
- Paralysie descendante bilatérale progressive
- Détresse respiratoire et DC 5-25
- Impact prévisible
- 1 Kg de toxine dilué dans 1000 000 L d'eau tue
50 des personnes buvant 10 ml !
43Quand suspecter du bioterrorisme
- 1 cas de variole (et un seul !)
- Cas groupés inhabituels
- Pleuropneumopathie chez des sujets jeunes
- Pleurésie bilatérale avec élargissement
médiastinal - D Diff hémopathies
- Plusieurs décès par pneumonie chez des sujets
jeunes
44AFFSAPS
- Groupe BIOTOX Fiches thérapeutiques
- Traitement avant identification de lagent
- Charbon
- Peste
- Tularémie
- Botulisme
- Variole
- Fièvres hémorragiques
http//afssaps.sante.fr/htm/10/indbio.htm
45Quelques sites utiles
- Fiches thérapeutique de lAFFSAPS
- http//afssaps.sante.fr/htm/10/indbio.htm
- Emerging Infectious Diseases N spécial BT
- http//www.cdc.gov/ncidod/eid/vol5no4/contents.ht
m - Johns Hopkins Center for Biodefense
- http//www.hopkins-biodefense.org/
- Bioterrorism Preparedness and Response Program,
National Center for Infectious Diseases, Centers
for Disease Control and Prevention - http//www.bt.cdc.gov/
- Guine technique de lOMS (version provisoire)
- http//www.who.int/emc/pdfs/BIOWEAPONS_FULL_TEXT2.
pdf
46Conclusion
- L'utilisation d'un agent biologique à visée
terroriste est un évènement - De faible probabilité
- Mais avec des conséquences potentiellement
dramatiques. - Soyez prêts.