Pourquoi le pharmacien doitil faire partie de lquipe de soins palliatifs

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Pourquoi le pharmacien doit-il faire partie
de léquipe de soins palliatifs ?

• 55èmes Journées de lAPHO
• Les soins palliatis
• DOUARNENEZ 09 et 10 octobre 2003

Georges L. ZELGER, Dr. Pharm. Privatdocent à
lUniversité de Genve pharmacien-chef des
Hôpitaux du Nord vaudois et de la
Broye CH-1400-Yverdon les Bains / Suisse
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Plan de lexposé

• Introduction
• Lhistoire des soins palliatifs à Genève
• La pharmacie clinique
• définition et philosophie
• Le pharmacien dans léquipe des SP
• Quattendent les partenaires
• Contributions pratiques du pharmacien dans les
  domaines de
• la pharmaco-cinétique
• la galénique
• les effets secondaires
• les interactions médicamenteuses
• les techniques d application
• Conclusions.

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Historique des soins palliatifsen général

• Pratiqués depuis la nuit des temps par la
  famille proche du mourant et par le clan.
• Depuis le Moyen-âge action des moines et
  religieuses.
• A partir du début du siècle appels aux médecins
  à devenir plus actifs dans le soulagement de la
  douleur.
• Huguenin P. Le rôle du médecin auprès des
  agonisants. Gazette des hôpitaux civiles et
  militaires 190174971-2.
• Création dhospices et profession-nalisation des
  SP à l initiative de Cicely Saunders, au St.
  Christophers à Londres (1960) puis dans
  dautres institutions en U.K. et ailleurs.

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Historique des soins palliatifs (SP)à Genève et
en Suisse

• Les pionniers à Genève
• Prof Jean-Pierre Junod (1930-1985)
• Prof Charles Henri Rapin et son équipe
• reconnaissance des SP en 1984
• Ouverture dune USP au CESCO
• en 1987 (centre de référence de l OMS)
• Fondation de la SSMSP
• en 1988 (gt 1500 membres actuellement)
• Campagnes de la Ligue contre le Cancer
• en 1990/91 puis en 1995/96
   Vivre avec le cancer sans douleur 
• suite  Ensemble contre la douleur ,
   Vers un hôpital sans douleur .

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Côme et Damien médecin et pharmacien (clinique)
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Définition de la pharmacie clinique (2)

• La définition proposée par la Société Européenne
  de Pharmacie Clinique (ESCP) est la suivante 
•  La Pharmacie clinique est une
• spécialisation dans le domaine de
• la santé, qui décrit les activités et
• services offertes par le pharmacien
• clinicien pour développer et
• promouvoir une utilisation rationnelle
• et appropriée des médicaments et
• du matériel médical

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La philosophie de la pharmacie clinique (1)

• La philosophie de la pharmacie clinique réside
  dans lamélioration de la qualité de
  prescription."
• 
  
• Pour y parvenir, il faut atteindre les quatre
  buts suivants
• 1. optimiser leffet clinique du traitement
• p.ex en utilisant le ttt le plus efficace pour
  chaque type de patient
• 2. minimiser le risque d'effets secondaires
• p.ex par un suivi du cours de la therapy, de la
  compliance du patient
• 3. minimiser les coûts p.ex en proposant la
  meilleure alternative de ttt pour le plus grand
  nombre
• 4. respecter le choix du patient.
• selon Barber N. A
  philosophy of clinical pharmacy. In Clinical
  pharmacy survival guide. 1999

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La philosophie de la pharmacie clinique (2)

• Ces buts sappuient sur les fondements de
• léthique médicale 
• 1. faire le bien,
• 2. ne pas faire le mal,
• 3. être juste et donc faire le plus de bien
• au plus grand nombre,
• 4. respecter lautonomie du patient.
• selon Barber N. A philosophy of clinical
  pharmacy. In Clinical pharmacy survival guide.
  1999

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Les difficultés auxquelles est confronté le
thérapeute en soins palliatifs

• Le but de la guérison disparaît.
• MAIS il devient essentiel dassurer la qualité
  de la vie restante.
• Les essais cliniques classiques sont
  inappropriés.
• MAIS la recherche de rigueur pour un traitement
  optimal doit être poursuivie.

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Le pharmacien et les soins palliatifs

• Quelle est la place
• et quelles sont les tâches
• du pharmacien dans
• léquipe des soins palliatifs ?

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Fonction du pharmacien clinicien
 Mettre sa culture pharmaceutique en application
pour le plus grand bien du malade, aider
léquipe soignante dans cette difficile tâche de
définition et de surveillance dune stratégie
thérapeutique médicamenteuse.  La
pharmacie clinique , Jean Calop
Complément
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Utilité / Nécessité d'un pharmacien clinicien
dans une unité de soins palliatifs
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En hôpital enquête auprès des médecins et
des infirmières pratiquant les SP au CESCO

Zelger GL. 4th congress EAPC, Barcelona 1995
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Le pharmacien et les soins palliatifs

• L importance de la
  pharmacocinétique
• en soins palliatifs
• (médecins 71, infirmières 93 )

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Exemple Changements pharmacocinétiques chez la
personne âgée comparée à une personne jeune.
Sallin M, Zelger GL. Progress in
Clinical Pharmacy. ESCP 1993, 153-5.
Calcul de la clairance à la créatinine
(Clcr) m (140-age) x kg 0.814xClser f
0.85 x Clcr
Clcr dune personne jeune 120-140 ml/min
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1 Priorité combattre la douleur

•  La douleur est ce que dit le patient et elle
  existe chaque fois quil le dit .
• Mc Caffrey 1976
  

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Le traitement de la douleurles 3 principes de
lantalgie selon lOMS

• 1) préférence à la voie orale
• 2) à horaire fixe
• 3) par palier

Le principe le plus important lors du traitement
médicamenteux de la douleur chronique Une
prescription adaptée individuellement au patient.
Douleur persistanteou croissante
Douleur persistanteou croissante
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Changements pharmacocinétiques de la morphine
selon lâge du patient (1)la Mô en inj. i.v.
Courbe de concentration plasmatique après
injection i.v.de 10 mg de sulfate de morphine
chez des personnes jeunes ou âgées. Baillie SP
et al. Age and Aging 198918258-62
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Changements pharmacocinétiques de la morphine
selon lâge du patient (2)la solution de Mô per
os
Courbe de concentration plasmatique après 10 mg
d une solution de sulfate de morphine per os
chez la personne jeune ou âgée. Baillie SP et
al. Age and Aging 198918258-62
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Changements pharmacocinétiques de la morphine
selon lâge du patient (3)la Mô per os retardée
Courbe de concentration plasmatique après 10 mg
de sulfate de morphine per os sous forme
retardée (MST) chez la personne jeune ou
âgée. Baillie SP et al. Age and Aging
198918258-62
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Le pharmacien et les soins palliatifs

• L importance de la galénique et
  des préparations
  individualisées
• en soins palliatifs
• (médecins 100, infirmières 79)

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Exemples de préparations spéciales (1)adaptées
au traitement de la douleur

• Solutions dopiacés orales (morphine, méthadone,
  hydromorphone) à différentes concentrations
• Bruera E, Pereira J, Watanabe S, Belzile M,
  Kuehn N, Hanson J. Opioid rotation in patients
  with
• cancer pain. A retrospective
  comparison of dose ratios between methadone,
  hydromorphone,
• and morphine. Cancer
  199678852-7.
• Autres formes galéniques entérales non
  commercialisées (suppositoires, micro-clystères,
  capsules)
• Ampoules et cassettes en opiacés concentrés
  (application parentérale continue via des pompes
  
• fixes ou portables).
• Mercadante SG. When oral morphine fails
  in cancer pain the role of the alternative
  routes. The Am J of
  Hospice Palliative Care 1998 6333-41.

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2 Priorité combattre les symptômes
accompagnants ex. a) laffection de la bouche

• Affection de la bouche par
• -gt altération de la salivation
• -gt infections (champignons, virus, bactéries)
  !!Candida albicans
• -gt ulcères neutroniques
• -gt stomatites iatrogènes (médicaments,
  radiothérapie)
• -gt hyposalie secondaires (médic., radiothérapies,
  déshydratation)
• Conséquences
• -gt le patient na plus envie de manger, de boire
  et de parler.

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Exemple de préparations spéciales (2)adaptées
aux soins de la bouche en SP

• Solution Soins de bouche CESCO
• Rp. Nystatine 400 000 UI
• sol. multivitaminée 2 ml
• bicarbonate de Na 300 mg
• NaCl 0,9 ad 100 ml
• Appliquer plusieurs fois par jour et garder la
  solution quelques temps en bouche.
• Prévention et ttt daphtes et dinfections
  buccales

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Estimation des effets fongistatiques et
fongicides de la suspension CESCO (diluée à 10
et 50) sur candida albicans ( t de contact
18h, âge de la susp. 0-4 sem.)
26
Suspension CESCO Evolution du nb de survivants
(UFC) chez Saccharomyces cerevisiae lors de
contacts répétés de 30' avec le filtrat. FavetJ,
Zelger GL. J Pharm Clin 19941320-6.

• UFC /ml (x105)

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2 Priorité combattre les symptômes
accompagnants ex. b) les odeurs nauséabondes

• Situations
• -gt carcinomes ouverts (p.ex. cancer du seins,
  parotidosclerose)
• -gt lésions cutanées
• Origine des odeurs
• -gt infections par champignons, bactéries.
  !!micro-organismes anaérobes -gt acides gras
  volatiles
• Conséquences
• -gt la relation entre patient, soignant et
  entourage devient extrêmement difficile .

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Exemple de préparations spéciales (3)adaptées
aux ulcères nauséabonds en SP

• Gel, crème (et gaze imbibée)
• à la métronidazole
• Rp. Métronidazole 800 mg
• base hydrophile anionique
• ou base gel ad 100 g
• Appliquer 1 à plusieurs x par jour.
• Choisir la forme galénique qui convient le mieux
  à la situation
• Résultat nette diminution ou disparition de
  l odeur à partir du 3ème jour. (protocole
  interne IUG)

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Le pharmacien et les soins palliatifs

• L importance de la prévention et de la
  prise en charge des effets
  secondaires
• en soins palliatifs
• (médecins 50 , infirmières 93 )

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Les effets secondaires les plus fréquents lors
d un ttt avec la Mô
Ciaroni-Rappaz O et al. J Suisse Pharm
198813773-83.

• Constipation touche presque tous les patients
  --gt traiter préventivement
  p.ex. (P)ED.
• Fatigue/ Somnolence 48, adapter la dose
  --gt évt stimulant p.ex. caféine,
  méthylphenidate
• Nausée /Vomissements 40 /12 (faibles doses
  plus émétogènes?) --gt
  traiter avec métoclopramide, halopéridol.
• Sécheresse bucale19
  --gt soins de
  bouche, hydratation
• Hallucination / Confusion 12/11 adapter la
  dose, --gt évent. ttt neuroleptique si non
  rotation opiacées.

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La rotation des opiacés Mô, hydromorphone,
méthadone, (fentanyl)

• Indication  1) douleur mal contrôlée 2)
  effets secondaires intolérables
• Equivalence la tolérance croisée est en général
  (mais pas toujours)
  
  incomplète, donc
  d analgésie - d effets secondaires

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La méthadone comme alternative à la Mô

• Avantage bio-disponibilité orale élevée
  (7921), longue demie-vie (? 28h / 9-47h), pas
  de métabolites actifs, meilleure affinité pour
  les récepteur ? et ? que Mô, faible coût.
• Difficulté forte liaison plasmatique, double
  cinétique cross-tolérance entre Mô et méthadone
  variable (!! tables de conversion) implication
  des cytochromes P450 CYP 1A2, 2C9, 2C19, 2D6,
  3A4 -gt forte variabilité interindividuelle de la
  cinétique, interactions.
• Régime de ttt 1 dose à la place de la dose de
  Mô (1/10 de la dose journalière de Mô, max.
  100mg), prochaine dose à lapparition de douleurs
  (max. toutes les 3 h)
• Conclusion excellent antalgique orale,
  sous-employé en SP. Mais nécessite une
  observation clinique rapprochée lors de
  lintroduction,

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La méthadone une cinétique à respecter

• Niveaux plasmatiques de la méthadone qui montrent
  des caractéristiques biexponentielles

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Le pharmacien et les soins palliatifs

• L importance de la connaissance des
  interactions médicamenteuses
• en soins palliatifs
• (médecins 86 , infirmières 86 )

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Les interactions entre médicaments couramment
utilisésp.ex. les antidépresseurs

• IRS (spécialement fluoxétine, risque persiste
  après arrêt du ttt)
• -gt risque de surdosage du médicament associé
  (méthadone, carbamazépine, phénytoine,
  anticoagulants oraux surveiller INR !)
• -gt risque de  syndrome sérotoninergique (AD
  tricycliques, lithium, IMAO, triptanes?)
  
• 
  
  
  
  
• -gt risque d hyponatrémie (diurétiques)
• -gt risque d effets extra-pyramidaux
  (neuroleptique, clozapine ! métoclopramide)
• IRS ou IMAO avec le tramadol--gt risque de
  syndrome sérotoninergique

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Les interactions entre médicaments utilisés en
soins palliatifsp.ex. Méthadone - Rifampicine

• Br.MedJ 1996 313 925-6 RIFAMPICINE
  Inducteur du CYP 3A4.

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Le pharmacien et les soins palliatifs

• L importance de la connaissance des
  techniques dapplication
• en soins palliatifs
• (médecins 50 , infirmières 64 )

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Hospitalisation à domicile

• Structure médico-pharmaceutique ambulatoire
  spécialisée qui permet de raccourcir et /ou
  déviter une hospitalisation par
• la suite ambulatoire dune thérapie stationnaire
  dans des mêmes conditions de qualité et de
  sécurité,
• linstallation ambulatoire de thérapies "lourdes
  ",
• des mesures techniques (matériel médical) et
  organisationnelles, permettant au patient
  lautonomie et le confort dont il a besoin à
  domicile.

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L hospitalisation à domicileles activités de
SOS-Pharmaciens

• Fonction prise en charge clinico-pharmaceutique
  pour permettre une hospitalisation ou un maintien
  à domicile du patient en soins palliatifs
• mise à disposition des produits injectables dune
  qualité irréprochable (fabrication sous flux
  laminaire)
• dispensation de ces produits à domicile avec le
  matériel d administration et de soins adéquats
• Choix du système de perfusion selon situation à
  domicile
• Instruction de l infirmière / du patient / de la
  famille
• suivi thérapeutique et technique rassurer les
  partenaires professionnels et l entourage
  (service 24h / 24h)

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Exemple Choix du matériel injectableapplicati
on intraveineuse ou sous-cutanée ?

• Sous-cutanée
• installation facile
• indépendance et confort pour le patient
  (auto-manipul.)
• résorption de Mô lente
• métabolisation de Mô lente
• durée daction prolongée
• réaction cutanée possible

• intraveineuse (Port-A-Cath)
• danger dinfection (immunité diminuée chez
  patient terminal)
• résorption de Mô plus rapide
• métabolisation plus rapide
• durée daction plus courte
• danger dépression respiratoire

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Soutien du pharmacien dofficine dans le
traitement de la douleur cancéreuse(selon
séminaire communication en soins palliatifs.
Münchenwiler 1999)

• Etre réceptif aux plaintes du patient demandant
  des antalgiques (lamener à discuter de
  l'automédication à côté des antalgiques
  prescrits)
• Contrôler l ordonnance et vérifier
  l application des règles essentielles du
  traitement de la douleur chronique (échelle de
  lOMS)
• Renforcer la compliance en répondant aux
  questions du patient et de sa famille ou en les
  suscitant.
• Dédramatiser la peur des effets secondaires en
  les expliquant et relativisant en toute
  connaissance
• Etre préventif, en sassurant que le patient
  avec prescription de morphine prenne
  régulièrement un laxatif

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Soutien du pharmacien dofficine dans le
traitement de la douleur cancéreuse

• Proposer de laide
• Utiliser le dolomètre également
  en
  pharmacie et évaluer la douleur
  avec le
  patient
• Instruire le patient à son utilisation
• Prendre contact avec le médecin
  traitant et
  proposer de l aide dans la
  prise en charge de cas
  complexes ou s il y a problème de compliance
• Sur demande du patient proposer un médecin
  spécialisé dans le traitement de la douleur ou un
  service à domicile.
• Travailler en réseau avec le médecin et
  l équipe à domicile

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Rappel des besoins thérapeutiques spécifiques en
soins palliatifs

• Il est essentiel et urgent dassurer la qualité
  de la vie restante du patient.
• La recherche de rigueur pour un traitement
  optimal doit bénéficier au patient.
• Il faut respecter la volonté du patient.
• Mme LM, couturière

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Conclusions

• Les soins palliatifs ont besoin dun travail
  inter-disciplinaire où le pharmacien a son rôle à
  jouer
• en mettant à disposition de léquipe son savoir
  en pharmacologie, en galénique et en
  communication
• pour choisir les traitements possibles, les moins
  invasifs et les mieux adaptés pour un malade
  donné.
• Le pharmacien peut garantir des traitements sur
  mesure dans des situations difficiles
• en mettant à disposition de léquipe du matériel
  et des médicaments spécifiques.
• Le pharmacien peut contribuer à la recherche
  scientifique encore très lacunaire dans cette
  discipline.