Anomalies congnitales en population gnrale: dpistage prnatal et prise en charge des enfants atteints

1
Anomalies congénitales en population générale 
dépistage prénatal et prise en charge des enfants
atteints

• Babak Khoshnood
• Inserm U149

2
Plan

• Importance du problème et contexte général
• Le cas de la trisomie 21
• Devenir des enfants porteurs dune cardiopathie
  congénitale

3
Anomalies congénitales limportance du problème

• Une des principales causes de mortalité infantile
• Une cause majeure de handicap
• Étiologie souvent inconnue
• Prévention primaire très limitée
• Importants progrès dans le dépistage et la prise
  en charge

4
Agents tératogènes et facteurs de risque

• Les agents tératogènes en général un agent
  tératogène entraîne une (des) malformations
  spécifique(s)
• Dépakine spina bifida (RR 20)
• Diabète caudal dysgenesis (RR 100)
• Diabète renal anomalies, heart and neural
  tube defects (RR 3)
• Consanguinité et syndromes génétiques (autosomal
  recessive diseases)
• Age maternel et anomalies chromosomiques (t21)
• Carence en Acide folique et anomalies du tube
  neural
• Etiologie le plus souvent inconnue on évoque
  une étiologie multifactorielle (facteurs
  génétiques environnement)

5
Importance des anomalies congénitales quelques
chiffres

• 3 à 4 des naissances (source registres de
  malformations)
• Une des principales causes de mort ftale et de
  mortalité infantile
• 15  des mort-nés (source EUROCAT)
• 25  (ou plus) de la mortalité infantile (source
  statistiques de mortalité)

6
Prévalence totale des malformations congénitales
Registre de Paris

• Prévalence des principaux groupes de
  malformations
• Cardiopathies 0.8
• Anomalies chromosomiques 0.7
• Fentes orales 1.4 p. 1.000
• Anomalies de fermeture du tube neural 1.2 p
  1.000
• Prévalence de quelques malformations
• Spina bifida 5 p 10.000
• Hypoplasie du ventricule gauche 3 p 10.000
• Atrésie de l sophage 3.6 p 10.000
• Hernie diaphragmatique 4 p 10.000

Source Catherine De Vigan, Responsable du
Registre de malformations congénitales de Paris
7
Lintérêt des registres de malformations
congénitales

• Surveillance épidémiologique
• Evaluation
• dépistage prénatal
• devenir des enfants porteurs danomalies
  congénitales
• prévention / actions de santé
• Recherche étiologique

8
Registre de malformations

• Défini par
• La population couverte dans une zone géographique
  définie (nombre de naissances annuelles)
• La définition des cas
• Anomalies morphologiques et chromosomiques, avec
  confirmation diagnostique et définition précise
  des anomalies (standardisation)
• Liste danomalies exclues
• Chez les enfants nés-vivants et mort-nés et les
  interruptions médicales de grossesse (IMG)
• Que les cas soient dépistés en prénatal, à la
  naissance ou plus tard (sur quelle durée?)

9
Registre de malformations (2)

• Les modalités de recueil des données
• Sources multiples ---gt exhaustivité
• Source principale services de
  gynéco-obstétrique autres sources
  (néonatologie, chirurgie pédiatrique, SMUR
  pédiatriques, foetopathologie, cytogénétique,
  DDASS)
• Recueil passif ou actif
• Contrôle de la qualité des données (vérifications
  logiques)
• Confidentialité des données

10
Evaluation du dépistage prénatal des anomalies
congénitales
11
Objectifs du dépistage prénatal des anomalies
congénitales

• Santé publique
• Diminution de la prévalence à la naissance des
  anomalies congénitales sévères
• Amélioration de la prise en charge des enfants
  atteints
• Toutefois idéalement le premier objectif devrait
  être
• Maximiser la possibilité pour les femmes de
  prendre une décision éclairée concernant le
  dépistage
• Critiques du dépistage prénatal
• Basé sur un abord socialement discriminant du
  handicap
• Son utilisation croissante pourrait renforcer une
  approche discriminatoire et les pratiques qui en
  découlent

12
Trois modèles pour lévaluation des anomalies
congénitales

• Anomalies de type 1 (Ex anomalies chromosomiques
  dont la trisomie 21)
• dépistage prénatal possible
• interruption médicale de grossesse si la femme le
  souhaite
• Anomalies de type 2 (Ex cardiopathies
  congénitales)
• dépistage prénatal recommandé pour une prise en
  charge optimale
• interruption médicale de grossesse réservée aux
  anomalies sévères (ex hypoplasie du cur
  gauche)
• Anomalies de type 3 (Ex anomalies de fermeture
  de tube neural)
• mêmes modalités dintervention que les anomalies
  de types 1 et 2, plus la possibilité de
  prévention primaire

13
La trisomie 21

• Première cause de retard mental dorigine
  génétique
• Facteur de risque majeur âge maternel avancé
• Dépistage en routine dosage sanguin maternel,
  échographie
• Diagnostic amniocentèse, biopsie du trophoblaste
• Dans lavenir Techniques non-invasives de
  diagnostic par analyse du sang maternel

14
Évaluation du dépistage de la trisomie 21

• Performance des tests
• Sensibilité, spécificité, , temps du diagnostic,
  risques éventuels
• Le recours et le mode dutilisation du dépistage
  en population générale
• Différences socio-économiques dans le recours au
  dépistage sanguin
• Utilisation combinée des examens de dépistage et
  de diagnostic prénatal
• Connaissance de la mesure de la clarté nucale et
  du dépistage sanguin
• Étude comparative du recours à lamniocentèse en
  France et aux Etats-Unis

15
Évaluation du dépistage de la trisomie 21 (2)

• Impact du dépistage prénatal sur la prévalence à
  la naissance
• Evolution du pourcentage des cas de la trisomie
  21 dépistés in utero et de la prévalence à la
  naissance
• Différences socioéconomiques dans la prévalence à
  la naissance de la trisomie 21
• Études psychologiques de limpact du dépistage
• Les effets psychologiques y compris limpact des
  résultats faux positifs et faux négatifs
• Études économiques
• Coût efficacité
• Coût utilité

16
Indices de performance des tests taux de
détection et de faux positifs
17
Dépistage prénatal de la trisomie marqueurs
sériques et clarté nucale

• Dépistage sanguin
• 1er trimestre pregnancy-associated plasma
  protein A, free beta-subunit of huma chorionic
  gonadotropin
• 2ème trimesters serum alpha-feto protein,
  unconjugated estriol, human chorionic
  gonadotropin, inhibin A
• Clarté nucale (1er trimestre)
• Autres signes dappel

18
Main References Wald, N Engl J Med 1999 Wapner
New Engl J Med 2003
19
Main References Wald, N Engl J Med 1999 Wapner
New Engl J Med 2003
20
Impact du dépistage sur la prévalence à la
naissance de la trisomie 21

• Prévalence à la naissance dune anomalie
  congénitale est fonction
• De lincidence de lanomalie
• Des décès ftaux / avortements spontanés
• Des avortements décidés après un diagnostic
  prénatal de lanomalie

21
Prévalence totale, prévalence à la naissance et
prévalence parmi les naissances vivantes
22
Impact du dépistage sur la prévalence à la
naissance de la trisomie 21

• Prévalence à la naissance dune anomalie
  congénitale est fonction
• De lincidence de lanomalie
• Des décès ftaux / avortements spontanés
• Des avortements décidés après un diagnostic
  prénatal de lanomalie

23
(No Transcript)
24
Source Registre des malformation congénitales
de Paris Khoshnood B, De Vigan, C, Vodovar V,
Goujard J, Goffinet F. BJOG 2004.
25
Source Registre des malformation congénitales
de Paris Khoshnood B, De Vigan, C, Vodovar V,
Goujard J, Goffinet F. BJOG 2004.
26
Différences socioéconomiques dans le dépistage
prénatal de la trisomie 21 en France accès,
information ou préférences des femmes ?
27
Modèle français de dépistage prénatal de la
trisomie 21

• Une politique très active avec des intentions
  égalitaires
• Un programme de dépistage prénatal bien développé
  et largement suivi
• Offrir à toutes les femmes un accès au dépistage
  et la possibilité dune décision éclairée

28
Réglementation concernant le dosage sanguin
maternel depuis 1997

• Proposé à toutes les femmes enceintes.
• Remboursé.
• Les professionnels de la santé doivent informer
  les femmes enceintes de lobjectif du dépistage
  sanguin et de la signification des résultats.

29
Facteurs socio-économique et lutilisation des
modalités du diagnostic prénatal

• Disparités socio-économiques dans lutilisation
  de lamniocentèse et de la biopsie du
  trophoblaste (modalité du diagnostic prénatal)
• Peu détudes à partir de données en population
• Pas détude à partir déchantillon représentatif
  sur la relation entre les facteurs
  socio-économiques et lutilisation des modalités
  du dépistage (dépistage sanguin et clarté nucale)
  

30
Hypothèses pour expliquer les effets
socio-économiques sur le dépistage prénatal de la
trisomie 21

• Accès aux soins
• Information (cf. décision éclairée)
• Préférences
• Arguments de la littérature concernant le
  capital humain