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Sevrage de la ventilation mécanique au décours de
la BPCO décompensée (des conférences de consensus
aux procédures) L. Breton, J.-C. Richard
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DOIT-ON SE PREOCCUPER DU SEVRAGE ?

• Les complications de la VM sont dautant plus
  fréquentes que celle-ci est prolongée. (Fagon et
  al. Am Rev Respir Dis 1989)
• Lincidence de la réintubation après extubation
  non programmée (accidentelle ou délibérée) est de
  40 à 50. (Listello et al. Chest,1994 Betbesé
  et al. Crit Care Med,1998)
• Léchec dune extubation programmée est associée
  de manière indépendante à une augmentation de la
  mortalité. (Epstein et al. Am J Respir Crit Care
  Med 2000)
• La ré-intubation augmente le risque de
  pneumopathies nosocomiales (Torres et al. Am J
  Respir Crit Care Med 1995)

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LES PROBLÈMES LIÉS AU SEVRAGE

• Sevrage mené trop lentement ou trop agressivement
• Défaut dexplication des décisions prises
  entraînant une inefficacité du personnel soignant
• Patients délibérément non sevrés le week-end
• Trop de gaz du sang et trop peu dappréciation
  clinique
• Défaut de recueil de paramètres objectifs pour
  guider le sevrage

I.L. Cohen et al. Crit Care Med 1991 19 1278-84
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PLACE DES INDEX DE SEVRAGE ?
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DOIT-ON ENCORE PARLER DE  SEVRAGE  ?
Liberation from mechanical ventilation A decade
of progress (C. Manthous. Chest 1998 114
886-901)
A more direct method of assessing readiness for
liberation is to simply initiate a trial of
unassisted breathing  spontaneous breathing
trial 
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E.W. Ely et al. N Engl J Med. 1996 335 1864-9
IMPORTANCE DUN PROTOCOLE DE SEVRAGE ?

• Intervention Group
• 1) A daily screening of respiratory function (by
  the respiratory therapists of the unit)
• PaO2/FIO2 gt 200 mmHg
• PEEPlt 5 cmH2O
• Adequate cough
• f/VT lt 105 c/min
• No vasopressor agents or sedatives
• 2) A 2-hour trial of spontaneous breathing
• 3) Notification of the physician of the
  successful results

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LA COMPLIANCE DES MÉDECINS ET DES INFIRMIÈRES A
UN PROTOCOLE DE SEVRAGE
269 Patients
Le protocole a été parfaitement suivi par les
infirmières 1188/1342 jours, 86
Infirmières Compliance Parfaite 211 pts
Infirmières Compliance Imparfaite 58 pts
Le protocole a été parfaitement suivi chez
167/269 pts, 62
Médecins Compliance Parfaite 167 pts
Médecins Compliance Imparfaite 46 pts
G. Bonmarchand, L. Breton, G. Minaret, J.-C.
Richard et al. SRLF 2001
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XXIème CONFERENCE DE CONSENSUS (SRLF,SFAR, SPLF,
GFRUP)

• SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE
• Jury C. Richard, Président (Le Kremlin-
  Bicêtre), L. Beydon (Angers), S. Cantagrel
  (Tours), A. Cuvelier (Rouen), B. Fauroux (Paris),
  B. Garo (Brest), L. Holzapfel (Bourg en Bresse),
  O. Lesieur (La Rochelle), J. Levraut (Nice), E.
  Maury (Paris), C. Polet (Rouen), N. Roche
  (Paris), J. Roeseler (Bruxelles)
• Conseillers scientifiques C. Chopin (Lille),
  T. Similowski (Paris)
• Organisateur local D. Robert (Lyon)

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PROCEDURE DE SEVRAGE
2/3 DES MALADES ONT UN SEVRAGE REUSSI DES LA
PREMIERE EPREUVE DE VS
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TOUTES CES RECOMMANDATIONS SAPPLIQUENT-ELLES AUX
INSUFFISANTS RESPIRATOIRES CHRONIQUES ?
OUI ! pour les BPCO
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TOUTES CES RECOMMANDATIONS SAPPLIQUENT-ELLES AUX
INSUFFISANTS RESPIRATOIRES CHRONIQUES ?
40. Quel que soit le terrain, le déroulement de
la procédure de sevrage est identique et doit
débuter le plus tôt possible
XXIème Conférence de Consensus Sevrage de la
ventilation mécanique. 2001. Réanimation
10693-788
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AI ou pièce en T Avantages et inconvénients
Plus de sécurité en AI ?
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AI ou pièce en T Avantages et inconvénients
Sur pièce en T, le malade respire réellement tout
seul !
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Comparison of two methods for weaning patients
with chronic obstructive pulmonary disease
requiring mechanical ventilation for more than 15
days
AI pièce en T
Vitacca et al. Am J Respir Crit Care Med.
2001164225-30
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Comparison of two methods for weaning patients
with chronic obstructive pulmonary disease
requiring mechanical ventilation for more than 15
days
Vitacca et al. Am J Respir Crit Care Med.
2001164225-30
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Continuous positive airway pressure facilitates
spontaneous breathing in weaning chronic
obstructive pulmonary disease patients by
improving breathing pattern and gas exchange
Reissmann et al. Intensive Care Med
2000261764-72
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25. Lutilisation dun filtre échangeur de
chaleur et dhumidité accroît lespace mort
instrumental et nécessite daugmenter le niveau
dAI
C. Girault, L. Breton et al. SRLF 2000
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Effect of Spontaneous Breathing Trial Duration on
Outcome of Attempts to Discontinue Mechanical
Ventilation
Esteban et al. Am J Respir Crit Care Med
1999159512-518
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Durée optimale de lépreuve de pièce en T ?
Vallverdu et al. 1998 Am J Respir Crit Care Med
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RECOMMANDATIONS DU CONSENSUS POUR LE SEVRAGE DU
BPCO

• AI Pièce en T
• Epreuve de VS SaO2 lt 88
• 41. En cas de BPCO les critères de tolérance de
  l épreuve de VS ne sont pas différents, à
  l exception du seuil de SaO2 (lt88)
• Durée de lépreuve de VS 120 minutes
• 42. Chez ces malades, le risque plus élevé de
  sevrage difficile conduit à recommander une
  épreuve de VS d une durée de 120 minutes

• 43. En cas d échec de l épreuve de VS, la VM
  est reprise en utilisant l AI avec PEP et en
  administrant des broncho-dilatateurs en cas de
  bronchospasme
• 44. L optimisation des modalités de ventilation
  vise à supprimer les efforts inspiratoires
  inefficaces

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CONCLUSIONS

• Chez l ensemble des malades ventilés
• Sevrage facile chez 2/3 des patients
• Importance dun protocole adapté à lunité de
  réanimation (infirmiers et kinésithérapeutes)
• Procédure de sevrage en trois étapes
  pré-requis, épreuve et issue de lépreuve de VS
• Définir les cas de sevrage difficile

• BPCO et sevrage difficile
• Place de la VNI dans la procédure de sevrage
  extubation délibérée, prévention de la
  réintubation
• Place de la trachéotomie
• Unités spécialisées hors Réanimation