Surveillance du traitement aux Antirtroviraux

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Surveillance du traitement aux
Antirétroviraux

• Dr BARAMPERANYE Evelyne
• CNR

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Introduction (1)

• Multithérapie antirétrovirale
• -réduction de la prévalence des
  infections opportunistes
• -amélioration de la qualité de vie des
  PVVIH
• -réduction mortalité vih/sida maladie
  chronique
• Préoccupation actuelle effets secondaires doù
  une surveillance clinique et bioloogique.

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Introduction (2)

• 2 types deffets secondaires
• -précoces
• -tardifs pathogénie obscure

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Introduction (3)

• Il faut
• - une recherche systématique des ES
• - bonne connaissance ARV
• - utilisation rationnelle ARV
• .choix judicieux molécules
• .associations adaptées à chaque
  cas
• - une recherche dune non réponse au
  traitement et sa cause probable

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Démarche diagnostique

• 4 phases dans la démarche diagnostique
• 1- Diagnostic positif
• 2- Imputabilité
• 3- Eléments du pronostic
• -classification grade OMS
• 4- Décision thérapeutique

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Démarche diagnostique (1)

• Diagnostic positif
• 1- Interrogatoire
• - Circonstances
• - autres thérapeutiques
• 2- Examen clinique complet
• 3- Exploration biologique
• Diagnostic différentiel

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Démarche diagnostique (2)

• Imputabilité délicat, impossible
• -Les effets secondaires et les ARV responsables
• -La durée du traitement
• -La durée des ES

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Démarche diagnostique (4)

• Décision thérapeutique
• Fonction gravité
• - grades 1 et 2 prudence surveillance
• - grades 3 et 4 arrêt du traitement

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Surveillance du traitement ARV et CAT spécifique
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HématologiquesCytopénies

• AZT et Indinavir (IDV)
• AZT
• ? anémie centrale macrocytaire
• arrêt si HB lt 7,5 g / dl
• ?neutropénie sévère (lt500)
• IDV
• ?anémie hémolytique aiguë
• arrêt

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Troubles fonctions hépatiques (1)

• Abacavir, Névirapine
• Névirapine H fulminantes
• Surveillance
• 6 premiers mois
• Tous les 15 jours? 2 mois
• Tous les 15 jours en cas de survenue de signes
  d hypersensibilité ou d atteinte hépatique

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Troubles fonctions hépatiques (2)

• Elévation des transaminases
• 5 N ? arrêt
• 2 N isolée ? suivi rapproché
• 2 N asthénie, anorexie, nausées, vomissements,
  ictères ou signes d hypersensibilité ? arrêt
  définitif

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Troubles fonctions hépatiques (3)

• Autres molécules
• -Efavirenz et Indinavir
• -Amprenavir

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Réactions cutanées (1)

• Abacavir, Névirapine, Efavirenz, Indinavir
• Eruption maculopapuleuse isolée ? surveillance
  rapprochée
• Eruption autres signes d hypersensibilité
  lésion muqueuse, urticaire, sensation de cuisson,
  fièvre, décollement cutané ? arrêt définitif
• Syndrome de Lyell

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Réactions cutanées (2)

• Névirapine
• - augmentation progressive posologie
• - Antihistaminiques
• .Atteinte cutanées isolée avant j14
• Ne pas augmenter la dose
• Surveillance étroite
• .Sévère arrêt

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Troubles métabolisme lipidique

• Tous les Antirétroviraux ? hypertriglycéridémie
  et hypercholestérolémie
• CAT
• Bilan initial de risque cardio-vasculaire
• Agir sur autres facteurs de risques
  cardio-vasculaire
• Bilan lipido-glucidique tous les 6 mois

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Lipodystrophies

• Tous les Antirétroviraux IP et D4T
• Lipoatrophie des joues, des fesses , des
  membres
• Lipohypertrophie augmentation du périmètre
  abdominal, augmentation volume des seins,
  gynécomastie,bosse de bison
• Formes mixtes
• Traitement décevant

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Troubles métabolisme glucidique

• Inhibiteurs de protéase
• Hyperglycémie Diabète
• CAT Régime alimentaire normo-calorique exercice
  physique, anti-diabétiques oraux (en cas de
  diabète sévère) exceptionnellement insuline

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Pancréatite

• Inhibiteurs nucléosidiques ddi, d4t
• Elévation franche de la lipasémie ? arrêt
  analogues nucléosidiques

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Acidose lactique

• Analogues nucléosidiques
• CAT amaigrissement inexpliqué ? attention
• Nausées, vomissements, douleurs abdominales,
  faiblesse et crampes musculaire ? dosage
  lactacidémie Acidose métabolique aiguë dyspnée,
  tachycardie, douleurs abdominales, hypothermie
  coma ? arrêt ARV, hospitalisation d urgence

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Troubles neurologiques, musculaires (1)

• Neuropathies périphériques
• ARV Didanosine, Stavudine
• majorée par association de 2 nucléosidiques
• Eviter facteurs aggravants (alcool, médicaments
  neurotoxiques)
• CAT surveillance clinique, arrêt nucléosidique,
  antalgiques, vitamines B, Antalgiques,
  neuroleptiques

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Troubles neurologiques, musculaires (2)

• - Efavirenz
• Précaution au coucher, informer
• CAT vertiges, insomnie, somnolence, troubles
  concentration, cauchemars, ébriété
• Si réactions psychotiques, dépression aiguë
  sévère ? arrêt

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Troubles neurologiques, musculaires (3)

• Atteintes musculaires
• AZT
• Surveiller signes fonctionnels, CPK
• CAT myalgie ? élévation nette CPK ? remplacer
  par un autre nucléosidique

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Atteintes néphro-urologiques

• Lithiase urinaire (IDV)
• Douleur lombaire et ou hématurie
• CAT
• Boire 1,5 à 2 l d eau par jour
• Acidifier temporairement les urines
• Interrompre 1 à 3 jours le traitement ARV
• Si récidive, remplacer l indinavir

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Atteintes néphro-urologiques (2)

• Insuffisance rénale IDV et RTV
• arrêt si créatinémie gt 150 µ mol
• -Analogues nucléosidiques élimination
  rénale?adaptation posologique

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Anomalies osseuses

• Ostéoporoses, Ostéonécrose
• CAT antalgiques, sels de calcium, vitamine D3,
  calcitonine, oestroprogestatifs ou anabolisants
  de synthèse
• Prothèse nécessaire dans 50 des cas décrits

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Toubles digestifs

• - Nausées (AZT, IP)
• - Diarrhées (videx, IP)
• - Inconfort digestif (IP, )
• - Perte dappétit
• - Traitement symptomatique
• - Régressifs
• Changement du traitement selon le grade.

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Restauration immunitaire

• Diagnostic difficile
• Apparition 6 premiers mois
• Virémie basse, CD4 augmente, IO régressent sous
  traitement spécifique
• Microbiologie souvent négative
• Traitement poursuite ARV si efficacité et
  tolérance bonne, anti-infectieux spécifique,
  anti-inflammatoire
• Prévention différée ARV de 2 mois si
  tuberculose en cours de traitement

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Surveillance traitement

• Avant la mise sous traitement bilan clinique,
  biologique, immunologique, VIH
• JO bilan clinique, biologique et
  immunovirologique
• J15 bilan clinique et bilan de cytolyse
  hépatique si Névirapine dans la combinaison
  thérapeutique

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Surveillance traitement

• M1 bilan clinique, biologique
• Tous les mois bilan clinique
• M6 bilan biologique, et immunovirologique
• Tous les 6 mois bilan clinique, biologique et
  immunovirologique
• Suivi psychosocial régulier

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Conclusion

• Panorama des effets indésirables divers et variés
  
• Pronostic esthétique et vital
• Surveillance rigoureuse du traitement
• Soutien psychosocial
• Utilisation rationnelle