ABC de lecture critique : 2

1
ABC de lecture critique 2 ème partie
RECHERCHE DUNE INFORMATION CRITIQUE Marc
BounitonGRAS asbl 2004
2
PLAN DU MODULE (1)

• Présentation des participants
• Objectifs
• Travail en sous-groupes Quelles sont mes sources
  dinformation ?
• Exercices pratiques
• Exposé Comment rechercher linformation médicale
  ?

3
PLAN DU MODULE (2)

• Exercices pratiques
• Conclusions 5 idées clés
• Evaluation

4
OBJECTIFS de la séance

• Apprendre à retrouver
• rapidement
• les meilleures preuves
• disponibles sur une
• question particulière

5
COMMENT JE RECHERCHE UNE INFORMATION MEDICALE

• Travail en sous-groupes
• Mise en commun

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RECHERCHE DUNE INFORMATION CRITIQUE

• Le temps dune pause - café (20 minutes)
• ? ES ? Voyage ? I.M. ? Trt et grossesse ?
  Question clinique ?
• Le temps dune soirée le meilleur traitement
  de lénurésie primaire ?
• Le temps dun W.E. ? TFE, séminaire,
  Traitement ostéoporose ménopausique ? Dosage
  systématique du PSA ?

7
RECHERCHE DUNE INFORMATION CRITIQUE

• Le temps dune pause - café (20 minutes)
• ? ES ? Voyage ? I.M. ? Trt et grossesse ?
  Question clinique ?
• Rp/ Prescrire Cdr, Clinical Concise, un
  site WEB
• sélectionné (IMT, CDC, BNF,CBIP),
• Le temps dune soirée Rp/ CDSR, portail
  Internet RBP canada, www.guideline.gov, Folia,
  ANAES, CHU Rouen, SIGN, NICE,
• Le temps dun W.E. ? TFE, séminaire,
• Rp/ Recherche structurée Cochrane Library,
  moteurs spécialisés, littératures 3aire et 4aire,
  banques de données (Medline, Pascal,),

8
EXERCICE PRATIQUE 1

• CINNARIZINE (Stugeron)
• et parkinson ?

9
EXERCICE PRATIQUE 2

• Efficacité dun nouveau traitement par chocs
  magnétiques sur les tendinopathies chroniques
• Mots clés Shock Wave Therapy and
• Tendinopathy

10
Comment rechercher linformation médicale ?
11
Infos et notes en français www.spc.univ-lyon1.fr/
lecture-critiquewww.grouperechercheactionsante.c
om
12
Recherche en étoile ou la stratégie du collège
invisible
13
PENSER CRITIQUE,SOIGNER ETHIQUE

• Sélectionner et utiliser des sources
  dinformation synthétiques, pertinentes, valides
  et actualisées.
• Interprêter et appliquer ces informations
  factuelles en fonction de leur niveau de preuve
• gtgt lecture critique identifier les biais
  méthodologiques dans les publications
  scientifiques.

14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16

20 REDUCTION RELATIVE DU RISQUE
?
? ??
incidence de
? l'infarctus
REDUCTION ABSOLUE
DU RISQUE (RAR)
efficacité réelle Si 10
d'infarctus/ 4 ans ? RAR 2
Si 1 d'infarctus/ 4 ans ? RAR 0.2
N.N.T.
Si 10 d'infarctus/ 4 ans ? NNT
50 Si 1 d'infarctus/ 4 ans
? NNT 500 ODDS RATIO (OR)
Risque Relatif (RR)
? OR O.8 RR
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
R/ COLLABORATION COCHRANE

• Réseau international
• Groupes thématiques
• Synthèses systématiques
• Remises à jour
• Banque de données
• Internet

20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
De LEBM à la RBP
23
NIVEAUX DE PREUVE

• La force de la preuve dépend de la nature des
  études qui la sous-tendent et du type de question
  posée
• P.ex. pour lévaluation dune thérapeutique

24

• RCT et Meta analyses et
• synthèses méthodiques
• Etudes de cohortes
• Etudes de cas témoins
• Etudes transversales
• Séries de cas
• Opinions d experts
• Expérience personnelle (/ expertise)

25
T E M P S
étude
transversale
Population
Trt
F.R.
Essai croisé
Trt A
RC T
Cohortes
washout
Trt B
issue
issue
observation
intervention
26
issue
F.R.
xxxxx
c a s
t é m
F. R
F. R -
Série C / T
Cohortes
Série cas
T E M P S
issue
F.R.
Population
27
issue
F.R.
xxxxx
c a s
t é m
F. R
F. R -
Série C / T
Cohortes
Série cas
T E M P S
issue
F.R.
étude
transversale
Population
Trt
F.R.
Essai croisé
Trt A
RC T
Cohortes
washout
Trt B
issue
issue
observation
intervention
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NATURE DE L'ETUDE
RECHERCHE SYNTHESE .
étiologique .
méthodique ou non étude cas-témoins, cohortes

(systématic review) . diagnostique étude
transversale
? . pronostique étude de cohortes
quantitative

(méta-analyse) . thérapeutique essai
comparatif randomisé
qualitative
(Prescrire)
29
? Minerva, EBM Revue

• Librairie Cochrane, Clinical Evidence

? Etudes économiques
30
(No Transcript)
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QUESTION CLINIQUE

précise P I C O
?

MOTS - CLES ? Thésaurus (MeSH)
?
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE

? synthèse
méthodique récente ?
papier
informatique
?
?
Cochrane Library

CDSR                       
                          

         ?

       

                                                
   ?

DARE

? ? moteurs
spécialisés
?

portails
?

Autres sites 4aires

Clinical Evidence ?
? Filtres




? Opérateurs
booléens
?
?
INDEX
BANQUES DE DONNEES
?
?
IDENTIFICATION ET
RECENSEMENT
DE TOUS LES ARTICLES
32
La Question EBM ( P.I.C.O.)

• P ? PATIENT (hommes gt 45 ans en post infarctus)
  
• I ? INTERVENTION ( simvastatine 40 mg/j pdt 5
  ans)
• C ? COMPARAISON ( placebo ) .
• O ? OUTCOME résultat clinique
• ( mortalité
  cardiovasculaire )

33
RESULTAT DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE
 
F
TROUVES
PERTINENTS
VP
FP
FN
VN
? SENSIBILITE / SPECIFICITE / VPP
 
34
Filtre
35

IDENTIFICATION ET RECENSEMENT
DE TOUS
LES ARTICLES
?
PREMIER
TRI
?
COLLECTE DES ARTICLES ?
Catalogues )

?
LECTURE CRITIQUE
?
SELECTION DES
ARTICLES Valides et pertinents
?


CONCLUSION
Réponse ? Niveau de
preuve ?
36
EXERCICE PRATIQUE 3

• Traitement actuel de lénurésie primaire ?

37
EXERCICE PRATIQUE 3

• Interaction TRAMADOL SSRI ? C.I. Epilepsie ?

38
5 IDEES CLEFS

• Chercher dabord dans la littérature de synthèse
• Caution dun label de qualité portail, Cochrane
• Interpreter en fonction du niveau de preuve
• Sélectionner loutil de recherche en fonction du
  temps disponible
• Meilleures preuves ? actualisées ? Internet

39
(No Transcript)
40
ANALYSE D'UNE ETUDE DE SYNTHESE

• 1. REFERENCES
• 1.1. Technique de recensement

41
BIAIS DE RECENSEMENT

• Biais de publication

42
(No Transcript)
43
BIAIS DE RECENSEMENT

• Biais de publication
• Biais de recherche documentaire
• Biais de investigation clinique
• Biais linguistique
• Biais  Medline 
• Biais  FUTON 
• Biais  No abstract available 

44
ANALYSE D'UNE ETUDE DE SYNTHESE

• 1. REFERENCES
• 1.1. Technique de recensement
•   1.2. Mode de sélection
• 2. ANALYSE
• 2.1. Hétérogénéïté
• 2.2. Statistique méta-analyse

45
(No Transcript)
46
ANALYSE D'UNE ETUDE DE SYNTHESE

• 1. REFERENCES
• 1.1. Technique de recensement
•   1.2. Mode de sélection
• 2. ANALYSE
• 2.1. Hétérogénéïté
• 2.2. Statistique méta-analyse
• 2.3. Critères méthodologiques
• 3. CONCLUSIONS Applicabilité ?
• Mention des
  controverses ?

47
OU TROUVER LA LITTERATURE DE SYNTHESE
SUR LE
NET ? A.   TERTIAIRE A.1. Synthèses
méthodiques       
Cochrane Collaboration réseau /
banques de données
CDSR
DARE CCTR HTA
Clinical Evidence
A.2. Synthèses
qualitatives
Prescrire B.
QUATERNAIRE (Consensus, Recommandations pour la
pratique) Agences d'état ANAES
(Fr.), National Guideline Clearinghouse (US),
NICE (UK),
SIGN (Ecosse), FDA (US), CDC (US), CBIP (B),
BNF (UK),
EMEA (CE), AFSSAPS (Fr)
Universités Los Angeles, Mac Master (Ca),
         Associations médicales CMA (Ca),
NHG (PB), SSMG
48
Comment traiter limpuissance

• des essais cliniques ?

49
LES MAUVAISES SOLUTIONS

• Torture des données, pêche

50
Echantillon
Population
Critère de jugement
Témoin
Analyse
Trt
Structure dun essai clinique
51
Prépublication de la méthodologie
Comité déthique
Fishing expedition Data torturing
52
LES MAUVAISES SOLUTIONS

• Torture des données, pêche
• Critères de jugement intermédiaires

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PERTINENCE DES CRITERES DE JUGEMENT

• Cholestérol en prévention C.V. ?
• Tension artérielle ?
• HbA1c et diabète ?
• Densité os si ostéoporose ?
• Tour de mollet pour un phlébotonique ?
• Mortalité CV accidents C.V.
• ESV pour un antiarythmique en postinfarctus ?
• Périmètre de marche pour un vasodilatateur ?
• Jours de maladie en cas de varicelle ?

54
LES MAUVAISES SOLUTIONS

• Torture des données, pêche
• Critères de jugement intermédiaires
• Manipulation du résumé, du titre, des auteurs
• Comparaisons versus placebo

55
(No Transcript)
56
LES MAUVAISES SOLUTIONS

• Torture des données, pêche
• Critères de jugement intermédiaires
• Manipulation du résumé, du titre, des auteurs
• Comparaisons versus placebo
• Analyse  per protocol 

57
Perdus de vue
Analyse en intention de traiter
Sources de biais les 5  C 
58
LES BONNES SOLUTIONS

• La métaanalyse
• Obligation de disponibilité des résultats
• Enregistrement des essais cliniques

59
(No Transcript)
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LES BONNES SOLUTIONS

• La métaanalyse
• Obligation de disponibilité des résultats
• Enregistrement des essais cliniques
• Financement public de certaines recherches
• Prépublication du design de lessai
• Analyse en intention de traiter
• Des comités déthique vigilants

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DES PROPOSITIONS DU GRAS

• Des notices et des formations continues avec
  niveaux de preuve et outils EBM !
• LA.S.M.R.
• Un meilleur contrôle de la publicité médiatique
  pour les médicaments sur ordonnance
• Une politique cohérente AINS, antibiotiques,
  arrêt de commercialisation, transparence,...

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Attitude EXPERIENCE Based Medicine Attitude EVIDENCE Based Medicine
BASES DE LA DECISION CLINIQUE EXPERIENCE, INTUITION BASES DE LA DECISION CLINIQUE ANALYSE CRITIQUE DES PREUVES
VARIABILITE STANDARDISATION
SOURCES D'INFORMATION PRIVILEGIEES ALEATOIRES SOURCES D'INFORMATION PRIVILEGIEES INDEPENDANTES
CHOIX "PASSIF" DES SOURCES CHOIX "ACTIF" DES SOURCES
PEU CRITIQUE RRR, (p) LECTURE CRITIQUE NNT, RRA, IC
NE PUBLIE PAS PUBLIE EVALUE AMELIORATION DE LA QUALITE
63
E.B.M. ?

• Eminence-Based Medecine
• Eloquence-Based Medecine
• Ethique-Based Medecine
• Experience-Based Medecine

64
 
CONTEXTE
EXPERIENCE
PATIENT
PREUVES
 
65
EN PRATIQUE

• Recherche Confort Prescrire
• Recherche CLINICAL EVIDENCE
• Recherche COCHRANE
• Recherche CEBAM / OVID