Audition publique sur la Vaccination des enfants par le BCG' Leve de lobligation vaccinale Concilier

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Audition publique sur la Vaccination des enfants
par le BCG. Levée de lobligation vaccinale
?Concilier protection des plus vulnérables et
principe dégalité.Un regard de médecin de santé
publique

• Société Française de Santé Publique
• Paris, 14 novembre 2006
• P. Lombrail, Nantes

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The inverse care law

• The availability of good medical care tends to
  vary inversely with the need for it in the
  population served
• (Lancet 1971 i 405-412)

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Inégalités daccès aux soins

• Elles se produisent aux différentes étapes qui
  vont du  contact  avec le système de soins
  (professionnel / institution), voire en amont son
  éventuel déclenchement, jusquà la délivrance du
  soin nécessaire ( provision ), en passant par
  lidentification du besoin de soin
  ( recognition )
• (Nutting et al. Medical Care, 1981)

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Accès aux soins

• Accès aux soins  utilisation en temps utile
  des services de santé par les individus de façon
  à atteindre le meilleur résultat possible en
  termes de santé  (Institute Of Medicine)
• Différencier accès  primaire  (entrée dans le
  système de soins et son utilisation) et accès
   secondaire  (manière structurellement
  déterminée dont se déroulent les soins après un
  premier contact) Lurie, Health Services
  Research, 1997

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Inégalités daccès primaire

• Elles peuvent être le fait dun refus de soins
  par les professionnels, dun renoncement au soin
  par les personnes qui ressentent un besoin ou de
  la méconnaissance du besoin

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Refus de soins

• Estimation des taux de refus de soins imputables
  à la CMU dans le 94 (Despres et al, 2006)

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Refus de soins

• Quelques hypothèses explicatives
• Logique économique
• Méconnaissance de la loi confusion entre
  assistance et solidarité
• Préjugés sur les bénéficiaires

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Renoncement au soin

• A renoncé aux soins dans lannée pour raisons
  financières 16 en 2000 et 11 en 2002 (enquête
  santé et protection sociale, IRDES)
• Quels soins ?
• Soins dentaires (51), lunettes ou lentilles
  (18)
• Soins de spécialistes (12) ou de généralistes
  (7)
• Radios ou scanner (2)

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Renoncement au soin Obstacles individuels

• Matériels (distance, horaires, commodité daccès)
• Économiques (paiement/avance de frais)
• Administratifs (avoir des droits sociaux et les
  faire valoir)
• Psycho-sociaux (attention à soi, regard de
  lautre)
• Culturels (intelligibilité du système, distance
  socio-culturelle)
• ? Crainte dune reconduite à la frontière ?

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Méconnaissance du besoin

•  La connaissance de la pratique dune deuxième
  dose de vaccination rougeole-oreillons-rubéole
  chez les enfants de 3 à 6 ans est, chez les
  femmes, différente selon le diplôme obtenu
  46,2 des femmes nayant pas de diplôme ou le
  certificat détudes primaires déclarent être
  informées de cette vaccination vs 61,9 parmi les
  plus diplômées  (CFES-INPES, Baromètre santé
  2000)

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Inégalités daccès secondaire par construction
et par omission

• Inégalités par omission
•  liées à linertie dun système de santé qui
  méconnaît les inégalités et na aucun projet de
  rattrapage 
• Inégalités par construction
•   labsence de prise en compte des inégalités de
  santé dans lélaboration de certains programmes
  institutionnels ou recommandations de pratique
  médicale aboutit à des modalités de prise en
  charge qui a minima ne réduisent pas les
  inégalités, voire contribuent à les accentuer 
• (Lombrail, Pascal et Lang. Santé, société,
  solidarité 2004 2 61-71)

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Inégalités daccès secondairepar construction du
système (1)

• Primauté du soins curatif
• Faiblesse du préventif et des dispositifs de
  prévention collective faiblesse du
  médico-social
• Cloisonnements multiples
• Sanitaire et social ville et hôpital
  prévention et soins curatif etc

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Inégalités daccès secondairepar construction du
système (2)

• Variations spatiales des taux déquipement et des
  densités de professionnels de santé
• Absence de responsabilité populationnelle des
  acteurs
• Systèmes dinformation aveugles sur  la question
  sociale  (migration, etc)

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Inégalités daccès secondaire  par omission 
(Nantes - St-Nazaire, Pascal et al, 2006)Statut
vaccinal
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Inégalités daccès secondaire  par omission 
(Nantes - St-Nazaire, Pascal et al, 2006)
Dépistage du K Col et Sein
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Des questions en suspens

• Du point de vue de laccès primaire un
   renforcement des pratiques de dépistage
  généralisé  a-t-il des chances datteindre les
  groupes de population les plus  à risque  (de
  maladie mais aussi de renoncement aux soins)
  comme les étrangers en situation irrégulière ?
• Du point de vue de laccès secondaire peut-on
  croire à lefficacité dune stratégie  ciblée 
  dans le fonctionnement en routine du système de
  soins sans mise en place / activation de
  dispositifs spécifiques ?

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Des questions en suspens (suite)

• Indépendamment de  la plus grande vigilance afin
  déviter, notamment, que le dispositif qui sera
  mis en place ne soit utilisé à des fins de
  contrôle de la régularité de séjour des publics
  visés 
• (HALDE. Projet de délibération n 2006-195 du 18
  septembre 2006)

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Merci de votre attention
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Des pistes damélioration ?

• Changer de paradigme daction collective
• Réorienter le fonctionnement du système de santé
• Faire évoluer le paradigme de la clinique
  individuelle
• Adapter la démarche clinique en fonction de
  lappartenance sociale des personnes et de leur
  habitus (de lélaboration des RPC à leur mise en
  uvre)
• Repenser lorganisation collective du soin
  faire mieux pour tous et/ou plus pour quelques
  uns ?
• Corriger la  socioparésie  de la santé publique
• En redonnant sa  légitimité au discours des
  différents groupes sociaux  (Carlier et Coquet,
  adsp, 2005)