Presentacin de PowerPoint

1
HOSPITAL PEDIATRICO DOCENTE JUAN M MARQUEZ
DIARREA PERSISTENTE
DR. EDUARDO SAGARO DRA MARIA ELENA TRUJILLO
TOLEDO DR. RAFAEL JIMENEZ
2
DIARREA PERSISTENTE DEFINICIONES
DIARREA

Presencia de tres o mas deposiciones liquidas, no
formadas en 24 horas que adopten la forma del
recipiente.
EPISODIO DIARREICO
Es aquel que en las primeras 24 horas cumple el
criterio de diarrea, y el ultimo día es seguido
al menos por 48 horas con deposiciones normales .
W.H.O. Update 1989 No.4 1-4
3
DIARREA PERSISTENTECRITERIOS

• Mas de 14 días de duración
• Presunta etiología infecciosa
• Comienzo agudo
• Afectación del estado nutricional
• Presentar riesgo sustancial de muerte
• Exclusión de otros síndromes diarreicos crónicos

4
DIARREA PERSISTENTE

• La OMS en estudios preliminares plantea
• factores considerados de riesgo para diarrea
  persistente.
• W.H.O Persistent Diarrhea in children in
  developing countries.
  Report of a W.H.O. Meeting Diarrhoeal
  Diseases Programme. Geneva, W.H.O.1988 C/D/D/
  p27.

5
DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGO SOCIALES

• Propios del medio, de orden social
• Higiene personal y doméstica.
• Abastecimiento de agua.
• Status social
• Practicas defecatorias
• Nivel educacional
• Almacenamiento y preparación de los alimentos

6
DIARREA PERISISTENTEFACTORES DE RIESGO PROPIOS
DEL HUESPED

• EDAD
• MALNUTRICION
• DEFICIENCIA DE INMUNIDAD CELULAR
• INTRODUCCION PRECOZ DE LA LECHE ANIMAL
• Disminución de los factores protectores de
  la leche materna
• Contaminación de la leche animal
• Hipersensibilidad a las proteínas de la
  leche de vaca
• INFECCIONES PREVIASEpisodios recientes de EDA
• Episodios recientes de DP

7
DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGOAGENTES
ENTEROPATOGENOS

• Aquellos que se aíslan con igual frecuencia en
  episodios de diarrea aguda y persistente
• Aquellos que se aíslan con mayor frecuencia en
  episodios de diarrea persistente que en diarrea
  aguda
• Infecciones mixtas coincidentes o secuenciales

8
PATOGENOS ASOCIADOS A DP

• Bacterias ECEAg, ECEP, Campylobacter,
  Salmonella, Shigella, Clostridium difficile,
  Klebsiella, etc.
• Parásitos Giardia Lamblia, Blastocystis hominis,
  Cryptosporidium, Entoameba histolytica.
  Cyclospora cayetanenesis
• Virus VIH/SIDA, Enterovirus, Picornavirus

9
DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGO EDAD
P,0.06
10
DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGO ESTADO
NUTRICIONAL
Plt0.0001 OR lt3P19.49
11
Evolución Percentilar de Peso para la Edad de un
Niño con diarrea aguda.
12
DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGOTIEMPO DE
LACTANCIA MATERNA
Plt0.0001 OR lt1m15.94
13
DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGOEPISODIOS
PREVIOS EDA
Plt0.0001 OR4.22
14
DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGOEPISODIOS
PREVIOS DP
Plt0.0001 OR20.83
15
DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE
RIESGOAISLAMIENTO DE ENTEROPATOGENOS
Plt0.02 OR 1.94
16
DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGOFORMAS DE
INFECCION
Plt0.01 OR simple 1.64 mixta 5.66
17
FACTORES DE RIESGOPATOGENOS POR ORDEN DE
FRECUENCIA
18
DIARREA PERSISTENTEFactores de riesgo

• Razón de ventaja (OR) por orden de importancia
• Episodios previos de DP OR20.33
• Estado nutricional lt3p OR19.44
• Lactancia materna lt1m OR16.94
• Infeccionas mixtas OR5.66
• Episodios previos de EDA OR4.22
• Aislamiento de enteropatógenos OR1.94

19
DIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGO DROGAS
USADAS EN LA FASE AGUDA

• Metronidazol y drogas antimotilidad
• La peristalsis inefectiva y las alteraciones
  de la flora intestinal normal favorecen el
  sobrecrecimiento bacteriano en el intestino
  delgado proximal, conduciendo a trastornos de la
  función digestiva y absortiva con el desarrollo
  de diarrea persistente.

20
DIARREA INFECCIOSA
MALNUTRICION
TTO. INADECUADO
INMUNODEFICIENCIA
REINFECCION
DEF. MICRONUTRIENTES
ENTEROPATIA
DIARREA PERSISTENTE
21
DIARREA PERSISTENTEPATOGENIA

• LESION DE LA MUCOSA
• Lesión prolongada
• Restauración ineficaz
• SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
• HIPERSENSIBILIDAD A LA PROTEINA DE LA LECHE DE
  VACA
• AGENTES PATOGENOS

22
MALABSORCION
DESNUTRICION
HORMONAS ENTERICAS
LESION PROLONGADA DE LA MUCOSA
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
INTOLERANCIA A MULTIPLES PROTEINAS
23
HIPERSENSIBILIDAD A PROTEINAS
CAPTACION AUMENTADA DE MACROMOLECULAS
REPARACION INEFECTIVA DE VELLOSIDADES
MALABSORCION
PROTEINAS
GRASAS
CARBOHIDRATOS
DESNUTRICION
24
DIARREA PERSISTENTE LESION DE LA MUCOSA

• Hiperplástica Vellosidad normal, aumento de LIE,
  hiperplasia de las criptas.
• Destructivas Atrofia de vellosidades, LIE en
  criptas
• Hipoplásticas Vellosidad atrófica, disminución
  de LIE, hipoplasia de las criptas

25
DIARREA INTRATABLE DE LA INFANCIA

• Enteropatia perdedora de cloruros
• Enf. de inclusión de las microvellosidades
• Enteropatía autoinmune
• Pseudo obstrucción intestinal crónica
• Linfangiectasia intestinal
• Enteropatía eosinofílica
• Abeta lipoproteinemia
• Deficiencias enzimáticas congénitas

26
DIARREA PERSISTENTECLASIFICACION

• SEVERA
• Signos de deshidratación
• Signos de malnutrición
• Infecciones extra intestinales
• Requieren tratamiento hospitalario
• NO SEVERA
• No hospitalización del paciente
• No signos severos de desnutrición

WHO/FCH/CAH/ 2000.1 52-54
27
DIARREA PERSISTENTEPREVENCION

• Educación sanitaria.
• Lactancia materna exclusiva los primeros cuatro
  meses de vida.
• Estado nutricional adecuado.
• No utilizar antibióticos ni antiparasitarios
  irracionalmente para tratar diarreas agudas.
• Karim AS et al Indian J Gastroenterol 2001
  May20(2)59

28
DIARREA PERSISTENTE NO SEVERA

• Tratamiento ambulatorio.
• Prevenir la deshidratación (SRO).
• Prevenir la desnutrición.
• No antibióticos ni antiparasitarios de rutina.

29
DIARREA PERSISTENTE NO SEVERA MANEJO

• Lactancia materna a libre demanda.
• Leche sin lactosa, bajo contenido, o yogurt.
• Ofrecer otros alimentos según esquema de
  ablactación y edad del niño.
• Alimentación cada 4 horas, seis veces al día.
• Vitaminas y minerales.

30
DIARREA PERSISITENTE SEVERA
31
DIARREA PERSISITENTE SEVERA
32
DIARREA PERSISITENTEMANEJO

• Control diario de las deposiciones
• Peso diario
• Evaluación antropométrica completa semanal
• Estudio de las heces fecales parasitológico,
  PMN, cultivo, pH y sustancias reductoras,
  esteatocrito y Sudan III
• Estudio hematológico hemograma,
  eritrosedimentación, lámina periférica, índices y
  constantes, reticulocitos, transferrina
• Bioquímica proteínas totales y electroforesis,
  prealbumina, dosificación de Vitamina A

33
DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO NUTRICIONAL

• Rescatar y mantener la lactancia materna en
  niños menores de cuatro meses.
• Las madres VIH positivas que no pueden lactar
  deben ser bien orientadas.
• Las dietas deben aportar al menos 110 kcal-
  kg- dia.

34
DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO NUTRICIONAL

• INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS
• Malabsorción de lactosa (leche sin lactosa)
• Malabsorción secundaria de todos los
  monosacáridos (nutrición parenteral)

35
DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO NUTRICIONAL

• HIPERSENSIBILIDAD A LAS PROTEINAS
• Fórmula de soya
• Hidrolizado de proteínas
• Dieta semi elemental de pechuga de pollo o
  conejo
• Pechuga..................................100
  gr
• 
  200gr
• Crema de arroz........................ 50gr
• Dextrosa.................................
  50gr
• Agua c.s.p.......................... 1000gr
• Aceite vegetal al 1, 2, 3

36
DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO

• La alimentación debe restablecerse lo más rápido
  posible, seis veces al día.
• Los niños con infecciones severas pueden requerir
  inicialmente alimentación enteral.

37
DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO

• REHIDRATACION ORAL
• Efectiva en la mayoría de los pacientes
• HIDRATACION PARENTERAL
• Cuando existe mal absorción de monosacáridos,
  aumento del volumen de las deposiciones, sed,
  signos de deshidratación,
• glucosa en heces fecales.

38
DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO ANTIMICROBIANOS

• No deben utilizarse de rutina
• En pacientes con infección intestinal o extra
  intestinal bien identificada neumonía, sepsis,
  infecciones urinarias, otitis media, etc.
• Si presencia de sangre en heces fecales
  (disentería) utilizar antibióticos efectivos en
  la comunidad para la Shigella.
• En pacientes de alto riesgo basándonos en la
  sensibilidad in vitro.

39
DIARREA PERSISTENTEMANEJO

• Tratar la amebiasis con Metronidazol oral si el
  examen microscópico de las heces fecales
  demuestra trofozoítos de ameba histolítica.
• Tratar la Giardiásis con Metronidazol si en las
  heces fecales se observan
• quistes o trofozoítos

WHO/FCH/CAH/2000.1 52
40
DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO

• Todos los niños con diarrea persistente deben
  recibir diariamente un suplemento de vitaminas y
  minerales.
• 
  Pediatrics 2002 Jan 109(1) E6
• La vitamina A ,el Zinc y el ácido fólico reducen
  la duración y severidad de los episodios de
  diarrea aguda y persistente, contribuyendo a
  disminuir la mortalidad infantil.
  
• 
  Br J Nutr 2001 May85 Suppl 2S151
  
• 
  Am J Clin Nutr 2000 Dec72(6)1516-22

41
DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO

• MICRONUTRIENTES
• Vitamina A
• Vitamina B12
• Acido fólico
• Sulfato de Zinc
• Hierro

42
DIARREA PERSISTENTE

• El manejo nutricional adecuado, y la
  suplementación con micro nutrientes tienen un
  efecto sustancial e inmediato en la recuperación
  de niños con diarrea persistente.
• Valentiner-Branth P, Am J Clin Nutr 2001
  May73(5)968-74

43
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO