MALADIE INFLAMMATOIRE CHRONIQUE DE L

1
MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE
L INTESTIN
2
MICI Maladies Inflammatoires Chroniques de
l IntestinManifestations cliniques et
traitements
Introduction Définition MICI ( RCUH ) (
MC )
Manifestations extra-digestives Manifestation
s articulaires - RCUH - 174 cas
MICI - Expérience régionale - Expérience
C.H Béziers 1996 - 2000 - 110 cas
Traitement des MICI
Utilisation des anticorps anti TNF
a Infliximab - Rémicade
3
MICI Maladies Inflammatoires Chroniques de
l IntestinManifestations cliniques et
traitements
Introduction Définition MICI ( RCUH ) (
MC )
Manifestations extra-digestives Manifestation
s articulaires - RCUH - 174 cas
MICI - Expérience régionale Expérience
C.H Béziers 1996 - 2000 - 110 cas
Traitement des MICI
Utilisation des anticorps anti TNF
a Infliximab - Rémicade
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MALADIE INFLAMMATOIRE CHRONIQUE DE L INTESTIN
( MICI )
- Ensemble de lésions élémentaires -
Cliniques - Biologiques - Histologiques -
Stratégie du score - Maladie de Crohn - Recto
colite ulcéro hémorragique ( RCUH ) - Colites
indéterminées
5
Bases multifactorielles des MICI Elson
-Proceeding - 1998
Facteurs immunologiques
Inflammation non spécifique Lésions
tissulaires Réparation tissulaire
Facteurs génétiques
Facteurs environnementaux
6
SCHEMA GENERAL DE LA PHYSIOPATHOLOGIE DES MICI
- Tabac - Bactérien
Génétique - Alimentation -
Viral - Stress
- Flore intestinale Activation anormale
du système immunitaire intestinal ( cytokines
) Immuno-supresseurs Anti-corps
anti TNF a Corticoïdes Inflammation intestinale
chronique Salicylés Lésions des
Signes muqueuses cliniques
7
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS DES MICI.

• Vascularite . BEHCET . P.A.N
• Colite microscopique. Colites collagènes
• Bactérie Yersinia - Campylobacter -
  Salmonelle
• Colite post-antibiotique KLEBSIELLA - CLOSTRIDIUM
• Parasite - Amibe
• Virus - HERPES - CMV ( HIV)
• Colite et lésions gréliques ischémiques et
  radiques
• Lésions médicamenteuse AINS - METHOTREXATE -
  Colon et grèle
• Colite toxique . Cocaïne

8
DIAGNOSTIC MORPHOLOGIQUE DES MICI2 cadres de
référence
9
PRINCIPAUX CARACTERES DIFFERENTIELS DE LA MALADIE
DE CROHN ET DE LA RECTO-COLITE ULCERO
HEMORRAGIQUE - I (MORSON)
RCUH MC Localisation des
lésions Continues Discontinues
Rectum toujours atteint 50 Rectum
normal Sténoses fibreuses Non
Oui Fistule Jamais spontanée
10 Inflammation séreuse Absente
Habituelle Lésions anales Moins de 5
75 Inflammation Muqueuse, sous-muqueuse
Transmurale
10
PRINCIPAUX CARACTERES DIFFERENTIELS DE LA MALADIE
DE CROHN ET DE LA RECTO-COLITE ULCERO
HEMORRAGIQUE - II (MORSON)
RCUH MC Epaisseur sous
muqueuse Normale ou ? Normale ou
? Mucosécrétion Très altérée Peu
altérée Lymphangiectasie Non Oui Hyperplasie
neuronale Non Oui Granulome épithéloïde Non
Oui à 60 Hyperplasie lymphoïde Focale Diff
use
11
SCORE SDEC - Système Diagnostic des
Entérocolites Chroniques ( MICI)
20 Score MC
9 7

7 9
Score RCUH 20 BERNADES -
Gastoenterol Clin Biol - 1978
12
INDICE DE BESTCrohn s Disease Activity Index (
CDAI )
Nombre de selles - Douleurs abdominales -
Bien-être Manifestations extra-digestives Traiteme
nt anti-diarrheïque Masse abdominale Hématocrite P
oids
CDAI lt 150 MC Inactive CDAI gt 150
MC active CDAI gt 450 MC active
sévère
13
VARIANTES EPIDEMIOLOGIQUES DES MICI EN EUROPE -
RCUH et MC

• Diminution des fréquences MICI du Nord au Sud
• Augmentation de l incidence des M.C
• Accroissement des MC chez les jeunes
• M.C apparition précoce des lésions gréliques et
  plus tardive pour les lésions coliques
• M.C augmentation des lésions coliques droites

14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
FREQENCE DES MICI DANS LES DIFFERENTS PAYS
D EUROPE SHIVANANDA - Gut - 1996
Fréquence / 100.000 habitants
17
Facteurs diminuant le risque de RCUH
Risques - Appendicectomie 3 fois
plus faible - P lt 0.001 - Résidence
Ville 2 fois plus faible - P lt 0.01 - Tabac
, Nicotine Protection ? - P N.S UZAN
- Gastroenterol Clin Biol - 2001
18
LOCALISATION M.C SUIVANT L AGE
19
(No Transcript)
20
MC - Gravité des formes familiales Résections
plus précoces que dans les formes sporadiques
Formes familiales 152 cas Formes sporadiques
1164 cas
Immuno-suppresseurs même précocité
Corbonnel and Coll - Gastroenterology - 1996
21
Maladie de Crohn.
22
Facteurs prédictifs de la récidive de RCUH après
une poussée . ( 74 cas )
Risque de récidive à 12 mois 80 chez les
femmes - 25 chez les hommes Risque de
récidive suivant l âge à 12 mois lt 30 ans
75 - gt 50 ans 25 Risque de récidive à
12 mois - Biopsie rectale Infiltration
plasmocytaire si présence 80 de récidive
si absence 25 de récidive BITTON -
Gastroenterology - 2001
23
MICI - MALADIE PRE-CANCEREUSE - CANCER
COLO-RECTAL RIBEIRO - Ann. Surg. - 1996

• RCUH Extension et durée d évolution -
  0.5 à 1 / an Tumeurs multiples 12
• MC Risque faible Ancienneté -
  Etendue -résistance aux traitements Risque
  possible grêle - estomac
• IMMUNO- SUPRESSEURS Pas d augmentation du
  risque de cancer

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(No Transcript)
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MICI Maladies Inflammatoires Chroniques de
l IntestinManifestations cliniques et
traitements
Introduction Définition MICI ( RCUH ) (
MC )
Manifestations extradigestives Manifestations
articulaires - RCUH - 174 cas
MICI - Expérience régionale Expérience
C.H Béziers 1996 - 2000 - 110 cas
Traitement des MICI
Utilisation des anticorps anti TNF
a Infliximab - Rémicade
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MANIFESTATIONS EXTRA-INTESTINALES DES MICI
- Associe aux manifestations digestives -
Erythème noueux - Aphtes - Nécrose cutanée -
Lésions oculaires - Atteintes articulaires -
Associe à la malabsorption - atteinte du grêle -
Lithiase rénale oxalique - Ostéomalacie -
Ostéonécrose - Divers - Cholangite
sclérosante - Manifestations respiratoires -
Bronchiolite
27
(No Transcript)
28
MANIFESTATIONS ARTICULAIRES DE LA RCUH
174 malades 107 ( 61 )
sans trouble articulaire 67 ( 39 ) avec
troubles articulaires 28 ( 16 ) 25
( 14 ) 14 ( 9 ) Périphérique
Axiale Mixte Gislon - coll
Gastroenterol Clin Biol - 1986
29
CARACTERES DES ATTEINTES ARTICULAIRES
Atteinte périphérique Arthrite aiguë,
douloureuse, chaude - 93 polyarticulaire
- 65 bilatérale - 50 genou - coude Atteinte
sacro-iliaque Douleur non constante - Radio -
Stade I Condensation mineure berge 20 -
Stade II Discrète ulcération berge 25
- Stade III Condensation importante
50 - Stade IV Disparition interligne
5 Spondylarthrite ankylosante -
Très rare - 2
30
MANIFESTATIONS ARTICULAIRESET POUSSEES AIGUES
DE RCHU
Lors des poussées aigues - 91 formes
périphériques - Le plus souvent / femmes -
Très souvent dès la première poussée - 18
formes axiales - 85 formes mixtes En
absence de poussées aigues - 82 formes
axiales - 6 manifestations périphériques
31
ATTEINTES ARTICULAIRES LORS DES MICICONCLUSIONS
- Atteinte périphérique - pousées aiguës- - ne
concerne ni les formes les plus graves ni les
plus étendues - Atteinte axiale - Souvent isolée
. Plus jeune . Précède les troubles
intestinaux - Forme plus grave et plus précoce -
Manifestations mixtes - Colectomie totale lors
de la RCUH - Anastomose iléo-anale guérison
arthrite périphérique ( 8 cas / 8 ) - Anastomose
iléo-rectale guérison arthrite périphérique ( 2
cas / 4 ) - Pas de modification des
formes axiales ( 3 cas / 3)
32
(No Transcript)
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MICI Maladies Inflammatoires Chroniques de
l IntestinManifestations cliniques et
traitements
Introduction Définition MICI ( RCUH ) (
MC )
Manifestations extradigestives Manifestations
articulaires - RCUH - 174 cas
MICI - Expérience régionale Expérience
C.H Béziers 1996 - 2000 - 110 cas
Traitement des MICI
Utilisation des anticorps anti TNF
a Infliximab - Rémicade
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Enquête MICI - HéraultNouveaux cas diagnostiqués
en 1997
V. Hyrailles - Montpellier
35
Enquête MICI - HéraultNouveaux cas diagnostiqués
en 1997
RCUH 23 cas Femmes 15 Hommes 8
Age moyen 38 ans Localisation
Rectum 21 Pancolite 18
M.C 30 cas Femmes 18 Hommes 12 Age
moyen 37 ans Localisatioin
Iléo-colique 26 - Iléon 50 - Colon
24
36
M.I.C.I - SUIVI AU CENTRE HOSPITALIER DE
BEZIERS1996 - 2000 110 CAS
- Informatisation des dossiers - Elimination des
doublons - Chronicité de la pathologie gt 6
mois - Elimination des colites radiques,
ischémiques, infectieuses - Précision du
diagnostic Critères cliniques, topographiques,
évolutifs,histologiques Maladie de
Crohn- 58 cas - 46 hommes RCUH - 40 cas - 63
hommes Forme indéterminée - 12 cas
37
REPARTITION DES MICICentre hospitalier de
Béziers - 1996 - 2000
38
MICI CH BEZIERSRépartition selon l âge lors
du diagnostic
39
3 FORMES FAMILIALES DE MICI
Père 46 ans Fils 27 ans Rectite
hémorragique Crohn Mère 58 ans Fille 38
ans Crohn RCUH Sœur 36 ans Sœur 35
ans Crohn Crohn
40
MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVESDES M.I.C.I
41
COMPLICATIONS SURVENANT EN COURS DE MICI
P lt 0,001
42
CAUSES DES DECES
CROHN Perforation sigmoïde
( 85 ans ) 3 décès Accident Purinetol
( 60 ans ) Cholangite sclérosante (
39 ans ) RCUH Embolie pulmonaire ( 79
- 89 ans ) 8 décès Accident vasculaire cérébral
( 88 ans ) Infarctus du myocarde ( 56 - 79
ans ) Cirrhose ( 70 ans ) Lymphomes
coliques ( 67 ans ) Cancer
colique ( 71 ans )
43
INTERVENTIONS CHIRURGICALESMC - 58 CAS
PATIENTS OPERES 40 cas - Résection
iléocolique 12 - Résection grèle seul
8 - Résection colon seul 7 - Résections
consécutives 7 - Fissure, abcès anal 14 -
Bride 3 - Dilatation 6
44
DATE DES RESECTIONS CHIRURGICALESPAR RAPPORT AU
DEBUT DE LA MALADIE
MC lt 5 ANS 16 20 patients 5 à 10 ans 2 (
4 seconde résection ) gt 10 ans 2 ( 3
seconde résection) RCUH Colectomie totale ( 7
) - iléo-rectale ( 1 ), iléo-anale ( 6 ) 7
patients lt 5 ans 3 5 à 10 ans 2 gt 10
ans 2
45
TRAITEMENT DES MICI - C.H Béziers
46
(No Transcript)
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MICI Maladies Inflammatoires Chroniques de
l IntestinManifestations cliniques et
traitements
Introduction Définition MICI ( RCUH ) (
MC )
Manifestations extradigestives Manifestations
articulaires - RCUH - 174 cas
MICI - Expérience régionale Expérience
C.H Béziers 1996 - 2000 - 110 cas
Traitement des MICI
Utilisation des anticorps anti TNF
a Infliximab - Rémicade
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HISTOIRE NATURELLE DE LA M. C
1 poussée
1 Poussée Traitement
médical Complications Forme sub-aigue Forme
quiescente Abcès, occlusion 10
50 40 à 5 ans Chirurgie
Traitement d entretien 30 à 5 ans
/- immunosuppresseurs Récidive
30 Plus précoce et plus grave si
- 1 poussée grave - Sujet jeune
Complications 40 à 5 ans
sub-aigues 10
Rémission 50
Récidive 30 précoce, grave si - 1
poussée grave - sujet jeune
49
GOLD STANDARD THERAPEUTIQUE DES MICI

• Induction de la rémission
• Maintien de la rémission
• Guérison des atteintes muqueuses
• Restauration et maintien d une nutrition normale
• qualité de vie
• Sélection des patients chirurgicaux

50
Traitement de la M.C suivant l activité de la
maladie
MODEREE ACTIVE SEVERE Antibiotique
s Antibiotiques Antibiotiques ( I.V
) Mésalazine Mésalazine
Corticoïdes Corticoïdes ( I.V )
Immuno-suppresseurs Immuno-suppresseurs Rém
icade Chirurgie
51
(No Transcript)
52
(No Transcript)
53
Traitement par le Méthotrexate dans les formes
chroniques actives de la maladie de
Crohn FEAGAN - N.Eng. J. Med - 2000
76 malades - CDAI lt 150 36
malades 40 malades Placebo
Méthotrexate - 15 Mg/ s 40 semaines 35
rémission 75 rémission P lt
0.01 Contre-indications Maladies hépatique
pulmonaire diabète insuffisance rénale
antécédent de cancer grossesse paternité
54
(No Transcript)
55
STRICTUROPLASTIE M.CMéta-analyse
560 patients 1825
stricturoplasties Sténoses 33 iléon -
33 jéjuno-iléale - 33 jejunum
Mortalité 0 - Morbidité faible - fistule
4 Récidive de sténose sur la
stricturoplastie lt 10 des cas
TICHANSKY - Dis. Col. Rect - 2000

56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
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MICI Maladies Inflammatoires Chroniques de
l IntestinManifestations cliniques et
traitements
Introduction Définition MICI ( RCUH ) (
MC )
Manifestations extradigestives Manifestations
articulaires - RCUH - 174 cas
MICI - Expérience régionale Expérience
C.H Béziers 1996 - 2000 - 110 cas
Traitement des MICI
Utilisation des anticorps anti TNF
a Infliximab - Rémicade
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Intérêt des anticorps anti-TNF aINFLIXIMAB
-REMICADE
Anticorps chimérique monoclonal Anti-TNF
a Neutralisation ciblée du processus
inflammatoire Tumeur Necrosis Factor Actions
- Polyarthrite rhumatoide - Maladie de
CROHN
Anti TNF a
Tumeur necrosis factor
60
MECANISME INFLAMMATION CHRONIQUE
Lymphocyte T Cytokine régulatrice Cytokin
es Cytokines Pro-inflammatoires Anti-
inflammatoires IL 12 - IL 16 IL 13 - IL
10 TNF a IL 1 - IL 17 Effet
systémique Effet local PGE2-
chimiokyne Inflammatoire néo-
vascularisation Fièvre GB
Plaquettes
61
ACTIONS ATTRIBUEES AU TNF a
VON DEVENTER - GUT - 1997 -
Macrophage ? Cytokine inflammatoire -
Endothélium ? Infiltration cellulaire ?
Cellule inflammatoire
Hyperleucocytose - Fibroblastes ? CRP
sérique ? Synthèse collagène - Epithelium
Altération de la barrière épithéliale ?
Perméabilité
62
Etude des cytokines pro-inflammatoires ( TNF a )
lors de M.C en rémission ( biopsies coliques ) -
92 patients Rémissions prévisibles
SCHREIBES - Lancet - 1999
63
LIEU D ACTION DES INHIBITEURS
Antigène Cytokine
régulatrice Inhibiteur
Phosphodiesthérase (THALIDOMIDE) TNF a
Anti- TNF a ( INFLIXIMAB) Cytokine
IL 1 - IL 17 INFLAMMATION


64
Efficacite Infliximab lors de la M.C active - 90
casCrohn Disease Endoscopic Index ( CDEI )




MC CABE - Gastroenterology - 1996
65
EFFICACITE INFLIXIMAB LORS DE LA MC
ACTIVECROHN DISEASE ACTIVITY INDEX ( CDAI )
108 cas Modérés - Sévères Résistants
Corticoïdes / AZA / MET Réponse non dose-
dépendante - Réponse prolongée TARGA
N - NEW ENG- J - MED



66
EFFICACITE INFLIXIMAB LORS DE LA M.C
ACTIVEINJECTIONS REPETEES A S 0- S 12 - S 20
- S 28 - S 36
CDEI - Sous immunosuppresseur - 76 cas
?
? ? ? ? 1 - Amèliore la
réponse aux immunosupresseurs 2 - Maintient la
réponse RUTGEERTS - Gastroenterology - 1999 3
- Tolérance identique
67
EFFICACITE INFLIXIMAB SUR LES FISTULES DE LA
M.CINJECTIONS REPETEES DE PLACEBO ET INFLIXIMAB
5 mg - 10 mg / S 0- S 2 - S 6
94 cas Fistule gt 3 mois
PRESENT - New Eng J. Med - 1999
68
EFFETS INDESIRABLES DE LINFLIXIMAB
911 patients 3 ans de suivi - Précoces -
Fatigue, céphalée, Vertige, nausée, diarrhée - A
Moyen terme - Infection Virale - bactérienne
- cholecystite - Allergie - Anticorps anti
ADN - Anémie - Dépression - Urticaire -
dermatite - Bouffées de chaleur -
Bradycardie -Tardif Inconnu ???
Lymphome - Myélome
MOUGENEL et coll - Hepatol Gastro - 2000
69
CONCLUSION REMICADE ACTION PRECOCE SUR LA M.C

• Amélioration clinique de 50 à 80
• ? efficacité des immuno-supresseurs
• Guérison des fistules
• ? actes chirurgicaux ? temps
  d hospitalisation
• Amélioration de la qualité de vie
• ? impact économique à court terme
  TARGAN - New.
  Eng. J. Med - 1997
  

70
Merci de votre attention A demain .