Solut s de remplissage Jacques Alban se DAR H pital NORD

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Solutés de remplissage
Jacques Albanèse DAR Hôpital NORD Marseille
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Les compartiments liquidiens
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Les compartiments liquidiens
Pression osmotique
Pression oncotique
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Débit de filtration à travers de la paroi
capillaire
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Solutés de remplissage
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Solutés de remplissage

• Servent à augmenter la volémie
• Efficacité fonction
• Du volume de distribution,
• De tonicité (?osmolarité) et du pouvoir oncotique.

Intracellulaire 70
Extracellulaire 30
Intra vasculaire 8
Interstitiel 22
Pouvoir d'expansion
G5
5
NaCl 0,9
20
HEA
120
7
REMPLISSAGE VASCULAIRE EFFICACITE DES SOLUTES
Augmentation du Volume
Modification Augmentation volume
plasmatique perfusé du V
interstitiel secteur
cellulaire (ml) (ml) (ml)
(ml) Alb 5 1000 1000 Alb 25
1000 250 - 750 SG 5 1000 14000
3700 9300 Ringer/SSI 1000 4700
3700 HEA 6 1000 800 Zornow New
Horiz 1995 RPC - ANDEM 1997
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Solutés de remplissage
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Composition des solutés cristalloïdes
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(No Transcript)
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Quel soluté de remplissage ?
Conception classique Cristalloïdes
Faible pouvoir dexpansion (20 ) Peu effets
secondaires Colloïdes Bon pouvoir
dexpansion (80 120 ) Effets secondaires
certains
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EFFICACITE DES CRISTALLOIDES plus importante à
la phase aigue de lhypovolémie
AUGMENTATION DE LEFFICACITE DU RINGER
LACTATE AVEC LIMPORTANCE DE LHYPOVOLEMIE
Volume plasmatique
Pour 450 ml de perte de sang il faut 900 ml en 20
min ou 1,2 l en 40 min pour restaurer la volémie

• 900 ml
• - 450 ml
• - 0 ml

Temps
Drobin D, Hahn RG. Anesthesiology 1999 90 81-91
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Cristalloïdes une totale inocuité ?

• CRISTALLOIDES
• Fuite capillaire obligatoire
• Œdème interstitiel trouble perfusion tissulaire
• Syndrome de défaillance multiviscérale
• Boldt Br J Anaetsh 2000
• Haljamae Year book Int Care Emerg med 2000

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Effets ventilatoires du remplissage
 préventif  chez le volontaire sain.
Holte et al Anesth analg 2003

• 12 volontaires sains
• 40 ml/Kg de Ringer lactate
• Prise de poids persistante gt 24 h
• Diminution débits et CVF

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Remplissage vasculaire et œdème viscéral
The Effect of the Reduction of Colloid Reduction
of Oncotic Pressure, with and without Reduction
of Osmolality, on Post-traumatic Cerebral
Edema Drummond et al ANESTHESIOLOGY
199888993-1002
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Surcharge hydro sodée et complications post
opératoires
Groupe standard 3 litres et 154 mmol de sodium
/ j Groupe  restrictif  2 litres 77 mmol /j
STD group (n 10)
Restricted group (n 10) p 1er
gaz 4.0 (4.0 5.0) 3.0 (2.0 3.0)
0.001 1ère selle 6.5 (5.8
8.0) 4.0 (3.0 4.0) 0.001 Déperfusion
6.0 (4.8 6.3) 4.0 (3.8 4.0)
0.001 Reprise alimentaire 6.5 (5.5 7.0)
4.0 (4.0 4.3) 0.002 Durée
dhospitalisation 9.0 (7.8 14.3) 6.0
(5.0 7.0) 0.001
Lobo DN et al. Lancet 2002
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Sérum salé isotonique hypertonique et acide !!!

• Osmolarité plasmatique 285 295 mmol/l
• Sérum salé 0,9 154 x 2 308 mmol/l
• pH 6,35
• Très hyperchlorémique 154 mmol /l

 Normal saline is not normal ! 
Michael James, Symposium Fresenius ESA 2006
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Acidose hyperchlorémique et sérum salé

• Mécanismes
• Acidose de dilution
• Chute du strong ion difference
• Plasma normal Na 140 mmol/l et Cl- 104
  mmol/l
• SSI Na 140 mmol/l et Cl- 140 mmol/l
• Echanges Cl- / HCO3-
• Ichai et al Crit Care and Shock 2002

Chirurgie gynécologique n 12
Scheingraber et al Anesthesiology 1999
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Solutés salés hypertoniques

• 1919perfusion de SSH à 30 ?disparition de la
  convexité normale de la surface du cerveau ?
  devient concave (Weed Am J Physiol 1919)
• 1951 PIC?10 cm H2O (6 à18) pendant 2,5 à 4 h
  (Wiilson surgery 1951)
• 1980 2 ml/kg SSH choc hémorragique (chien) ?
  100 survivants (Velasco IT, Am J Physiol. 1980)
• 1987  Small Volume Resuscitation 
• (Holcroft Ann. Surg 1987)

Traumatisé crânien avec collapsus ?SSH(dextran)
augmente les chance de survie à 30 jours (odd
ratio 2,1) (Wade et al J Trauma 1997)
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Définition du soluté hypertonique
solution hyperosmolaire dont losmolalité est
supérieure à celle du plasma (300 mOsm/kg) et
dont lespace de diffusion est limité au
compartiment extracellulaire
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(No Transcript)
22
Osmolarité et concentration en sodium de
différentes solutions
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Pharmacodynamie du SSH
NaCl
H2O
H2O
H2O
H2O
Au niveau systémique
Mazzoni MC Am J Physiolo 1988 255 282-91
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Pharmacodynamie du SSH
pouvoir dexpansion en normovolémie
1680 ml
NaCl
1400 ml
H2O
H2O
450 ml
280 ml SSH 7,5
H2O
H2O
Au niveau systémique
Mazzoni MC Am J Physiolo 1988 255 282-91
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Pouvoir et durée dexpansion des principaux
solutés
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Pharmacodynamie du SSH
Pas de passage de Na au travers la BHE intacte
H2O
H2O
4
H2O
H2O
Au niveau cérébral
Mazzoni MC Am J Physiolo 1988 255 282-91
27
(No Transcript)
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Mécanismes daction du SSH au niveau cérébral
1? effet systémique
2 ? effet encéphalique (BHE intacte)
?PAM (Expansion volémique inotropisme)
?volume cérébral (déshydratation)
?volume endothélial (déshydratation)
Effet immunomodulateur et neuroprotection
?DSC
?PIC
? la lésion cérébrale secondaire
Doyle JA et alJ Trauma 200150(2)367-83
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Le sérum salé hypertonique est une alternative
thérapeutique efficace par rapport au mannitol
dans la prise en charge de lhypertension
intracrânienne
30
Il y a t-il intérêt à associer un colloïde?
31
Pouvoir et durée dexpansion des principaux
solutés
Kramer G, J trauma 2003 54, S89-S99.
Oui sur la durée de lexpansion volémique
Modèle de choc hémorragie chez lanimal
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Pouvoir et durée dexpansion
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Pouvoir et durée dexpansion des principaux
solutés
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Solutés de remplissage
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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ALBUMINE

• Coût élevé
• Fuite capillaire précoce au cours des trauma, de
  la chirurgie majeure et du sepsis
• Hoye et al Cancer 1967 20 1827-1837
• Hoye et al JAMA 1972 222 1255-61
• Ernest et al Crit Care med 1999 27 46-50
• Surmortalité de 6 dans une méta analyse
  récente
• (30 études 1419 patients)
• Cochrane Injuries Group albumin reviewers BMJ
  1998

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A Comparison of Albumin and Saline for Fluid
Resuscitation in the Intensive Care Unit
Lalbumine ne tue pas !!!
The SAFE Study Investigators N Engl J Med 2004
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Voluven
100-150
4-6
50
(No Transcript)
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REMPLISSAGE VASCULAIRE AUX URGENCES
CRISTALLOIDES OU COLLOIDES ?

• 4 méta analyses portant sur des patients
  traumatisés ou septiques
• Velanovitch et al Surgery 1989
• Surmortalité de 5,7 avec les colloïdes
• Surmortalité de 12,3 avec les colloïdes chez
  les traumatisés
• Surmortalité de 7,8 avec cristalloïdes lors du
  sepsis
• Schierhout et al BMJ 1998
• Surmortalité globale de 4 avec les colloïdes
• Allerson et al Cochrane Databse Syst Rev 2000
• Aucune différence de mortalité globale
• Choi et al Crit Care Med 1999
• Aucune différence de mortalité globale
• Mortalité moindre avec les cristalloïdes chez
  les traumatisés (OR 0,39)

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Solutés de remplissage
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Coagulopathie des HEA plus biologique que
clinique ?
Saignement (ml)
3810
3455 (NS)
HEA 6 200/0,5 Alb 5 (38
ml/Kg)

• Vogt et al Anaesthesia 1999 54 121-7

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(No Transcript)
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(No Transcript)
61
Effect of hydroxyethylstarch in brain-dead kidney
donors on renal function in kidney-transplant
recipientsCittanova et al - Lancet 1996 348
1620-2
p 0,009
(J 10)
HEA 6 Gélatine
p 0,029
HEA 6 Gélatine
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Effets comparés HEA Gélatines sur la fonction
rénale au cours du sepsis sévère Schortgen et al
Lancet 2001

• Moins dinsuffisance rénale avec les gélatines
• MAIS - Mortalité identique
• - Pas de différence en terme dEER
• - Groupe HEA plus hypovolémique

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Conclusions
Pas de problème avec les dernières générations
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Conclusions
(24 g/L)
67
Conclusions

• Aucune étude ne permet en 2007 de recommander
  lutilisation dun soluté plutôt quun autre en
  termes de mortalité et ce quelle que soit la
  pathologie.
• La limitation des volumes de cristalloïdes per
  et post opératoires par ladministration de doses
  modérées de colloïdes pour traiter les épisodes
  dhypovolémie aigue limite les complications post
  opératoires et raccourcit la durée
  dhospitalisation
• Lutilisation unique des colloïdes est illogique
  car elle expose à des effets secondaires
  inhérents aux fortes doses.
• Lorsqu un colloïde est indiqué, les HEA de bas
  poids moléculaire (lt 150 Kd) semblent réunir le
  meilleur rapport efficacité / effets secondaires.
  
• Les enquêtes de pratique récentes montrent que
  ces principes sont couramment appliqués en
  Europe.