Dott. Lorenzo Ghiadoni [e-mail] 050-992361

1
Dott. Lorenzo Ghiadoni l.ghiadoni_at_med.unipi.it
050-9923615 Dipartimento di Medicina Interna,
Università di Pisa Centro di Riferimento
Regionale per la Cura e Diagnosi
dell'Ipertensione Arteriosa
2
I FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE
3
Incidenza annuale di malattie cardiovascolari
nel mondo
Incidenza basata su dati del 1995 (AHA)
4
Mortality due to leading global risk factors
Ezzati M et al, Lancet 2002
5
Razionale della prevenzione delle malattie CV (1)

• Il principale fattore eziologico,
  laterosclerosi, si sviluppa in modo silente e
  insidioso nellarco di diversi anni ed è
  solitamente di grado avanzato al momento della
  comparsa dei sintomi.

• Il marcato sviluppo delle malattie CV nei paesi
  sviluppati è fortemente connesso con lo stile di
  vita e con fattori di rischio modificabili.

6
Razionale della prevenzione delle MCV (2)

• La correzione dei fattori di rischio riduce la
  mortalità e la morbilità n prevenzione secondaria
  (pazienti con malattia CV) e primaria (soggetti
  con fattori di rischio CV).
• Con laumento delletà media, le malattie CV,
  incidono sempre più sui costi di ospedalizzazione
  e sulla spesa farmaceutica.

• La prevenzione è dunque essenziale, oltre che
  per il benessere della popolazione, per la
  razionalizzazione ed il contenimento della spesa
  sanitaria.

7
Fattore di rischio - Evidenza sulla base degli
studi epidemiologici longitudinali che un
determinato fattore è correlato con lincidenza
di eventi clinici
8
Fattori di rischio per coronaropatia
aterosclerotica
FATTORI MAGGIORI INDIPENDENTI
Fumo Ipertensione aretriosa Ipercolesterolemia
Bassi livelli di coleseterolo HDL Diabete
mellito Età
Grundy SM, Circulation 1998
9
Relazione tra fattore di rischio e rischio
cardiovascolare
SI
NO
RICHIO CV
Fattore di rischio Colesterolo HDL
Fattore di rischio Età Pressione
arteriosa Colesterolo Totale e LDL
Fattore di rischio Fumo Diabete mellito
10
Relazione tra livelli di colesterolo e malattia
coronarica negli studi epidemiologici
(MRFIT) (n361,662)
Framingham Study (n5209)
50 40 30 20 10
10-year CHD death rate (Deaths/1000)
CHD indications per 1000
300
250
150
200
0
?204
205-234
235-264
265-294
?295
Serum cholesterol (mg/100 mL)
Serum cholesterol (mg/dL)
Each 1 increase in total cholesterol level is
associated with a 2 increase in CHD risk
1 reduction in total cholesterol resulted in a
2 decrease in CHD risk
Castelli WP. Am J Med. 1984764-12 La
Rosa JC, et al. Circulation. 1990811721-1733
11
Rischio di malattia cardiovascolare relazione
tra PA sistolica e altri fattori di rischio in
uomini di 40 anni (Studio Framingham 18 anni di
follow-up)
708
700 600 500 400 300 200 100
459
6 year probability per 1000
326
210
45
105----------195 195 0 0 0
Systolic BP Cholesterol Glucose Cigarette ECG-LVH
105----------195 335 0 0 0
105----------195 335 - 0 0
105----------195 335 - - 0
105----------195 335 - - -
Castelli WP. Am J Med 1988
12
Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari in
rapporto ai valori di PA di soggetti normotesi
Donne
Uomini
16
Normale - alta
Normale - alta
15
Normale
Normale
14
Ottimale
Ottimale
12
10
10
10
Incidenza Cumulativa Eventi ()
Incidenza Cumulativa Eventi ()
8
6
5
4
10
2
0
0
Tempo (aa)
Tempo (aa)
Vasan et al, N Engl J Med 2001
13
Profilo di rischio cardiovascolare
- Lesistenza di vari fattori di rischio CV con
differente impatto e relazione con il rischio di
eventi clinici - Il concetto di multifattorialità
del rischio basato su Rilevanza dei singoli
fattori di rischio Coesistenza ed interazione
dei vari fattori di rischio Presenza di danno
dorgano e di precedenti eventi CV -
Possibilità di quantizzare il rischio nelle
popolazioni e nellindividuo
14
Definizione di rischio
Rischio assoluto È la probabilità che un
individuo manifesti un evento in un determinato
periodo di tempo. Si esprime come valore
percentuale (per es. rischio del 10 a 10 anni)

• Rischio relativo
• È il rapporto fra il rischio assoluto di un
  soggetto e il rischio assoluto medio di una
  popolazione di riferimento (in genere una
  popolazione di pazienti senza fattori di rischio
  e di età pari al soggetto in valutazione)

15
Riduzione del rischio assoluto (ARR) e del
rischio relativo (RRR)
16
Sovrappeso e obesità

• Stili di vita caratterizzati da cattive abitudini
  alimentari e scarsa attività fisica sono la causa
  più importante dellaumento della prevalenza di
  sovrappeso e obesità
• La percezione dellobesità come problema di
  salute pubblica è comunque unacquisizione
  recente
• LOMS considera lobesità una epidemia globale

17
Obesità

• Descrive leccesso di massa del tessuto adiposo
• Spesso considerata equivalente allaumento di
  peso, ma non è necessariamente (es. individui
  muscolosi possono essre sovrappeso senza mostrare
  un aumento delladiposità)
• Sebbene non sia una diretta misura delladiposità
  il body mass index (BMI peso/altezza2, in
  kg/m2), con valori normali per uomini e donne tra
  19 e 26 kg/m2
• Per valori simili di BMI, le donne hanno più
  tessuto adiposo degli uomini.
• I dati di morbilità indicano che il valore di BMI
  of 30 che si associa ad un aumentato rischio CV

18
BMI
19
Obesità prevalenza

• National Health and Nutrition Examination Surveys
  (NHANES)
• Popolazione adulta americana
• Obesità (BMI gt30)
• 1976-1980 14.5
• 1999-2000 30.5
• Obesità grave (BMIgt40) 4.7
• Sovrappeso (BMIgt 25) 64 nei ventenni
• più frequente nelle donne e nei poveri

20
Andamento dellobesità nelladulto USA 1985(
30 IMC)
Dati CDC di Atlanta, 2003
21
Andamento dellobesità nelladulto USA 1990(
30 IMC)
22
Andamento dellobesità nelladulto USA 1997(
30 IMC)
23
Andamento dellobesità nelladulto USA 2000(
30 IMC)
24
Andamento dellobesità nelladulto USA 2003(
30 IMC)
No Data lt10 1014
1519 2024 25
25
Obesity Trends Among U.S. Adults1990, 1998, 2006
(BMI ?30, or about 30 lbs. overweight for 54
person)
1998
1990
2006
No Data lt10 1014
1519 2024 2529
30
26
Sovrappeso e obesità
Situazione in Europa 8-11 anni
sovrappeso
Dati non disponibili 0-9,9 10-19,9 20-29,9
30
International Obesity Task Force, 2003
27
Sovrappeso e obesità
Prevalenza elevata, più marcata nei maschi,
notevole differenza tra nord e sud del paese
Età 6-13 anni
28
Sovrappeso e obesità

• Le dimensioni del problema
• il 20 dei bambini europei è in sovrappeso o
  obeso
• in Europa lobesità infantile è aumentata di 10
  volte dagli anni 70

29
Sovrappeso e obesità

• In Italia probabilmente sono in sovrappeso/obesi
  
• 15-20 milioni di persone
• In particolare si stima che nelletà evolutiva
• 1 bambino su 3 è in sovrappeso
• 1 su 10 obeso
• con differenze per età, sesso, area del Paese

30
Studies have shown that, between 1977 and 1996,
portion sizes for key food groups grew markedly
in the United States, not only at fast-food
outlets but also in homes and at conventional
restaurants.

• One study of portion sizes for typical items
  showed that
• Salty snacks increased from 132 calories to 225
  calories.
• Soft drinks increased from 144 calories to 193
  calories.
• French fries increased from 188 calories to 256
  calories.
• Hamburgers increased from 389 calories to 486
  calories.

(Nielsen SJ, Popkin BM. Patterns and trends in
food portion sizes, 1977-1998. JAMA
2003289450-3)
From the statistical sourcebook A Nation at
Risk Obesity in the United States. To order,
call 1-800-AHA-USA1 or email inquiries_at_heart.org
31
Vigorous activity is defined as activity
causing sweating and hard breathing for at least
20 minutes on 3 or more of the 7 days.
Moderate activity is defined as activities
such as walking or bicycling lasting for at least
30 minutes on 5 or more of the 7 days. (Youth
Risk Behavior Surveillance United States, 2003.
MMWR 200453SS-2) and (National Center for
Health Statistics, Centers for Disease Control
and Prevention. The Third National Health and
Nutrition Examination Survey, 1988-94)
From the statistical sourcebook A Nation at
Risk Obesity in the United States. To order,
call 1-800-AHA-USA1 or email inquiries_at_heart.org
32
Obesità cause
Sbilancio tra entrate caloriche e spesa energetica

• La leptina, un ormone prodotto dagli adipociti, è
  il principale mediatore del bilanciamento tra
  appetito, spesa energetica e funzioni
  neuroendocrine

33
Appetito

• è regolato da molti fattori (afferenze nervose,
  ormoni e metaboliti)
• Afferenze nervose impulsi vagali provenienti
  dai visceri (es. distensione dello stomaco)
• Ormoni leptina, insulina, cortisolo, di
  origine gastro-intestinali come grelina, peptide
  YY (PYY), e colecistochinina
• Metaboliti glicemia (es. ipoglicemia induce
  fame)

34
Obesità cause

• Componenti della spesa energetica
• (1) Metabolismo basale
• (2) Costo energetico per la metabolizzazione e
  storaggio degli alimenti
• (3) leffetto termico dellesercizio
• (4) La termogenesi adattativa, che varia a
  seconda dellintroito calorico cronico
  (aumentando con laumentato introito).
• Metabolismo basale 70 della spesa energetica
  giornaliera
• Attività fisica 5 - 10.
• Quindi una componete significativa della spesa
  energetica è fissa

35
ENERGIA

• per mantenere il peso stabile lintroito deve
  equilibrare la spesa energetica (metabolismo
  basale e attività fisica, soprattutto).
• Il normale introito calorico è circa 2800
  kcal/die per luomo e 1800 kcal/die per la donna,
  sebbene ciò dipenda dalla conformazione fisica e
  dal livello di attività fisica
• Il metabolismo basale può essere calcolato come
  segue
• uomini 900(10 x peso in Kg)
• Donne 700 (7 x peso in Kg)
• Laggiustamento per lattività fisica si ottiene
  moltiplicando per
• 1.2 nei sedentari,
• 1.4 per i moderatamente attivi e
• 1.8 per gli individui molto attivi.

36
Nutrienti

• sostanze non sintetizzate in quantità sufficiente
  dall organismo e che devono essere assunte con
  la dieta la quantità necessaria dipende dalletà
  e dallo stato fisiologico
• Nutrienti che apportano energia
• proteine (9 aminoacidi essenziali)
• grassi (alcuni acidi grassi)
• carboidrati
• Altri nutrienti
• Vitamine (4 liposolubili e 10 idrosolubili,
  colina)
• Minerali ed elettroliti
• Acqua

37
Obesità e rischio cardiovascolare
38
Obesità addominale

• Anche la distribuzione del tessuto adiposo ha
  importanza prognostica
• La presenza di tessuto adiposo intraaddominale
  ha molta più importanza di quello sottocutaneo
• La stima dellobesità addominale po essere
  valutata come
• circonferenza vita donne gt 88 cm uomini gt
  102 cm
• rapporto vita/fianchi donne gt 0.9 uomini gt
  1.0

Diabete Aterosclerosi
Vague J, Am J Clin Nutr 1957
39
Insulino- resistenza
Dislipidemia
Obesità centrale
Ipertensione
SINDROME METABOLICA
Eventi CV
Diabete
40
Insulin Sensitivity and Central Adiposity
110
100
High risk for type 2 DM Low risk for type 2 DM
90
80
70
60
Insulin Sentivity (mmol/min/kg lean mass)
50
40
30
20
20
25
30
35
40
45
50
Central adiposity ()
Carey DG et al. Diabetes. 1996
41

• Categorical Cutpoints (any 3 of 5 constitute
  diagnosis)
• Elevated waist circumference
• (gt102 cm in men gt88 cm in women)
• Elevated triglycerides (gt150 mg/dL)
• Reduced HDL-C
• (lt40 mg/dL in men lt 50 mg/dL in women)
• Elevated blood pressure (gt130/85 mmHg)
• Elevated fasting glucose (gt100 mg/dL)

Grundy SM et al. Circulation, 2005
42
Odds Ratio for Metabolic Syndrome comparing High
vs Normal Waist Circumference within different
BMI categories

Men
Women

Plt 0.05 vs normal WC group
Adjusted OR




Janssen I et al. Arch Intern Med 2002
43
Prevalence of the NCEP Metabolic Syndrome NHANES
III
44
44
Men Women
24
23
Prevalence,
8
6
5059
6069
?70
4049
2070
2029
3039
Age, years
Ford ES et al. JAMA 2002
44
Prevalence of the metabolic syndrome from ATP III
definition
Cameron AJ et al. Endocrinol Metab Clin North Am
2004
45
Prevalence of Metabolic Syndrome in Europe
Age 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Men
Women
60
60
50
50
40
30
Prevalence
20
10
0
Cremona
Newcastle
Goodinge
Sweden
Cremona
Goodinge
Sweden
Newcastle
Hu G et al. Arch Intern Med, 2004 1641066-1076
46
Metabolic Syndrome in Patients from Italian
Centers for Obesity
Men
Women
Prevalence ()
Marchesini G et al. Metabolism 2004