Prsentation PowerPoint

1
Les densités mammaires évolution sous
traitements de la ménopause
Gabriel ANDRE STRASBOURG
2
Les densités mammaires et THM en 6 questions
1. Quels sont les effets du THS sur la densité
mammaire ? 2. Quelle en sont les conséquences
? 3. L effet est il différent suivant les
séquences et la composition ? 4. Faut il arrêter
le THS avant la mammographie ? 5. Peut on
prescrire un THS en cas de seins très denses
? 6. Les anti-estrogènes et la tibolone
modifient ils la densité ?
3
THS et densité mammaire
- Le THS ? la densité mammaire
touche environ 1 femme sur 5
réversible, donc dynamique
forte composante oedémateuse, -
Empêche ou retarde linvolution adipeuse
de la glande mammaire

• dautant plus marquée que la femme est âgée
• rien nindique que ce surcroît de densité
• soit un facteur de risque de
  cancer du sein

4
Le THS empêche linvolution parenchymateuse de
la glande mammaire à la ménopause
Etude prospective de 121 femmes en post-ménopause
sur 1 an, classification de Wolfe.
ECE 0,625 mg/j MPA 5 mg/j n 34
E217b 2 mg/j NETA 2 mg/j n 35
ECE 0,625 mg/j (hystérectomie) n 25
Control n 17
? de la densité
involution mammaire
parenchymateuse
ECE
8 0
ECEMPA 12
0
E2NETA 31
0 Contrôle
0 25
CHROSTODULAKOS et Coll, Maturitas 2003, 30
109-118
5
La densité mammaire spontanée et sous THS est
fonction de lâge BI-RAD 3-4 vs 1-2
seins denses
sans THS
80 - - - - 40 -
- - - 0 -
avec THS
61,0
58,0
53,1
51,8
50,2
47,7
45,6
44,1
42,9
42,9
34,8
28,7
29,8
26,9
40-44 45-49 50-54 55-59
60-69 70-79 80-89 Age
CARNEY call, Ann Intern Med 2003, 138, 168-175
6
Densité mammaire et THS
Etude dobservation 5212 patientes
ménopausées (40 - 96 ans) Etat de
Washington 2 mammographies de dépistage entre
1996 et 1998

• La densité augmente davantage chez les patientes
  âgées
• THS introduit avant 60 ans ? densité 17,9
  
• après 70 ans ? densité 43,0
• 
  ( p
  0,001 )

RUTTER et Coll. JAMA, 2001, 285, 171-6
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Les densités mammaires et THM en 6 questions
1. Quels sont les effets du THS sur la densité
mammaire ? 2. Quelle en sont les conséquences
? 3. L effet est il différent suivant les
séquences et la composition ? 4. Faut il arrêter
le THS avant la mammographie ? 5. Peut on
prescrire un THS en cas de seins très denses
? 6. Les anti-estrogènes et la tibolone
modifient ils la densité ?
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Effet du THS sur le dépistage mammographique

• Diminution de la spécificité
• (Faux )
• 92 vs 95 sans THS

30 de suivi en plus 80 de biopsies en plus

• Diminution de la sensibilité
• (Faux )
• 69 vs 94 sans THS

cancers du sein pas diagnostiqués

• Les anciennes utilisatrices
• Précision mammographique
• non utilisatrices

Les effets du THS sont réversibles
BLACK coll J Natl Cancer Inst 1996 , 88 ,
627-628
9
Effet du THS sur le dépistage mammographiquela
campagne de dépistage des Bouches du Rhône
Seradour B. et coll. J Med Screen 1999 6
99-102
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Mammographie et cancer du sein dans la WHI
ECEMPA sans THS antérieur Les cancers du sein
invasifs
Examen clin.et mammo 1x/an Pas
de mesure de densité
dapparitions annuel / placebo
1,61 (0,98-2,94)
1,45 (0,85-2,45)
1,5 - 1 - 0,5 - 0 -
1,24 (0,75-2,05)
0,96 (0,51-1,82)
0,65 (0,34-1,25)
0,48 (0,19-1,20)
1 2 3 4 5
? 6 Années THS
CHLEBOWSKI coll, Jama 2003, 289(24), 3243-3253
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Les densités mammaires et THM en 6 questions
1. Quels sont les effets du THS sur la densité
mammaire ? 2. Quelle en sont les conséquences
? 3. L effet est il différent suivant les
séquences et la composition ? 4. Faut il arrêter
le THS avant la mammographie ? 5. Peut on
prescrire un THS en cas de seins très denses
? 6. Les anti-estrogènes et la tibolone
modifient ils la densité ?
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DENSITÉ MAMMOGRAPHIQUE SOUS THS EFFET DES
DIFFÉRENTS TRAITEMENTS
Femmes suédoises ménopausées
âgées de 40 à 74 ans Premières
radios sans traitement - Évaluation de le
différence de densité après 12
mois de traitement. Classification personnelle
plus sensible que celle de Wolfe
de femmes avec une ? de densité
mammaire
LUNDSTRÖM Coll. Climateric 2001,4,42-48 LUNDSTR
ÖM Coll. AmJ Obstet. Gynecol 1999 181,
348-352 LUNDSTRÖM Coll. 7ème menopause
world Congress - Yokohama 1999 p317
13
Effet des estrogènes et des progestatifs sur la
densité mammographique des femmes ménopausées
31498 suédoises ayant eu une mammographie de
dépistage. 554 ont débuté un THS après une 1ère
mammo. vs 554 témoins sans THS
Persson I. et coll. J Clin Oncol 1997 15
3201-3207
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Composition du THS et densité des seins
Etude PEPI ( 0 et 12 mois )
Traitement
Variation de densité en
Augmentation de densité mammaire
Placebo - 0,07 NS

1,17 p 0,2
ECE
3,5
23,5
4,76 p lt 0,001
ECE MPA (cyclique)
4,58 p lt 0,001
ECE MPA (continu)
16,4
3,08 p 0,002
ECE MP
Greendale G.A et coll. J Natl Cancer Instit 2003,
95, 30-37 Greendale G.A et coll. Ann of Int Med
1999 130 262-269
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Les densités mammaires et THM en 6 questions
1. Quels sont les effets du THS sur la densité
mammaire ? 2. Quelle en sont les conséquences
? 3. L effet est il différent suivant les
séquences et la composition ? 4. Faut il arrêter
le THS avant la mammographie ? 5. Peut on
prescrire un THS en cas de seins très denses
? 6. Les anti-estrogènes et la tibolone
modifient ils la densité ?
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Effet d un court arrêt du THS sur la densité
mammographique
Etude prospective de 97 femmes ménopausées
, 3 classes de densité (lt25 - gt75) E2 td
0,5mg/j Ac.nomeg. 5 mg/j seq. ( 39 ) E2
td 0,5mg/j cont. ( 37 )
Mammo avant THS et après 12
mois sans THS ( 21 )
sans arrêt du
THS

après 3 sem. d arrêt



40 - 30 - 20 - 10 -

Patientes
7/19
4/19
p lt 0,05
1/20
1/18
E2Pg
E2

Colacurci
coll. Fertil Steril, 2001,76,451-455
17
Effet dun court arrêt du THS sur le dépistage
mammographique
Femme de 60 ans traitée par 1mg destradiol/j
après 1 an de trait.
avant traitement
après 2 sem darrêt
HARVEY coll Radiology 2004, 230, 29-41
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Impact du THS sur les faux positifs (excès de
rappel) résultats de la Million Study
Le retard dinvolution de la glande mammaire met
plusieurs années à disparaître
BANKS coll BMJ 2004, 328, 1291-1292
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Les densités mammaires et THM en 6 questions
1. Quels sont les effets du THS sur la densité
mammaire ? 2. Quelle en sont les conséquences
? 3. L effet est il différent suivant les
séquences et la composition ? 4. Faut il arrêter
le THS avant la mammographie ? 5. Peut on
prescrire un THS en cas de seins très denses
? 6. Les anti-estrogènes et la tibolone
modifient ils la densité ?
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La densité mammographique ses liens avec les
facteurs de croissance

• IGF-1
• ? Prolactine
• ? E2 libre
• ? SHBG

est un facteur de risque de cancer du sein ? avec
la densité mammaire
BYRNE coll Cancer Res 2000, 60, 3744-3748 BOYD
coll Br J Cancer 2002, 87, 876-882 ALOWAMI
coll Breast Cancer Res 2003, 5, R129-R135
21
Densité mammaire et cancer du sein après
carcinome canalaire in situ (CCIS)
devenir de 504 femmes du NSABBP B-17 avec un
diagnostic de CCIS risque de cancer
ultérieur seins très denses (gt75) vs
seins peu denses (lt25)
des seins très denses saccompagnent dun RRaj
3,2 (1,2-8,5) de cancer ultérieur (CCIS ou
invasif)
Densité gt 75
HABEL coll J Natl Cancer Instit 2004, 96,
1467-1472
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Des seins très denses sont ils une contre
indication à un THS ?
THS 0,7 (0,4-1,4)
SALMINEN coll Acta Oncologica 2000, 39, 968-972
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Effet de lâge, de la densité mammaire et du THS
sur le risque de cancer du sein Données du
National Cancer Institutes Breast Cancer
Surveillance Consortium
Etude de population à partir de 7 registres US de
1996 à 1998 463 372 mammographies de dépistage,
2233 cancers du sein diagnostiqués
Le nombre de cancer est plus élevé avec des seins
denses
Seins denses
Tx de cancer pour 1000 examens
THS THS -
Seins clairs
CARNEY call, Ann Intern Med 2003, 138, 168-175
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Les densités mammaires et THM en 6 questions
1. Quels sont les effets du THS sur la densité
mammaire ? 2. Quelle en sont les conséquences
? 3. L effet est il différent suivant les
séquences et la composition ? 4. Faut il arrêter
le THS avant la mammographie ? 5. Peut on
prescrire un THS en cas de seins très denses
? 6. Les anti-estrogènes et la tibolone
modifient ils la densité ?
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Effet des THS sur la densité mammaire
Etude de 171 femmes en post-ménopause - 102 ont
débuté un THS après une mammographie
Évolution à 12 mois - Augmentation de densité
mammaire dau moins 10 ( 27 E, 75 EP cc,
69 témoins sans traitement).
KILICDAG coll, Int J of Gyn Obstet 2004, 86,
56-58
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Tibolone et densité mammaire
Etude randomisée, 37 femmes ménopausées âgées de
51 ans. Tibolone 2,5 mg/j (18) vs ECE 0,625 mg/j
MPA 5 mg/j (19) sur 1 an
BI - RADS après 1 an Tibolone -
0,56 p 0,0005 ECE MPA
0,79 BI RADS augmente
stable diminue Tibolone 1 9 8
ECE MPA 11 7 1
VALDIVIA coll, Fertility and Sterility 2004,
81(3), 617-623
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Raloxifène et densité mammaire

• Etude M0RE de prévention
  dostéoporose, randomisée en double aveugle sur 5
  ans
• Raloxifène, Prémarin,
  Placebo
• Comparaison de 2
  mammographies digitalisées crâniocaudales à 2 ans

de patientes avec une densité à gt 2 DS à 2 ans
Prém. 0,6 mg/j
Raloxifène 60 mg/j
Placebo
30,6
6,7
11,1
Augmentation gt 1DS
58,3
80,0
71,1
Stabilisation
11,6
13,8
17,8
Diminution gt 1 DS
FREEDMANN et Coll. J Nat Cancer Inst 2001, 93,
51-6
28
Tamoxifène et densité mammaire
Évaluation de 69 femmes à haut risque participant
au BCPT, âgées de 50 ans. TAM 20 mg/j (36)
vs placebo (33) sur 3,5 ans
Diminution de densité
patientes densité TAMOXIFENE 44,4
- 9,4 PLACEBO 15,2 - 3,6 p
0,01 p 0,01
BRISSON coll, Cancer Epidemiology, Biomarkers
Prevention, 2000, 9, 911-915
29
Tamoxifène et densité mammaire chez des femmes à
risque élevé de cancer du sein
IBIS-1 Trial, étude de prévention chez
des patientes âgées de 35 à 70 ans,
TAM 20 mg/j 5 ans.
En préménopause avant 45 ans leffet
anti-estrogène du TAM est maximum et la
densité mammaire ? 13,7 en 54 mois. En
ménopause lorsque le E2 est bas, le
TAM à peu deffet sur linvolution
glandulaire spontanée ? 1,1 en 54 mois.
CUZICK et Coll, J Natl Cancer Inst 2004,
96621-628
30
Conclusions

• 1. le THS ? la densité mammographique et
• empêche linvolution
  glandulaire spontanée
• retard diagnostic et faux positifs
• nécessité dune imagerie de complément
  US
• pas de différence évidente selon les schémas
• et la composition des THS
• arrêt du THS avant la mammographie ne simpose
  pas
• THS seins très denses prudence
• 5. les anti-estrogènes et la tibolone ne
  modifient pas
• la densité mammaire