A propos des dmences

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A propos des démences

• Louis PLOTON
• Professeur de Gérontologie,
• Institut de psychologie,
• Université Lyon-2

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Définition

• Les démences se traduisent par la défaillance
  progressive de la mémoire et des facultés
  acquises et/ou développées par apprentissage
• nous allons tenter, à propos des démences de type
  Alzheimer, pointer quelques aspects de ces
  pathologies permettant de se centrer sur ce qui
  se passe du point de vue du malade

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La maladie dAlzheimer

• Concerne les sujets de plus de 40 ans (rarement
  30) concerne 5 des plus de 60 ans
• Elle peut être abordée comme un poly-syndrome,
  associant
• un syndrome neurologique complexe,
  caractéristique d'une forme de démence
  (orientation par l'imagerie, certitude à
  l'ana-path.)
• un syndrome cognitif déficitaire (plus ou moins
  spécifique)
• un syndrome psychopathologique (encore mal connu).

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Evolution du vocabulaire

• 1970
• Maladie d'Alzheimer (avant 60 ans)
• Démence Primaire Dégénérative (après 60 ans)
• 1980
• Maladie d'Alzheimer (avant 60 ans)
• Démence Sénile de Type Alzheimer (après)
• 1990
• Démence de Type Alzheimer quel que soit l'âge
• 2000
• on dit indifféremment Maladie d'Alzheimer

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Le syndrome neurologique propre à la Maladie
d'Alzheimer

• 1) Des micro-lésions cérébrales
• plaques séniles (substance amyloïde) dont
  l'apparition précède les signes cliniques
  (augmentation sous leffet du stress?) en lien
  avec un possible rôle de laugmentation des
  radicaux libres (substances oxydantes)?
• neurofibrilles localisations stratégiques
  (cicatrices de la mort de neurones?)
• avec la question des variations cliniques
  individuelles par rapport à l'importance des
  lésions
• 2) des déficits en neuromédiateurs (dont
  l'acéthylcholine) considérés comme
  symptomatiques.

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Existence de modèles animaux

• Souris transgéniques augmentation de l'amyloïde
  cérébrale (exploration du rôle de l'amyloïde).
• Modèles de désapprentissage (donc imparfaits)
  faute de fonctions supérieures chez l'animal.
• Expériences de vaccinations bons résultats
  animaux, mais pour l'heure encéphalites chez
  l'homme.

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Le Syndrome cognitif (1)

• Altération de la mémoire de travail et mémoire
  des faits récents puis anciens.
• Il y a essentiellement une atteinte des aspects
  déclaratifs et évolution différente
• mémoire épisodique (biographique)
• sémantique (culturelle)
• procédurale (apprentissages psychomoteurs et
  intellectuels)
• implicite (mémoire inconsciente, "non
  déclarative")

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Le Syndrome cognitif (2)

• Langage manque du mot, erreurs de mots, mais
  longtemps conservation dimages mentales
• Apprentissages moteurs, cognitifs
• Orientation dans l'espace, perception du temps,
  capacités d'anticipation,
• Opérations mentales planification, logique,
  conceptualisation, sens figuré, distinction
  image/objet, permanence de l'objet...

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Le Syndrome cognitif (3)

• Au début équivalents de "pannes cognitives"
• Altération de la commande consciente volontaire
  (mais automatismes possibles et retours
  spontanés) ?
• Conscience variable du trouble, avec possibles
  mécanismes de défense déni, fabulations,
  dissimulation...

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Particularités des DTA à connaître

• Perte de la capacité de penser avec des mots
• Perte de la fonction cathartique de la parole
• Persistance de capacités de perception et
  d'expression non verbale (regard, mimique,
  attitudes) chez les malades non hallucinés
• Pertinence affective (mémoire et/ou intelligence
  affective?)
• Maintien d'une expression comportementale
  réactionnelle.

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Diagnostic du syndrome cognitif

• Phase pré-clinique, "M.C.I." diagnostic
  neuropsychologique,
• Phase clinique / critères DSM-IV
• évolution lente et progressive (6 mois)
• altération mnésique, plus un autre champ
  symptomatique,
• gène sociale,
• élimination des autres diagnostics.

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Le syndrome psychopathologique (1)

• Ce qu'on voit (le  BPSD   1996)
• dépression,
• confusion et hallucinations,
• troubles du comportement, notamment sur le
  versant dit de lagitation et/ou de
  lagressivité,
• Avant d'invoquer une origine neurologique de tels
  symptômes, nécessité éthique de rechercher
  l'aspect adaptatif, la légitimité réactionnelle
  ou défensive (travaux lyonnais depuis 1983)
  incompréhension, colère, angoisse, refus,
  opposition, besoin de compter

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Le syndrome psychopathologique (2)

• Ce qu'on trouve (des préoccupations robustes) la
  mort, la quête de leur mère, la peur de
  s'impliquer (vivre mourir), le sentiment de
  dévalorisation
• Question centrale de l'expression comportementale
  de la demande sans limite demande d'amour,
  d'attention, du besoin de se sentir exister, du
  vécu d'abandon (se sentir désemparé, perdu,
  oublié),
• Des risques la non gestion des contradictions
  (ambivalence) la régression (anale, orale, etc.)
  la provocation masochique au moyen de troubles du
  comportement (comme les adolescents)...

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Intrications Pathologiques

• Problème de la confusion mentale et des
  hallucinations mnésiques.
• Rôle de la personnalité antérieure, ex
  association hystérie-démence
• problème du diagnostic au début,
• problème des conduites du malade, par la suite,
• question des réactions induites chez les tiers
  conflits notamment...

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Réactions induites

• Polyvalence des rôles (comme la mère)
• Relations fusionnelles (un proche devient
  "l'expert" à propos du malade)
• Divergence des perceptions
• Refus de la psychologie disqualification,
  atteinte narcissique, persécution, dans
  l'entourage (thérapeutes)
• Phénomènes d'attaque à la pensée (induction
  doublis)
• Difficultés de mise en place d'un cadre
  thérapeutique (refus dimplication,
  fonctionnement groupal archaïque sans lois
  formelles possibles) et fétichisation des projets
  (utopies).

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Question de laffectivité

• Le malade fonctionne dans le registre de la
  perception (approche globale, notion de noyaux
  affectifs de pensés non formulables)
• Il se situe comme un être essentiellement
  affctif, sensitif,
• Lobservation de ses conduites pose la question
  générale du maintien dune forme dintelligence
  afectives et de capacités dadaptation
  comportementale.

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Diagnostic différentiel

• Les autres démences,
• La confusion mentale ou  delirium  qui est
  aussi une complication classique des démences
• Les dépressions (débat autour de la notion de
  pseudo-démence y a-t-il une part de mécanisme
  commun?)
• La schizophrénie,
• Lhystérie

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Lévolution

• Évolution spontanée vers laggravation cognitive
  et Tableau dalzheimérisation
• grabatisation, position ftale,
• réapparition des réflexes archaïques (succion,
  aimentation, du regard, agrippement)
• fausses routes alimentaires
• Evolution sous traitement
• Limitation des symptômes,
• Éviter les médicaments contre-indiqués

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Le traitement

• Le bilan et lannonce du diagnostic avec un
  engagement de soutien,
• Les médicaments spécifiques,
• La sociothérapie, importance de la dimension
  relationnelle (façons de faire)
• La prise en charge de la famille (les erreurs à
  éviter)
• Le débat stimulation / motivation

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Les théories biologiques des DTA

• Portent sur la qualité du support biologique de
  la pensée
• prédispositions génétiques / dévelop. de la
  substance béta-amyloïde,
• rôle toxique des radicaux libres (en relation
  avec la subst. amyloïde)
• question de la mort neuronale/ n. endommagés
• Modèle implicite de la mort cérébrale partielle,
  progressive
• Expliquent mal les variations cliniques, ni les
  récupérations transitoires de facultés
• Ont des effets cliniques délétères (véhiculent
  limage de morts vivants)

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Les théories psychodynamiques des démences

• Se placent du seul point de vue fonctionnel rôle
  de la structure psychol. et des facteurs éven.
  (protect., déclench., agrav.)?
• S'appuient sur des signes observables
  préoccupations de mort, disqualification,
  évolution du rapport psychol. à la mère...
• Désignent arbitrairement des causes sans tenter
  de démarche de validation (except. / rôle de la
  personnalité, indirectement conforté par PAQUID)

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Les théories psychosomatiques des DTA

• Reposent sur l'expérimentation animale
• dérégulation de l'axe corticotrope,
• rôle neurotoxique du stress précoce,

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Une théorie personnelle (1)

• Le réseau neuronal manque de connexions
  efficaces, pour différentes raisons cumulables,
  connexions intoxiquées, détruites, sur-occupées,
  mauvaise configuration du réseau
• Production de symptômes et ou de délestages de
  fonctions (cognitives etc.)
• La clinique est l'expression d'une tentative de
  réorganisation. Fonctionnement mental de secours,
  avec les moyens du bord. D'où les ressources
  adaptatives, la pertinence comportementale, les
  variations spontanées et les différences
  cliniques inter-individuelles.

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Une théorie personnelle (2)

• Au plan théorique, la DTA conduit à une
  représentation de l'activité neuro-psychique qui
  distingue des registres fonctionnels (appareils)
  cognitif, subjectif, affectif...
• ils ont normalement une activité conjointe et des
  inter-régulation, avec des modalités propres de
  prise en compte, de traitement et de mémorisation
  des informations
• dans les démences seule la dimension (la trame)
  affective de la vie psychique reste performante
  (notion de proto-pensées).

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En conclusion

• Au plan clinique, la DTA pose la question du
  maintien de relations dans le registre affectif
  quand il y a des défaillances cognitives graves
• Elle nous confronte expérimentalement à la
  validité du postulat de Watzlawick "on ne peut
  pas ne pas communiquer".