La Plateforme du Diabte une initiative des Mutualits Libres

1
La Plateforme du Diabèteune initiative des
Mutualités Libres

• 28 avril 2005

2
Diabetes

• Dr. G. KRZENTOWSKI, Diabétologue ISPPC CHU
  CharleroiPresident Association Belge du Diabète

3
Diabetes Estimates and Projection 1994 - 2010
4
Diabetes Trends Among Adults in the
U.S.,(Includes Gestational Diabetes) BRFSS 1990
Source Mokdad et al., Diabetes Care
2000231278-83.
5
Diabetes Trends Among Adults in the
U.S.,(Includes Gestational Diabetes) BRFSS
1991-92
Source Mokdad et al., Diabetes Care
2000231278-83.
6
Diabetes Trends Among Adults in the
U.S.,(Includes Gestational Diabetes) BRFSS
1993-94
Source Mokdad et al., Diabetes Care
2000231278-83.
7
Diabetes Trends Among Adults in the
U.S.,(Includes Gestational Diabetes) BRFSS
1995-96
Source Mokdad et al., Diabetes Care
2000231278-83.
8
Diabetes Trends Among Adults in the
U.S.,(Includes Gestational Diabetes) BRFSS 1995
Source Mokdad et al., Diabetes Care
2000231278-83.
9
Diabetes Trends Among Adults in the
U.S.,(Includes Gestational Diabetes) BRFSS
1997-98
Source Mokdad et al., Diabetes Care
2000231278-83.
10
Diabetes Trends Among Adults in the
U.S.,(Includes Gestational Diabetes) BRFSS 1999
Source Mokdad et al., Diabetes Care 200124412.
11
Diabetes Trends Among Adults in the
U.S.,(Includes Gestational Diabetes) BRFSS 2000
Source Mokdad et al., J Am Med Assoc 200128610.
12
Diabetes Trends Among Adults in the
U.S.,(Includes Gestational Diabetes) BRFSS 2001
Source Mokdad et al., J Am Med Assoc 200128610.
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
Diabète de type 1
Hérédité
100
Environnement Auto-immunité
Cell.?
10
0
Temps
16
Diabète de type 2
HEREDITE
? Pro. Ins./Ins. Glucotoxicité
Cell.B
M Foie ADIP
Stockage Utilisation
R. INS.
ENVIRONNEMENT
17

• 126 mg / dl

18
Classification ADA 1997

• TYPE 1
• TYPE 2
• GESTATIONNEL
• AUTRES
• OMS

19
(No Transcript)
20
Un petit diabète ?
20 ans de diabète de type 2
55 ans de diabète de type 1
21
Reduction in life expectancy in type 2 diabetes
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
OBESITY
BP
LDL
Sedentarity
HDL
Smoking
25
(No Transcript)
26
Reduction du Risque des Complications chez les
Patients Diabétiques

• Amélioration du contrôle glycémique ? 12 à 76
  de réduction des complications.
• Amélioration du contrôle de la tension artérielle
  ? 24 à 56 des risques des complications.
• Amélioration du contrôle des lipides ? 33 à 62
  de réduction des complications.

27
Risk reductions from intervention studies in type
2 diabetes
28
Clinical outcomes for metformin in the UKPDS
Myocardialinfarction
Stroke
Diabetes deaths
? 42
? 39
? 41
Median dose 2550 mg/day
29
STENO II Study

• Multifactorial intervention and cardiovascular
• disease in patients with type 2 diabetes.
• P. Gaede et al. N.E.J.M. 348 (5) 383-393, 2003

30
315 type 2 diabetic patients with
microalbuminuria
160 randomised
Intensive
Conventional
12 deceased 7 CVD 2 cancer 3 other
15 deceased 7 CHD 5 cancer 3 other
Mean follow up 7.8 years
67 patients
63 patients
31
Treatment objectives
32
Intensive Intervention Modalities

• Dietary
• lt 30 calorie intake as fat
• lt 10 calorie intake as saturated fat
• Vitamin supplements
• Vit C 250 mg/d
• D-alpha-tocopherol 100 mg/d
• Folate 400 ?g/d
• Chromium 100 ?g/d
• Exercise
• 30 minutes brisk walk 3 to 5 days/week

33
Intensive Intervention Modalities (Ctd)

• Smoking cessation
• ACE-I (captopril 50 mg x 2/d) or AT-II if
  contraindication
• Statine and/or fibrate
• Aspirin (150 mg/d)
• OAD, mixed schema (bedtime NPH) or intensive
  insulin
• Follow up every 3 months

34
Number of Patients reaching the Objectives ()
35
Estimated differences between Groups at the End
of the Study

• Added benefit of intensive treatment at the end
  of
• the study
• Systolic BP - 11 mmHg
• Total cholesterol - 1.21 mmol/l
• LDL - 0.87 mmol/l
• HbA1c - 0.7

36
Results

• Primary objective
• Cardiovascular events (death, MI, CABG, PTCA,
  percutaneous angioplasty, peripheral vascular
  surgery)
• 24 vs 44
• Adjusted relative risk 0.45 (0.23 0.91)
• NNT in 7.8 years to prevent ONE accident 5
• Secondary objectives
• Nephropathy RR 0.39 (0.17 0.87)
• Retinopathy RR 0.42 (0.21 0.86)
• Autonomic neuropathy RR 0.37 (0.18 0.79)
• Peripheral neuropathy RR 1.09 (0.54 2.22)

37
Conclusion

• A multifactorial approach targeting multiple risk
  factors
• at once in microalbuminuric type 2 diabetic
  patients
• Results in a reduction of cardiovascular and
• microvascular events by approximately 50

38
Prévention primaire du diabète de type 2
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
Traitement du diabète
E D U C A T I O N T H E R A P E U T I Q U E

• ADO
• Biguanide
• Acarbose
• Sulfonylurées
• Glinides
• Glitazones

43
Traitement du diabète
E D U C A T I O N T H E R A P E U T I Q U E

• INSULINE
• Rapides
• Retards
• Mélanges
• Analogues

44

• And on the belgian field

45
Le diabète de type 2 en Belgique

• Dr Frank NOBELS
• Service dendocrinologie diabétologie
• O.L.Vrouwziekenhuis - Alost
• Président de la cellule Professionnels
• de la Vlaamse Diabetes Vereniging

46
Lutter contre  la pollution interne 

• La pollution externe
• Sensibilisation, éducation
• Règles pour lindustrie
• Élimination de situations à risque
• Dépistage précoce de polluants
• Assainissement

47
Lutter contre  la pollution interne 

• La pollution interne
• Sensibilisation, éducation
• Règles pour lindustrie alimentaire
• Prévention
• Screening / diagnostic précoce
• Traitement

• La pollution externe
• Sensibilisation, éducation
• Règles pour lindustrie
• Élim. de situations à risque
• Dépistage précoce de polluants
• Assainissement

48
Actions concertées

• DIFFICILE EN BELGIQUE!
• La prévention ? niveau communautaire
• Les soins ? niveau fédéral
• La structure de lINAMI ? en fonction des
  catégories professionnelles (et non pas en
  fonction des pathologies)
• ? Besoin dun organisme de conseil par rapport
  au diabète

49
Actions concertées

• DIFFICILE EN BELGIQUE!
• La prévention ? niveau communautaire
• Les soins ? niveau fédéral
• La structure de lINAMI ? en fonction des
  catégories professionnelles (et non pas en
  fonction des pathologies)
• ? Nous avons besoin dun organisme de conseil
  par rapport au diabète

1989 St. Vincent declaration (WHO, IDF) 1999
Declaration of the Americas on Diabetes
50
Lutter contre  la pollution interne 

• La pollution interne
• Sensibilisation, éducation
• Règles pour lindustrie alimentaire
• Prévention
• Screening / diagnostic précoce
• Traitement

• La pollution externe
• Sensibilisation, éducation
• Règles pour lindustrie
• Élim. de situations à risque
• Dépistage précoce de polluants
• Assainissement

51
Ma ptite dame, Votre taux de sucre est trop
élevé
52
Une vaste approche

• Poser un diagnostic précoce
• Réguler la glycémie
• Corriger les facteurs de risques
  cardiovasculaires
• Dépister et freiner les complications
• Traiter les complications

53
(No Transcript)
54
Une pharmacie complète
O M
A S
Gliclazide Glucophage Zocor Accuretic Amlor Moxon
Asaflow Dafalgan Redomex
Exemple de lamédication quotidienne dun
diabétique de type 2
55
Une grande implication des prestataires

• Informer, éduquer, motiver le patient
• Augmenter progressivement la médication
• Assurer le suivi (complexe!)
• Coordonner le traitement multidisciplinaire
  (shared care)

• Les éléments susmentionnés exigent de
  lorganisation, de la concertation, de
  linformation et du temps
• chronic disease management

56
Le diabète est-il correctement pris en charge?
NON !

• Et pas seulement en Belgique

57
La prise en charge des diabétiques de type 2 en
Belgique nest pas optimale du tout

• Attitude défaillante
• Connaissances défaillantes
• Support défaillant

58
Faites-vous appel à un diététicien ?
jamais 10 parfois 71 régulièrement
19
Diabetes Project Vlaanderen 1998
59
(No Transcript)
60
Contrôle du diabète par le généraliste

• Contrôlé dans les 6 derniers mois
• HbA1c 64
• Cholestérol 56
• Triglycérides 51
• Tension 85

Williams R, Van Gaal L, Lucioni C. Code 2 study.
Diabetologia 200245S13
61
Réalisé ou mentionné dans le dossier au cours
des 18 mois passés?
Discussion par rapport à la dépendance au tabac
réalisémentionné
réalisépas mentionné
pas réalisé
Diabetes Project Vlaanderen 1998
62
µ-albuminurie
Mentionné dans le dossier au cours des 18 mois
passés?
Fond doeil
oui
non
oui
non
Diabetes Project Vlaanderen 1998
63
Réalisé ou mentionné dans le dossier au cours
des 18 mois passés?
Contrôle des pieds
réalisémentionné
réalisépas mentionné
pas réalisé
Diabetes Project Vlaanderen 1998
64
Renvoi tardif en 2e ligne

• HbA1c moyen en cas de renvoi pour
  insulinothérapie gt 10
• Insulinothérapie entamée
• avec HbA1c 7.5 10 - moins de
  complications - plus de chances dobtenir un
  schéma dinsuline simple (une seule injection)

65
Renvoi tardif en 2e ligne

• En moyenne 188 jours entre lapparition dun
  ulcère et le renvoi à la clinique curative du
  pied
• En cas de renvoi dans les 25 jours 79
  damputations en moins

Apelqvist, Sweden
66
La prise en charge des diabétiques de type 2 en
Belgique nest pas optimale du tout

• Changement des mentalités nécessaire
• Connaissances défaillantes
• Support défaillant

67
Le diabète de type 2 en Belgique 2002
3 inj
5.000
Convention diabète
30.000
2 inj
1 inj
anti-diabétiquesoraux
250.000
régime
inconnu
200.000
68
Le diabète de type 2 en Belgique 2005
3 inj
5.000
Convention diabète
30.000
2 inj
Référence diabète inf.
1 inj
Passeport du diabète
anti-diabétiquesoraux
250.000
régime
inconnu
200.000
69
Le projet de renouvellement des soins

• Développé par le groupe de travail Diabètedu
  comité Maladies Chroniques de lINAMI

En collaboration avec- Vlaamse Diabetes
Vereniging (VDV) - Wetenschappelijke Vereniging
van Vlaamse Huisartsen (WVVH)
70
Support défaillant de la 1e ligne (anno 2001)

• Le rôle du médecin généraliste en tant que
  coordinateur des soins nest pas clair
• Pas de remboursement des consultations
  diététiques
• Pas de remboursement des soins aux pieds
  (pédicure, podologue)
• Pas dinfirmiers disponibles pour léducation
• Manque de matériel éducatif en 1e ligne
• Manque de moyens pour structurer les soins
  diabétiques
• Piètre indemnisation pour suivi intensif

71
Le renouvellement des soins

• infos pour le patient
• référence pour le généraliste
• outil de communication - avec le patient
  - entre prestataires

72
(No Transcript)
73
(No Transcript)
74
(No Transcript)
75
Les avantages du Passeport

• Les patients ont droit au remboursement de deux
  consultations diététiques (½ h) par an
• Les patients présentant un risque accru de
  lésions aux pieds (à partir de 2b) ont droit au
  remboursement de deux consultations par an chez
  le podologue
• Le généraliste est rémunéré pour lutilisation du
  passeport du diabète
• Le diététicien et le podologue sont
  officiellement impliqués et rémunérés (une
  primeur!)

76
(No Transcript)
77
Avant la séance dinfos, je considérais le projet
comme

trèspositif
positif
neutre
negatif
très negatif
Diabetes Project VlaanderenModule
zorgvernieuwingsproject met diabetespas 2003
78
Après la séance dinfos, je considère le projet
comme

trèspositif
positif
neutre
negatif
très negatif
Diabetes Project VlaanderenModule
zorgvernieuwingsproject met diabetespas 2003
79
Je compte utiliser le Passeport du diabète pour
un pourcentage de mes patients diabétiques qui
sélève à

? 100
? 75
? 50
? 25
? 0
Diabetes Project VlaanderenModule
zorgvernieuwingsproject met diabetespas 2003
80
Le passeport du diabète

• 0,85 de la population dispose dun Passeport du
  diabète
• En cas de prévalence diabétique estimée à 2.5 ?
  34 des diabétiques
• du budget qui a été utilisé
  2003 2004- diététique 2.26 6.23
  - podologie 5.77 7.65

Wens, Nobels. HANU 2005 (en cours de préparation)
81
Le passeport du diabète

• Réticence envers les formalités administratives
• Le champ daction navait pas été
  préparé - lINAMI na pas informé les médecins
  généralistes - rémunération médecin
  généraliste - agréation / rémunération
  diététiciens - agréation / rémunération
  podologues
• Problèmes administratifs - quels sont les
  diététiciens/podologues agréés ? - demande du
  généraliste attestation du
  diététicien/podologue pour obtenir le
  remboursement - le Passeport ne mentionne
  aucune date de début - pédicures ? podologues
• Trop peu de podologues/diététiciens

82
Lavenir du Passeport

• Version électronique
• Rémunération pour le généraliste
• Simplification administrative

83
Projets de lINAMI relatif au diabète (1e ligne)
84
Le diabète de type 2 en Belgique
3 inj
5.000
30.000
2 inj
1 inj
ProjetsINAMI
anti-diabétiques oraux
250.000
régime
inconnu
200.000
85
Projets INAMI quant au diabète en 1e ligne
Optimisationsoins DM2
2007
2005
COMMUN
UA/UG
KUL

SHARED CARE
Orientation généraliste
Orientation patient
- Bottom-up - Proche des structures existantes
- Top-down - Equipe de support
MANAGEMENT DES SOINS
ANALYSE ÉCONOMIQUE DE LA SANTÉ
86
Progressive decline of ?-cell function in UKPDS
100
80
60
?-cell function ( ?)
40
20
0
?10
?9
?8
?7
?6
?5
?4
?3
?2
?1
0
1
2
3
4
5
6
Years
Adapted from UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) Group. Diabetes 1995
87
Lancer linsuline en 1e ligne
Glyc.(mg/dl)
X
X
X
X
140
70
Petit déj.
Déjeuner
Souper
Au lit
metformine 850 mg
gliclazide 80 mg
88
Lancer linsuline en 1e ligne
Glyc.(mg/dl)
X
X
X
X
140
NPH
70
Petit déj.
Déjeuner
Souper
Au lit
metformine 850 mg
gliclazide 80 mg
89
Lancer linsuline en 1e ligne
Glyc.(mg/dl)
X
X
X
X
140
NPH
70
Petit déj.
Déjeuner
Souper
Au lit
metformine 850 mg
gliclazide 80 mg
90
Lancer linsuline en 1e ligne
Glyc.(mg/dl)
X
X
X
X
140
NPH
70
Petit déj.
Déjeuner
Souper
Au lit
metformine 850 mg
gliclazide 80 mg
91
Lancer linsuline en 1e ligne
Glyc.(mg/dl)
X
X
X
X
140
glargine
70
Petit déj.
Déjeuner
Souper
Au lit
metformine 850 mg
gliclazide 80 mg
92
Les résultats du projet par rapport au lancement
de linsuline seront connus début 2006 ?
possibilité dimplémenter très vite
Projets INAMI relatif au diabète (1e ligne)
93
La convention diabète
94
Le diabète du type 2 en Belgique 2002
3 inj
5.000
Convention diabète
30.000
2 inj
1 inj
anti-diabétiques oraux
250.000
régime
inconnu
200.000
95
La convention diabète

• Le diabète de type 1 et de type 2
• Au minimum 2 injections à linsuline par jour
• Rémunération pour léducation et pour le matériel
  dautocontrôle
• 3 catégories nombre nombre éduc.
  éduc. rémun. rémun.
  dinjections de tigettes inf.
  diétét. (matériel) éducation cat. 1
  ? 3 140 2h 1h 1354 /an 75 /an
  cat. 2 ? 3 70 2h 1h 771
  /an 75 /an cat. 3 ? 2 30 ½h
  ½h 310 /an 25 /an

96
DCCT / EDIC
IKED 17.5 y
Durée moy. Dm 13.5 y
7.7
NEJM 2000342381.
97
UKPDS
IKED 13.8 y
9
Conventional
8
7.8
Median HbA1c ()
Intensive
7
6.2upper limit of normal range
6
0
0
3
6
9
12
15
Years from randomisation
UKPDS Group. Lancet 1998352837853.
98
La convention retire-t-elle des patients aux
généralistes?

• Etude des Mutualités Libres 2004
• Tous les patients bénéficiant de la convention
  (type 1 2)
• Nombre de consultations généraliste /
  spécialiste 5,75 / 1

99
Conv. cat. 3 besoin de précisions officielles
concernant le shared care

• Cest le généraliste qui coordonne les soins
• Par patient collaborer avec un centre de
  convention au choix
• Le patient reçoit un chèque pour du matériel
  dautocontrôle
• Le patient reçoit un chèque pour léducation au
  diabète inf. et/ou une référence diabète inf.
• Le patient passe 1 / an au centre - conseils
  sur la politique - coordination de léducation
• Le centre offre du support- par téléphone
  - formation 1e ligne
• Rémunérations adéquates pour tous les
  prestataires concernés

100
(No Transcript)
101
LA PLATEFORME DU DIABETE

• Une assurance de prévention

102
La plateforme maladies chroniques

• Au programme
• but de la plateforme maladies chroniques
• structure de la plateforme du diabète
• les avantages des Mutualités Libres
• conclusion

103
But de la plateforme maladies chroniques

• APPROCHE GLOBALE
• rôle central du Généraliste
• consommation adaptée des soins
• responsabilisation
• qualité de vie
• partenariats

pouvant être déclinée pour différentes maladies
chroniques
104
Structure de la plateforme
Plateforme du diabète
APPROCHE STRUCTUREE
Deux niveaux de services
Dépistage préventif
Gestion de la maladie
Pour les personnes à risques
Pour les diabétiques
105
Structure de la plateforme
Plateforme du diabète
Dépistage préventif
Identifier les personnes à risques
Consultation de dépistage
Diabète diagnostiqué
Gestion du diabète
Rien
soit
Risque confirmé (IG, AGJ)
Programme de Prévention Primaire
Objectif Réduire le risque dapparition du
diabète.
Activité physique
Arrêter de fumer
Alimentation
Poids
Questionnaire du Pr. Tuomiletho - Finlande
106
Quoffrons-nous ?
Plateforme du diabète
Consultation de dépistage
? Objet  Remboursement de la consultation
de dépistage. ? Montants
remboursés  Ticket modérateur. ? Fréquence des
remboursements  - tous les ans pour les
personnes dont le risque est confirmé -
tous les 3 ans (pour les autres) ? Comment 
formulaire de la mutualité à remettre au
médecin. ? Pour qui toute personne affiliée à
lAC
107
Quoffrons-nous ?
Plateforme du diabète
Alimentation
? Objet  Remboursement de la consultation
chez un diététicien agréé pour
létablissement dun bilan
alimentaire ? Montants remboursés  15 ?
Fréquence des remboursements  tous les ans
(après un dépistage) ? Comment  sur base dune
attestation fournie par le diététicien ?
Pour qui toute personne identifiée comme
étant à risque (IG, AGJ)
108
Structure de la plateforme
Plateforme du diabète
Gestion du diabète
Conditions de participation DMG Passeport
Diabète
Hygiène de vie
Prg de Prévent Secondaire
Soins quotidiens / périodiques
Amélioration de la qualité de vie
objectifs - coaching - incentives
Activité physique
Arrêter de fumer
Contrôles médicaux
Matériel dautocontrôle
Poids
Alimentation
Accès soins qualitatifs
Soins Curatifs
Convalescence
Frais dhospit.
Caisson hyperbare
Cliniques du pieds
Traitements opthalmo.
Semelles ortho.
Bien-être social
Plateforme Web
Loisirs / Events
Assistance
Dispatching psychologique
Events pour diabétiques
Vacances pour diabétiques
109
Quoffrons-nous ?
Plateforme du diabète
Prévention activité physique
? But encourager les personnes à bouger
plus et à mesurer leur activité physique
à laide dun  coach digital  ?
Incentive  remise d un podomètre (
programme dactivité physique) ? Nombre  1 par
personne diabétique ? Comment  sur simple
demande ? Pour qui les diabétiques de type 2
110
Quoffrons-nous ?
Plateforme du diabète
Prévention perte de poids
? But récompenser la perte de poids
raisonnable (de 5 à 15 du poids
initial) et le maintien de
celle-ci. ? Incentive  remise dun
impédancemètre ? Nombre  1 par personne
diabétique ? Comment  sur base dun document
complété par un diététicien ou
Weight
Watchers. ? Pour qui diabétiques (BMI gt25)
111
Quoffrons-nous ?
Plateforme du diabète
Soins périodiques
? Pourquoi inciter les contrôles de routine
? - Ils permettent de détecter à
temps les complications éventuelles.
- Ils permettent aux diabétiques de se
responsabiliser.
112
Quoffrons-nous ?
Plateforme du diabète
Soins périodiques contrôles médicaux
? But inciter les diabétiques à effectuer un
minimum de visites de contrôles
annuelles ? Montant remboursé forfait annuel
de 20 si ? Nombre  4 x chez le médecin
généraliste, 2 x chez
le diététicien, 1 x
chez le dentiste, 1 x
chez lophtalmologue,
1 examen de laboratoire ? Comment  sur base
dun formulaire ad hoc complété par les
prestataires de soins concernés.
113
Quoffrons-nous ?
Plateforme du diabète
Soins périodiques matériel dautocontrôle
? But intervention dans lachat dun
glucomètre ? Montant remboursé  maximum 50
1x tous les 5 ans ? Comment  sur
présentation de la facture
originale. ? Pour qui les diabétiques
ne bénéficiant pas dune  convention
diabète 
114
Conclusion
Plateforme du diabète
 Le diabète cest comme le vélo un petit coup
de pompe et ça repart 
Sarah 12 ans
115
Conclusions

• Dr Jan Van Emelen

116
Soins de qualité et accessibles pour les membres
des MLOZ

• assurer la continuité des soins
• éviter des erreurs
• garantir la sécurité et la protection
• de la vie privée du patient
• fournir des services de qualité de manière
  effective et efficace

117
Un point de départ légitime Disease management

• Structurer lorganisation des soins intégrés par
  pathologie
• programmes multidisciplinaires
• approche graduelle et personnalisée
• approche standardisée en partant de la consensus
  based medecine

118
Assurance obligatoire Maladies chroniques

• Trajet de soins par pathologie,à développer à
  différents niveaux
• national
• local
• individuel
• MAF médicalisé

119
Assurance complémentaire

• Les Mutualités Libres développent de nouveaux
  produits innovateurs,
• complémentaires à lAO et se situant dans le
  cadre du disease management
• Plateforme maladies chroniques
• Le diabète
• Lobésité
• Hospitalisations
• Soins dentaires
• Soins continus (hôpital ? soins à domicile)

120
INNOVATION

• Ce nest pas en perfectionnant la bougie que
  lon a découvert lélectricité
• C. Allègre

121
Merci

• Les Mutualités Libres vous invitent à poursuivre
  la discussion autour dun verre !