ACG COMO INSTRUMENTO PARA EL AJUSTE DE RIESGO

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ACG COMO INSTRUMENTO PARA EL AJUSTE DE RIESGO

• Porque el ajuste de riesgo es necesario?
• No todas las personas tienen la misma necesidad
  de recursos de atencion medica
• de la de recursos en población atención
  médica
• 1 30
• 10 72
• 50 97

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Descripcion del Sistema de Case-Mix ACG
(Escuela de Salud Pública de la Universidad
Johns Hopkins)

• El objetivo del sistema ACG es el de proveer una
  medida conceptualmente simple, estadisticamente
  válida y clinicamente relevante, util para
  predecir la necesidad de servicios de salud -
  sanitarios.
• ACGs (" Grupos Ajustados Clínicos ", antes
  ("Grupos de Cuidado Ambulatorios ") estan basados
  en la premisa que la carga de morbilidad puede
  ayudar a explicar la variación en el consumo del
  recurso de asistencia médica.

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ACG Descripción (continuación)

• Se asigna sólo un ACG a cada persona, basandose
  en su edad, género y su conjunto de códigos de
  diagnóstico en un determinado lapso de tiempo.
• ACGs no son una medida en sí, se basan sólo en
  los diagnósticos, no en procedimientos o gastos
  ejecutados.
• El proceso de agrupación ha sido computarizado.
  El software agrupador ACG requiere de datos
  simples .

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De códigos de diagnóstico hacia ACGs
14.000 Códigos de diagnostico de la CIE-9
Grupos de Diagnósticos Ajustados (32 ADGs)
Grupos de Diagnósticos Ajustados y Colapsados (12
CADGs)
Categorías Ambulatorias Mayores (26
grupos de pacientes MACs)
Edad y Género
(106 ACGs)-Grupos Clinicos Ajustados
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Criterios utilizados para asignar una enfermedad
o condición dentro de un ADG particular

• Duración (agudo, crónico o recurrente)
• Severidad (baja, media, alta)
• Etiología (médica, infecciosa o no, alérgica,
  anatómica, injuria, psicosocial, neoplasia,
  embarazo, etc)
• Certeza diagnóstica (alta o baja)
• Probabilidad de requerimiento de tratamiento
  especializado (poco probable, probable, muy
  probable).

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Ejemplos de 32 ADGs
Diagnóstico Comun
Grupo Diagnostico Ajustado
1 - Plazo Menor 3 - Plazo Mayor 9 -
Probabilidad de Recurrencia
Progresivo 10 - Patologia Cronica
Estable
Gastroenteritis no infecc. Flebitis de
MMII Cetoacidosis Diabetica Hipertension
esencial
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Ejemplos de 32 ADGs (continuación)
Diagnostico Comun
ADG

• 17 Crónico especial inestable (garganta, naríz,
  oído)
• 25 - Psicosocial recurrente, inestable o
  persistente
• 26 Signos/SintomasMenor
• 32 - Maligno

• Mastoiditis crónica
• Esquizofrenia
• Dolor de cabeza
• Enfermedad de Hodgkin

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De los ADGs hacia los ACGs

• Durante un año, los motivos de consulta del
  paciente pueden caer en varios de los 32 ADGS. El
  número potencial de combinaciones es enorme con
  el fin de reducirlas, los ADGs similiares se
  aglutinan en 12 CADGs.
• 22 MACs son las combinaciones más frecuentes de
  CADGs. 1 MAC incluye a todas las embarazadas. 1
  MAC incluye a todos los menores de un año. 1 MAC
  engloba a los pacientes que no consultan. 1 MAC
  comprende al resto de combinaciones de CADGs
  posibles.

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Los ACGs
La asignación se basa en la edad , el género,
presencia de algunos ADGs específicos, número
total de ADGs del paciente, número total de ADGs
mayores, y opcionalmente embarazo y peso al nacer
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Ejemplos ACG

• ACG Descripcion
• 0200 Agudo Menor, edad 2 a 5
• 0600 Probabilidad recurrencia, con alergias
• 1722 Embarazada con 2-3 ADGs, no ADGs
  mayores.
• 2800 Agudo Mayor y Probabilidad de
  recurrencia
• 4430 4-5 otras combinaciones de ADGs, edad
  mayor 44, 2 o más ADGs mayores
• 5322 Niños con 0-5 ADGs, 1 o más ADGs
  mayores o bajo peso al nacer.

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Poder Predictivo del ACG comparado con edad y
género
Gasto Ambulatorio Retrospectivo Edad/Gene
ro 2 - 5 ACG 35 - 65 Prospectivo
Edad/Genero 2 - 5 ACG 10 - 25
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Caracteristicas distintivas de los ACGs

• Cada paciente sólo se ubica en una categoria ACG
• Es una clasificación de pacientes
• Está basado en diagnósticos
• Capta la dimensión longitudinal, multi-episódica
  de la atención de la salud.
• Requiere solo de datos simples.
• Permite agrupar a toda la población

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Actualizacion de las aplicaciones de los ACG

• Mas de 150 organizaciones en los EEUU estan
  utilizando actualmente los ACGs de Johns Hopkins.
• Los ACGs se están convirtiendo en el sistema
  case-mix standard para comparar el perfil de
  morbilidad de distitintas poblaciones.
• Cada vez más, los ACGs son utilizados por
  organizaciones de Managed Care para propósitos de
  pago y capitación.
• Unas 60 Instituciones Academicas (en 5 países)
  están aplicando , validando y evaluando el
  sistema ACG independientemente . (EEUU, Canadá,
  España, Suecia)

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Capitación aplicando ACGs Simulación en un HMO
Tipo de Grupo Sistema de pago Dif. de pago
Mas enfermo que Demográfico 5.2 subpago el
promedio ACGs 0.7
sobrepago Más saludable Demográfico 7.9
sobrepago que el promedio ACGs 0.6
subpago
Fuente Fowles, J. et al JAMA, 10/23/96)
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Utilizando ACGs para evaluación de utilización de
recursos sanitarios
Eficiencia ACG ACG Proveedor PMPM No
ajustada Case-Mix Eficiencia ajust Contratado
Razón Factor Razón 1 105 1.22 1.02 1.2
0 2 103 1.19 1.21 .99 3
91 1.06 .83 1.27 4 66 .76
.69 1.11 TODOS 86 1.00 1.00 1.00
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Aplicaciones de los ACGs

• Financiación
• Cálculo de fórmulas capitadas. Permite el ajuste
  de las tasas de capitación.
• Gestión de la utilización de recursos y de
  resultados
• Perfil del proveedor. Monitorización y
  comparación de perfiles de actividad.
• Gestión de Calidad
• Permite mejorar prospectivamente la oferta de
  servicios, adecuándola al perfil de morbilidad de
  la población
• Identificación de Casos en Programas de D.M.
• Combinado con los EDCs para la Identificación de
  Casos de Alto Riesgo (HRCI High Risk Case
  Identification)

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Pero el uso de recursos dentro de un mismo grupos
de pacientes con similiares patologías son muy
variables

• EDCs no provee información sobre la expectativa
  de uso de recursos.
• Los ACGs si agrupan pacientes en categorías con
  isoconsumo de recursos.
• Por lo tanto, la combinación de EDCs con ACGs
  agrupa pacientes con enfermedades específicas en
  grupos de baja, media y elevada expectativa de
  uso de recursos.

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Distribution of RUB Co-Morbidity Levels Within
Selected EDC Disease Categories and
RelativeResource Use Morbidity Ratios for Each
EDC/RUB Category
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Algunas consideraciones finales sobre ACGs

• PERSPECTIVAS DE FUTURO
• Factibilidad de su implementación
• Mayor desarrollo de la informatización de las
  consultas
• Adaptación a sistemas de clasificación de AP
  (CIAP2)
• Utilización y aplicabilidad
• Deben realizarse más estudios para su validación
• Puede ser un instrumento importante para la
  asignación de recursos y para la gestión de
  calidad, fundamentalmente en Sistemas organizados
  sobre la base de la adscripción de población a
  los EAP.

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(No Transcript)
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CONCLUSIONES FINALES

• Desafío disminuir la cantidad de recursos
  utilizados inapropiadamente, garantizando
  servicios costo efectivos.
• Es necesario conocer los costos de los servicios
  y contar con sistemas de clasificación de
  pacientes
• Primero es necesario aplicar esfuerzo en los
  sistemas de información (registros, etc)
• ACG, EDC, APG.... Cuál es el mejor ?...
  ....depende para lo que se lo quiera.....