Actiunea antiinflamatoarelor nesteroidiene (NSAIDs) asupra colonului

1
Actiunea antiinflamatoarelor nesteroidiene
(NSAIDs) asupra colonului

• Dr. Gheorghe Balan
• Universitatea de Medicina si Farmacie Gr.T.Popa
• IASI

2
NSAIDs Repere de oportunitate

• larga utilizare a NSAIDs în practica clinica si
  tendita extensiei indicatiilor
• bogatia spectrului tipologic al acestora
• insuficienta evaluare a mecanismelor patogenetice
  controlate
• efectele adverse si complicatiile posibil
  asociate
• impredictibilitatea acestora

3
NSAIDs spectrul consecintelor

• toxicitate gastro-intestinala
• - toxicitate gastro-duodenala
• - efecte adverse asupra intestinului
  subtire si colonului
• IRA prin mecanisme vasculare angiospastice
• HTA si insuficienta cardiaca
• Sindroame bronhoobstructive (astmul indus prin
  aspirina)
• chemopreventia cancerului colorectal

4
NSAIDs spectrul consecintelor

• toxicitate gastro-intestinala
• - toxicitate gastro-duodenala
• - efecte adverse asupra intestinului
  subtire si colonului
• IRA prin mecanisme vasculare angiospastice
• HTA si insuficienta cardiaca
• Sindroame bronhoobstructive (astmul indus prin
  aspirina)
• chemopreventia cancerului colorectal

5
NSAIDs sistematica farmacologica

• NSAIDs non-salicilice traditionale
• (Diclofenac, Fenoprofen, Flurbiprofen,
  Ibuprofen, Indomethacin, Ketoprofen, Ketorolac,
  Meclofenamate, Acid mefenamic, Nabumertone,
  Naproxen, Oxaprozin, Piroxicam, Sulindac,
  Tolmetin)
• NSAIDs salicilati
• (Aspirina, Diflunisal, Salsalat, Salicilat de
  cholina, Salicilat de magneziu)
• Inhibitorii COX-2
• (Celecoxib, Valdecoxib, Etodolac, Meloxicam,
  Etoricoxib, Parecoxib, Lumiracoxib )

6
NSAIDs toxicitate gastro-intestinala

• Efecte adeverse gastro-intestinale
• - incidenta 2 4 pacienti tratati
  anual
• - semnificatie inegala simptome,
  leziuni mucoase,
• epifenomene ale acestora
• - impredictibile
• - necorelate cu dozele utilizate
• - factori de risc în curs de evaluare
• - mai bine cunoscute în segmentul
  gastro-duodenal

7
NSAIDs mecanismele toxicitatii
gastro-intestinale

• Similare , independent de sediul exprimarii
  fenotipice
• Apreciate
• - în relatie cu actiunea inhibitorie
  asupra COX
• - necorelate cu actiunea inhibitorie
  COX
• (toxicitate topica)

8
NSAIDs factori de risc ai toxicitatii

• Definiti
• - precedenta complicatiilor corelate
  NSAIDs
• - vârsta
• - utilizarea concomitenta de SAIDs
• - utilizarea concomitenta de
  anticoagulante
• - durata si asocierea NSAIDs
• - comorbiditatile
• - consumul de alcool
• Posibili
• - HP
• - fumatul

9
NSAIDs efecte toxice (adverse) colonice

• Putin obisnuite
• Necorelate cu dozele NSAIDs
• Regasite în administrari de scurta si lunga
  durata
• Calificate cvasiconstant pe criteriul excluderii
  sau nesatisfacerii integrale a criteriilor de
  definitie acceptate altor entitati
  etipatogenetice
• Consemnate în literatura ca fapte de constatare
  si insuficient sau putin plauzibil comentate ca
  mecanism de producere
• Stimulative studiilor

10
NSAIDs efecte toxice (adverse) colonice

• Studii probatorii de referinta .
• 65 dintre consumatorii NSAIDs leziuni
  inflamatorii indirect probate
• - 111-Indium leuococite marcate
  scntigrafia
• - 111-Indium eliminare fecala
• Bjarnason,
  Gastroenterology, 1993
• Perforatiile intestinale de peste 2 ori mai
  frecvente la consumatorii de NSAIDs
• Langman, Br Med J,
  1985

11
NSAIDs efecte toxice (adverse) colonice

• Tinte lezionale
• - vecinatatea jonctiunii ileo-cecale
• - segmentele adiacente interventiilor
  chirurgicale
• Modele lezionale
• - leziuni inflamatorii difuze
• - eroziuni focale cu potential hemoragic
• - ulcere
• - perforatii
• - diafragme fibroase - stricturi

12
NSAIDs efecte toxice (adverse) colonice

• NSAIDs enteropatia (leziuni subclinice
  nerecunoscute)
• - sindroame anemice feriprive
• - hemoragii oculte persistente
• - hipoalbuminemii
• - malabsorbtii
• - subocluzii recurente
• - diaree apoasa fara suport lezional
• - tablouri clinice de fals abdomen acut

13
NSAIDs efecte toxice (adverse) colonice

• Ponderea clinico-lezionala
• - enteropatia difuza
• - leziunile inflamatorii extensive
• - leziunile inflamatorii focale
• - eroziunile focale
• - ulcerele
• - hemoragiile digestive inferioare
• - perforatiile diverticulare
• - stricturile cu sau fara manifestari sub- sau
  ocluzive
• - exacerbari sau amorsarea exprimarii IBD
  (episodului inaugural)
• Beaugerie L., Thietin G.,
  Gastroenterol Clin Biol, 2004

14
NSAIDs efecte toxice (adverse) colonice

• Diafragmele colonice
• - leziuni patognomonice reactii
  cicatriciale ale injuriilor eroziv-ulcerative ,
  manifestari subocluzive recurente
• - obliga evaluare detaliata de excludere a
  infectiilor (campylobacter, yersinia, CMV, Tbc),
  IBD, leziunilor ischemice, enteritelor radice,
  vasculitelor

15
NSAIDs / efecte toxice(adverse) colonice

• Ipoteze
• - eliberarea lenta, distala a principiilor
  (extinderea tipurilor conditionate enterosolubil)
• - concentrare înalta locala raportata
  excretiei biliare
• - mecanismele de inhibitie a
  prostaglandinelor cu efect protector (
  inhibitorii selectivi de COX-2)
• Laine,
  Gastroenterology, 2003

16
NSAIDs efecte adverse colonice. Focus

• Riscul sângerarii pentru endoscopia terapeutica
• NSAIDs nu cresc semnificativ riscul
  sângerarii dupa proceduri terapeutice endoscopice
• Basson , Aliment Pharmacol
  Ther, 2001
• Yousfi, Am J
  Gastroenterol, 2004
• Riscul perforatiilor colonice în diverticuloza
• NSAIDs cresc semnificativ riscul
  perforatiei
• Morris, Br. J Surg,
  2003
• Goh, Ann R Coll Surg
  Engl, 2002
• Posibilitatea relatiei patogenetice NSAIDs
  colita colagena
• NSAIDs asociere crescuta cu colita
  colagena
• Gleeson, Aliment
  Pharmacol Ther, 2003
• Kakar, Amer J
  Gastroenterol, 2003

17
NSAIDs Efecte adverse colonice.Focus

• Relatia NSAIDs DAI în IBD
• NSAIDs doze mici, nu asociaza cresterea
  DAI în IBD
• NSAIDs doze mari, asociaza cresteri
  semnificative ale
• DAI în boala Crohn cu
  localizare colonica
• Bonner,
  Inflamm Bowel Dis, 2004

18
NSAIDs preventia cancerului colo-rectal

• Date experimentale
• Trialuri clinice
• Plauzibilitate biologica
• - modele animale
• - efecte celulare
• - inductia apoptotica
• - inhibitia sintezei de prostaglandine

19
NSAIDs preventia cancerului colo-rectal

• Date epidemiologice
• - 12 studii din 1988
• ASPIRINA reduce cu 40-50 riscul
  oncologic colo-rectal
• - 7 studii
• ASPIRINA reduce cu 30-50 riscul
  dezvoltarii adenoamelor colonice

20
NSAIDs preventia cancerului colo-rectal

• Trialuri clinice
• - 81 mg aspirina zilnic reduce cu 38 vs
  47 placebo
• riscul recurentei adenoamelor
• - 325 mg aspirina zilnic reduce cu 17 vs
  25 placebo riscul recurentei adenoamelor (517
  bolnavi cu istoric de cancer colo-rectal)
• 
  Baron, N Engl J Med, 2003

21
NSAIDs preventia cancerului colo-rectal

• Trialuri clinice
• - CELECOXIB reduce în 28 din cazuri flat
  adenoamele
• - SULINDAC determina reducerea flat
  adenoamelor

22
NSAIDs preventia cancerului colo-rectal

• Modele animale
• - Carcinogeneza experimentala valoare
  profilactica atestata pentru ASPIRINA,
  INDOMETHACIN, PIROXICAM, SULINDAC
• - Aspirina inhiba multiplicarea celulara
  la modelele genetice de soareci cu flat adenoame

23
NSAIDs preventia cancerului colo-rectal

• Efecte celulare ale NSAIDs
• - inducerea apoptozei celulare
• - inhibarea angiogenezei
• - inhibitorii COX-2 inhiba producerea
  factorului
• de crestere tumorala
• - protectie antineoplazica mai larga

24
NSAIDs preventia cancerului colo-rectal

• ASPIRINA si alte NSAIDs au efecte anti-
  carcinogenetice în aria colonica
• Obiective
• - Spectrul NSAIDs autorizabil
• - Dozele profitabile
• - Durata administrarii

25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
Patologia pancreasului

• PANCREASUL
• - organ cu structura glandulara
• - suport morfologic destinat dominant
  functiei exocrine
• - 12 15 cm lungime
• - 70 110 g
• - apozitie intima cadrului duodenal
• - dispozitie oblic-superioara pe sensul
  dreapta stânga
• abdominal posterior

31
Patologia pancreasului

• Vascularizatia pancreasului
• - asiguratoare complexitatii functionale
• - cunoastere imperativa întelegerii exprimarii
  proteiforme
• a tablourilor clinice a spetelor patologice
• Arteriala
• Trunchi celiac gastro-duodenala
  pancreatico-duodenala superioara (anterioara si
  posterioara)
• A. mezenterica superioara pancreatico-duodenala
• (anterioara si posterioara)
• - A. splenica pancreatica posterioara, magna
  si caudalis

32
Patologia pancreasului

• Vascularizatia venoasa
• Venele pancreatice vena splenica
• Venele pancreatico-duodenale vena splenica
• sau direct în vena porta
• Vascularizatia limfatica
• Ganglionii pancreatico-splenici
• Ganglionii pancreatico-duodenali
• Ganglionii preaortici

33
Patologia pancreasului

• Inervatia
• Vagala , prin plexul hepatic si celiac
• Fara sinapse locale
• Sinapse în ganglionii parasimpatici septale
  interlobulare
• Distributie acinara, insulara si ductala
• Simpatica , prin aceleasi plexuri
• Sinapse locale
• Distributie vasculara

34
Patologia pancreasului

• Morfostructura pancreasului
• Marea glanda salivara abdominala
• Consistenta inferioara glandelor salivare
• Suport contentiv conjunctiv fara identitate
  capsulara
• Structura lobulara cu definitie septala (18)
• Componenta acinara exocrina (80)
• Componenta insulara endocrina (2) celule A
  (5-20), B (50), D (5), PP (10-35)

35
Patologia pancreasului

• Rapoarte anatomice
• Posterior fascie peritoneala, cava inferioara,
  vena renala dreapta, pilierul drept diafragmatic,
  CBP, vP, vMS, aA, aMS, pilierul stâng
  diafragmatic, pol superior renal si SR stânga,
  vS, ligamentul spleno-renal
• Anterior colon transvers, seroasa peritoneala,
  pilor, stomac, jejun
• Superior bursa omentala, artera splenica
• Inferior a si vMS, jonctiunea duodeno-jejunala
  si unghiul splenic al colonului

36
Patologia pancreasului

• Anomalii congenitale ale pancreasului
• Deriva din complexitatea dezvoltarii embriologice
• (punga endodermica 4 mm în luna IV-a)
• Agenezia si hipoplazia pancreatica
• Pancreasul heterotopic (0,55-13,7 necroptic
  stomac, duoden, jejun etc) dureri, greturi,
  varsaturi, HDS, pancreatite, ictere, malignizare)
• Pancreasul inelar ( cu atrezie duodenala, Down
  s.)
• Pancreas divisum (5-10 necroptic, ERCP PA rec.,
  PC
• Pancreasul polichistic congenital (rinichi
  polichistic, fibroza chistica, Hippel-Lindau s. ,
  Ivemark s., Gruber s.)

37
Patologia pancreasului

• Repere functionale
• - Pancreasul endocrin cel. A (glucagon), cel. B
  (insulina),
• cel. D (somatostatin), cel. PP (polipeptide
  pancreatice)
• Pancreasul exocrin compusi anorganici (Na, K,
  Cl, bicarbonati vehicul enzimatic, alcalin,
  isotonic cu finalitate neutralizanta HCl 0,2
  4.0 ml per min.), compusi organici (enzime
  proteolitice tripsinogen, chymotripsinogen,
  proelastaza, procarboxypeptidaza A si B,
  amilolitice alfa amilaza, lipolitice lipaza,
  profosfolipaza A2, carboxylesteraza, nuclease,
  procolipaza, inhibitor tripsinic)

38
Patologia pancreasului . Pancreatita acuta

• Definitie
• Afectiune inflamatorie cu penetranta
  clinico-simptomatica variabila, adesea
  redutabila, riscuri evolutive potential
  deconcertante , de prognostic infaust, raportat
  unor complicatii severe dificil controlabile
  terapeutic si mai ales caracterului precipitat
  si impredictibil al dezvoltarii lor
• Mentiune Incadrare uneori dificila în termeni
  fundamentali PA sau PC acutizata

39
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Morfopatologie amploare lezionala
• Pancreatita acuta interstitiala (edematoasa)
• Pancreatita acuta necrotico-hemoragica
• necroza sterila, infectata
• Pancreatita cu fuzee si colectii
• sterile, infectate
• Pseudochiste pancreatice
• Abcese pancreatice

40
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Morfopatologie-histopatologie
• Secveta implicarii lezionale exprima
  vulnerabilitatea variabila a structurilor la
  alterarea suportului vascular
• Afectare periferic-acinara , în formele comune
  (tulburari de microcirculatie)
• Afectare panacinara , în formele etiologice
  infectioase
• Afectare ductular-necrozanta, în formele cu hTA
  prelungita
• Histologic edem, infiltrate inflamatorii,
  necroze, tromboze arteriale si venulare,
  hemoragii initial periferica, apoi globala

41
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Patogeneza
• Activarea tripsinogenului în tripsina la nivel
  acinar
• Tripsina activeaza în cascada elastaza,
  profosfolipaza, carboxypeptidaza amplifica
  activarea tripsinogenului
• Ineficienta mecanismelor de inhibare a activarii
  tripsinigenului
• Retrodifuzia , circularea sistemica a
  echipamentelor enzimatice amplifica activarea în
  cascada si creste efectele distructive
  glandulare prin consecintele vasculare

42
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Fiziopatologie rezuma efectele activarii
  enzimatice
• Chimotripsina edem, alterari vasculare
• Lipaza citosteatonecroza
• Elastaza alterari vasculare (efecte permisive
  hemoragii)
• Fosfolipaza necroza de coagulare
• Sistemul kalikreina-kinina hiperproductie de
  bradikinina-kalidina, efecte vasculare
  (vasodilatatie, edem)

43
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Fiziopatologie
• Alterarile tisulare activare macrofage
  citokine proin-
• flamatorii (IL-1, IL-6, TNF) activare celule
  endoteliale producere de IL-8, PAF amorsarea
  inflamatiei , efect bronhoconstrictor,
  hipertensiv pulmonar, hipotensiv sistemic efecte
  chemotactice asupra PMN adezivitate
  endoteliala, degranulare, eliberare de
  proteaze-exacerbarea alterarilor tisulare

44
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Fiziopatologie consecinte
• Insuficienta circulatorie acuta
• - pierderi volemice
• - vasodilatatie (bradikinine, reflexa
  durere socogena)
• - efecte permisive vasculare
• Insuficienta renala acuta
• - insuficienta circulatorie
• - microembolii vasculare

45
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Fiziopatologie consecinte
• Insuficienta respiratorie acuta
• - permeabilitate vasculara, microembolii,
  afectarea surfactantului prin fosfolipaza
• - pneumonii, pleurezii
• - atelectazii
• Sindrom de coagulare intravasculara diseminata
• - activarea complementului si sistemului
  kininic
• - efectul proteazelor
• - activarea factorului de procoagulare

46
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Fiziopatologie consecinte
• Sindrom de suferinta cerebrala
• - insuficienta circulatorie periferica acuta
• - eliberare sistemica de fosfolipaze
• - microembolii
• Sindrom dismetabolic
• - hiperglicemie
• - hipocalcemie
• - acidoza metabolica

47
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Etiologie conditii predispozante
• Litiaza biliara
• Consumul de alcool
• Hiperlipidemia
• Pancreatita ereditara
• Hiperparatiroidia si hipercalcemia
• Anomalii structurale (duoden si regiune
  periampulara, cai biliare, duct pancreatic,
  disfunctii sfincter Oddi)
• Medicamente

48
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Etiologie conditii predispozante
• Agenti infectiosi si toxine
• Boli vasculare
• ERCP
• Pancreatita post-operatorie
• Traumatisme abdominale
• Fibroza chistica
• Sarcina

49
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Medicamente care pot induce pancreatita acuta
• Imunosupresine (azathioprina)
• Sulfonamide (sulfasalazina, biseptolul)
• Olsalazina, mesalamina
• Antibiotice (metronidazol, tetraciclina,
  nitrofurantoin
• Acidul valproic
• Corticosteroizi
• Furosemid
• Estrogeni
• Aldomet
• Octreotide

50
Patologia pancresului. Pancreatita acuta

• Manifestari clinice
• Durerea abdominala
• Greturi si varsaturi
• Tulburari de tranzit
• Sindrom febril
• Simptome raportate complicatiilor
• - HDS
• - Soc
• - Insuficienta pulmonara
• - Insuficienta renala

51
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Manifestari clinice
• - tahipnee
• - tahicardie , hTA
• - subicter sau icter
• - meteorism abdominal
• - semnul Cullen
• - semnul Gray-Turner
• - sindrom de condensare lichidiana pleurala
• - sindrom ascitic

52
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Obiective evaluatorii
• - Confirmarea diagnostica
• - Evaluarea gradului de severitate evolutiva
• - Diagnosticul etiologic
• - Diagnosticul complicatiilor
• - Diagnosticul diferential

53
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Confirmarea diagnostica explorari paraclinice
• Biologic
• - Sindrom enzimatic
• . Amilazemia gt3N (N60-180 UI per l)
  izoenzime !
• . Amilazuria, multiplu superioara (cl.
  A-cl.Creatinina)
• . Lipaza serica
• Sindrom metabolic hiperglicemia (gt200 mg .dl),
  hipocalcemia (lt8 mg.dl), hiperbilirubinemia, TGP,
  LDH, hipertrigliceridemia, hipoalbuminemia (lt30
  g.l)
• Sindrom hematologic leucocitoza, Ht

54
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Explorarea imagistica
• Radiografia abdominala pe gol (ileus, distensie
  colon transvers, calcificari, calculi)
• Radiografia gastro-duodenala baritata (cadrul d.)
• Radiografie toracica (atelectazii, lichid
  pleural)
• Echografie abdominala (dimensiuni, colectii, PSC
  p.) standard si Echoendoscopia
• Tomorafia computerizata (scara de evaluare
  Baltazar)
• ERCP
• Laparoscopia diagnostica

55
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Evaluarea gradului de severitate evolutiva
  demers complex, responsabil
• Pancreatite acute usoare
• Pancreatite acute severe necroze, abcese, PSC p
  (MP),
• si sau insuficienta de organ ( soc
  TAlt90 mm Hg, insuficienta pulmonara PaO2 lt60 mm
  Hg, insuficienta renala creatina gt mg.dl, HDS)
  
• . gt 3 Ranson
• . gt 8 APACHE II (acute physiology
  and chronic health evaluation)

56
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Criteriile de severitate Ranson
• Vârsta gt 55 ani
• GA gt 16.000 per mmc
• Glicemia gt 200 mg.dl
• LDH gt 350 UI.l
• AST gt 250 UI.l
• HT scazut cu gt 10
• Uree serica crescuta cugt 5 mg.dl
• Calcemia scazuta lt 8 mg.dl
• PaO2 lt 60 mm Hg
• Deficit de baze gt 4 mEq.l
• Sechestrare lichidiana gt 6 l

57
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Criteriile de severitate APACHE II 12 parametri
  (0-4 pct)
• Temperatura rectala
• TA medie
• Frecventa ventriculara
• Frecventa respiratorie
• PaO2
• pH-ul arterial
• Na
• K
• Creatinina
• Ht
• GA
• Functii cerebrale ( scor Glasgow)

58
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Diagnosticul etiologic
• PAA, PAB gt 70 80 dintre cazuri
• Pancreatite de alte cauze obstructive
• Pancreatite posttraumatice
• Pancreatite metabolice (hiperTG gt 1000 mg.dl tip
  IV,
• DZ, Hiperparatiroidism, IRC, PAI
• Pancreatita infectioasa (PE, gripa, CMV, BK,
  leptospira)
• Pancreatitele medicamentoase
• Pancreatite genetice (mucoviscidoza)
• Sindroamele de penetranta etc

59
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Diagnosticul complicatiilor
• Locale fuzee pancreatice, PSC, abcesul,
  fistulizarea
• Regionale ascita enzimatica, hemoperitoneu,
  tromboze portale, infarct intestino-mez, icter
  obstructiv, colangite
• Sistemice CV (tromboze, CID, ICPA, moarte
  subita), PP (SDRA, pleurezii, atelectazii), R
  (necroza tulurara acuta, IRA), Dig. (HDS, U,
  stenoze intestinale), NP (encefalopatie
  retinopatii) H (CID), abcese viscerale,
  septicemia

60
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Diagnosticul diferential
• Sindroame dureroase abdominale cu hiperamilazemie
  (UDB perforat, ocluzia intestinala, sarcina
  ectopica complicata, anevrism disecant de aorta,
  infarct mezenteric, colica biliara, DY cu
  cetoacidoza)
• Sindroame dureroase abdominale sau toracice cu
  sau fara hiperamilazemie (colica renala, infarct
  miocardic, pneumonii, PAI)
• Socul de origine neclara
• Stari comatoase indecis încadrate

61
Patologia pancreatica. Pancreatita acuta

• Tratamentul obiective
• Suprimarea durerii
• Sustinerea functiilor vitale
• Protectia secretorie a pancreasului exocrin
• Profilaxia si tratamentul infectiei
• Inactivarea enzimatica
• Suprimarea cauzei
• Norme de atitudine internare obligatorie,
  monitorizare sustinuta si responsabila

62
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Suprimarea durerii medicatie antalgica
• Sustinerea functiilor vitale repletie volemica,
  sânge, medicatie inotropa (Dopamina ,
  Dobutamina), O2 40 sau intubare, sustinere
  nutritionala, corectarea tulburarilor
  hidroelectrolitice, prevenirea CID (heparina,
  antitrobina II)
• Protectia scretorie pancreatica (suprimarea
  limentatiei aspiratie nazo-gastrica,
  antisecterorii HCl si bloc. Muscarinici
  atropina, pirenzepina asociate celor de inhibare
  directa glucagon, calcitonina, somatostatina,
  octreotid, antagonisti de CCK (proglumid)

63
Patologia pancreasului. Pancreatita acuta

• Profilaxia si tratamentul infectiei chinolone,
  cefalosporine de ultima generatie, VANCOMICINA,
  IMIPENEM, FLUCONAZOL
• Inactivarea enzimatica Aprotina (Trasylol),
  Gabexat mesilat, EDTA, plasma proaspata
• Tratament cauzal vizeaza în particular PAB
  ERCP-ES
• Tratament simptomatic complementar antalgicelor
• Tratamentul chirurgical indicatie de urgenta în
  caz de complicatii cu risc vital imediat
  (ocluzie, perforatii, HDS necontrolabile) sau
  amânate (chiste) , tardive (PSC)

64
(No Transcript)
65
(No Transcript)
66
(No Transcript)
67
(No Transcript)
68
(No Transcript)
69
(No Transcript)
70
(No Transcript)
71
(No Transcript)
72
(No Transcript)
73
(No Transcript)
74
(No Transcript)
75
(No Transcript)
76
(No Transcript)
77
Pancreatita cronica

• Cadru nosologic. Definitie
• Morfopatologie
• Morfogeneza
• Modele morfopatologice
• Etiologie
• Fiziopatologie
• Manifestari clinice
• Diagnostic pozitiv
• Diagnostic diferential
• Tratament
• Complicatii
• Prognostic

78
Pancreatita cronica

• Cadru nosologic. Definitie Afectiune cronica
  inflamatorie nesupurativa care asociaza fibroza
  si leziuni distructive ale structurilor
  pancreasuslui exocrin si, ocazional, endocrin.
• Entitate impusa din anul 1963
• Perceptia originara modificari histologice si
  functionale ireversibile si inexorabil progresive
• Perceptia actuala modificari histologice si
  functionale ireversibile dar nu si invariabil
  progresive
• Frecventa 4.5 5.0 la 100.000

79
Pancreatita cronica

• Morfopatologie
• Fibroza sectoriala
• Leziuni obstructive ductale stricturi,
  dilatatii, calculi, metaplazie scuamoasa
• Precipitate proteice ductulare
• Infiltrate inflamatorii limfo-plasmocitare si
  eozinofile
• Leziuni distructive acinare si insulare dominante
• Colaps acinar si insular

80
(No Transcript)
81
(No Transcript)
82
Pancreatita cronica

• Morfopatogeneza leziunilor pancreatitice
• Deficit de Zn -gt sinteza de colagen, invazie
  fibroasa
• Radicali liberi de O -gt peroxidare lipodica -gt
  edem, inflamatie, necroze
• Absenta patern-urilor histopatologice specifice
  etiologic
• Fibroza etiologie toxica etanolica, fibroza
  chistica, hemocromatoza, DZ tip I, uremia,
  ciroza, boala celiaca

83
Pancreatita cronica

• Modele histopatologice Simposion
  Marseilles-Roma, 1988
• Pancreatita cronica calcificata fibroza
  parenchimatoasa sectoriala, calcificari
  intraductale (etiologie toxica etanolica)
• Pancreatita cronica obstructiva dilatare
  ductala uniforma, atrofie glandulara, substitutie
  fibroasa (tumori intraductale, rar, stenoze
  benigne)
• Pancreatita cronica inflamatorie fibroza,
  infiltrate inflamatorii mononucleare, atrofie
  acinara (comorbiditate autoimuna, sdr. Sjogren,
  CBP)

84
Pancreatita cronica

• Etiologie
• Toxica etanolica
• Cantitate critica 150 ml zilnic 75-100 ml,
  adesea
• Durata 4-5 ani
• 5-15, bauturi tari
• Diete bogate în grasimi, proteine
• Fumatul rol incert în dezv. pancreatitei
  discutat ca posibil implicat în calcificari

85
Pancreatita cronica

• Pancreatite tropicale
• Vârsta tânara de debut
• Aria de raspândire Asia, Africa, America de Sud
• 30 , tari ecuatoriale (Thailanda, Bangladesh,
  Sri Lanka, Uganda, Nigeria, Zair, Brasilia),
  India
• Model histopatologic calcificari ductale mari,
  dilatari ductale cu preservarea arhitecturii
  ductulare, atrofie si fibroza

86
Pancreatita cronica

• Pancreatite tropicale
• Model clinic dureri abdominale intense de la
  debut, DZ sever, malabsorbtie
• Model evolutiv complicatii tuberculoza,
  carcinom pancreatic, nefropatie diabetica
• Model indian sudic F, vârsta medie 24 de ani,
  agregare familiala în 18 din cazuri

87
Pancreatita cronica

• Pancreatite cronice în afectiuni pancreatice
  ereditare
• Vârsta tânara la debut
• Calcificarile , manifestari dominante
• Litiaza proteica radiotransparenta
• Fibroza chistica recurente pancreatitice acute,
  steatoree severa

88
Pancreatita cronica

• Pancreatite cronice obstructive
• Pancreas divisum
• Stricturi ductale
• Sechele chistice
• Obstructii tumorale ( adenocarcinoame, tumori
  insulare, tumori ampulare)

89
Pancreatita cronica

• Pancreatite cronice idiopatice
• 10-30 din pancreatitele cronice
• Doua modele în discutie
• a. Vârsta medie de debut 19 ani debut
  dureros care se atenuiaza în evolutie, lenta,
  spre insuficienta pancreatica exo si endocrina
• b. Debut tardiv (vârsta medie 56 ani)
  durerea manifesta în jumatate din cazuri

90
Pancreatita cronica

• Alte etiologii ale pancreatitei cronice
• lt 2, hiperparatiroidism
• Hipertrigliceridemia
• Radioterapia abdominala (durata medie de
  manifestare 6 ani post radioterapie) leziuni
  obstructive ductale
• Sindromul Sjogren, LES, CBP

91
Pancreatita cronica

• Fiziopatologie
• - Incerta pentru cele mai multe forme etiologice
• a. Toxica etanolica secretie pancreatica bogata
  în proteine (inclusiv enzime digestive,
  glicoproteine si mucoplizaharide) precipitatele
  proteice înglobeaza structuri celulare -gt
  generarea de obstructii
• b. Toxio-metabolica alcoolul si
  metabolitii-actiune toxica directa, reducerea
  capacitatii de inhibitie a activitatii
  tripsinice, cresterea activitatii lisosomale,
  depozite lipidice, alterarea mecanismelor de
  sortare golgiana, cu formarea de complexe
  lisosomi-enzime digestive enzimele lisosomale
  (catepsina B) activeaza tripsinogenul în
  tripsina, actiunea toxica a acetaldehidei
• c. Potentialul de cronicizare al pancreatitei
  acute

92
Pancreatita cronica

• Manifestari clinice
• Durerea abdominala
• diminua apetitul , reduce aportul nutritiv-gt
  scadere în greutate, malnutritie
• - manifestata postprandial si nocturn
• recurente uneori dramatice, pozitii antalgice
• Diabetul zaharat
• Relevat la afectarea aprox. 80 din masa
  glandulara
• Toleranta la glucoza frecvent diminuata,
  prioritara steatoreei
• Deficitul de glucagon estompeaza manifestarea
  

93
Pancreatita cronica

• Steatoreea
• Exprimata la reduceri ale secretiei de lipaza la
  sub 10 din valorile normale
• Scaderea în greutate, neinfluientata de cresterea
  aportului
• 3-4 scaune , zilnic
• Asociaza colici abdominale, dispepsie gazoasa
  exacerbarea proceselor de fermentatie,
  contaminare bacteriana intestinala

94
Pancreatita cronica

• Diagnosticul pozitiv
• Premize clinice modeste în formele usoare
• Scaderea în greutate, în formele severe
• Mase abdominale pseudochiste, tumori
• Colecist palpabil
• Splenomegalie tromboze de vena splenica

95
Pancreatita cronica

• Investigatii umoral-biochimice si hematologice
• Amilazemia, lipazemia obisnuit normale
• GA normale, înafara acutizarii
• Probe functionale hepatice anormale în impactul
  CBP (FA, GGT, bilirubinemia)
• Albuminemia, calcemia scazute în Malnutritie
• Glicemia crescuta , în forme severe
• Grasimi neutre si acizi grasi în scaun col.
  Sudan
• (100 g lipide în dieta -gt steatoree normal
  lt 7 g lipide zilnic )

96
Pancreatita cronica

• Teste functionale pancreatice obiective
• Confirmarea diagnosticului de PC
• - scaderea ponderala, steatoree, DZ
• - dureri abdominale sugestive ptr.afectare
  pancreatica cu imagistica negativa, testul
  secretina-pancreozimina
• Stabilirea disgnosticului de PC
• - steatoree, test secretina-pancreozimina
• Confirmarea steatoreei

97
Pancreatita cronica

• Teste functionale ale pancreasului exocrin
• Directe
• Colectarea secretiei pancreatice din duodenul
  distal
• Stimularea cu secretina secretia de bicarbonati
• Stimularea cu secretina-CCK, ceruleina secretie
  de enzime si bicarbonati
• Stimularea cu secretina-pancreozimina
• Stadializare dificila PC usoare (scaderea
  secretiei enzimatice), medie (scaderea secr.enz.
  si bicarbonati), severa (adauga eliminarea de
  grasimi fecale)
• - Sensibilitate la 30-50 leziuni distructive
  în 80-90 din cazuri (si în malnutritia
  proteo-calorica), corelata cu modificarile ERCP

98
Pancreatita cronica

• Alte teste functionale pancreatice directe
• Evaluarea consumului de AA dupa perfuzia cu
  secretina-CCK, secretina-ceruleina, ceruleina
• Testul Lundh (plasarea de tub intraduodenal ,
  administrarea unui prânz-test determinarea
  concentratiilor de tripsina si lipaza)

99
Pancreatita cronica

• Teste functionale pancreatice
• Indirecte
• Lipaza, amilaza normale
• Isoamilaze, tripsina imunoreactiva
• Chimotripsina fecala
• Elastaza fecala mai sensibila
• Masurarea activitatii enzimatice NBT-PABA
  (bentiromide)- normal PABA urinar la 6 ore 50 ,
  evaluiaza activitatea chimotripsinei testul cu
  pancreolauril (dilaurat-fluoresceina), evaluiaza
  activitatea arylesterazei
• Determinarea cantitativa a grasimilor fecale

100
Pancreatita cronica

• Alte explorari
• Radiografia abdominala pe gol (AP, oblica)
  calcificari
• (25-60, alcoolica 35-80, tropicala,
  ereditara, idiopatica) monitorizarea
  disparitie spontana, posibila, sau dupa
  interventii chirurgicale PJ-stomie) 50-60 din
  PC cu calcificari steatoree si DZ

101
(No Transcript)
102
(No Transcript)
103

• calcificari

• ileus

104
Pancreatita cronica

• Ultrasonografia calcificari, dilatatie ductala,
  pseudochiste, dilatatia CBP
• sensibilitate 50-70
• specificitate 80-90

105
(No Transcript)
106
(No Transcript)
107
(No Transcript)
108
(No Transcript)
109
(No Transcript)
110
Pancreatita cronica

• Computertomografia (CT) 75-90 sensibilitate
  85 specificitate
• relatii suplimentare tromboze VS,
  varice gastrice
• scara Cambridge
• Normal fara leziuni
• Echivoc un semn (Wirsung 2-4 mm,
  expansiune gl.)
• Usoara-moderata - un semn ant. asociind
  unul sau gt (cavit gt10 mm, neregularitati
  ductale, pancr. acuta focala , heterogenitate
  parenchimala, a peretelui ductal, contur
  neregulat glandular)
• Severa - semne de PC usoara-moderata
  plus defecte de umplere ductale, calculi,
  calcificari, obstructii ductale, dilatatii
  ductale marcate si neregularitate ductala,
  atingeri ale organelor limitrofe

111
(No Transcript)
112
(No Transcript)
113
Pancreatita cronica

• ERCP 75-95, sensibilitate specificitate gt90
• Scara Cambridge
• Normal duct principal si secundare
  normale
• Echivoc duct principal normal, lt3
  secundare anormale
• Usoara duct principal normal, gt 3
  secundare anormale
• Moderata duct princ. anormal, gt3
  secundare anormale
• Severa duct.princ.anormal, gt3 secundare
  anormale , plus cavit gt10 mm, defecte de
  umplere ductala, calculi, obstr.dDuctale,
  dilatatie ductala severa si neregularitati
  ductale

114
(No Transcript)
115
(No Transcript)
116
(No Transcript)
117
(No Transcript)
118
(No Transcript)
119
Pancreatita cronica

• Rezonanta magnetica nucleara , MRI-CP
• - vizualizeaza parenchim si ducte
• - nu vizualizeaza calculi
• - surmonteaza cazuri cu CI ptr. ERCP
• - superioara CT în dg. Dif al PC si CaP
• US-endoscopica
• - superioara CT si ERCP

120
Pancreatita cronica

• Diagnosticul diferential al PC
• Durerea abdominala UD, afectiuni biliare,
  sindroame ischemice intestino-mezenterice,
  neoplasmul gastric
• Steatoreea
• Masele pancreatice CA 19-9 gt 1000 microgr.l

121
Pancreatita cronica

• Complicatiile PC
• Acutizarea
• Pseudochistele pancreatice 25 dintre cazuri
• HDS
• Pseudoanevrismele
• Tromboza venei splenice
• Calcificarile pancreatice
• Neoplasmul pancreatic
• Cancerele extrahepatice 4-12
• Obstructiile biliare
• Obstructiile duodenale
• Fistulele pancreatice
• Leziuni osoase

122
Pancreatita cronica

• Prognosticul PC
• Defavorabil, în general
• Durerea invalidanta, adesea amelirata dupa aprox.
  10 ani de evolutie, sau dupa chirurgie
• Calitatea vietii afectata
• Durata supravietuirii redusa, doar în 25 legata
  de evolutia PC (DZ, CaP)
• Etiologia toxica prognostic mai sever

123
Pancreatita cronica

• Tratamentul PC
• Durerea (inflamatia, rata variatiei presionale în
  sistemul ductal, stenoze ductale, CBP, duodenale)
• . Analgezice
• . Tratamentul precoce si adecvat al
  acutizarilor
• . Suprimarea alcoolului
• . Scaderea presiunii intrapancreatice
  (PPI, blocanti de receptori H2, enzime
  pancreatice, octreotide, suprimarea obstructiilor
  ,chirurgia)
• . Modificarea transmiterii nervoase
  (Doxepin)
• . Terapie antioxidanta
• . Corectarea maldigestiei malabsorbtiei
• . Tratamentul steatoreei
• . Tratamentul diabetului zaharat

124
(No Transcript)
125
Cancerul de pancreas

• Consideratii generale
• Epidemiologie
• Manifestari clinice
• Diagnostic
• Tratament
• Prognostic

126
Cancerul de pancreas

• Consideratii generale
• Rata de crestere rapida, evolutie universal
  fatala
• 90 adenocarcinoame mucinoase moderat
  diferentiate cu origine în epiteliul ductal
• 5 origine în celulele insulare
• Restul, origine în cel acinare, carcinoame
  epidermoide, adenoacantoame, sarcoame, limfoame,
  chistadenocarcinoame

127
Cancerul de pancreas

• Epidemiologie
• 30.000 cazuri noi pe an, USA
• 25.000 decese
• A patra cauza de mortalitate prin cancer la B
• A cincea cauza de mortalitate prin cancer la F
• De doua ori mai frecvent la B
• Incidenta maxima în deceniile VII-VIII
• Risc consumul de alcool, fumatul, litiaza
  biliara, diete liperlipidice, DZ, pancreatita
  cronica
• Anomalii în structura si functiile genelor
  oncogene (C-erb B12 20 , Ki-ras 90, alele
  p16M)

128
Cancerul de pancreas

• Manifestari clinice
• Simptome
• Obisnuite (gt50 dintre bolnavi) prurit
  (icter), dureri abdominale, scadere ponderala
• Rare (lt5 dintre bolnavi) dureri lombare si în
  membrele inferioare, tulburari psihice
  (depresii), HDS (hematemeza, melena)

129
Cancerul de pancreas

• Semne
• Obisnuite icter, casexie
• Rare - vezicula bilara palpabila
• - mase abdominale
• - melena
• - colangita
• - tablou pancreatitic acut
• - insuficienta evacuatorie
  gastrica
• - tromboze venoase
• - hepato-splenomegalie

130
Cancerul de pancreas

• Diagnostic pozitiv
• - protocol raportat contextului de suspectare
• - markeri pentru dg precoce, util terapeutic
  inoperanti
• Protocol
• - teste de rutina FA, Bilirubina, Prot.
  Totale, amilaze, Ht
• - teste speciale CEA gt4 ng.l, AFP, GGT II,
  CA 19-9gt40 Uml
• tripsina, Ki-ras mutatii

131
Cancerul de pancreas

• Metode imagistice
• - neinvazive Rx. Abdominala pe gol, Rx
  baritat, US, CT standard si helicoidal, MRI,
  MRI-CP
• - invazive ERCP, CT-US citologie-aspiratie,
  US-Endo

132
(No Transcript)
133
(No Transcript)
134
(No Transcript)
135
(No Transcript)
136
(No Transcript)
137
(No Transcript)
138
(No Transcript)
139
(No Transcript)
140
EUS punctie aspiratie
141
(No Transcript)
142
(No Transcript)
143
(No Transcript)
144
(No Transcript)
145
(No Transcript)
146
(No Transcript)
147
Cancerul de pancreas

• Tratament
• Chirurgical , radicalitate oncologica rar
  pretabil
• Chirugical, paliatie icter, compresiuni
  duodenale , durere
• Endoscopie interventionala , paliatie- stenturi
  CBP, Wirsung
• Chimioterapia FU, Mitomicyna C, streptozotocin,
  Ifosfamid, Adriamicyna
• Radioterapia acceleratori liniari

148
Patologia veziculei biliareLitiaza biliara

• Incadrarea entitatii
• Epidemiologie
• Etiopatogenie
• Manifestari clinice
• Diagnosticul pozitiv
• Diagnosticul diferential
• Tratament

149
Litiaza biliara

• Incadrarea entitatii
• Calculi organizati la nivelul veziculei biliare
  sisau cailor biliare (colesterolici, bilirubinat
  de calciu, carbonat de calciu)
• Epidemiologie
• Cea mai frecventa entitate patologica a v.b.
• 8-20 din populatia peste 40 de ani dominanta F
• 300.000 cazuri noi anual D, 1 mil. USA 500.000
  colecistectomii laparoscopice anual
• 7.5-17 în România
• Modele compozitionale regionale
  (colesterolici-USA,E,Au bilirubinat de Ca
  Asia, Africa)

150
Litiaza biliara

• Etiopatogenie
• obisnuit, formarea calculilor în colecist
• la nivelul CBP, migrati sau formati local
  calculii migrati în 80-85 paseaza duodenal
• vezicula de portelan, obstructii ale cisticului
• Patogeneza
• 20 calculi puri, 80 calculi micsti
• calculii colesterolici staza, suprasaturarea
  bilei, instabilitate coloidala prin deficit de
  acizi biliari
• Nucleatie precipitata (factori pronucleanti
  mucine, imunoglobuline, aminopeptidaza,
  alfa1-glicoproteina acida, sau deficit de factori
  antinucleanti proteici-apolipoproteine,
  concanavalina, sau neproteici-calciu,lecitina)

151
Litiaza biliara

• Patogeneza
• - calculii pigmentari (bilirubinat de calciu)
  calculi bruni (dezvoltati în conditii de staza si
  suprainfectie efect hidrolizant asupra
  lipidelor si bilirubinei conjugate si cresterea
  concentratiei de Ca) si calculi negri (formati în
  context hiperhemolitic-exces de bilirubina
  staza favorizeaza deconjugarea bilirubinei
  calciul excedentar cofactor patogenetic)

152
Litiaza biliara

• Factori favorizanti
• Vârsta frecventa crescuta dupa 40 ani, maxima
  la 70-80
• Sexul predominanta la F administrarea de
  estrogeni (contraceptive orale, trat. menopauza,
  CaP)
• Obezitatea, curele de slabire
• Dislipoproteinemiile (IIb, IV)
• DZ
• Afectiunile ileonului terminal (afectarea
  ciclului entero-hepatic al acizilor biliari)
• Sarcina (efect miorelaxant al progesteronului)
• Alimentatia hipercalorica, hiperlipidica
• Medicatia fibrati, hormoni estrogeni,
  contraceptive

153
Litiaza biliara

• Manifestari clinice evolutie proteiforma
• Asimptomatica aprox. 80 (205-90)
• Manif. dispeptice (jena la nivelul
  hipocondrului dr., balonari postprandiale,
  flatulenta, eructatii, gust amar, greturi,
  varsaturi, tulburari de tranzit) exprimate post-
  prandial
• Manifestari colicative
• Obiectiv
• - Sensibilitate în punctul colecistic
  (Murphy), colecist palpabil (chiar hidrops),
  chiar aparare musculara

154
Litiaza biliara

• Diagnosticul pozitiv
• Radiografia abdominala pe gol
• Colecistografia orala (negativa vezicula plina,
  cistic obstruat, afectiuni inflamatorii,
  insuficienta hepatica)
• Colangiografia intravenoasa
• Echografia (capacitate rezolutiva 2 mm,
  neinvaziva, cost-eficienta maxim, permite
  diagnostic diferential polipi, adenomioame,
  tumori neoperanta în precizarea compozitiei)
• ERCP
• Echoendoscopia, CT, RMN
• Colescintigrafia (acid amino-diacetic marcat
  Tc-99m)

155
Litiaza biliara
156
Litiaza biliara
157
Litiaza biliara
158
Litiaza biliara
159
Litiaza biliara
160
Litiaza biliara
161
Litiaza biliara
162
Litiaza biliara
163
Litiaza biliara
164
Litiaza biliara
165
Litiaza biliara
166
Litiaza biliara

• Explorari complementare
• Valoare contributiva încadrarii patogenetice
  DZ, HLP, sdr. hemolitice
• Utile evaluarii complicatiilor sindromul
  inflamator (VSH, leucograma, fibrinogenemia),
  sindromul colestatic (FA, bilirubinemia,
  colalemia), functia renala (uree, creatinina
  serica)
• Norma litiaza biliara necomplicata
  relatii neilustrative

167
Litiaza biliara

• Complicatiile litiazei biliare
• Complicatii infectioase colecistita acuta,
  piocolecistul (perforatie-peritonita biliara,
  abcese subfrenice, abcese hepatice, pleurezie
  purulenta dreapta, septicemie, fistule interne
  bilio-biliare, bilio-digestive), angiocolita
  (triada simptomatica hepatomegalie, icter,
  sindrom febril)
• Complicatiile mecanice hidropsul vezicular,
  icterul mecanic, ileusul biliar
• Complicatiile degenerative colangiocarcinomul
  VB
• Complicatiile viscerale (comorbiditati
  subordonate patogenetic) pancreatita acuta,
  pancreatita cronica

168
Litiaza biliara

• Diagnosticul diferential
• Raportat sindromului dureros colicativ
  abdominal (criza ulceroasa, apendicita acuta,
  pancreatita acuta, colica renala dreapta, colica
  saturnina, colica tabetica, porfiria acuta, zona
  Zoster la debut), junghi toracic (pneumonia,
  pleurezia, pneumotoraxul, IMA, IP, embolia
  pulmonara, disectia aortei abdominale, IIM)
• Raportat sindromului dispeptic (BRGE, UD, IBS)
• Raportat icterului

169
Litiaza biliara

• Tratamentul litiazei biliare
• Tratamentul colicii biliare repaus, dieta,
  masuri fizice (termofor, punga cu gheata),
  sedare, medicatie antialgica-antispastica,
  medicatie antiemetica, medicatie antibiotica
• Tratamentul intercolici dieta, antibioterapia
  recurenta
• Litoliza medicamentoasa (CDCA, UDCA- factori de
  inhibare ai HMG-CoA-reductazei), litoliza rapida
  (MTBE), EDTA
• Litoliza extracorporeala (ESWL)
• Tratamentul chirurgical (la rece, in context
  simptomatic, în relatie cu evolutia complicata )
  LBV, LCBP, LIH varianta clasica
• varianta laparoscopica

170
Ciroza hepatica

• Criterii de definitie
• Epidemiologie
• Clasificare
• Morfopatologie
• Patogeneza
• Diagnostic
• Tratament
• Prognostic

171
Ciroza hepatica

• Criterii de definitie
• Entitate morfologica complexa cu patogeneza
  variata care asociaza
• - modificari inflamator- necrotice
• - fibrogeneza progresiva
• - regenerare celulara ampla fara
  respecatare modelului de organizare functionala
  (noduli de regenerare)
• Numitor comun colaps parenchimatos (consecinte
  functionale directe), fibroza extensiva
  (epifenomene reologice consecinte functionale
  consolidate)
• Etapa evolutiva într-o multitudine de entitati de
  conditie originara larg diferita.

172
Ciroza hepatica

• Clasificare
• Criterii diverse (etiologice, morfologice, de
  evolutivitate, de distinctie morfogenetica etc)
• Operationala înca cea propusa în Congresul
  Panamerican de Gastroenterologie Havana (1958)
  ciroza portala, postnecrotica, biliara,
  metabolice
• De interes baraj postsinusoidal, sinusoidal,
  presinusoidal

173
Ciroza hepatica

• Morfopatologie
• Ciroze micronodulare (toxice)
• Ciroze macronodulare (postnecrotice, autoimune)
• Ciroze mixte
• Ciroza hipertrofica (toxica, autoimuna)
• Ciroze atrofice (etiologie virala postnecrotice)

174
Ciroza hepatica

• Patogeneza
• Initiere dismorfogenetica periporto-biliara
• Initiere dismorfogenetica perisinusoidala
• Initiere dismorfogenetica pericentrolobilara
• Conditii de initiere
• Inflamatia în continuitatea proceselor
  infectios-virale
• Inflamatia initiata si întretinuta disimun
• Remodelarea indusa de rata de colaps
  parenchimatos
• Remodelarea indusa de conditii reologice
  persistente

175
Ciroza hepatica

• Diagnosticul cirozei hepatice
• Circumstante faza compensata (se identifica cu
  normele de monitorizare a hepatopatiilor cronice)
• - Umoral biochimic sdr. iInflamator
  nespecific, hepatocitolotic, excreto-biliar,
  hepatopriv, de hiperreactivitate mezenchimala, de
  traversare hepatica
• - Imagistic echografia, scintigrafia
  hepatica
• - Histopatologic PBH
• faza de
  compensata etiologic , de evolutivitate,
  functional, complicatii (inclusiv formele de
  comorbiditate patogenetica corelata)

176
Ciroza hepatica

• Diagnosticul etiologic
• Forma toxico-carentiala istoric, B, stigmate
  ale consumului, hepatomegalie -gt ficat mic,
  anemie macrocitara , sdr. Ziewe (HLP, icter,
  anemie hemolitica) trombopenie, morfologic,
  histopatologic (steatoza, corpi Mallory),
  decompensare vasculara
• Forma post-necrotica (virala) istorie, F,
  markeri virali, macroscopic, microscopie (pmn,
  bn), decompensare parenchimatoasa
• Ciroza biliara icter, hiperbilirubinemie,
  hipercolalemie, colalurie, HLP, FA CBP
  hiperIgM, Ac aM, , aFmn
• Ciroze metabolice hemocromatoza
  (hepatomegalie,DZ, melanodermie, insuficienta
  gonadala, Fe seric, siderofilina, feritinemie),
  Wilson (AHC, colestaza, tulb neurologice-
  piramidal, coreo-atetozic, tulb psihice, tulb
  oculare, anemie hemolitica, sindrom de tub
  proximal, cardiomiopatie restrictiva cupremia,
  ceruloplasmina serica, cupruria, cuprul hepatic)

177
Ciroza hepatica

• Diagnosticul de evolutivitate
• Ciroza hepatica inactiva
• - Clinic modest simptomatica
• - Biologic citoliza moderata, hiper gama
  gl gt22 g.l, hipeimunoglobulinemie usoara
• - Mofologic infiltrat limfoplasmocitar
  redus, absenta necrozelor grupat-sistematizate
• Ciroza hepatica activa
• - Tablou clinic astenie, scadere
  ponderala, sindrom hemoragic , sindrom icteric,
  subfebrilitate
• - Tablou biologic VSH gtn, sindrom
  citolitic, colestaza, hiper-gama gl,
  hiperimunoglobulinemie
• - Morfologic infiltrate inflamatorii
  extinse, citoliza grupata piecemeal necrosis

178
Ciroza hepatica

• Diagnosticul functional
• Decompensarea vasculara semne ale HTp si
  complicatii
• - ascita (transsudat-dens.lt1015, albuminelt25
  g.l, Rivalta negativ, celulelt250 mmc, steril),
  circulatie venoasa colaterala superficiala tip
  porto-cav, varice esofagiene si gastro-fundice,
  hemoroizi, splenomegalie, risc HDS si
  encefalopatie portala ECHO, presiune portalagt10
  mm Hg
• VE grad I-IV (JRSPH) mici drepte
  (Valsalva), max.25 lumen, 25-50 lumen, gt75
  lumen). Gradele I-II (clasa Child A,
  scleroterapie endoscopica) , gradele III-IV
  (clasa Child C, bandare hemostatica)

179
Ciroza hepatica

• Decompensarea parenchimatoasa (insuficienta
  hepatica evocata de sindrom febril, icter,
  citoliza, foetor hepatic, tulburari neuro-psihice
  apatie sau euforie, lentoare intelectuala,
  dezorientare temporo-spatiala, episoade de
  obnubilare, delir, halucinatii, hiertonie de tip
  extrapiramidal, asterixis, hiperreflectivitate
  osteo- tendinoasa, encefalopatie hepato-portala
  grad I-IV)

180
Ciroza hepatica

• Severitatea decompensarii (scara Child-Pugh)
• --------------------------------------------------
  -------------------------------
• Parametrul
  S c o r u l
• 
  1 2
  3
• --------------------------------------------------
  -------------------------------
• Gradul encefalop. Abs.
  1-2 3 4
• Ascita Abs.
  Modesta Masiva
• Bilirubinemia (mg.dl) 10-20
  20-30 gt30
• Albuminemia (g.dl) gt3.5
  2.8-3.5 lt2.8
• Tp-TP martor 1-4
  4-6 gt6
• --------------------------------------------------
  ---------------------------------
• Clase A (5-6 puncte), B (7-9 puncte), C (10-15
  puncte)

181
Ciroza hepatica

• Diagnosticul complicatiilor
• HDS (30 cauza de deces) efractie variceala,
  BU, MW cauze favorizante PTL, tulb. coag.,
  angiopragia cauza determinanta HTp frecventa
  sângeraarilor 15-30 anual risc semnificativ la
  HTpgt12 mm Hg .
• Hemoragii mici , repetate hemoragii mari
  bruste
• Encefalopatia portala. Hiperamoniemie (shunturi,
  ureogeneza defectuoasa, capacitate redusa de
  fixare a amoniului-acid glutamic, fixare acid
  alfa-cetoglutaric-gtblocare ciclul Krebs exces
  fenoli, mercaptani, acizi grasi gt8 C, acid GABA

182
Ciroza hepatica

• Encefalopatia portala
• Factori precipitanti HD, alimentatia
  hiperproteica, medicatie bogata în amoniu,
  infectii, constipatie cr.
• Tulb. neuro-psihice pâna la coma hepatica
• Diagnostic diferential intoxicatie etanolica,
  barbiturice, tranchilizante, coma uremica,
  encefalopatia hipercapnica, coma ceto-acidozica,
  alte come ale hepaticului

183
Ciroza hepatica

• Alte complicatii
• Ale ombilicului evaginat (omfalita, încarcerarea,
  ocluzia)
• Pileflebita (febra, dureri abdominale,
  accentuarea ascitei, meteorism, HDS)
• Peritonita bacteriana spontana (20) febra,
  dureri abdominale,greturi, varsaturi, diaree,
  absenta semne de iritatie peritoneala lichid de
  ascita pHlt7,25, LDHgt, GAgt500 mmc, PMNgt250 mmc,
  eventual culturi pozitive gram-neg. CEFTRIAXONA 2
  g.zi. Dg. dif. cu peritonita secundara
  perforatie de organ . flora complexa, glucoza
  lt 50 mg.dl, proteine gt 1g.dl
• Alte infectii pneumonii, tulerculoza pulmonara,
  infectii intestinale, septicemii

184
Ciroza hepatica

• Neoplasmul hepatic (5-20) agravarea starii
  generale, febra, lichid hemoragic de ascita,
  icter, VSH, FA, PBH, AFP
• Sindromul hepatorenal insuficienta renala .
  Insuficienta hepatocelulara si shunturile -gt
  cresterea catabolitilor vasodilatatori (NO, PGI2,
  VIP, substanta P )
• -gtvasodilatatie splahnica-gtreducerea
  volumului circulant eficace-gt vasoconstrictie
  renala factori precipitanti paracenteze de
  volum, HDS, abuzul de medicatie diuretica de
  exclus IRA prerenala, nefrotoxica
  medicamentoasa, nefropatii parenchimatoase
  (glomerulara asociata VHB, crioglobulinemie mixta
  tip II asociata VHC, nefropatie cu depozite
  mesangiale tip IgA, necroza tubulara acuta

185
Ciroza hepatica

• Sindromul hepato-renal. Diagnostic
• Criterii majore
• Reducerea FG ( Creatinina gt1,5 mg.dl, cl. Crlt40
  ml.min.)
• Absenta pierderilor lichidiene, infectiei,
  socului, medicatiei nefrotoxice
• Proteinurie lt500 mg.zi
• Absenta semnelor ECHO de uropatie obstr. Sau
  nefropatie parenchimatoasa
• Lipsa tendintei de ameliorare la sevraj diuretic
  si expandarea volemica
• Criterii aditionale diureza lt500 ml.zi,
  natiureza lt10 mEq.l, natremialt130 mEq.l ,
  osmolaritate U.Pgt1, hematurielt50.câmp

186
Ciroza hepatica

• Sindromul HR Diagnostic diferential
• CRITERII
  SHR IRA
  prerenala NTA
• --------------------------------------------------
  --------------------------------------------------
  ----------
• Factori precipitanti paracenteze, HD
  pierderi lichidiene medicatie NT
•