Extrema urgenta medico-chirurgicala ! - PowerPoint PPT Presentation

View by Category
About This Presentation
Title:

Extrema urgenta medico-chirurgicala !

Description:

Ischemia acut Extrem urgen medico-chirurgical ! Intervalul de aur = 4-6 ore de la debut Frecven n cre tere (odat cu cre terea speran ei de ... – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:180
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 28
Provided by: miscu
Learn more at: http://www.umfiasi.ro
Category:

less

Write a Comment
User Comments (0)
Transcript and Presenter's Notes

Title: Extrema urgenta medico-chirurgicala !


1
Ischemia acuta
  • Extrema urgenta medico-chirurgicala !
  • Intervalul de aur 4-6 ore de la debut
  • Frecventa în crestere (odata cu cresterea
    sperantei de viata)

2
Ischemia mezenterica acuta
  • Mortalitate 59-93 (Schwartz 2005)
  • Interval debut-internare - crescut
  • Diagnostic incert timp pierdut
  • gtinfarct entero-mezenteric constituit
  • /- peritonita
  • /- soc/MOF
  • IMPUNE Sesizarea urgentei majore
  • Diagnostic rapid, fara explorari inutile
  • Atitudine terapeutica agresiva
  • Participarea chirurgului vascular
  • ATENTIE ! Coexistenta altor leziuni ischemice
    acute
  • Tromboza IMA
  • Embolii distale (membre / cerebrale)
  • Vârsta, tare organice

3
Caracteristicile anatomo-functionale ale
sistemului arterial intestinal
  • Circulatia viscerala 10-20 din DC
    (500-1000ml/min)
  • Capacitatea de marire a fluxului post ingestie
    alimentara
  • 75 din flux dirijat la nivelul mucoasei
  • Circulatie colaterala bogata capacitate
    compensatorie antero si retro-grada
  • Ischemia cronica devine simptomatica atunci când
    doua sau trei axe vasculare principale sunt
    obstruate sau prezinta stenoze severe

Circulatia colaterala a intestinului (J. D.Beard
1998)
4
Ischemia acuta entero-mezenterica
  • 50 din cazurile de ischemie intestinala
  • 0,1 din totalul internarilor
  • CAUZE

Arteriala Embolie AMS 50 Tromboza acuta AMS Ischemie acuta non-ocluziva 25 Ischemie acuta iatrogena
Venoasa Tromboza venoasa mezenterica (infarct venos) 5-15
Alte cauze Disectia de aorta Arteritele (de iradiere / Poliarterita nodoasa / LES) Boala Kawasaki Displazia fibro-musculara Contraceptivele orale
5
Embolia AMS (bolnav cardiopat)
  • 50 din cazuri
  • Origine cardiaca antecedente
  • arteriala (aorta) embolie
    arterio-arteriala
  • (complicatie a placilor de aterom)
  • Localizare frecventa distal de originea arterei
    colice medii prognostic favorabil
  • Raport F/B 2/1
  • Vârsta medie 70 de ani

6
Tromboza AMS (bolnav vasculopat)
  • Cauza principala ATEROSCLEROZA
  • Complicatiile evolutive ale placii de aterom
    (stenoza ulceratie tromboza)
  • Andecedente angor abdominal
  • boala aorto-iliaca
  • ATENTIE la factorii ce contribuie la
    vulnerabilitatea placii (Schwarz 2005)
  • Caracteristici obstructie la originea AMS
    ischemie extensiva
  • stenoze la nivelul altor axe vasculare

7
Ischemia acuta non-ocluziva
  • Scaderea DC în teritoriul splahnic
  • Insuficienta cardiaca congestiva
  • Aritmii
  • Infarctul miocardic insuficienta ventriculara
    stânga
  • Socul septic
  • Traumatisme hipotensiune
  • Arsuri socogene (întinse)
  • Hipovolemia de orice cauza
  • Utilizarea drogurilor inotrope (în special
    digitala)
  • Insuficienta aortica
  • Diagnostic dificil mascat de starea critica
    generatoare

8
Ischemia acuta iatrogena
  • Cauze
  • Procedee de radiologie interventionala
  • Ligaturi inadvertente
  • Tratamentul anevrismelor aortei abdominale cu
    ligatura AMI ischemie colon stâng
  • Frecventa 2 (0,2 10)
  • Mortalitate 10

9
Ischemia colica dupa reconstructie aortica
clasificare si evolutie
Tip Anatomie patologica Clinic Evolutie
I Ischemia mucoasei Edem sau hemoragie submucoasa Ulceratii mucoase Diaree /- sânge Febra Reversibila fara sechele Mortalitate 0
II Penetrarea muscularei Simptome variate între tipul I si III Reversibilitate Posibile stricturi postischemice
III Interesare intestinala transmurala Modificari fiziologice profunde Sepsis, acidoza Perforatie - Peritonita Ireversibila Mortalitate 70/-10

10
Tromboza venoasa mezenterica(infarctul venos)
  • Cauza rara
  • Localizare vena mezenterica superioara (95)
  • vene mezenterice proximale
  • vena porta
  • Etiologie
  • Primara necunoscuta 1/3 din cazuri
  • Secundara
  • Laparoscopie diagnostica poate identifica
    tromoza venoasa în stadiul incipient
  • Mortalitate mai mica decât în ischemia arteriala
    10-30

Traumatismele abdominale Contraceptivele orale Stari cu debit cardiac scazut Infectiile / inflamatiile abdominale Colecistite / angiocolite Apendicita acuta Diverticulita Colita ulcerativa / boala Crohn Sarcina Ciroza hepatica Neoplazii (compresiuni) Anomalii hematologice Deficienta antitrombina III Deficienta proteina C sau S Policitemia vera Anemia falcipara (hematii în secera) Trombocitoza
11
Consecintele ischemiei acute intestino-mezenterice
  • Mucoasa cea mai sensibila la ischemie
  • La 10 minute modificari celulare
    ultrastructurale
  • 30 minute leziuni histologice
    necroza
  • 3 ore necroza mucoasei
  • 6 ore infarct intestinal constituit

Ischemie intestinala la 2 ore
Ischemie intestinala la 24 ore
12
Infarct intestinal constituit
13
Leziuni microcirculatorii
Pierderea integritatii, permeabilitatii capilare
Exudat intraparietal
intraluminal intraperitoneal
14
Revascularizarea tardiva
  • Sindrom de reperfuzie
  • (Radicali de oxigen origine
  • Acizi grasi liberi
  • Xantina
  • Activitatea PMN)
  • Efect toxic direct
  • Raspuns inflamator (local, general)
  • Agravarea necrozelor ischemice

15
Manifestari clinice
  • ATENTIE la manifestarile clinice precoce
  • contextul antecedentelor patologice si
    vârstei
  • Durere violenta
  • difuza, colicativa
  • periombilicala (epigastrica, suprapubiana,
    hipocondrul drept)
  • Varsaturi abundente
  • Diaree exploziva
  • Semne fizice absente sau modest exprimate
    (moderata sensibilitate difuza, distensie,
    zgomote intestinale prezente)
  • Distensie
  • Semne de iritatie peritoneala peritonism
  • Semnele peritonitei
  • Scaune sangvinolente
  • Absenta zgomotelor peristaltice
  • Stare generala profund alterata - soc

PRECOCE
TARDIV
16
Particularitati clinice
Embolie Tromboza arteriala Non-oclusiv Tromboza venoasa
Durere brusca, severa gradata gradata/ absenta în ¼ din cazuri gradata
Leziune cardiaca IMA, aritmii Cardiopatie ischemica Arteriopatii periferice Insuficienta cardiaca congestiva, DC scazut
Varsaturi
Leucocitoza
Accident embolic în antecedente
Coagulopatie
17
Date de laborator
  • Leucocitoza (75 din cazuri)
  • Acidoza
  • Amilazemie
  • LDH

18
Imagistica
Arteriografia (aortografie, arteriografie
selectiva AMS biplana)
  • Test diagnostic de electie
  • Efectuata de urgenta în momentul suspiciunii de
    diagnostic
  • Sensibilitate 75-100
  • Specificitate 100

Riscul angiografiei efectuate la cea mai mica
suspiciune de debut a ischemiei acute este minor
în comparatie cu riscul întârzierii diagnosticului
Prezenta semnelor clinice de peritonita impun
laparotomia !
Artera cu meandre (ischemie preexistenta)
Embolie acuta la un pacient cu boala aorto-iliaca
19
Particularitati angiografice în functie de
etiologie
Embolie Tromboza arteriala Non-ocluziv Tromboza venoasa
Originea AMS evidenta ocluzie vizibila vizibila
Trunchiul principal AMS ocluzie menisc ocluzie spasm evident
Ramuri AMS primele ramuri jejunale vizibile ocluzie spasm vizibile
Arcade vasculare nu sunt vizibile ocluzie spasm prezente
20
Radiografie abdominala simpla
  • Diagnostic prezumtiv în 20-30 din cazuri
  • Semne nespecifice
  • Precoce
  • Absenta gazului în intestin
  • Tardiv
  • Distensia gazoasa
  • Nivele hidroaerice
  • Aer intramural si în sistemul venos portal
  • Pneumoperitoneul (în perforatie)

Gaz în peretele colonic
21
Computer tomografia
  • Sensibilitate
  • 64-82
  • 90 în diagnosticul trombozei venoase
  • Nespecifica în ischemia non-ocluziva

Gaz prezent în sistemul portal
Tromboza AMS (nu se opacifiaza)
Pneumatizare intestinala întinsa
22
Ecografia Doppler (ex. Duplex)
  • Neinvaziv
  • Valoros în aprecierea leziunilor arteriale din
    ischemia cronica si în tromboza venoasa
    mezenterica

RMN
Experienta limitata în ischemia acuta mezenterica
23
Tratament
Atitudinea agresiva pe plan diagnostic si
terapeutic poate determina reducerea mortalitatii
24
Embolie AMS
Tromboza AMS
  • RESUSCITARE RAPIDA
  • Anticoagulant heparina
  • Antibioterapie
  • Analgezie

Radiologie interventionala Angioplastiestent
(Bertran)
  • LAPAROTOMIE
  • Explorare
  • Axe vasculare
  • Viabilitate intestinala (fluoresceina, Doppler
    intraoperator

Dg. precoce
Dg. precoce
REVASCULARIZARE
REVASCULARIZARE
Dg. tardiv
Dg. tardiv
TEA By-pass (agrefon venos preferat datorita
rezistentei la infectie) -Ao-mezenteric (Ao
supraceliaca) -ilio-mezenteric
Embolectomie (sonda Fogarty)
Enterectomie /- intestin scurt
/- Enterectomie
/- Enterectomie
Second-look (24-48 ore) /- Rezectie iterativa
Second-look (24-48 ore) /- Rezectie iterativa
Transplant
25
TratamentIschemia acuta non-ocluziva
  • Tratamentul factorului declansant
  • Glucagon 2-4mg/h i.v.
  • Infuzie loco-regionala / via cateterism selectiv
    AMS
  • Heparina

Raspuns

Urmarire
Laparotomie
26
TratamentTromboza venoasa mezenterica
  • Heparina
  • Laparotomie /- enterectomii
  • Sunturi porto-sistemice

27
Sindromul de intestin scurt
  • lt 200cm
  • Clinic
  • Diaree
  • Deshidratare
  • Malnutritie
  • Rezectia a 50 din intestinul subtire bine
    tolerata
  • Tratament
  • Medical TPN
  • Chirurgical non-transplant
  • transplant 100/an USA
About PowerShow.com