PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

1
PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN PT ASKES
(PERSERO)
Disampaikan Pada Pertemuan RS Pembina Dokter
Keluarga PT . Askes (Persero) Cabang
Kudus Cepu, 22 September 2010
2
Dasar Hukum
PP No. 69 / 1991 PNS, Penerima Pensiun, Veteran,
Perintis Kemerdekaan
UU No. 2 / 1992 (Asuransi)
UU No. 43/1999 PP 28/2003 (Pot.
Gj.PNS)/ (Bantuan Premi)
PT ASKES
Kep Pres RI No. 16 tahun 1994 (tunj. anak )
2
3
Kantor PT ASKES (Persero)

• 12 KANTOR REGIONAL
• 91 KANTOR CABANG 204 KANTOR KABUPATEN / KOTA

4
PRINSIP JPK PT ASKES

• 1. GOTONG ROYONG/ SUBSIDI SILANG
• 2. BERSIFAT KOMPREHENSIF
• 3. PELAYANAN BERJENJANG

PRINSIP GOTONG ROYONG
YANG SEHAT MEMBANTU YANG SAKIT
5
Berjenjang
Untuk kasus emergency, dapat langsung ke RS tanpa
rujukan
6
PELAYANAN BERJENJANG

• 1. Puskesmas /Dokter Keluarga
• 2. RS Tipe D
• 3. RS Tipe C
• 4. RS Tipe B
• 5. RS Tipe A
• 6. RS Khusus (dari RS tertinggi yang ada di
  wilayah domisili peserta)
• (Prinsip ke RS yang Terdekat dengan Peserta)

7
menyeluruh
Promosi Kesehatan
Pencegahan Penyakit
Pengobatan
Pemulihan
8
PROGRAM ASKES SAAT INI
PESERTA ASKES SOSIAL

• PEGAWAI NEGERI SIPIL
• PEJABAT NEGARA
• PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL
• PENSIUN PEJABAT NEGARA
• PENSIUN TNI / POLRI
• PERINTIS KEMERDEKAAN
• VETERAN
• DOKTER PTT
• BIDAN PTT

9
APA ITU ASKES SOSIAL?

• Asuransi Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil,
  Pejabat Negara, PP PNS, PP TNI/Polri, PP Pejabat
  Negara, Veteran, Perintis Kemerdekaan dan Anggota
  Keluarga (1 Istri dan 2 orang anak) yang membayar
  iuran untuk jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai
  PP No. 69 tahun 1991
• Juga bagi Pegawai Tidak Tetap (dokter bidan PTT)

10
Kepesertaan

• Peserta Askes Sosial adalah
• PNS (non PNS Hankam), Penerima Pensiun, Veteran
  RI, Perintis Kemerdekaan (dengan Keluarganya)
• Dokter bidan PTT (tidak termasuk keluarganya)
• Keluarga adalah
• Istri/suami sah
• Anak kandung/angkat yang sah dengan ketentuan
• Maksimal jumlah anak 2 orang
• Maksimal berusia 21 tahun atau 25 tahun bagi yang
  masih sekolah/kuliah
• Belum menikah
• Belum berpenghasilan / belum bekerja (masih
  menjadi tanggungan orang tua)

11
Kepesertaan
Keluarga adalah satu orang Isteri / Suami Yang
sah, Dua Anak Yang sah dari Peserta Yang Mendapat
Tunjangan Keluarga

• Usia Anak maksimum 21 tahun, belum menikah,
  belum berpenghasilan.
• Jika masih sekolah atau kuliah, melampirkan surat
  keterangan kuliah hingga
• usia 25 tahun

12
KARTU ASKES BARU
TAMPAK DEPAN
LOGO ASKES
NOMOR KARTU PESERTA
NAMA PESERTA
TANGGAL LAHIR PESERTA
BARCODE
TAMPAK BELAKANG
PANDUAN UNTUK PESERTA
13
Registrasi dan Mutasi

• Pindah Kerja
• Tambah Anggota Keluarga
• Perubahan Golongan/Pensiun
• Meninggal Dunia
• Pindah PPK Tingkat Pertama
• Kartu Askes Hilang/Rusak
• (syarat-syarat sesuai buku pedoman bagi peserta
  Askes Sosial)

14
Hak Peserta
Memperoleh Kartu Askes
Memperoleh Pelayanan
Memperoleh Informasi
Menyampaikan Keluhan
15
Kewajiban Peserta

• Membayar Premi (dipotong dari Gaji Pokok)
• Memberikan data Identitas diri
• Berperan aktif mengetahui dan mentaati
• peraturan dan prosedur pelayanan Askes
• Menjaga agar Kartu Askes tdk rusak,
• hilang dan dimanfaatkan oleh yg tdk berhak

16
FASILITAS KESEHATAN YANG MELAYANI PESERTA ASKES

• PUSKESMAS
• DOKTER KELUARGA
• RUMAH SAKIT PEMERINTAH
• RUMAH SAKIT SWASTA (KERJASAMA)
• UPTD/PMI
• APOTEK
• OPTIK

17
PELAYANAN YANG DIJAMIN ASKES

• PELKES TINGKAT PERTAMA (PKM)
• PELKES TINGKAT LANJUTAN (RS)
• IGD
• PERSALINAN
• TRANFUSI DARAH
• OBAT SESUAI DPHO
• ALAT KESEHATAN (Sebagai Pelengkap)
• TINDAKAN MEDIS
• CUCI DARAH (Hemodialisa)
• CANGKOK GINJAL DAN ESWL
• PENUNJANG DIAGNOSTIK

18
Pelayanan Rawat Jalan di Puskesmas / dokter
keluarga
Membawa Kartu ASKES Asli saja

• Pelayanan yang diberikan
• Periksa dan nasihat dokter/paramedis
• Tindakan medis
• Periksa Laboratorium
• Imunisasi, periksa hamil
• Pelayanan KB
• Pemberian obat
• Pemberian Rujukan

19
Pelayanan di Rumah Sakit
Pelayanan Emergency
Pelayanan Rawat Jalan
Pelayanan Rawat Inap
20
Pelayanan Emergency
Tidak perlu mengurus surat rujukan deh!!!
Cukup menunjukkan Kartu ASKES

• Pelayanan Yang diberikan
• Pemeriksaan, nasihat dan pengobatan dokter
• Pemeriksaan penunjang diagnostik
• Tindakan Medis
• Pemberian obat dan pelayanan darah

21
Pelayanan Rawat Jalan Tk. Lanjutan

• Jangan lupa membawa
• Kartu ASKES Asli
• Surat Rujukan dari Puskesmas/Dokkel

• Pelayanan Yang diberikan
• Pemeriksaan, nasihat dan pengobatan dokter
• Pemeriksaan penunjang diagnostik
• Tindakan Medis
• Pemberian obat
• Pemberian rujukan

22
Pelayanan Rawat Inap

• Serahkan
• Kartu ASKES Asli
• Srt Perintah Rwt Inap
• Untuk mengurus Surat Jaminan Perawatan

• Pelayanan Yang diberikan
• Pemeriksaan, nasihat dan pengobatan dokter
• Pemeriksaan penunjang diagnostik
• Tindakan Medis
• Pemberian obat
• Pemberian rujukan

23
Kelas Perawatan RS PEMERINTAH/ RS. TNI-POLRI/
SWASTA YG BEKERJASAMA DGN PT.ASKES PNS
PENSIUN GOLONGAN I II KELAS 2 PNS
PENSIUN GOLONGAN III IV KELAS
1 PENSIUN PRADA s/d SERKA KELAS
2 PENSIUN LETDA s/d JENDRAL KELAS
1 PERINTIS KEM KELAS 1 VETERAN
KELAS 1
24
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT

• SJP (Surat Jaminan Pelayanan), diurus dalam 3 x
  24 jam
• Bila dirawat di Kelas yang lebih tinggi dari
  HAK-NYA, selisih biaya yang timbul menjadi beban
  peserta.
• Bila memerlukan perawatan Luar Propinsi, dirujuk
  disertai legalisasi dan Surat Pengantar dari PT.
  Askes setempat.

25
Obat
PELAYANAN OBAT TINGKAT LANJUTAN
Bisa langsung ke Apotek
Legalisasi Petugas
Prosedur

• Protokol Terapi
• Surat Ket. Dokter

Khusus

• Pengambilan obat di
• Apotek PPK
• Instalasi Farmasi RS

26
Pelayanan Persalinan
Persalinan anak pertama dan kedua
(memperhitungkan jml anak hidup) Penyakit
akibat gangguan kehamilan dan persalinan anak
ketiga dst. tidak dijamin oleh PT. Askes
Persalinan Dokter/Bidan PTT tidak dijamin
Bila dilakukan di PPK luar PT. Askes, Peserta
membayar dahulu kemudian diklaim ke PT. Askes,
penggantian sesuai ketentuan
27
PELAYAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT

• TRANFUSI DARAH
• DARI UPTD/PMI
• Surat permintaan darah dari dokter yang merawat
  yang dilegalisasi oleh PT. Askes
• FC. Kartu Askes

28
Pelayanan Obat

• Di Apotek/IFRS Kerjasama
• Berdasarkan DPHO (Daftar dan Plafon Harga Obat)
• SJP (Surat Jaminan Pelayanan)
• Obat Khusus dengan PROTOKOL THERAPY yang
  DILEGALISASI PT. Askes
• Pelkes Tk. I, obat langsung dari PKM atau Apotek
  Kerjasama

29
Lanjutan OBAT

• Sesuai ketentuan dan jenis obat yang ada dalam
  DPHO
• Penulisan obat ?nama generik atau brand name
• Aturan Restriksi dan jumlah maksimal pemberian
• Bila diluar ketentuan DPHO --? iur biaya peserta
• RS menjamin penulisan resep DPHO
• Obat Rajal untuk 3 hari, kronis 1 bulan
• Obat Rinap dengan sistem ODDD

30
Pelayanan lainnya
Untuk Peserta dan Anggota Keluarga
31
Pelayanan Kacamata
Untuk PesertaAnggota Keluarga, paling cepat 2
tahun
Resep dari dr spesialis mata di RS yg
bekerjasama berdasar Rujukan
Resep dilegalisasi oleh PT. ASKES tempat peserta
terdaftar
Kacamata diambil di Optik yang ditunjuk Penggantia
n maksimal Rp. 200.000,-
32
Gigi Palsu
Untuk Peserta dan keluarga paling cepat 2 tahun
dan dibuat di Puskesmas/Drg Swasta

• Nilai Ganti Maksimum
• Rahang atas bawah Rp. 1.000.000,-
• Rahang atas atau bawah saja Rp. 500.000,-
• 1 8 gigi Rp. 250.000,-
• 9 16 gigi Rp. 500.000,-

• Pengajuan klaim
• PT. ASKES (PERSERO) CABANG KUDUS
• JL. BHAKTI No.50 KUDUS

33
Protesa Alat Gerak
Untuk Peserta Anggota Keluarga paling cepat 2
tahun
Diajukan sbg klaim perorangan kpd PT
ASKES Tempat peserta terdaftar
Nilai ganti maksimal Rp. 2.500.000,-
34
Alat Bantu Dengar
Diajukan sbg klaim perorangan kpd PT
ASKES Tempat peserta terdaftar
Nilai Ganti Maksimum Rp. 1.000.000,-
Resep berasal dari Dr. spesialis
THT berdasar rujukan
Untuk Peserta Anggota Kelrga, Plg cepat 5 tahun
35
Pen dan Screw
36
Implant Lain
Contoh sendi/tulang panggul, dsb.
37
SYARAT PENGGANTIAN BIAYA (Reimbursement)

• KUITANSI ASLI BERMATERAI CUKUP
• RESEP/SURAT KETERANGAN DARI DOKTER AHLI YANG
  DILEGALISASI PT. ASKES
• MENUNJUKKAN KARTU ASKES/FC KARTU ASKES
• UNTUK KACAMATA BISA LANGSUNG DIPEROLEH DI OPTIK
  KERJASAMA

38
IUR BIAYA ???

1. Adalah pembebanan sebagian biaya pelayanan
   kesehatan
2. Besaran iur biaya ditetapkan bersama antara PT.
   Askes (Persero) dg fasilitas kesehatan yang
   bekerjasama dg PT. Askes (Persero)
3. Informasi mengenai iur biaya dan besaran yang
   dibayar oleh peserta dapat ditanyakan kpd Askes
   Center di RS atau kantor Askes setempat

39
INFORMASI / KELUHAN ???
KANTOR PT ASKES ASKES CENTER HOTLINE
SEVICES MOBILE CUSTOMER SERVICE TOLL FREE 0 8
0 0 1 1 A S K E S ( 0 8 0 0 1
1 2 7 5 3 7 )
40
Health Insurance Specialist