IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO

• DE ROSA EMANUELA FLORIDA
• INFERMIERE SPECIALISTA IN EMERGENZA

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO

• Il T.C. rappresenta una patologia di rilievo non
  solo per la
• frequenza, limpiego delle risorse di cui
  necessita e la
• complessità del trattamento ma soprattutto per
  limpatto
• Sociale
• INCIDENZA
• Nuovi casi su 100.000 abitanti
• La mortalità oscilla tra 10/20 casi su 100.000
• Incidenza maschio femmina 2/3
• Età più colpita 15/24 anni
• Ora tra le 13/19 con picco verso le 17
• I più pericolosi avvengono nelle ore notturne

I
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO

• CAUSE NEL 2005
• Incidenti stradali 48
• Cadute accidentali ed incidenti domestici 25
• Attività sportive 10
• Incidenti sul lavoro 8
• Aggressioni 4
• Altro 5

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO

• Il T.C. è definito come qualsiasi evento in grado
  di alterare lequilibrio superficiale e/o
  profondo del capo.
• T.C APERTO in cui vi è una soluzione di continuo
  
• dei tessuti di rivestimento (ferite penetranti,
  ferite
• darma da fuoco,ecc)
• T.C CHIUSO delle lesioni scheletriche
  (fratture),
• dellencefalo (contusioni e lacerazioni
  cerebrali),ematomi
• intracranici, ematomi sub durali,ematomi
  sottodurali, ecc

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IL TRAUMA CRANIO ENCEFALICO

• MECCANISMI CHE PRODUCONO UN T.C.
• Meccanismo di accelerazioneil capo immobile
  viene messo bruscamente in movimento dal contatto
  di un corpo dotato di una sua velocità
• Meccanismo di decelerazioneil capo animato da un
  movimento proprio si arresta contro un oggetto
  immobile
• Meccanismo di contraccolpo contraccolpo
  dellencefalo contro la teca cranica
• Lesioni da missilelimpatto con il cranio
  avviene contro oggetti dotati di alta velocità e
  ridotta sezione con grandi capacità penetranti
  (proiettili, schegge, ecc)

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO

• DANNO PRIMARIO
• Causato direttamente dal trauma.
• Evitabile solo con la prevenzione
• DANNO SECONDARIO
• Causato successivamente al trauma in seguito ad
  ipossia, ischemia ed ipotensione.
• Dipende dalle prime cure effettuate sul luogo
  dellevento, trasporto e cure.

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO

• T.C. LIEVEGCS 15/14
• T.C. MODERATOGCS 13/9
• T.C. GRAVEGCS 8
• Il 10 dei pz non ricoverati, asintomatici
• sviluppa successivamente un danno
• neurologico

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO

• Fratture craniche con trauma cranico aperto

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO

• LE FRATTURE

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOfratture craniche
visione radiologica

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TRAUMA CRANIOENCEFALICO
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOFOCOLAIO
LACEROCONTUSIVO
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOFOCOLAIO
LACEROCONTUSIVO
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO FOCOLAIO
LACEROCONTUSIVO
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALIOCOFOCOLAIO
LACEROCONTUSIVO
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO

• EMORRAGIA EXTRADURALE O EPIDURALE
• Raccolta ematica tra dura madre e teca cranica
• EMORRAGIA SOTTODURALE O SUB DURALE
• Raccolta ematica tra dura madre e aracnoide
• EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Raccolta ematica tra aracnoide e pia madre
• EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE
• Raccolta ematica intracerebrale

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOLESIOSNI DEI VASI
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOLESIONE DEI VASI
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOLESIONE DEI VASI
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOLESIONE DEI VASI
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOLESIONE DEI VASI
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOLESIONE DEI VASI
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOLESIONE DEI
VASIEMATOMA SUBDURALE
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO SEGNI E SINTOMI

• ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA
• SEGNI EVIDENTI DI LESIONE (FRAMMENTI OSSEI,
  AFFOSSAMENTI,FERITE,DEFORMAZIONE DEL CRANIO, ECC)
• SEGNO DI BUTTLE (EDEMA RETROAURICOLARE)
• OCCHI DI PROCIONE (CAMBIAMENTO COLORE TESSUTI
  MOLLI SOTTO GLI OCCHI)
• OTORRAGIA
• EPISTASSI
• RINOLIQUORREA O OTOLIQUORREA
• ANISOCORIA
• VOMITO A GETTO/AGITAZIONE E MODIFICAZIONI DELLA
  PERSONALITA

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO SEGNI E SINTOMI

• ALTERAZIONE DELLE CARATTERISTICHE RESPIRATORIE
• AMNESIA
• EMIPARESI
• DOLORE IN SEDE DI TRAUMA
• DISTURBI DEL VISUS
• EQUILIBRIO INSTABILE
• AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
• SEGNI DI TRAUMA FACCIALE
• ALTERAZIONE DEL RIFLESSO FOTOMOTORE

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOD-VALUTAZIONE PUPILLE

• VALUTARE SE PUPILLE
• ISOCORICHE O ANISOCORICHE
• ISOCICLICHE
• FOTOREAGENTI
• MIOTICHE O MIDRIATICHE
• SI PUO UTILIZZARE LACRONIMOPERLA
• P PUPILLE
• E EGUALI
• R ROTONDE E REAGENTI ALLA
• L LUCE
• A ARTIFICIALE

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOSEGNI E SINTOMI
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOVALUTAZIONE PUPILLE

• MIOSI (PUNTIFORME)LESIONE DELLORTOSIMPATICO
  (IPOTALAMO,TRONCO ENCEFALICO, RADICI DI D1-D2,
  SIMPATICO CERVICALE)
• MIDRIASILESIONE DEL SISTEMA PARASIMPATICO
  (LESIONE DEL TERZO NERVO CRANICO)

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO SEGNI E SINTOMI
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOSEGNI E SINTOMI

• SEGNO DI BUTTLE
• OCCHI DI PROCIONE

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOLA GLASGOW COMA SCALE
(GCS)

• MESSA A PUNTO NEL 1974 DA DUE NEUROCHIRURGHI
  SCOZZESI TEASDALE E JENNETT
• STRUMENTO FONDAMENTALE PER LA VALUTAZIONE DELLO
  STATO DI COSCIENZA
• FONDAMENTALE PER INDICAZIONE ALLINTUBAZIONE
  PRECOCE GCS lt8
• IL PUNTEGGIO VA DA UN MINIMO DI 3 AD UN MASSIMO
  DI 15
• SI TIENE CONTO DEL PUNTEGGIO MIGLIORE DAL LATO
  MIGLIORE
• SI DA UN PUNTEGGIO AD OGNI SINGOLA AREA VALUTATA
  MOTORIO, VERBALE,APERTURA OCCHI

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOGCS NELLADULTO
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METODOLOGIA DEL GCSSTIMOLAZIONE DOLOROSA

• RISPOSTA MIGLIORE DAL LATO MIGLIORE
• ALLO STIMOLO DOLOROSO DEVE SEMPRE SEGUIRE IL
  RICHIAMO VERBALE
• LO STIMOLO DEVE ESSERE DI DURATA E INTENSITA
  ADEGUATI
• GCS TOTALE E SCOMPOSTO NELLE SUE TRE COMPONENTI

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METODOLOGIA DEL GCSSTIMOLAZIONE DOLOROSA
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METODOLOGIA DEL GCS
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOPIC PRESSIONE
INTRACRANICA
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TRAUMA CRANIOENCEFALICO PIC
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOPIC
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOPIC

• MAP
• PRESSIONE DIASTOLICA1/3 DELLA PA DIFFERENZIALE
• PA DIFFERENZIALE
• DIFFERENZA TRA PA SISTOLICA E PA DIASTOLICA
• ESEMPIOPA 120/80 801/3 (120-80)93mmhg
  (PAM)
• CPP93(MAP)-15(PIC)78mmHg
• Valori normali CPP70/80mmhg
• PIC 0/10mmhg

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOPIC

• QUANDO MONITORARE LA PIC?
• TC SEVERI (GCS lt8)
• TAC POSITIVA PER LESIONI PER LE QUALI NON VI E
  UN ATTUALE INDICAZIONE CHIRURGICA
• PAZ CON TAC NEGATIVA CHE PRESENTANO 2 DEI
  SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO
• EtàgtA 40 a
• Paslt90
• Postura decerebrata/decorticata
  mono/bilaterale

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO VALUTAZIONE PRIMARIA
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO VALUTAZIONE PRIMARIA

• Ac- mantenimento pervietà vie aeree e
  stabilizzazione del rachide cervicale (NON
  iperestensione ma sub lussazione della mandibola
  o sollevamento del mento)
• B- valutazione e controllo del respiro
• C- valutazione del circolo
• D- disabilita neurologica (AVPU,GCS)
• EVITARE ASSOLUTAMENTE IPOSSIA E IPOTENSIONE

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO VALUTAZIONE PRIMARIA
Ac-RICERCA POSIZIONE NEUTRA
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOOBIETTIVI
ASSISTENZIALI Ac

• Valutazione dello stato di coscienza AVPU
  protezione del rachide cervicale (tutti i TC)
• Paz incosciente GAS
• Se pz incosciente
• Assicurare la pervietà delle vie aeree
  (sublussazione della mandibola, sollevamento del
  mento)
• Mantenere la pervietà delle vie aeree (cannula di
  Mayo)
• Praticare se necessario manovre rianimatorie
  (ventilazione assistita con pallone Ambu con
  reservoir, intubazione O/T)

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOOBIETTIVI
ASSISTENZIALI B

• Intubazione OT
• Consigliato utilizzo di farmaci per intubazione
  (sedazione e
  analgesia)
• Manovra di Sellik previa intubazione (pressione
  sulla cartilagine cricoidea per evitare
  inalazione)
• Posizionamento OT del SNG

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INTUBAZIONE TRACHEALE
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SE NON RIESCI AD INTUBARE
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IL TRAUMA CRANIENCEFALICOB-VENTILAZIONEOBIETTIVI
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO FARMACI PER INTUBAZIONE
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOOBIETTIVI
ASSISTENZIALI C

• Incanulare 1 se possibile 2 accessi venosi
• Arrestare emorragie (non comprimere medicare con
  garze sterili e fisiologica sterile)
• Controllare epistassi oto o rinoliquorrea
  (modico tamponamento per evitare aumento della
  PIC, attenzione alla sterilità)
• Controllare linsorgenza di segni di shock ( PAM
  inf a 90 mmHg aumenta la mortalità)
• Controllare segni di aumento della PIC
• Calmare il dolore e tranquillizzare il paz
  (solitamente si cerca di evitare sedativi ma se
  indispensabili utilizzare farmaci di breve
  emivita o con antagonisti disponibili)

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO OBIETTIVI
ASSISTENZIALI C

• MANTENERE UNA ADEGUATA PRESSIONE DI
• PERFUSIONE CEREBRALE/ PRESSIONE SISTOLICA
• ALMENO 110 mmhg E PAM UGUALE O SUPERIORE A
• 90mmhg
• NON INCANULARE VENE DEL COLLO/TORACE MA
  PREFERIRE ACCESSO FEMORALE
• REINTEGRO VOLEMICO INZIALE CON SOLUZIONI
  ISOTONICHE (FISIOLOGICA,RINGER) SE IPOTENSIONE
  PERSISTE COLLOIDI
• NO SOLUZIONI IPOTONICHE (GLUCOSATA)

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO OBIETTIVI
ASSISTENZIALI C
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOOBIETTIVI- C

• IL PAZ SE IPOTESO NON LO E PER CAUSE CRANICHE MA
  PER LESIONI ASSOCIATE
• IN CASO DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SI DA LA
  PRIORITA AL TRATTAMENTO DELLEMORRAGIA
• SE POSSIBILE TRATTAMENTO CONTEMPORANEO DELLE
  LESIONI
• POSTICIPAZIONE DEL PROBLEMA DELLENCEFALO
  (STABILIZZAZIONE EMODINAMICA) VERSUS EMORRAGIA

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IL TRAUMACRANIOENCEFALICO-D-

• STATO DI COSCIENZA
• VALUTAZIONE NEUROLOGICA
• GCS
• PUPILLE
• FOTOMOTORE
• SENSIBILITA DISTRETTI CORPOREI
• VALUTAZIONE DEFICIT MOTORI
• SEGNI DI LATO

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO VALUTAZIONE SECONDARIA
E COMPLICANZE DEL TRAUMA CRANICO
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOOBIETTIVI ASSISTENZIALI

• Assicurare una adeguata protezione termica
• Valutazione delle pupille
• Medicare e bendare ferite esposte
• Sollevare leggermente la testa se il paz non e in
  stato di shock
• Siate pronti a trattare eventuali crisi
  epilettiche
• Anamnesi
• Valutazione GCS e rivalutazione
• Monitorizzazione e trasporto protetto
• Attenzione agli spostamenti del paz

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TRASPORO NEL PAZIENTE CON TRAUMA CRANICO
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PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLIPERTENSIONE
ENDOCRANICA
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PREVENZIONE E TRATTAMENTO IPERTENSIONE ENDOCRANICA
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PREVENZIONE E TRATTAMENTO IPERTENSIONE
ENDOCRANICA- in urgenza
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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOEDEMA CEREBRALE

• SI INTENDE LACCUMULO PATOLOGICO DI LIQUIDI NEI
  SETTORI EXTRAVASCOLARE E INTRAPARENCHIMALE
  CEREBRALE
• Fattori che entrano in gioco nel determinismo
  delledema cerebrele
• Patrimonio idrico globale e cerebrale , il
  tessuto nervoso è particolarmente ricco di H2O
• Equilibrio che regola i flussi di H20 come
• Pressione
  osmotica
• Presssione
  oncotica
• Differenze di
  pressione idrostatica, capillare
• interstiziale
• NBnellencefalo non ci sono vasi linfatici il
  loro ruolo è svolto dal sistema ventricolare

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOEDEMA CEREBRALE

• EDEMA CEREBRALE VASOGENICO
• EZIOPATOGENESIladdove viene a mancare
  lintegrità
• della barriera ematoencefalica, le proteine
  attraversano
• questultima determinando la riduzione della
  pressione
• oncotica interstiziale. Ciò determina un aumento
  della
• filtrazione, ed una diminuzione dellassorbimento
  fino al
• realizzarsi di un edema interstiziale,
  extracellulare
• prevalentemente a carico della sostanza bianca
  con
• lencefalo che tende ad assumere una consistenza
  molle.

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOEDEMA CEREBRALE

• EDEMA CITOTOSSICO
• EZIOLOGIAISCHEMIA/IPOSSIA CEREBRALE
• PATOGENESIdeficit funzionale delle pompe
  membranali/accumulo
• intracerebrale di sodio e cataboliti
  vari/iperosmolarità
• intracellulare/iperidratazione cellulare.
• Questultimo determina da un lato edema
  intracellulare quindi a carico
• soprattutto della sostanza grigia e dallaltra
  compressione del
• microcircolo con conseguente sofferenza
  endoteliale e incremento di
• permeabilità della barriera ematoencefalica, per
  cui si realizza un edema misto.

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOEDEMA CEREBRALE

• COMPLICANZE
• IPERTENSIONE ENDOCRANICA
• ISCHEMIA CEREBRALE
• ERNIAZIONE CEREBRALE

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TRATTAMENTO IPERTENSIONE ENDOCRANICA ED EDEMA
CEREBRALE

• CORTICOSTEROIDIDESAMETASONE (DECADRON) molto
  efficace ma a differenza del mannitolo (azione
  immediata)agisce in più di 24 ore. Correzione
  disfunzioni metaboliche antagonista ADH
• CALCIO ANTAGONISTIostacolano lingresso di
  calcio nella cellula nervosadetermina da un lato
  la diminuzione dellosmolarità intracellulare e
  dallaltro la diminuzione dei neurotrasmettitori
  eccito-tossici
• DIURETICI DANSAFUROSEMIDE attiva la diuresi e
  diminuisce la volemia

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOMISURAZIONE SJO2

• SJO2(SATURAZIONE VENOSA GIUGULARE DI O2
• La determinazione tra la differenza
  artero-giugulare di
• ossigeno è un utile indice del rapporto tra
  flusso ematico
• cerebrale e consumo di O2
• Si considera la CEO2 (estrazione cerebrale di O2)
  che è
• la differenza fra la saturazione arteriosa e la
  saturazione in
• giugulare. Valori normali CEO2 tra 25/45
• Introduzione catetere in giugulare per prelievi
  seriati
• INDICAZIONIPaz in iperventilazione
  terapeutica/paz con GCS lt8 con monitoraggio
  multiparametrico

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOTRIAGE

• TRAUMA CRANICO BASSO RISCHIO
• Pazienti asintomatici oppure con
• Vertigini e/o cefalea
• Ematoma cutaneo, contusione, abrasione.
• Lo studio TAC non è generalmente indicato
• Lesame RX nel 99,5 è negativo
• Paz dimissibile con le raccomandazioni del caso

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IIL TRAUMA CRANIOENCEFALICOTRIAGE

• RISCHIO MODERATO
• Pazienti che manifestano
• Cefalea ingravescente/vomito
• Storia di alterazione della coscienza
• Intossicazioni da etanolo, farmaci,droghe
• Storia di epilessia
• Politrauma
• Fratture craniche
• Età inf a 2 anni/età sup 70 anni
• Amnesia post traumatica
• Assenza o incompletezza di dati anamnestici
• Utilizzi farmaci scoagulanti,etilisti cronici.

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOTRIAGE

• RISCHIO MODERATO
• Lo studio TAC è sempre indicato
• Dall8 al 46 positività per lesioni traumatiche
• Osservazione domicilare se
• Tac negativa
• GCS 14/15
• Normalizzazione del quadro clinico (ammessa
  lamnesia)
• Presenza di altre persone a casa
• Vicinanza dellospedale
• Osservazione Ospedaliera se
• Tac positiva
• Persistenza o evoluzione del quadro clinico
• Assenza di persone a casa
• Ospedale difficilmente raggiungibile

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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOTRIAGE

• RISCHIO SEVERO
• Paz che manifestano progressiva riduzione dei
  livelli di coscienza non attribuibile alluso di
  droghe, alcool o disturbi metabolici
• Deficit focali
• Presenza di fratture avallate o da corpo
  penetrante
• TAC encefalo sempre
• Permette di individuare eventuali lesioni da
  trattare in urgenza
• Di seguire a distanza levoluzione di eventuali
  lesioni in cui non vi è una indicazione immediata
  neurochirurgica

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TRAUMA CRANIOENCEFALICO PROOTOCOLLO TAC IN TC
SEVERO

• TAC INGRESSO NEGATIVA
• Ripetere esame entro 24 ore
• Ripetere esame entro 12 ore se, il paz ha
  presentato ipotensione arteriosa, in presenza di
  alterazioni della coagulazione
• TAC INGRESSO NON E NEGATIVA
• Ripetere lesame entro 24 ore se è stata eseguita
  entro le 6 ore dal trauma e in assenza di fattori
  di rischio
• Ripetere lesame entro le 12 ore se la Tac è
  stata eseguita entro le 3/6 ore dal trauma
• CONTROLLI SUCCESSIVI PROGRAMMATI
• a 72 ore dal trauma
• A 5/7 giorni dal trauma
• CONTROLLI SUCCESSIVI MIRATI
• In tutti icasi di deterioramento clinico (GCS inf
  di 2 punti,segni pupillari o motori)
• Aumento della PIClt25, diminuzione della cpplt70
  per più di 15 minuti, diminuzione della SJO2lt50
  per più di 15 minuti

80
GRAZIE

• PER LATTENZIONE!
• DOMANDE?????