TROUBLES DE LA REFRACTION

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TROUBLES DE LA REFRACTION

• Dr Florent APTEL
• Hôpital Edouard Herriot, Lyon

Question N 287
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(No Transcript)
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Réfraction

• Déviation des rayons lumineux lorsquils
  rencontrent deux milieux transparents dindice
  différent
• Œil emmétrope
• rayons en repos accommodatif convergent sur la
  rétine
• image vue nette
• Œil amétrope
• image vue floue

Puissance totale de convergence 60 dioptries
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Acuité visuelle

• Valeur fonctionnelle de la macula (fovéa)
• Acuité visuelle normale
• de loin de 10/10 (à 5 m 10/10 gt 1/10)
• permet de distinguer deux points séparés par un
  angle dune minute darc (pouvoir discriminateur)
• de près de Parinaud 2 (à 33 cm P2 gt P14)

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Mesure de la réfraction

• Skiascopie
• examen objectif
• réfraction globale de loeil
• accommodation neutralisée par cycloplégie
  (atropine)
• Ophtalmomètre de Javal
• Réfraction automatique
• Mesure subjective
• monture dessai de verres
• lettres, chiffres,  E , anneaux brisés
• meilleure acuité visuelle
• meilleur confort visuel

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Mesure de la réfraction

• Skiascopie
• examen objectif
• réfraction globale de loeil
• accommodation neutralisée par cycloplégie
  (atropine)
• Ophtalmomètre de Javal
• Réfraction automatique
• Mesure subjective
• monture dessai de verres
• lettres, chiffres,  E , anneaux brisés
• meilleure acuité visuelle
• meilleur confort visuel

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Acuité visuelle

• Varie avec lâge
• Nouveau-né 1/20
• À 1 an 2/10 à 3/10
• À 5-6 ans 10/10
• Peut-être supérieure à 10/10 (rare)
• Diminue avec lâge
• Cristallin
• Myosis
• Facteurs neuronaux (rétine, cortex)
• À 80 ans, environ 6 à 7/10

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Amétropies

• si concentration en avant myopie
• lœil voit mal de loin, bien de près
• si en arrière hypermétropie
• lœil voit mal de près et accommode

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Amétropies

• si deux focales différentes astigmatisme
• peut être myopique,
• ou hypermétropique
• perte de laccommodation presbytie
• lœil ne voit plus de près

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MYOPIE

• Définition œil top réfringent.
• Les rayons lumineux convergent en avant de la
  rétine.

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(No Transcript)
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Etiologies

• Myopie axile lœil est trop long (gt24 mm).
• Majorité des cas
• Myopie dindice augmentation de lindice de
  réfraction des milieux oculaires plus forte
  convergence des rayons lumineux.

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• Exemple de myopie dindice cataracte
  nucléaire.
• Myopie de courbure déformation de la cornée.
• Exemple kératocône (déformation de la cornée
  en forme de cône).

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Signes cliniques

• Limage dun point situé à distance se forme en
  avant de la rétine, donc est floue.
• Limage dun point situé prés de lœil se forme
  sur la rétine, donc est nette.

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• Donc
• - bonne vision de prés (écriture,
• lecture, travail manuel)
• - mauvaise vision de loin (télévision,
• conduite automobile)
• Exemple des adolescents qui se penchent sur leur
  feuille pour écrire

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Epidémiologie

• Fréquence 10 à 20 des caucasiens.
• Plus fréquent chez les originaires dAfrique du
  nord.
• Début dapparition de la myopie vers 10 ans,
  progression rapide jusquà 20 ans, puis
  stabilisation en général après 25 ans.

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Complications de la myopie forte

• Malvoyance par atrophie de la rétine (étirement
  de lœil) acuité inférieure à 2/10 avec
  correction.
• Développement plus précoce dune cataracte.
• Prédisposition aux décollement de rétine (rétine
  fine, fragile)
• Risque datrophie et dhémorragies de la macula

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(No Transcript)
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Correction

• Par des lunettes verres concaves divergents qui
  réduisent le pouvoir réfractif de lœil.
• Par des lentilles de contact même principe.
• Ces verres ou lentilles se mesurent en dioptries
  négatives (car ils sont divergents).

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• On dit dun sujet quil est myope de 4 ,par
  exemple, si il lui faut un verre de
• - 4 dioptries pour être corrigé.

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Correction par laser

• Principe raboter la cornée pour la rendre plus
  plate.
• 2 techniques
• - faible myopie (-1 à -4 dioptries)
• LASER
• - plus forte myopie (-5 à -10
• dioptries) LASIK découpe
• chirurgicale de la cornée dabord
  puis
• laser en profondeur.

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(No Transcript)
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Correction chirurgicale

• Par pose dimplant intra-oculaire
• - en chambre antérieure
• - en chambre postérieure
• ( myopie de -10 à -20 dioptries)
• Par exérèse du cristallin
• ( myopie de -20 à -25 dioptries)

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(No Transcript)
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HYPERMETROPIE

• Définition œil pas assez réfringent.
• Les rayons lumineux convergent en arrière de la
  rétine.

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(No Transcript)
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Etiologies

• Hypermétropie axile lœil est trop court (lt 23
  mm).
• Majorité des cas
• Hypermétropie dindice diminution de lindice
  de réfraction des milieux oculaires plus faible
  convergence des rayons lumineux.

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• Exemple dhypermétropie dindice cataracte
  corticale.
• Hypermétropie de courbure déformation de la
  cornée.
• Exemple cornea plana (aplatissement de la
  cornée).

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Signes cliniques

• Limage dun point situé à distance se forme en
  arrière de la rétine, donc est floue.
• Limage dun point situé prés de lœil se forme
  encore plus en arrière, donc est encore plus
  floue.

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• Mais chez les jeunes la possibilité daccommoder
  (augmenter le pouvoir réfractif du cristallin)
  permet de masquer cette hypermétropie.
• Signes cliniques chez le sujet jeune ceux
• liés à laccommodation permanente (impression
  de tension, de fatigue oculaire, céphalées en
  fin de journée, après un travail intellectuel,
  chez les étudiants). Lacuité visuelle est
  normale.

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• Signes cliniques chez le sujet âgé ou en cas
  dhypermétropie forte (impossibilité daccommoder
  suffisamment)
• mauvaise acuité visuelle de prés
• et de loin
• Signes cliniques chez lenfant
• strabisme convergent

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(No Transcript)
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Epidémiologie

• Fréquence -très fréquent chez lenfant (mais
  asymptomatique et transitoire)
• -plus fréquent que la
• myopie
• chez ladulte (mais
• souvent méconnu )
• Beaucoup plus fréquent chez les asiatiques.

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Complications de lhypermétropie

• Prédispose aux hypertonies oculaires et
  glaucomes chroniques.
• Augmente le risque de glaucome aigu par fermeture
  de langle .

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Correction

• Par des lunettes verres convexes convergents
  qui augmentent le pouvoir réfractif de lœil.
• Par des lentilles de contact même principe.
• Ces verres ou lentilles se mesurent en dioptries
  positives (car ils sont convergents).

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• On dit dun sujet quil est hypermétrope de
  2.25 ,par exemple, si il lui faut un verre de
  
• 2.25 dioptries pour être corrigé.

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Correction par laser

• Principe raboter la périphérie de la cornée
  pour la rendre plus bombée.
• 2 techniques
• - faible hypermétropie
• LASER
• - plus forte hypermétropie
• LASIK découpe
• chirurgicale de la cornée dabord
  puis
• laser en profondeur.

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Correction chirurgicale

• Par pose dimplant intra-oculaire
• - en chambre antérieure
• - en chambre postérieure
• ( hypermétropie de 6 à 15 dioptries)

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ASTIGMATISME

• Classification et notions doptique
• Le patient astigmate
• Examen
• Traitement

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ASTIGMATISME définition

• Système stigmatique limage dun point est
  ponctuelle
• Système ASTIGMATE obtention de 2 images
  linéaires FOCALES

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Astigmatisme perte de la sphéricité de la cornée
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ASTIGMATISME le patient astigmate

• Deux rayons de courbures différents
• Directions vues nettes
• Directions vues floues (perpendiculaires)

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Caractérisation

• Astigmatisme caractérisé par
• - une angle
• - une puissance
• Exemples
• - 4 (- 1 à 90) myope et astigmate
• 1 ( 2 à 50) hypermétrope et
  astigmate
• -1 ( 3 à 15 ) myope et
  hypermétrope

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ASTIGMATISME le patient astigmate

• Signes cliniques

• Découverte systématique
• Baisse dacuité visuelle
• Fatigue visuelle céphalées déclenchées par
  leffort visuel
• Trouble visuel mélange ou confusion des lettres
  (6 et 8, N et H)
• Œil rouge, irritation palpébrale
• Photophobie, diplopie monoculaire

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Normal
Myope
Hypermetrope
Astigmate
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ASTIGMATISME Examen

• Test de Parent

• Mires et chevrons de Foucault

• Ophtalmomètre de Javal

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ASTIGMATISME Examen

• Réfractomètre automatique

• Topographes

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ASTIGMATISME Traitement
Lunettes

• But ramener les 2 focales lune sur lautre

• Principes de correction

• Corriger si BAV
• Corriger si signes fonctionnels

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ASTIGMATISME Traitement
Lentilles de contact

• Lentilles souples ou rigides
• Possibilité de combinées rigides-souples
• Choix entre souples et rigides

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ASTIGMATISME Traitement
Chirurgie incisionnelle

• Incisions relaxantes

• Faire bomber le méridien le plus plat
• Aplanir le méridien le plus bombé

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ASTIGMATISME Traitement
Lasers à Excimères

• Indications
• - Efficacité limitée aux astigmatismes faibles
• - Traite astigmatismes simples réguliers

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PRESBYTIE

• Physiopathologie
• Modifications optiques liées à la presbytie
• Traitement

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PRESBYTIE Physiopathologie

• Accomodation
• - Contraction du muscle ciliaire
• - Epaississement axial du cristallin
• - Réduction du rayon de courbure cristallinien
• Presbytie
• - Réduction de lefficacité ciliaire
• - Réduction de la compliance lenticulaire

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PRESBYTIE Modifications optiques

• Définitions

• Punctum Remotum
• - Point le plus éloigné vu nettement sans
  accomodation
• Punctum Proximum
• - Point le plus proche de lœil vu nettement en
  accomodant au maximum
• Parcours daccomodation
• - Distance séparant le PR du PP

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PRESBYTIE Modifications optiques

• Presbytie

• Eloignement du PP de la cornée
• Commence à lâge de 10 ans
• Par convention presbytie quand PP à 33 cm
• A 65 ans le PP rejoint le PR parcours
  daccomodation devient nul
• Symptomatologie commence vers 40-45 ans (PP à 25
  cm)
• Symptomatologie plus précoce en fonction
• - profession
• - amétropie

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PRESBYTIE Modifications optiques

• Presbytie chez lamétrope non corrigé

• Plus précoce chez lhypermétrope
• Plus tardif chez le myope

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PRESBYTIE Modifications optiques

• Presbytie chez lamétrope corrigé

• Hypermétropie
• - Correction par lentille de contact id
  emmétrope
• - Correction par lunette suraccomode de près
  donc presbytie ressentie plus tôt
• Myopie
• - Correction par lentille de contact id
  emmétrope
• - Correction par lunette sous accomode donc
  presbytie ressentie plus tard

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PRESBYTIE Traitement

• Principes

• 33 cm
• Exigences liées à
• - individu
• - profession

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PRESBYTIE Traitement
Lunettes

• Deux paires de lunettes
• - Gymnastique incessante et pénible
• - Pas de vision intermédiaire
• Demi-lune
• Verre bifocal
• - Sectorisation de lespace
• - Déplacement apparent des objets
• Verre multifocal
• - Stabilité des plages VP et VL
• - Vision densemble sans sectorisation

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PRESBYTIE Traitement

• Lentilles de contact

• Monovision
• - Un œil en VL et un en VP
• - Bien toléré jusquà 1.50D
• Lentilles à vision alternée LRPO
• - Principe du verre bifocal adapté aux LRPO
• - Abaissement du regard ? translation verticale
  de la LRPO
• - Peu être segmentée ou concentrique

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PRESBYTIE Traitement

• Lentilles de contact

• Lentille à vision simultanée LSH
• - Plusieurs images rétiniennes simultanées
• - Sélection cérébrale

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PRESBYTIE Traitement
Chirurgie segments dexpansion sclérale
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PRESBYTIE Traitement
Photoablation au laser à excimères

• Buts créer une multifocalité cornéenne avec VP
  et VL acceptables
• Techniques
• - Monovision
• - Cornée multifocale pas détude randomisée et
  multicentrique, bons résultats sur de petites
  séries