INFEC

1
INFECÇÃO DOS TEDIDOS MOLES
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João
Porto Disciplina de Cirurgia da FMUP

• Alexandre Pinto
• Patrícia Ferreira
• Rosa Gomes
• Tiago Gomes

Turma 7 - Grupo H 17 de setembro de 2020
2
Infecções das Partes Moles - Superficiais
Abcesso Foliculite Furúnculo Carbúnculo Impétigo E
ctima gangrenosa Linfangite Linfadenite Hidradenit
e supurativa
Superficiais Circunscritas/focais
Difusas Celulite
Erisipela
Profundas (necrozantes) Fasceíte
necrosante Miosite necrosante
Outras Úlcera de pressão Úlcera de estase
venosa Pé diabético Doença Pilonidal Infecção
do Local Cirúrgico (ILC)
3
Infecções das Partes Moles - Superficiais
ABCESSO

• Etiologia
• Anaeróbios (aeróbios)
• Staphylococcus aureus.
• Sinais e sintomas

• Centro necrótico e edema periférico
• Tumefacção
• Flutuação, com pús
• Eritema
• Dor
• Febre
• Mal-estar
• Arrepios
• Linfadenopatia regional
• Fistulização e descarga purulenta...

4
Infecções das Partes Moles - Superficiais
ABCESSO
5
Infecções das Partes Moles - Superficiais
ABCESSO

• Factores Predisponentes
• Foliculite, furúnculo, carbúnculo, celulite
• Trauma/queimaduras
• Cateteres intravenosos...
• Diagnóstico
• Clínico
• Cultura da drenagem.

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Infecções das Partes Moles - Superficiais
ABCESSO

• Tratamento
• Incisão e Drenagem
• Antimicrobianos.
• Complicações
• Extensão local da infecção
• Gangrena
• Extensão da infecção à corrente sanguínea.

7
Infecções das Partes Moles - Superficiais
FOLICULITE

• Infecção e inflamação dos folículos pilosos.
• Etiologia
• Staphylococcus aureus ()
• Str. pyogenes, Ps. aeruginosa, Gram (-),
  fungos...
• Sinais e sintomas
• Pequena pápula eritematosa/ vesícula/ pústula
• Queda do pêlo
• Prurido ou dor.

8
Infecções das Partes Moles - Superficiais
FOLICULITE

• Diagnóstico
• Clínico morfologia lesões.
• Tratamento
• Compressas quentes
• Boa higiene
• Antissépticos tópicos
• Antimicrobianos.
• Complicações
• Furúnculo.

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Infecções das Partes Moles - Superficiais
FURÚNCULO

• Infecção necrótica profunda do folículo piloso de
  uma área restrita.
• Frequente drenagem espontânea à superfície da
  pele.
• Etiologia
• Staphylococcus aureus (foliculite).
• Sinais e sintomas
• Frequente evolução foliculite ? furúncul ?
  abcesso
• Nódulo profundo e adjacente ao folículo piloso
• Dor
• Base eritematosa
• Centro purulento e flutuante
• Adenopatia regional.

10
Infecções das Partes Moles - Superficiais
FURÚNCULO

• Tratamento
• Incisão e drenagem caso haja flutuação
• Antimicrobianos.
• Complicações
• Furúnculo recorrente
• Carbúnculo
• Celulite
• Gangrena
• Fasceíte necrosante
• Hidradenite supurativa
• Flebite purulenta...

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Infecções das Partes Moles - Superficiais
CARBÚNCULO

• Infecção profunda de um grupo de folículos
  contíguos que,
• separados por septos, drenam por orifícios
  independentes.
• Etiologia
• Staphylococcus aureus
• Bacillus anthracis.
• Sinais e sintomas
• Massa de trajectos fistulosos (entre folículos
  infectados)
• Dor, eritema, flutuação
• Aberturas pustulares
• Febre
• Mal-estar
• Mialgias e linfadenopatias.

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Infecções das Partes Moles - Superficiais
CARBÚNCULO
Infecção por Bacillus anthracis - Antraz
13
Infecções das Partes Moles - Superficiais
CARBÚNCULO
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Infecções das Partes Moles - Superficiais
CARBÚNCULO

• Tratamento
• Incisão e drenagem caso haja flutuação
• Antimicrobianos.
• Complicações
• Feblite purulenta
• Septicemia.

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Infecções das Partes Moles - Superficiais
IMPÉTIGO

• Etiologia
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pyogenes.
• Sinais e sintomas
• Eritema
• Evolução pápulas ? vesículas ? pústulas
• Ruptura espontânea ? crosta seca amarela dourada
• Prurido.
• Factores predisponentes
• Queimaduras, picadas de insecto, humidade
• Crianças em más condições de higiene e clima
  tropical.

16
Infecções das Partes Moles - Superficiais
IMPÉTIGO

• Tratamento
• Cuidados higiénicos
• Antibioterapia.
• Complicações
• Linfadenite/linfagite
• Celulite
• Bacteriemia
• Glomerulonefrite.

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Infecções das Partes Moles - Superficiais
ECTIMA GANGRENOSA

• Etiologia
• Idiopática (50)
• Mecanismos imunológicos.
• Sinais e sintomas
• Lesão pustular com centro necrótico
  característico
• Contorno violáceo
• Eritema
• Dor
• Libertação de exsudado purulento e hemorrágico
• Febre, mal-estar, mialgias e artralgias.

18
Infecções das Partes Moles - Superficiais
ECTIMA GANGRENOSA
19
Infecções das Partes Moles - Superficiais
ECTIMA GANGRENOSA

• Diagnóstico
• Clínico Doenças associadas (DII, AR, Hepatite
  crónica)
• Morfologia lesões
• Exame histológico exclusão de outras
  etiologias.
• Tratamento
• Glicocorticóides
• Antimicrobianos
• Imunossupressores
• Imunoglobulinas i.v.
• Desbridamento.

20
Infecções das Partes Moles - Superficiais
Celulite
Qualquer idade Membros

• Agentes
• Streptococcus pyogenes (2/3)
• Staphylococcus aureus (1/3)
• Pseudomonas aeruginosa (mãos e pés)
• Haemophilus influenzae (face de crianças)

• Factores predisponentes
• Lesões cutâneas
• Micoses
• Diabetes
• Alcoolismo
• Obesidade
• Gravidez
• Alterações da drenagem venosa ou linfática

21
Celulite

• Sinais e sintomas
• Eritema
• Edema
• Aumento de temperatura local
• Dor
• Bolhas
• Adenomegalia
• Abcedação

• Terapêutica
• Antibioterapia
• Elevação da área atingida
• Evitar outros traumatismos
• Factores predisponentes

• Complicações
• Linfangite e linfadenite
• Septicemia

22
Infecções das Partes Moles - Profundas
Conjunto de várias doenças infecciosas distintas
mas com patofisiologia, apresentação clínica e
abordagens terapêuticas semelhantes

• Sinais e sintomas precoces
• Dor severa
• Febre sem outra causa identificável
• Vesículas da pele
• Edema tenso
  
• Eritema
• Equimoses focais e/ou isquemia
• Crepitações
• Parestesias

• Factores predisponentes
• Doenças crónicas e/ou imunossupressoras
  (diabetes mellitus, obesidade grau III, cirrose
  hepática)
• Alcoolismo e abuso de outras drogas
• Neoplasias malignas
• Úlceras isquémicas e de decúbito
• Traumatismos cutâneos, cirurgias e outras portas
  de entrada.

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Infecções das Partes Moles - Profundas
Celulite necrotizante

• Clinicamente semelhante à fasceíte necrotizante
  mas a infecção é mais superficial
• Envolve pele e gordura subcutânea
• Geralmente aparece nas 24h após uma cirurgia
• A toxicidade não é tão grave como na miosite
  necrotizante
• - Não necessita de terapêutica cirurgica extensa,
  apenas de desbridamento

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Infecções das Partes Moles - Profundas
Miosite necrotizante (gangrena gasosa)
Mortalidade 25-100 ?? 11 Incidência não varia
com a idade
Clostridium perfringens Clostridium
septicum Clostridium bifermentans outros

• Etiopatogenia
• Tecido muscular com massa desvitalizada mínima
  (cirurgia, trauma)
• Colonização por Clostridium ambiental
• Produção de toxinas
• Necrose tecidular
• Toxicidade cardíaca

• Etiopatogenia
• Tecido muscular aparentemente normal
• Colonização por Clostridium da PMN intestinal
• Forte associação com neoplasias GI
• C. septicum mais frequente e com associação mais
  forte a neoplasias

25
Miosite necrotizante (gangrena gasosa)

• Sinais e sintomas

• Dor
• Febre ligeira
• Apatia

• Edema e exsudação serohemática
• Pele adquire tonalidade azul/negra
• Vesículas e bolhas hemorrágicas
• Crepitações
• Odor adocicado

• Taquicardia pouco coerente com temperatura
  corporal
• Hipotensão
• Falência renal
• Melhoria paradoxal do estado de consciência
• Choque cardiogénico
• Hemólise

26
Miosite necrotizante (gangrena gasosa)

• Sinais e sintomas mais importantes

• Dor intensa
• Edema
• Vesículas e bolhas hemorrágicas
• Crepitações
• Taquicardia relativa
• Alterações do estado mental
• Odor adocicado

• Estudo analítico
• Imagiologia (Rx eTAC)
• Exploração cirúrgica

27
Miosite necrotizante (gangrena gasosa)

• Terapêutica

• Manutenção dos sinais vitais
• Antibioterapia (benzilpenincilina, clindamicina,
  cefalosporinas, cloranfenicol)
• Desbridamento cirúrgico
• Oxigénio hiperbárico

• Complicações
• Hemólise generalizada
• Coagulação vascular disseminada
• Falência renal
• Síndrome de insuficiência respiratória aguda
• Choque

28
Infecções das Partes Moles - Profundas
Fasceíte necrotizante
Mortalidade em média 70 ?? 31 38-44
anos Raramente atinge crianças

• Etiopatogenia
• Fáscias profundas com algum grau de hipóxia
  (traumatismos, cirurgia recente, comprometimento
  circulatório)
• Proliferação de bactérias aeróbias gram - e
  anaeróbias
• Comprometimento da função leucócitária pela
  hipóxia
• Produção de gases (hidrogénio, metano, azoto)
• Necrose dos tecidos envolventes

Staphylococcus aureus Bacteroides, Clostridium,
Peptostreptococcus Enterobacteriaceae
Bacteroides fragilis Escherichia coli
Streptococcus pyogenes grupo A
29
Fasceíte Necrotizante

• Sinais e sintomas

• Dor e edema sobre lesão inicial
• Pode não apresentar qualquer outro sintoma

• Dor evolui para anestesia
• Área eritematosa expansiva
• Bordos mal definidos
• Mal estar geral

• Pele azulada, acastanhada ou enegrecida
• Necrose
• Incisões revelam fáscia com aspecto verde
  amarelado
• Extensão muito rápida
• Produção de gás e crepitações
• Choque
• Falência orgânica múltipla

30
Fasceíte Necrotizante

• Sinais e sintomas mais importantes

• Necrose tecidular
• Descargas purulentas
• Dor intensa
• Produção de gás
• Progressão rápida através de fáscias
• Ausência dos sinais inflamatórios clássicos

• Estudo analítico
• Imagiologia (TAC e RM)
• Biópsia tecidular

31
Fasceíte Necrotizante

• Terapêutica

• Manutenção dos sinais vitais
• Antibioterapia empírica (cloranfenicol,
  cefatriaxona, metronidazol, gentamicina)
• Desbridamento cirúrgico agressivo
• Oxigénio hiperbárico

• Complicações
• Choque séptico
• Colapso cardiovascular
• Falência renal
• Cicatrizes inestéticas

32
Infecções das Partes Moles - Profundas
Gangrena de Fournier
Forma de fasceíte necrotizante Períneo, porções
proximais dos MI e parede abdominal ? 50-70 anos
com comorbilidades

• Sinais e sintomas
• Prodromo de 2-7 dias com febre e letargia
• Aumento da dor, edema e eritema
• Crepitação subcutânea
• Gangrena e drenagem espontânea do conteúdo
  purulento

• Terapêutica
• Especial atenção à anatomia do períneo

• Complicações
• Dor associada a erecções

33
Outras Infecções dos Tecidos

• Doença Pilonidal
• Úlceras de Pressão
• Úlceras de Estase
• Pé Diabético
• Infecção do Local Cirúrgico

34
Doença Pilonidal

• Infecção adquirida
• Abcesso/seio na região sacrococcígea, que resulta
  do crescimento de pêlos para dentro da pele
• Homens, brancos, 15-40 anos

35
Doença Pilonidal

• Complicações
• Recorrência
• Infecção necrotizante
• Degeneração maligna.

36
Doença Pilonidal

• Tratamento
• Não cirurgico
• Cirurgico
• Drenagem
• Excisão
• Prognóstico
• Excelente

37
Úlceras de Pressão

• Resultam de pressão prolongada nos tecidos moles
  sobre os ossos e consequente necrose isquémica.
• A maioria pode ser prevenida.

38
Úlceras de Pressão

• Prevenção
• Os pontos de pressão devem ser aliviados
• Mudar de posição a cada 2 horas
• Camas com sistemas de flutuação.
• Pesquisa diária de possíveis áreas eritematosas.

39
Úlceras de Pressão

• Tratamento
• Difícil e prolongado
• Desbridamento de todo o tecido desvitalizado
• Recobrir
• Locais cirurgicos devem ficar livres de pressão 2
  a 3 semanas
• Cura espontânea (úlceras pequenas)

40
Pé Diabético

• Aumento da susceptibilidade a infecções por
• Neuropatia diabética
• Diminuição da sensibilidade dolorosa
• Deformidades ósseas (pé de Charcot)
• Doença arterial periférica
• Isquemia crónica
• Imunodeficiência

41
Pé Diabético

• Profilaxia e tratamento
• Controlo da diabetes
• Uso de calçado adequado
• Antibioterapia
• Cirurgia

42
Infecção do Local Cirúrgico

• Resulta da contaminação bacteriana durante ou
  após um procedimento cirúrgico.

43
Infecção do Local Cirúrgico

• A maioria das feridas cirúrgicas é contaminada.
• A infecção raramente se desenvolve se
• a contaminação for mínima,
• a lesão for pequena,
• houver boa perfusão e oxigenação do tecido
  subcutâneo,
• não houver espaço morto.

44
Infecção do Local Cirúrgico

• Risco de infecção
• Factores de risco do doente
• Contaminação da ferida
• Limpa (lt2)
• Limpa-contaminada (2-5)
• Contaminada (5-30)
• Infectada

45
Infecção do Local Cirúrgico

• Clínica
• 5º e 10º dias
• Febre
• Dor
• Edema

46
Infecção do Local Cirúrgico

• Prevenção
• Cirurgia cuidadosa e limpa
• Redução da contaminação
• Promover as defesas do doente.
• Suturas.

47
Infecção do Local Cirúrgico

• Tratamento
• Abrir a ferida e deixá-la drenar
• Antibioterapia nas infecções invasivas
• Prognóstico

48
Abordagem do doentecom infecção das partes moles
49
História Clínica Doença Actual

• Modo de aparecimento
• Evolução cronológica
• Dor, prurido, alterações da sensibilidade
• Escorrências (supurativas, sanguinolentas,
  serosas)
• Causa aparente

50
História Clínica Exposições

• Idade
• Viagens
• Ocupação profissional
• Passatempos
• Cirurgia recente
• Produtos tópicos
• Medicação
• Plantas irritantes
• Higiene pessoal
• Alcool e drogas

51
História Clínica Exposições

• Residência
• Stress fisio/psicológico
• Marisco ou água de mar
• Parto recente
• Traumatismo
• Mordeduras animais ou humanas
• Estado imunológico
• Contacto com animais

52
História Clínica Comorbilidades

• História traumática acidental ou iatrogénica
• Patologia adjuvante
• Cardiovascular
• Respiratória
• Hepática
• Endócrina
• Imunológica
• Neurológica

53
História Clínica Comorbilidades

• Diabetes mellitus
• Eczema
• Psoríase
• Dermatomicose
• Bypass com veia safena
• Linfedema crónico
• Estáse venosa
• Antecedentes locais

54
Comorbilidades

• Atenuam a clínica, encobrindo a severidade da
  infecção
• A DM estreptococcias e infecção do pé
  diabético
• A obesidade - infecção profunda com poucas
  manifestações cutâneas
• A cirrose hepática - infecção por V. vulnificus.

55
Comorbilidades

• A imunossupressão aumenta a vulnerabilidade à
  infecção, particularmente na neutropenia e
  hospitalização recente
• Colonização por organismos multi-resistentes
• Pseudomonas - ectima gangrenosa (neutropenia).

56
Diabetes Mellitus

• Possíveis alterações do quadro clínico
• Ausência de febre e leucocitose
• Hiperglicemia marcada e toxicidade sistémica
  sugerem infecção agressiva/profunda
• Ausência de taquicardia
• História natural aeróbios/anaeróbios ?
  estreptococcos do grupo B ? grupo A
• Gás nos tecidos - infecção mista ou Clostridia
  (as estreptococcias não produzem gás).

57
Diabetes Mellitus
Regeneração
58
Comorbilidades

• Exame físico cuidado e consulta precoce de
  cirurgia
• A variação da resistência aos antibióticos torna
  a terapia empírica ineficaz e exige cultura e
  antibiograma seriados como guia
• A doença por Gram (-) em pessoas saudáveis é
  rara, mas bastante frequente nos
  imunocomprometidos.

59
Exame Físico - Pele

• A relação anatómica dos diferentes tipos de
  lesões
• Sinais inflamatórios
• Eritema, calor, dor e edema.
• Sinais de infecção
• Flutuação
• Drenagem
• Odor

60
Exame Físico - Pele

• Simetria
• Crepitações
• Vesículas/Bolhas
• Pápulas/Pústulas
• Nódulos/Densificações
• Manchas/Cor
• Úlceras
• Lacerações

61
Exame Físico Sinais de Alerta

• Sinais de infecção severa
• Epidermólise
• Bolhas violáceas
• Necrose
• Ulceração cutânea
• Angeoedema
• Alterações sensitivas e dor profunda
• Síndrome do compartimento

62
Toxicidade Sistémica

• Dor local severa e progressiva
• Febre
• Taquicardia/Palpitações
• Fadiga/Astenia
• Hipotensão/Afundamento mental
• Taquipneia/Dispneia

63
Exames Laboratoriais

• Obter amostras para coloração imediata por Gram
  (morfologia)
• Na suspeita de toxicidade sistémica, realizar
• Exames culturais específicos e antibiograma
• Hemocultura (dois ensaios)
• Hemograma
• Gasimetria
• Ionograma
• Bicarbonato
• Cálcio.
• Creatinina
• CPK (creatine phosphokinase)
• Glicose
• Albumina

64
Biópsia

• Biopsia na celulite
• Só 20 das culturas é positivo
• A IF é muito sensível nas estreptococcias, mas
  cara e complicada.

65
Biópsia

• Infecção não associada a lesão de entrada
• 50 das fasceítes necrosantes e mionecroses
  estreptocóccica
• 100 das gangrenas gasosas por C. Septicum
• Disseminação hematogénia com exteriorização
  cutânea tardia
• O dx e tx definitivo precoces reduzem a
  mortalidade e morbilidade
• A preparação extemporânea de biopsia cirúrgica
  reduz
• O tempo de dx de 6 dias ? 21 horas
• Mortalidade de 72,7 ? 12.5.

66
Imagiologia

• Radiografia simples
• Ecografia
• TC
• RMN

67
Radiografia Simples

• Gás
• Músculo
• Tecido subcutâneo.
• Alterações ósseas
• Osteolíticas
• Desformações.
• Osteomielite.

68
Ecografia

• Abcesso

69
Tomografia Computorizada
Fasceíte necrosante complicada com mediastinite.
70
Ressonância Magnética Nuclear
Infecção do compartimento dos adutores,
complicado por Síndrome de Compartimento.
71
Diagnóstico Cirúrgico

• O apoio de Cirurgia pode ser crucial na presença
  de
• Sinais de toxicidade sistémica
• Bolhas arroxeadas, equimose ou epidermólise
• Sinais de necrose na TC ou RMN
• Trauma, cirurgia ou parto recentes
• Evidência de síndrome do compartimento
• Dor severa progressiva, mesmo se apirética
• Evidência clínica ou imagiológica de gás nos
  tecidos

72
Diagnóstico Cirúrgico

• Inspecção directa de fáscias e músculos
• Colheita de material de qualidade superior para
• Preparação extemporânea e coloração Gram
• Histopatologia
• Cultura
• Antiobiograma
• Desbridamento cirúrgico imediato do tecido
  necrótico
• Melhorar o prognóstico da lesão profunda grave,
  pouco sintomáticas e tardiamente diagnosticada.

73
Dx Diferencial

• A inflamação acompanha a infecção, mas é
  inespecífica e associa-se a patologia não
  infecciosa (ex., alergias), podendo mimetizar ou
  ser causa adjuvante da infecção
• A histopatologia (imunofluorescência) é útil no
  dx de processo não infeccioso, mas a simetria no
  exame físico é um sinal forte.

74
Diagnóstico

• OBJECTIVOS E ALERTAS
• Obter (história clínica e exame físico) os
  elementos chave para determinar a potencial causa
  da infecção
• Avaliar (exame físico) a profundidade e a
  severidade da infecção
• Atentar no potencial de certas terapias e
  comorbilidades alterarem o quadro clínico
  clássico
• Realizar testes laboratoriais para caracterizar e
  determinar a etiologia da infecção, e guiar a
  antibioterapia empírica/definitiva
• Reconhecer os dados clínicos/laboratoriais de
  toxicidade sistémica
• Reconhecer que as infecções das partes moles
  possuem etiologia variada e podem ser confundidas
  com doenças não infecciosas.

75
Hospitalização

• Angeoedema
• Febre ou síndrome gripal
• Taquicardia (exagerada para a temperatura)
• Hipotensão (basal ou ortostática)
• Taquipneia
• Afundamento mental
• Progressão rápida da infecção
• Sinais de necrose equimose, bolhas violáceas,
  epidermólise, crepitações, ulcerações

76
Hospitalização

• Linfangite
• Dor contínua, severa, evolutiva, fixa, de difícil
  controlo
• Evidência de síndrome de compartimento
• Sinais de I.R. creatinina e CPK elevadas,
  hipoalbuminemia, acidose metabólica
• Hipocalcemia
• Hiperglicemia (marcada nos diabéticos)
• Falência multi-orgânica

77
Ambulatório

• Obter o consentimento informado do paciente (ou
  responsável legal)
• Assegurar a existência do ambiente domiciliário
  apropriado
• Acesso fácil e capacidade de recorrer a cuidados
  de saúde
• Disponibilidade de pessoal de enfermagem
  creditado na administração e.v. e cuidados
  médicos 24h por dia

78
Ambulatório

• Contra-indicações
• Infecção grave (necrose, disseminação)
• Toxicidade sistémica
• Diabetes Mellitus
• Doença arterial oclusiva periférica (DAOP)
• Terapia imunosupressora/corticoterapia
• Obesidade
• Doença varicosa grave ou linfedema
• Prótese
• Alcoolismo
• Idade avançada

79
Tratamento Empírico

• Sem sinais sistémicos ou comorbilidades, usar
  antibioterapia anti estafilococcica e
  estreptococcica
• Mediante baixo risco de MRSA
• Nafcilina/dicloxacilina e.v.
• Cefalosporina oral (cefuroxima, cefpodoxima,
  cefadroxil)
• Azitromicina/claritromicina e.v.
• Ampicilina/sulbactam e.v. e depois
  amoxicilina/clavulanato oral
• Nova fluroquinolona (levofloxacina,
  moxifloxacina)
• Clindamicina

80
Tratamento Empírico

• Mediante alto risco de MRSA
• Vancomicina e.v.
• Oxazolidinona (linezolido) e.v. ou oral
• Regime ambulatório
• Cefalosporina ceftriaxona (1x dia) ou cefazolina
  (2x dia ou 1x dia probenecide oral)
• Infusão de 24h com outros antibióticos, com
  acesso i.v. adequado (ex. catéter venoso
  central)
• Dar prioridade ao tx ambulatório sempre que
  possível.

81
Tratamento Cirúrgico

• Remoção cirúrgica da fáscia friável e músculo
  escurecido não sangrante e sem abalos
• Alargar o desbridamento cirúrgico até atingir
  tecido viável
• Reparar possíveis danos vasculares.

82
Tratamento Cirúrgico

• Amputação
• Infecção invasiva e virulenta de comportamento
  maligno
• Inviabilidade tecidular por lesão vasculonervosa

83
Tratamento Cirúrgico

• Cirurgia plástica

84
Desbridamento

• Cirúrgico
• Mecânico
• Autolítico
• Enzimático.

85
Desbridamento

• Fasciotomia

86
Terapia adjuvante

• Na infecção grave com toxicidade sistémica
• Fluidoterapia na hipotensão, azotemia e acidose
  metabólica
• Hipertensores quando sem resposta aos fluidos
• Monitorização intensiva (UCI)
• Oxigenoterapia
• Ventilação mecânica
• Hemodiálise (IRA)
• Oxigénio hiperbárico
• Plasmaferese
• Imunoglobulinas IV
• PCR.

87
Prevenção

• Prevenir a infecção secundária a lesão
  traumática
• Traumatismo ligeiro
• Queimaduras, escoriações, abrasões ou lesões de
  impacto
• Flora cutânea (S. aureus e estreptococcos do
  grupo A)
• Limpeza simples com sabão bactericida é
  suficiente em pessoas saudáveis.
• Pé diabético
• Limpeza agressiva e antibioterapia
• Educar para lesões de causa neuropática, higiene,
  calçado protector, inspecção e tx precoce.

88
Prevenção

• Lesão profundas (esmagamento ou fracturas
  expostas), com lesão vascular ou contaminação
  evidente pelo solo com
• Limpeza cirúrgica profunda da ferida
• Remoção de todo o material estranho
• Re-anastomose vascular
• Irrigação abundante com soro fisiológico
• Antibioterapia
• Deixar a ferida aberta
• Assegurar-se da imunização activa contra o tetano

89
Prevenção

• Educar os pacientes com comorbilidades
  adjuvantes nas medidas de higiene preventivas
• O pé diabético na DM
• Bypass da veia safena
• Linfedema crónico mastectomia, prostatectomia
  radical e radioterapia
• Insuficiência venosa crónica
• Infecção fúngica crónica dos pés.

90
Seguimento

• Avaliação cautelosa antes, durante e após o tx,
  procurando sinais de recidiva
• Sinais de drenagem persistente
• Cultivar a drenagem para identificação do agente
  e antibiograma
• Rx ou TC para excluir infecção profunda, corpo
  estranho ou osteomielite
• A fisioterapia é vital na recuperação dos
  sobreviventes sujeitos a limpeza radical ou
  amputação
• A consulta de medicina física e de reabilitação
  avalia a necessidade de prótese, reabilitação,
  reaprendizagem

91
CASO CLÍNICO
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João
Porto Disciplina de Cirurgia da FMUP
17 de setembro de 2020
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• IDENTIFICAÇÃO
• MJCM
• ? 60 anos
• Caucasiano
• Profissão Reformado (comerciante de produtos
  alimentar)
• Residência Gondomar

• ANTECEDENTES PESSOAIS
• Ex-fumador há 20 anos
• DM II diagnosticada há 10 anos
• Dieta, exercício e ADO, o qual suspendeu 1 ano.

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HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
2006/03/30 1ª vez que se desloca ao S.U do HSJ
- PORTO. MOTIVO DA URGÊNCIA Grave dispneia de
esforço e astenia de agravamento contínuo com 1
mês de evolução. Edema dos M.I., inicialmente à
direita e depois também à esquerda de evolução
mais recente.
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• EXAME FÍSICO
• Pálido, hidratado, sem sinais de cianose ou
  icterícia
• Sem tiragem. AP sons simétricos, com
  crepitações inspiratórias e expiratórias, mais
  abundantes nos QS e reduzidas no 1/3 inferior
  direito. Sibilos bilaterais. Tempo de expiração
  ligeiramente prolongado
• AC S1 e S2 normais, sopro aórtico e
  taquicardia
• FC 100/110 bpm TVJ a 45º positiva
• PAS 90/100 mmHg PAD 60/80 mmHg

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• EXAME FÍSICO
• Abdómen globoso e distendido, sem outras
  alterações
• MI edema bilateral até à extremidade proximal
  da coxa mais acentuado do lado direito
• MS Contractura de Dupuytren em ambas as mãos
• Dx Infecção respiratória inferior
• Tx Penicilina G

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2006/04/04 - 2ª vez que recorre ao S.U. do HSJ -
PORTO Manutenção do estado geral e manutenção do
esquema terapêutico.
2006-04-10 - 3ª vez que recorre ao S.U. do HSJ -
PORTO MOTIVO DA URGÊNCIA Manutenção da
sintomatologia respiratória e agravamento do
edema dos M.I., particularmente à direita, com
sinais inflamatórios na face anterior do 1/3
médio da coxa. Refere dor à palpação e à
mobilização activa e passiva do membro. Aparente
presença de flutuação local. Tentativa de
aspiração local. Dx Abcesso Tx Sem
alteração
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• 2006/04/13 - 4ª vez que recorre ao S.U. do HSJ -
  PORTO
• MOTIVO DA URGÊNCIA
• Manutenção da sintomatologia respiratória e
  agravamento do edema dos M.I., em particular à
  direita, com acentuada inflamação da face
  anterior-interna do 1/3 médio da coxa. Drenagem
  espontânea de colecção purulenta, sugestiva de
  abcesso fistulado. Mancha de tonalidade azulada
  sugere possível hematoma infectado
• Realização de ecografia à coxa direita e recolha
  de sangue para análises clínicas
• O doente regressa a casa com o acordo de voltar
  no dia seguinte para ser internado no Serviço de
  Cirurgia do HSJ Porto.

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• ECOGRAFIA S.U.
• Densificação dos tecidos moles da coxa direita,
  em particular da face antero-interna com colecção
  complexa medindo 10X3,6cm de maior diametro
  sugestiva de volumosa formação abcedada ou
  hematoma infectado.

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• 2006/04/14 internado no S. de Cirurgia do HSJ -
  PORTO
• MOTIVO DE INTERNAMENTO
• Abcesso em drenagem espontânea no 1/3 médio da
  face antero-interna da coxa direita com 2 semanas
  de evolução.
• ANÁLISES CLÍNICAS
• Leucócitos 23000
• PCR 278
• Glicose 356
• Tx Drenagem cirúrgica do abcesso, ferida aberta
  Suspensão da penicilina G e início de
  ciprofloxacina, metronidazol e insulina.

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• 2006/04/17 internado no S. de Cirurgia do HSJ -
  PORTO
• Manutenção da sintomatologia respiratória,
  redução do edema da coxa
• ANÁLISES CLÍNICAS
• Leucócitos 14000
• PCR 232
• Glicose 236
• Tx Sem alteração.

• 2006/04/19 internado no S. de Cirurgia do HSJ -
  PORTO
• Manutenção da sintomatologia respiratória,
  redução significativa do edema e processo
  inflamatório da coxa
• Tx Suspende metronidazol, mantém de
  ciprofloxacina. Realiza Rx torácico.

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• Rx TORÁCICO
• Broncopneumonia e consolidação de grandes
  dimensões no 1/3 médio do pulmão esquerdo,
  (pneumonia lobar), dx diferencial carcinoma
  broncogénico. Sinais de derrame pleural nos
  ângulos costofrénicos. Pedido de TC torácico para
  esclarecimento.

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• 2006/04/21 internado no S. de Cirurgia do HSJ -
  PORTO
• Melhoria da sintomatologia Anemia NC/NC
• ANÁLISES CLÍNICAS
• Hemoglobina 9
• Leucócitos 5000
• PCR 46
• Glicose 140
• Tx Sem alteração. Realização de TC torácico.

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• TC TORÁCICO
• Consolidação pulmonar lobar dos lobos superiores,
  com broncograma aéreo. Derrame pleural bilateral
  de médio volume.

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• TC TORÁCICO
• Achados sugestivos de hemorragia e infecção
  pulmonar em fase de resolução, ainda de
  considerar carcinoma broncoalveolar.
• Pedido de broncoscopia para despiste de neoplasia.

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• 2006/04/27 internado no S. de Cirurgia do HSJ -
  PORTO
• Sem queixas. Melhoria franca do estado geral, com
  exame físico e análises clínicas dentro do
  normal. Diabetes controlada. Bom processo de
  cicatrização da ferida cirúrgica aberta, sem
  sinais de infecção.
• Tx Sem alteração. Realização de TC torácico de
  controlo.

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• Rx TORÁCICO
• Sem imagens significativas de consolidação lobar
  e sem sinais de derrame pleural. Alguns sinais de
  fibrose do 1/3 médio do campo pulmonar esquerdo.
  Desaparecimento da imagem sugestiva de massa
  neoplásica.

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• 2006/05/04 internado no S. de Cirurgia do HSJ -
  PORTO
• Bem estar geral. Sem queixas. Tx Sem alteração.

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2006/05/04 internado no S. de Cirurgia do HSJ -
PORTO