Epatiti croniche virali

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Epatiti croniche virali

• Picciotto Antonino
• Dipartimento di Medicina Interna e Specialità
  Mediche
• Università di Genova

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Epatite cronica

• Entità clinico-patologica che può essere
  determinata da varie cause che hanno come
  conseguenza un danno epatico caratterizzato da
• necrosi epatocellulare
• infiammazione
• fibrosi variamente rappresentate

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Fegato sano
Epatite cronica
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CAUSE DI EPATITE CRONICA
AUTOIMMUNITA
VIRUS B, C, D
EPATITI CRONICHE
FARMACI
ALCOL
EMOCROMATOSI M. di WILSON Def. a1-antitripsina
Steatoepatite non alcolica
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Lalfabeto delle epatiti virali

• Trasmissione enterale
• Epatite A
• Epatite E

• Trasmissione parenterale
• Epatite B
• Epatite C
• Epatite D

Linfezione può cronicizzare e causare malattia
cronica
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Epatiti croniche viralimeccanismo patogenetico

• Linfezione cronica da virus B si associa ad una
  risposta immunologica inefficace
• Nellepatite cronica da virus B vi è
• - ridotta attività dei linfociti T citotossici
  (CTL)
• - unaumentata attività delle cellule T
  soppressorie
• - diminuita espressione degli HLA di classe I
  sulla superficie degli epatociti
• Poco chiara la patogenesi dellinfezione cronica
  da virus C la risposta immunologica pronta ed
  efficace nellepatite acuta non è del tutto
  sufficiente ad eradicare linfezione

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Progressione delle epatiti virali

• HCV
• Epatite acuta
• 70-80
• Epatite cronica
• Cirrosi
• Epatocarcinoma

• HBV
• Epatite acuta
• 10
• Epatite cronica
• Cirrosi
• Epatocarcinoma

10-30 anni
20-30
10-30
5-10
5-15
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Virus dellepatite B

Virus a DNA, 42 nm famiglia Hepadnaviridae,
danno immunologicamente mediato
HBsAg anti-HBs HBcAg anti-HBc HBeAg anti-HBe HB
V-DNA
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Epatite cronica da virus B
HBsAg
HBeAg
anti-HBe
Epatite cronica HBeAg
Epatite cronica anti-HBe
ALT
e minus mutant
wildtype
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Infezione acuta da HBV
Epatite cronica da HBV
Portatore inattivo di HBV
Epatite B risolta
HBsAg neg anti-HBs pos anti-HBC pos anti-HBe
pos HBV- DNA neg ALT normali
HBsAg pos HBeAg o anti-HBe pos HBV- DNA pos o
neg ALT elevate/normali
HBsAg pos anti-HBe pos HBV- DNA neg ALT normali


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Virus dellepatite D (delta)
antigene delta

HBsAg
RNA
Virus a RNA, 36 nm necessita della funzione
helper del virus B, danno immuno-mediato
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Decorso sierologico della coinfezione HBV-HDV

Sintomi
ALT elevate

anti-HBs

IgM anti-HDV
HDV RNA
HBsAg
anti-HDV totali

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Decorso sierologico della superinfezione HBV-HDV

Ittero
Sintomi
anti-HDV totali
ALT

HDV RNA
HBsAg
IgM anti-HDV

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HCV

• Virus a trasmissione parenterale (apparente ed
  inapparente)
• Appartiene alla famiglia dei Flavivirus
• Diametro di circa 50-60 nm., mantello lipidico,
  genoma a singola elica RNA positivo
• Eterogeneità genomica come conseguenza delle
  mutazioni accumulate durante la replicazione
  virale

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Epatite cronica da virus C
anti-HCV
Sintomi /-
HCV-RNA
ALT
6
1
2
3
4
0
1
2
3
4
5
Anni
Mesi

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Test virologici
HCV-RNA qualitativo Alta sensibilità (? 50 IU/mL)
HCV-RNA quantitativo Meno sensibile ( 600 UI/ml)
Genotipo
Quanto virus è presente ?
Il virus replica ?
Che tipo di virus è ?
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HCV
FEGATO
Crioglobulinemia Glomerulonefrite Sindromi Linfo
proliferative Sjogren Autoimmunità Mal.Cutanee
Sistema immunitario
The lymphoid liver considerations on pathways
to autoimmune injury. H.Kito et al. Gastroent.
2001
Immunology of healthy liver old questions
and new insights. W.Z.Mehal et al.
Gastroent. 2001
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Manifestazioni extraepatiche associate a
infezione da HCV

• A Associazione definita sulla base di
• Alta prevalenza
• Patogenesi
• Crioglobulinemia mista
• Glomerulonefrite membrano-proliferativa
• Neuropatia periferica
• B Associazione definita sulla base di maggiore
  prevalenza rispetto ai controlli
• Linfoma non-Hodgkin a cellule B
• Gammapatie monoclonali
• Porfiria cutanea tarda
• Lichen planus
• C Associazione in attesa di conferma/caratterizza
  zione
• Tiroidite autoimmune
• Carcinoma della tiroide
• Sindrome sicca
• Alveolite-fibrosi polmonare
• Diabete mellito
• Nefropatie non-crioglobulinemiche

• D Osservazioni aneddotiche
• Psoriasi
• Neuropatie non-crioglobulinemiche
• Poliartrite cronica
• Artrite reumatoide
• Poliarterite nodosa
• M. di Bechet
• Poli/dermatomiosite
• Fibromialgia
• Orticaria cronica
• Prurito cronico
• Pseudo-sarcoma di Kaposi
• Eritema necrotico migrante
• Vitiligo
• Cardiopatie e miocarditi
• Ulcere corneali di Mooren
• Disfunzioni erettili

A.I.S.F. (2003) Manifestazioni extraepatiche
dellHCV
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Infezione da HBV e HCVcomuni presentazioni
cliniche

• Riscontro di ALT elevate durante
• Visite mediche di routine
• Esami del sangue per accertamenti diversi
• Test anti-HCV positivo per
• Donazioni di sangue
• Test pre-operatori
• Test per gestione infertilità
• MMG
• Domande su eventuali comportamenti a rischio

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Sintomi che possono associarsi ad epatite cronica
virale

• Astenia
• Turbe digestive
• Iporessia
• Modificazioni ponderali
• Artralgie
• Prurito
• Febbre
• Epistassi
• Gengivorragie

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Segni che possono associarsi ad epatite cronica
virale

• Epatomegalia
• Angiomi aracniformi
• Eritema palmare
• Subittero o ittero
• Ecchimosi

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Angiomi aracniformi (spider nevi)
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Eritema palmare
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Razionale per limpiego della biopsia epatica
nella diagnosi dellepatite cronica

• Effettuare una diagnosi di certezza
• Stabilire il grado di severità e di evolutività
• Verificare leziologia
• Escludere altre condizioni patologiche
• Identificare i marcatori virali sul tessuto

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Limiti della biopsia epatica nella valutazione
della fibrosi

• Variazioni tra gli osservatori
• Eterogeneità del campione
• Preferenza del paziente
• Morbidità

Mommeja-Marin H, et al. Hepatology 2003 37
1309-19.
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Alternative alla biopsia epatica per la diagnosi
ed il monitoraggio della fibrosi

• Marcatori sierologici
• Misurazione dellelasticità del fegato
• Elastografia (FibroScan)

Colletta C, et al. Hepatology. 200542838-845.
Halfon P, et al. Am J Gastroenterol.
2006101547-555.
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Marcatori sierologici

• Fibrotest (macroglobulina, aptoglobina, GGT,
  bilirubina, apolipoproteina A1)
• Forns (età, GGT, colesterolo, piastrine)
• Hepascore (bilirubina, GGT, ac.ialuronico,
  alfa2-macroglobulina, età, sesso)
• APRI (AST, piastrine)
• Fibrometer (ac.ialuronico, attività
  protrombinica, piastrine, AST, alfa2-macroglobulin
  a, urea, età)
• MP3 (PIIINP, metalloproteinasi MMP-1)

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Fibroscan nella pratica clinica
Senza dolore
Rapido (5-10 min)
Paziente ambulatoriale
Risultato immediato
Breve training (20 esami)