Forme particulare ale ulcerului gastro-duodenal

1
Forme particulare ale ulcerului gastro-duodenal
2
A.   Ulcerul de stres

• Definitie 
• leziune acuta a stomacului (mai rar a
  duodenului sau a altor segmente digestive)
  aparuta pe mucoasa anterior indemna, fara
  fenomene inflamatorii preexistente (spre
  deosebire de ulcerul cronic tip Cruveilhier), în
  cadrul unor stari patologice grave, datorita
  suprasolicitarii biologice. Afecteaza mai
  frecvent barbatii în vârsta de peste 50 de ani
  mortalitatea poate ajunge pâna la 50-60.
• -incidenta este în crestere datorita
  dezvoltarii masurilor suportive cu sporirea
  sanselor de supravietuire a bolnavilor cu
  afectiuni grave.

3
Etiopatogenie 

• Postoperator - în ordinea frecventei
  chirurgia abdominala, cardio-vasculara, toracica
  sau neurochirurgie pot apare
• direct prin socul metabolic asociat
• indirect complicatii septice, hemoragice, etc.
• Posttraumatic - traumatism cranio-cerebral
  ulcer Cushing
• - arsuri (peste 30-35) ulcer Curling,
  degeraturi
• - politraumatisme.
• Hipotensiunea, insuficienta respiratorie,
  insuficienta renala, icterul.
• Sepsisul.
• Mecanisme - hipoperfuzia mucoasei gastrice, cu
  ischemia mucoasei gastrice si efectele
  reperfuziei (secundar vasoconstrictiei
  splahnice)
• - întârzierea evacuarii gastrice,
  reflux duodeno-gastric.

4
Anatomie patologica

• Clasificarea Moutier (dupa profunzime)
•   Abraziunile focare microscopice de necroza
  punctiforma limitate la mucoasa pot intersesa o
  mare parte sau chiar toata suprafata stomacului
  (cele mai extinse).
•   Eroziunea (exulceratia) leziune care
  depaseste musculara mucoasei, patrunzând în
  submucoasa unde realizeaza fenomene de hemoragie
  si tromboza venoasa (parcelare).
•    Ulcerul excavatia patrunde în musculara,
  complicându-se frecvent cu hemoragii grave prin
  fistula angioterebranta sau, mai rar, cu
  perforatii (predominant antral sau duodenal).
• Tipic, leziunile de stres sunt extinse mai mult
  în suprafata decât în profunzime si sunt mai
  frecvent multiple decât unice.

5
Stress ulcer
6
Tablou clinic si paraclinic

•        Durerea tipic ulceroasa este absenta.
•      Hemoragia (aparuta în 90 din cazuri) la
  5-10 zile de la momentul stresant.
•       Perforatia (mai ales la bolnavii
  neurochirurgicali) la 10-18 zile.
• o  Endoscopia are valoare diagnostica, precizand
  localizarea si extinderea leziunilor si uneori
  terapeutica prin manevre de hemostaza
  endoscopica.
• o   Artetriografia selectiva a trunchiului celiac
  poate arata extravazarea sângelui la nivel
  digestiv si poate permite injectarea locala a
  unor substante presoare.

7
Tratament 

• - profilactic - pentru pacientii la risc
• - curativ - se adreseaza în special
  complicatiilor 
• 1)   Hemoragia -transfuzie de sânge proaspat
• -lavaj gastric cu
  ser racit
• -administrare de
  blocante ale receptorilorH2 , inhibitori de
  pompa de protoni
• - vasopresina,
  somatostatina
• -gastrotomie si hemostaza in situ
• -vagotomia
  tronculara (reduce rapid si eficient
  vascularizatia mucoasei)
• -gastrectomia totala
• -embolizarea a. gastrice stângi
• 2)  Perforatia -ulceroexcizie cu piloroplastie
  vagotomie.

8
B. Ulcerul endocrin (sd. Zollinger-Ellison,
gastrinomul)

• Definitie
• ulcer grav, recidivant, duodenal -bulbar (mai
  rar gastric, jejunal sau atipic), datorat unei
  hiperaciditati digestive consecutive
  hipergastrinemiei.
• Tumora secretanta de gastrina are cel mai
  adesesa localizare pancreatica, dar poate fi si
  splenica, hepatica sau chiar gastro-duodenala. De
  cele mai multe ori este o tumora maligna cu
  dezvoltare lenta, iar în peste 60 din cazuri, la
  diagnostic exista deja metastaze. Este frecventa
  situatia în care gastrinoamele coexista cu alte
  tumori maligne endocrine.

9
Tablou clinic si paraclinic 

•   Semnele ulcerului cronic, rezistent la
  tratament, recidivant, frecvent multiplu.
•   Diareea severa, rezistenta rezulta din efectul
  laxativ-osmotic al gastrinei în exces.
•    Steatoreea are ca substrat inactivarea
  lipazei pancreatice.
• O Chimismul gastric evidentiaza o secretie
  bazala nocturna crescuta de HCl, cu un pHgt15
  mEq/ora si care nu se modifica dupa stimulare
  histaminica.
• o   Hipergastrinemia gt150pg/ml (la normal lt60
  pg/ml) poate atinge valori de gt1500pg/ml, având
  semnificatia unui gastrinom metastazat, sau poate
  lipsi (se încearca evidentierea ei prin injectare
  de gluconat de Ca).
• Anemia megaloblastica este rezultatul scaderii
  absorbtiei ileale a vit. B12 datorita pH-ului
  intestinal acid.

10

• Localizarea topografica
• computer tomografie
• ecografie, RMN sensibilitate, specificitate
  redusa fata de CT
• echo-endoscopie localizare cefalo-pancreatica
  si duodenala
• arteriografia modif. de traiect si distributie
  ale vaselor la niv organelor afectate
• scintigrafia receptorilor de somatostatina
  (peste 90 din tumori au receptori pentru
  somatostatina)
• PET (tomografie cu emisie de pozitroni)
• Diagnostic diferential
• anemia pernicioasa
• hiperplazia celulelor G antrale, stenoza
  pilorica
• gastrita atrofica sau autoimuna
• carcinom gastric
• vitiligo, tratament cu antisecretorii gastrice,
  infectie H. pylori.

11
Tratament 

• 1)      Medical 
• -Blocantele pompei de protoni sunt singurele
  medicamente cu eficienta dovedita în tratamentul
  ulcerului endocrin, dar nu controleaza riscul
  malignizarii gastrinomului.
• 2)      Chirurgical 
• -Rezectia gastrinomului are viza curativa, chiar
  si fara gastrectomie, dar este grevata de
  dificultatile localizarii exacte a tumorii si
  eventualelor metastaze.
• -Gastrectomia totala elimina riscul ulcerului si
  are în paralel un rol inhibitor asupra
  dezvoltarii gastrinomului si protector fata de
  aparitia metastazelor.

12
C.   Ulcerul subcardial (Johnson I)

• ulcerul situat proximal de un plan transversal
  ce trece prin punctul de abord pe mica curbura al
  arterei gastrice stângi (cca. 3 cm de cardia).
• Clinic, manifestarile sunt comune oricarui tip
  de ulcer, având specifica localizarea înalta,
  retroxifoidiana a dureii, care apare imediat dupa
  alimentatie si sindromul disfagic intermitent.

13
Particulare sunt optiunile terapeutice
chirurgicale 

• -Rezectia gastrica în scara, tip Pauchet este
  o rezectie ? sau ¾ prelungita cranial pe mica
  curbura pentru a include si leziunea ulceroasa.
• -Excluzionarea Kelling-Madlener lasa ulcerul pe
  loc (tratat doar prin hemostaza in situ),
  realizând doar rezectia ? sau ¾.

14
D. Ulcerul prepiloric (Johnson III)

• ulcer gastric situat în vecinatate imediata a
  pilorului, cu caracteristici asemanatoare
  ulcerului duodenal, produs prin hiperaciditate
  gastrica.
•  

15
Morfopatologie

• Ulcerul este de obicei mic, cu câteva
  particularitati
• -importanta reactie inflamatorie acuta (extinsa
  si spre micul epiploon)
• -hipertrofie glandulara Brünneriana cu aspect
  pseudotumoral
• -metaplazie glandulara de tip fundic

16
Tablou clinic si paraclinic

• Durerea este mult mai intensa, continua (fara
  periodicitate), rezistenta la antiacide, datorita
  reactiei inflamatorii extinsa dincolo de limitele
  anatomice ale stomacului
• Varsaturile intense, persistente, rezistente la
  tratament, aparute tardiv postalimentar (chiar
  noaptea sa a doua zi), cauzate de spasmul
  piloric, determina denutritia rapida si severa a
  bolnavului.
• Radiologic nisa este greu de evidentiat
  datorita spasmului piloric si edemului
  perilezzional, dar se observa -pozitia
  excentrica si rigiditatea antro-pilorica
• -gastrita hipertrofica antrala
• Endoscopia realizeaza diagnosticul diferential
  cu neoplasmul gastric.

17
Tratament

• Tratamentul chirurgical este mult mai adesea
  indicat datorita simptomatologiei zgomotoase si
  frecventei crescute a complicatiilor. Tehnicile
  sunt similare cu cele ale UD, cea mai utilizaa
  fiind bulbantrectomia cu vagotomie tronculara.

18
E. Ulcerul postbulbar

• ulcerul situat distal de bulbul duodenal, pe
  portiunea fixa a DI si DII, cel mai adesea pe
  peretele posterior, cu importanta reactie
  inflamatorie periulceroasa ce poate cointeresa
  ampula Vater sau pedicolul hepatic.

19
Tablou clinic

• - simptomatologie stearsa, cu lungi
  perioade de acalmie
• - durere localizata în hipocondrul drept cu
  iradiere atipica dorsala
• - complicatii stenotice digestive
  bilio-pancreatice, mai rar hemoragice si
  exceptional perforatii.

20
Tratament

• - sutura in situ a ulcerului (care ramâne pe
  loc) rezectie gastrica de excludere ? sau ¾ si
  GDA sau GJA.
• - sutura in situ a ulcerului
  vagotomie tronculara si piloroplastie

21
F. Ulcerul anastomotic

• ulcerul postoperator aparut la nivelul gurii
  de anastomoza prin acelasi maecanism si cu
  aceleasi caracteristici anatomo-clinice cu ale
  leziunii primitive, cauzat cel mai adesea de o
  rezectie gastrica insuficienta.
• Tratament
• - rezectia ulcerului cu reanastomoza si
  vagotomie tronculara.

22
Anastomotic postoperative ulcer
23

• G.Ulcerul indus de AINS
• leziunile acute apar tipic în 1-2 sapt de
  ingestie sunt reprezentate de hiperemia mucoasei
  pâna la eroziuni superficiale
• leziunile cronice apar dupa o luna de ingestie
  pot fi eroziuni sau ulceratii ale antrului sau
  duodenului
• Mecanisme - inhiba sinteza de prostaglandine
  (inhibarea COX)
• - toxicitate directa asupra mucoasei
  gastrice
• - întreruperea barierei mucoase gastrice
  permitând retrodifuziunea
  ionilor de hidrogen.
• Risc crescut - vârsta peste 60 ani
• - trecut de boala ulceroasa sau
  sângerare digestiva
• - tratament concomitent cu
  anticoagulante, steroizi
• - doze crescute de AINS, asocieri de
  AINS
• - gravitatea bolii de baza
• - la mai mult de 4 criterii
  profilaxie cu antisecretorii.