Diagnostik och behandling av kronisk hj

1
Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt

• Efter workshop 2005

2
Sammanfattning

• Hjärtsvikt är ett av de vanligaste allvarliga
  tillstånden inom sjukvården
• Bland personer över 80 år har upp till tio
  procent symtomgivande hjärtsvikt

3
Sammanfattning

• Vid hjärtsvikt är hjärtats pumpförmåga nedsatt.
  Vanliga symtom är trötthet, andfåddhet och
  bensvullnad.

• De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är högt
  blodtryck och genomgången hjärtinfarkt.

4
Sammanfattning

• Ultraljudsundersökning av hjärtat är den
  viktigaste metoden för att avgöra om en patient
  har hjärtsvikt
• En ny metod är att mäta halten i blodet av så
  kallade natriuretiska peptider

5
Sammanfattning

• Det är viktigt att andra samtidiga sjukdomar
  identifieras och behandlas, eftersom de ibland
  kan påverka hjärtsvikten

6
Sammanfattning

• Behandlingen av hjärtsvikt bygger dels på
  läkemedelsbehandling, dels på råd om fysisk
  träning och livsföringMålsättningen är att
  förbättra patientens livskvalitet, men även att
  uppnå ökad livslängd

7
Sammanfattning

• Basbehandlingen vid hjärtsvikt är betablockerare
  och ACE-hämmare, men även angiotensin-II-blockerar
  e (ARB) och aldestoronantagonister
  användsIbland kan symtomlindrande läkemedel
  behövas, t.ex. diuretika (urindrivande)

8
Sammanfattning

• Läkemedelsbehandling kan ibland behöva
  kompletteras med medicinteknisk behandling, t.ex.
  pacemaker

9
Sammanfattning

• Diagnostiken är ofta bristfällig och det är
  vanligt med underbehandling, framförallt med
  ACE-hämmare och betablockerareDenna behandling
  bör prioriteras högt även hos äldre patienter

10
Inledning

• Vid hjärtsvikt är hjärtats pumpförmåga nedsatt
  och blodet kan inte pumpas runt tillräckligt i
  kroppen
• Vanliga symtom
• trötthet, andfåddhet, bensvullnad
• Mål med behandling
• Förbättra livskvalitet genom att minska symtom
  och funktionsnedsättning
• Uppnå ökad livslängd

11
Inledning, forts

• Behandlingen baseras på tre principer
• Strukturerat omhändertagande genom hela
  vårdkedjan
• Behandling med läkemedel
• Andra åtgärder såsom fysisk träning,
  psykosocialt stöd mm
• Även viktigt att identifiera andra samtidiga
  sjukdomar, eftersom de kan påverka hjärtsvikten

12
Hjärtsvikt vanligt hos äldre

• Ett av de vanligaste allvarliga tillstånden
• 2-3 av Sveriges befolkning har hjärtsvikt
• Vanligare ju äldre man blir
• mer än 10 av personer över 80 år har
  symtomgivande hjärtsvikt
• Vanligare hos män än hos kvinnor

13
Ett allvarligt tillstånd

• Hög dödlighet
• förr 5-10 årlig död vid lindrig hjärtsvikt och
  40-50 bland de sjukaste
• Tidig och korrekt diagnos samt modern behandling
  ökar överlevnaden och förbättrar livskvalitet

14
Orsaker

• Hjärtsvikt kan utvecklas långsamt (t.ex. vid högt
  blodtryck), eller snabbt (t.ex. efter
  hjärtinfarkt)
• Viktigt utreda vad som ligger bakom hjärtsvikten,
  så att man kan behandla dessa underliggande
  tillstånd

15
Orsaker, forts

• Högt blodtryck och hjärtinfarkt orsakar
  tillsammans ca 75 av all hjärtsvikt
• Andra orsaker
• Hjärtmuskelsjukdomar
• Fel på hjärtklaffarna
• Oregelbunden hjärtrytm (arytmi)
• Diabetes
• Sköldkörtelsjukdom

16
Orsaker, forts

• Ytterligare faktorer som kan utlösa eller
  förvärra hjärtsvikt
• Bristfällig följsamhet till behandlingen
• Blodbrist
• Infektion
• Alkohol
• Lungsjukdomar såsom KOL
• Blodpropp i lungan
• Behandling med vissa läkemedel, bl.a. NSAID

17
Vad händer i kroppen?

• Ett försvagat hjärta kan inte pumpa ut lika
  mycket blod i kroppen som normalt, vilket sätter
  igång en rad reflexer i hjärt-kärlsystemet
• De olika mekanismer som aktiveras leder bl.a.
  till
• salt- och vätskeansamling
• förstoring och/eller utvidgning av hjärtmuskeln
• ökat motstånd i blodkärlen
• påverkan på blodflödet i kranskärl och
  muskelceller
• Hjärtsvikten försämras ytterligare

18
Symtom och tecken på hjärtsvikt

• Diagnosen hjärtsvikt kräver både symtom och
  kliniska fynd
• Inget enskilt symtom eller fynd är utslagsgivande
• De symtom som diagnosen oftast grundar sig på är
  andfåddhet och trötthet

19
Symtom

• Andfåddhet
• Trötthet
• Nattlig hosta
• Nattlig andnöd
• Nattliga urinträngningar
• Aptitlöshet och illamående
• Nedstämdhet och andra psykiska problem
• Smärtor
• Koncentrationssvårigheter

20
Kliniska fynd

• Rassel över lungorna
• Svullnader, framför allt i benen
• Ökad hjärtrytm
• Blodstockning i halsvenen
• Förstorad lever
• Snabb andning
• Tredje eller fjärde hjärtton
• Blåaktig hud, läppar och slemhinnor
• Vätska i lungsäcken
• Vätska i bukhålan

21
Svårighetsgrader

• Hjärtsvikt kan delas in i fyra olika klasser
  beroende på svårighetsgrad
• Indelningen görs enligt det amerikanska
  hjärtsällskapet New York Heart Association (NYHA)

22
Svårighetsgrader, forts
Grad Klinisk bild
NYHA I Nedsatt pumpfunktion utan symtom
NYHA II Symtom vid mer än måttlig ansträngning
NYHA III Symtom vid lätt till måttlig ansträngning (från gång i lätt uppförsbacke till av- och påklädning)
NYHA IV Symtom i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet. Individer i denna funktionsgrupp är sängliggande större delen av tiden.
23
Att ställa diagnos

• För diagnosen hjärtsvikt måste minst 1 2 av
  nedanstående kriterier vara uppfyllda
• Symtom på hjärtsvikt (i vila eller under arbete)
• Objektiva tecken på nedsatt hjärtfunktion (i
  vila)
• Minskade symtom efter hjärtsviktsbehandling

24
Att ställa diagnos, forts

• Olika typer av hjärtsvikt
• orsakad av att hjärtats sammandragning är
  påverkad systolisk funktionsnedsättning
• orsakad av att återfyllnaden av hjärtat är
  påverkad diastolisk funktionsnedsättning
• Det finns flera objektiva mätmetoder för att
  bedöma hjärtats systoliska och diastoliska
  funktion, bl.a. ekokardiografi och mätning av
  natruiretiska peptider (se kommande bilder)

25
Ekokardiografi

• Registrering av hjärtväggens och klaffarnas läge
  och rörelser m.h.a. ultraljudseko
• Mest använda metoden
• Möjliggör beräkning av ejektionsfraktionen (EF),
  dvs. andelen blod, av det blod som finns i
  vänster kammar, som drivs ut ur kammaren vid
  varje hjärtslag
• Hjärtsviktsdiagnos ställs vid EF mindre än 50
  samtidigt med typiska symtom

26
Natriuretiska peptider

• Natriuretiska peptider ämnen som utsöndras från
  hjärtmuskeln
• Mätning av koncentrationen natriuretiska peptider
  i blodet ny metod
• Låga koncentrationer liten sannolikhet för
  hjärtsvikt

27
Primärvård eller specialistvård?

• De flesta hjärtsviktspatienter kan skötas i
  primärvården
• Ibland kan specialistvård behövas
• Unga patienter
• Osäker diagnos
• Ej förbättring trots behandling
• Andra komplicerande sjukdomar

28
Hjärtsviktsmottagning

• Särskild mottagning för patienter med
  symtomgivande hjärtsvikt
• Fördelar
• bättre motiverade patienter
• mer välinformerade patienter
• förbättrad behandling och ökad livskvalitet
• minskat behov av sjukhusvård ? minskad kostnad
  för samhället

29
Behandling

• Fysisk träning och livsstilsråd
• Läkemedelsbehandling
• Medicinteknisk behandling

30
Fysisk aktivitet

• Råd om regelbunden fysisk aktivitet och
  deltagande i anpassad träning
• bör erbjudas patienter med lätt till måttlig
  hjärtsvikt (NYHA II-III)
• Sjukgymnast bör hjälpa till att upprätta
  individbaserat träningsprogram

31
Vaccinationer

• Årlig vaccination mot influensa rekommenderas
  till alla hjärtpatienter
• Vaccination mot pneumokocker bör erbjudas

32
Kost

• Ingen särskild hjärtsviktskost rekommenderas
• Näringstillskott till utmärglade och kraftlösa
• Små portioner kan vara fördelaktigt
• Kost som leder till förstoppning bör undvikas

33
Salt- och vätskeintag

• Regelbunden viktkontroll för att upptäcka
  eventuell vätskeansamling i kroppen
• Värdet av lågt saltintag är inte utrett, men
  överdrivet vatten- och saltintag bör undvikas

34
Rökning och alkohol

• Rökstopp!

• Stora mängder alkohol kan utlösa eller förvärra
  hjärtsviktMåttligt intag (1-2 glas vin/dag) är
  sannolikt inte skadligt

35
Sexuell aktivitetResor

• Individuellt anpassad rådgivning gällande sexuell
  aktivitet
• Ändrade matvanor, t.ex. vid utlandsresor, kan ge
  diarré, som i sin tur kan rubba vätskebalansen i
  kroppen
• Viktigt att beakta särskilt vid behandling med
  ACE-hämmare eller ARB

36
Läkemedel vid hjärtsvikt

• Flera olika typer av läkemedel kan dämpa de
  skadliga reflexerna som uppkommer då hjärtats
  pumpförmåga är nedsatt
• Ofta kombineras flera olika läkemedel
• Dosen ökas under kontrollerade former tills man
  uppnått måldos
• Livslång behandling
• Ingen skillnad i behandlingseffekt mellan män och
  kvinnor

37
Läkemedelsgrupper

• Betablockerare
• ACE-hämmare
• Angiotensin-II-blockerare (ARB)
• Aldosteronantagonister

38
Betablockerare

• Verkar direkt på hjärtmuskeln genom att blockera
  så kallade betareceptorer och därmed dämpa det
  sympatiska nervsystemets ökade aktivitet vid
  hjärtsvikt
• Hjärtslagens styrka och hastighet sänks ? minskad
  belastning av hjärtat
• Bisoprolol, karvedilol och metoprolol har
  dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad
  vid hjärtsvikt

39
ACE-hämmare

• Verkar på blodkärlen genom att hämma enzymet ACE
  ? minskad mängd angiotensin II (som verkar
  kärlsammandragande)
• Blodkärlen vidgar sig ? minskad belastning av
  hjärtat
• Kaptopril, enalapril, lisinopril, ramipril och
  trandolapril har dokumenterad effekt på
  sjuklighet och överlevnad

40
Angiotensin-II-blockerare (ARB)

• Verkar på blodkärlen genom att blockera effekten
  av molekylen angiotensin II (som verkar
  kärlsammandragande)
• Blodkärlen vidgar sig ? minskad belastning av
  hjärtat
• Kandesartan och valsartan har väl dokumenterad
  effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt

41
Aldosteronantagonister

• Kaliumsparande diuretika, milt urindrivande
• Verkar genom att minska vätskeansamlingar i olika
  vävnader ? minskad blodvolym, vidgande blodkärl ?
  minskad belastning av hjärtat
• Eplerenon och spironolakton har väl dokumenterad
  effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt

42
Kronisk lätt hjärtsvikt (NYHA II)

• Standardbehandling ACE-hämmare
  betablockerare
• Vid vätskeansamling ges även loopdiuretika
  (snabbverkande urindrivande medel)
• Minskas och avslutas när svullnad gått ner
• Vid intolerans mot ACE-hämmare kan
  angiotensin-II-blockerare ges

43
Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA
III-IV)

• Standardbehandling ACE-hämmare betablockerare
• Vid vätskeansamling ges även loopdiuretika
  (snabbverkande urindrivande medel)
• Minskas och avslutas när svullnad gått ner
• Vid intolerans mot ACE-hämmare kan
  angiotensin-II-blockerare (ARB) ges

44
Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA
III-IV), forts

• Vid otillräcklig effekt av ACE-hämmare och
  betablockerare läggs aldosteronantagonisten
  spironolakton eller ARB till
• Om effekten fortfarande är otillräcklig läggs det
  alternativ som inte valdes i första hand också
  till behandlingen

45
Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA
III-IV), forts

• Spironolakton kan ibland ge hormonella
  biverkningar, t.ex. oregelbunden menstruation
  eller förstorade bröstkörtlar hos män i dessa
  fall kan eplerenon istället ges
• Vid kombination med eplerenon bör kaliumvärden
  pga. risk för förhöjda kaliumvärden och kreatenin
  (ger mått på njurfunktion) följas

46
Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA
III-IV), forts

• Om hjärtsvikten fortfarande kvarstår kan
  behandling med pacemaker eller hjärttransplantatio
  n ibland vara aktuellt,
• Annars annan symtomlindrande läkemedelsbehandling
  (digoxin, diuretika, nitrater)

47
Hjärtsvikt efter hjärtinfarkt

• Standardbehandling ACE-hämmare
• Vid vätskeansamling även diuretika
• minskas och avslutas när svullnad gått ner
• Vid intolerans mot ACE-hämmare kan
  angiotensin-II-blockerare (ARB) ges
• I vissa fall ges även betablockerare och ibland
  eplerenon

48
Medicinteknisk behandling

• Elektronisk apparat som stärker hjärtat som
  komplement till läkemedelsbehandling
• CRT ny typ av pacemaker
• Implanterbar defibrillator (ICD) inopereras för
  att häva svåra störningar av hjärtrytmen
• Hjärttransplantation en sista utväg

49
Behandling av förmaksflimmer

• Förmaksflimmer (oregelbundna sammandragningar hos
  hjärtat) kan utlösa och förvärra hjärtsvikt
• Förstahandsval vid hög hjärtfrekvens
  betablockerare, kan kompletteras med digoxin
• Digoxin förstahandsval i akuta situationer
• Bedömning av hjärtspecialist rekommenderas
• om standardbehandlingen ovan inte hjälper
• vid besvär av andra typer av hjärtarytmier i
  samband med hjärtsvikt

50
Blodförtunnande läkemedel

• Läkemedel som påverkar blodets levringsförmåga
  används för att hindra uppkomsten av blodproppar
• Antikoagulantia, t.ex. warfarin, minskar
  aktiviteten av vissa blodlevringsfaktorer
• Patienter med hjärtsvikt och samtidigt
  förmaksflimmer bör behandlas med antikoagulantia

51
Äldre patienter med hjärtsvikt

• Vanligt med underbehandling, framför allt med
  ACE-hämmare och betablockerare
• Många samtidiga sjukdomar och läkemedel försvårar
  diagnostiken och ökar risken för biverkningar
• Stora studier visar att behandlingseffekten är
  god även hos patienter över åttio år
• Modern hjärtsviktsbehandling bör prioriteras högt
  även hos äldre

52
Äldre patienter med hjärtsvikt, forts

• För en svårt sjuk och gammal patient är det
  främsta målet med hjärtsviktsbehandlingen att
  lindra symtomen
• Sjukvård i hemmet om möjligt
• Eventuellt avslutas basbehandlingen till förmån
  för symtomlindring (t.ex. smärtlindrande och
  lugnande medel)