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DERRAME PLEURAL

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DERRAME PLEURAL Residencia de Cl nica M dica Julio 2010 Introducci n Espacio pleural Espacio virtual ocupado por escasos ml de fluido. 0,15 ml/kg/hemitorax. – PowerPoint PPT presentation

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Title: DERRAME PLEURAL


1
DERRAME PLEURAL
  • Residencia de Clínica Médica
  • Julio 2010

2
Introducción
  • Espacio pleural
  • Espacio virtual ocupado por escasos ml de fluido.
  • 0,15 ml/kg/hemitorax. (10ml)
  • Acción lubricante
  • Ultrafiltrado plasma.
  • Proceso continuo
  • Filtracion de capilar
  • Espacio subpleural
  • Cav pleural
  • Reabsorción x linfáticos pleura parietal

3
Definición
  • Todo acumulo de líquido clínicamente detectable
  • Siempre patológico
  • Múltiples y diversas etiologías
  • Pulmonares
  • Extrapulmonares
  • Toracocentesis
  • Arribo el Dx 70-80.
  • Exclusión patología grave.

Porcel JM, Light RW. Am Fam Physician.
200673121120.
Porcel Perez JM.ABC del liquido pleural.
SeminFundEspReumatol.2010.
Noppen M. Composition of normal pleural fluid.
Int Pleural Newsl. 2006413
Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural
diseases. LondonArnold2003
4
Etiopatogenia
  • Pr Hidrostatica Cap Pulm (ICC)
  • Pr Oncótica (hipoalb)
  • Liq Intersticial Pulm (TEP)
  • Presión pleural (Atelectasia)
  • Perm Vascular o Pleural (Nia, Neo)
  • Obstrucción al flujo linfático.
  • Rotura Vascular toracica (hemotorax)
  • Rotura conducto torácico (Quilotorax)
  • Paso de líquido de otra cavidad
  • Retroperitoneo (hidrotorax hepatico)
  • Peritoneo

TRASUDADO
EXUDADO
Porcel J, Am Fam Physician 2006
Villena Garrido V, et al. Diagnosis and
treatment of pleural effusion. Arch Bronc
200642(7)349-72
5
Epidemiología. Etiología
Prevalencia 400/100000 habitantes Etiologías mas
frecuentes ICC. Neumonia, TBC, Cancer y TEP
Light RW. Pleural Efusión. N Engl J Med
2002346(25)1971-77
6
Etiología
Villena Garrido V, et al. Diagnosis and
treatment of pleural effusion. Arch Bronc
200642(7)349-72
7
Etiología
Maskell NA, et al. BTS guidelines for the
investigations of a unilateral pleural effusion
in adult. Thorax 2003
8
Consecuencias Fisiopatológicas
  • Alteraciones fisiología respiratoria
  • Patrón restrictivo
  • CPT
  • CVF
  • CRF
  • Desequilibrio V/Q
  • Disfunción musc inspiratorios
  • (x diafragmático)
  • Alteración Función Cardíaca
  • Caída GC

HIPOXEMIA ?
Porcel J, Am Fam Physician 2006
Villena Garrido V, et al. Diagnosis and
treatment of pleural effusion. Arch Bronc
200642(7)349-72
9
Metodología de estudio
  • Historia Clinica
  • Laboratorio
  • Imágenes
  • Rx de tórax
  • Ecografía
  • TAC
  • Toracocentesis

DX Presuntivo Pre-Toracocentesis
10
Historia Clinica
  • Relacionados con derrame
  • Sma Disnea
  • EF
  • Dism/Abolición VV
  • Matidez
  • Hipoventilación
  • Relacionados etiología particular

11
Historia Clinica
12
Imágenes
Imagen Tabiques, Volumen y Etiologia.
  • Tabiques
  • Libre
  • Loculados
  • Empiema
  • Hemotorax
  • TBC
  • Cantidad variable
  • Masivo (desplazamiento estructuras)
  • Neoplasia

Rta inflamatoria Intensa
13
Imágenes
  • Localización
  • Típica senos Sg Menisco
  • Atípica
  • Subpulmonar
  • elevación de base pulmonar
  • Lado izq separación e/ burbuja gástrica y base
    pulmonar (N hasta 15mm) sugiere Derrame
    Subpulmonar
  • Cisural
  • Seudotumor pulmonar o Tumor Fantasma
  • Mediastínico

14
Imágenes
  • RX
  • 75 ml. Perfil seno costofrénico post
  • 175 ml. Frente seno costofrénico lateral
  • 1000 ml. 4ª arco costal ant.
  • 10 ml. Decubito Lat
  • ECO
  • 50 ml.
  • Indicaciones
  • Rx Dudosa (pequeño-tabicado)
  • Guía punción
  • Ante duda de Existencia de Derrame confirmo con
  • Ecopleura
  • Rx en decúbito lat (puede ver 10 ml)

15
Imágenes
  • TAC
  • 10 ml.
  • Muy util para valorar patología subyacente

Orientación Etiológica
  • Nódulos pleurales
  • Engrosamiento pleural
  • Infiltración pared tx-Diafragmática
  • Masa pulmonar
  • Atelectasia

Sugerentes DP Maligno
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
Toracocentesis
  • Objetivo inicial
  • Diferenciar Trasudado o Exudado.
  • Objetivo Posterior
  • Diagnóstico Etiológico
  • Practica sencilla y esencial para determinar
    causa de DP.
  • Rédito Dx 1TC
  • TC Clínica 75 Dx
  • Resto utilidad p/ excluir causas (ej infección)
  • Objetivo adicional
  • Terapéutico

Tomo decisión clínica en gt90 pacientes con TC
Collins, TR. Thoracentesis Complications,
patient experience, and diagnostic value. Chest
1987 91817.
20
Toracocentesis
  • Indicaciones
  • Todo DP nuevo de causa desconocida con 1 cm de
    altura en Rx decúbito lateral o Eco, o 5 cm en Rx
    frente.
  • Excepto en pacientes con etiología clara (por ej
    ICC).

Collins, TR. Thoracentesis Complications,
patient experience, and diagnostic value. Chest
1987 91817.
21
Toracocentesis
  • Indicaciones de toracocentesis en IC
  • Dolor torácico Pleurítico
  • Fiebre
  • Falta de Rta después de 48-72h de diuréticos
  • ICC y otras condiciones que pueda justificar DP (
    Neo, ID, Colagenopatías, VIH)
  • Uni o Bilateral sin cardiomegalia
  • Unilateral, s/t izquierdo. (80 bilaterales)
  • Gran diferencia e/ ambos hemitórax

Villena Garrido V, et al. Arch Bronconeumonol
200642(7)349-72 Kinasewitz GT. Transudative
effusions. Eur Respir J 199710714-18.
Kalomenidis I, et al. Chest 2003124167-76
22
Materiales
  • Gasa y Yodo-povidona
  • Campos quirúrgicos
  • Guantes esteriles
  • Jeringa y agujas (25 y 22 g) para anestesi
  • Lidocaína al 1 o 2
  • Aguja IM a Abocat de 18-21g con mandril
  • Jeringas de 20 cc o más
  • Llave de 3 vías.
  • Guia de suero-Bolsa colectora
  • Tubos para recolectar materia

New Engl J Med 2006 355
23
Procedimiento
  • Posición de Jockey. Paciente sentado en el borde
    de la cama, inclinándo hacia delante, con brazos
    apoyados sobre una mesa.
  • Limpieza con yodo area amplia.
  • Anestesia con lidocaína 1 con aguja 25 gauge en
    piel, periostio y pleura parietal.
  • Punzar con Aguja de 18-20 gauge.
  • 1 ó 2 espacios por debajo de limite superior de
    la matidez y línea vertical equidistante entre CV
    y LAP (fácil palpación).
  • No sobrepasar 9 costilla para evitar dañar el
    diafragma. Sobre la superficie superior de la
    costilla predeterminada.

New Engl J Med 2006 355
24
Procedimiento
  • Aspirando continuamente el émbolo. Infiltra piel,
    periostio y pleura.
  • Evitar durante las maniobras la entrada de aire
    en la cavidad pleural.
  • Basta con 30-75 ml.
  • gt50 ml no mejora rédito de Citología
  • No evacuar más de 1500 cc de líquido pleural (R
    EAP postexpansión).
  • Remover la aguja mientras el paciente está en
    espiración

New Engl J Med 2006 355
25
  • Guía ecográfica
  • Dificultoso obtener líquido por
  • Derrames pequeños
  • Derrames loculados.
  • Reduce la tasa de complicaciones con ésta guía.
  • Debe realizarse en igual posición de TC posterior
  • Retardo de 2 minutos
  • Premedicación con Atropina no sería necesario
    dado baja incidencia de EA vasovagales. Pero si
    recomendable.

26
(No Transcript)
27
Contraindicaciones
  • Absolutas
  • No hay CIND absoluta si es esencial para
    diagnóstico o tratamiento
  • Relativas
  • TQ lt 50 o KPTT x 2
  • Plaq menor 25.000
  • Creat mayor 6mg
  • Infección del sitio de punción
  • ARM
  • Pr positiva aumenta chance de Nx a tensión y de
    fistula broncopleural. Guía Ecografica

Valorar R/Beneficio
Considerar PFC o Plaquetas No atravesar sitio
infección
New Engl J Med 2006 355
28
Complicaciones
  • NTX
  • Más importante y común (12).
  • Gral pequeño.
  • Tubo grande, progresivo, disnea, ARM
  • Reacciones vasovagales (10-14)
  • Dolor en el sitio de punción
  • Hemorragia (HMTX, hemoperitoneo, hematoma)
  • Empiema
  • Infección de partes blandas
  • Punción de bazo o hígado

Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician
2006731211-20.
29
Radiografía post punción
  • No es necesaria a menos que
  • Aspire aire
  • Tos
  • Disnea
  • Dolor torácico
  • S 99, E 72 para neumotórax.
  • Serie s/ 506 toracocentesis, NTX en 72 de los
    que tenían 1 de 4 síntomas, en solo 1 de los que
    no tenía ninguno.
  • ARM

30
Que Pido ?
  • Rto celular total, diferencial, Hto
  • Proteínas. LDH. Glucosa
  • Amilasa, TCG, Chol
  • PH
  • Citología
  • OD y cultivo para GC
  • OD y cultivo para BAAR
  • Cultivo Hongos
  • ADA, INF, ANA, FR, BNP, MTum

Tubo violeta
Jeringa Heparinizada
Tubo seco (llenar cartón de A-P)
Tubo seco estéril
Tubo seco estéril (c/ orden San Juan)
Tubo seco estéril
Tubo seco
Opcionales
31
CRONICA DE UN FINAL ANUNCIADO
32
"Mi Xavi es Verón. Pretendo que maneje al equipo
y que hable permanentemente a todos para
transmitir lo que se necesita hacer en cada
momento del partido. El trabajo de Verón es dar
las órdenes, me tiene que manejar los tiempos",
explicó.
33
TRABAJO, EQUIPO 4 VS IMPROVISACION, CHAMUYO,
AMIGUISMO, INDIVIDUALIDAD O
34
Análisis Liquido pleural
  • En algunos casos el analisis liquido pleural
    arroja diagnostico definitivo

Condición Liquido pleural
Empiema Neoplasia LES TBC Quilotorax Urinotorax Hemotorax Pus, olor Cutivo Citología ANAgt1 BAAR, LJ TCG gt110, Quilomicrones CrLp/Crpl gt1 Hto gt50
35
Análisis Macroscópico
  • Color
  • Acuosos (amarillo claro)
  • Muy sugerente de trasudado
  • Serosos (amarillento)
  • Trasudados, algunos exudados
  • Serohemáticos (rojizo)
  • Hemáticos ( similar sangre)
  • 50 son Neoplasicos. Trauma. Cirugia by pass. TEP
  • Negro
  • Aspergillus
  • Verde Oscuro
  • Biliotorax
  • DP maligno Seroso 50. Serohematico 33. Hemático
    10.
  • Trasudados. Mayoría serosos o acuosos.

36
Análisis Macroscópico
  • Características fluído
  • Pus
  • Empiema
  • Turbios (amarillento, pero viscoso u opalescente)
  • Lechosos (blanquecino y menos espeso que el pus)
  • Quilotorax (50) y seudoquilotorax
  • Viscoso
  • Mesothelioma
  • Pasta de anchoa
  • Absceso amebiano
  • Olor
  • Pútrido
  • Tipico empiema anaerobios
  • Amoniacal
  • Urinotorax

37
Fisico Químico
  • Trasudados o Exudado?

Trasudado Exudado
Pleura normal Ph Pr oncotica Etiologías limitadas ICC (80 de T) Cirrosis (15 de T) Pleura enferma Dx Diferencial extenso Infeccion Neoplasia TBC
Cualquier organo puede Ocasionar exudado!!!
Facil Diferenciación X Clinica
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
Fisico Químico
  • Trasudado o Exudado?

41
Exudado. Criterios de Light
S E
97,5 80
86 84
90 82
82 89



  • Uno o de 3
  • Prot LP/ Prot s gt 0.5
  • LDH LP/ LDH s gt 0.6
  • LDH LP gt 2/3 lím sup
  • normal s

42
Otros test para Diferenciar Exudados de Trasudados
  • Limitacion Light 20 FR Exudados.
    Seudoexudados
  • Tto Diurético puede alterar valores Proteínas LP.
  • Ej ICC tratada con DIU Relación Prot como LDH
    pueden aumentar de un rango trasudativo previo, a
    un exudado luego de la diuresis
  • DP Hemáticos (gt10000 GR/mm)
  • Sospecha clinica de Trasudado y (Cr. Light)
    Exudado

Porcel JN, et al.. Med Clin (Barc)2006126(6)211-
3
Realizar otras Determinaciones
Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax
2003588-17.
43
Otros test para Diferenciar Exudados de Trasudados
Indicadores Trasudado VP
Colest LP lt 60 mg FR- 40
Alb S Alb Lp gt1,2 g FR - 13
Prots Lp lt1,3 g
Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax
2003588-17.
Porcel JM. Establishing a diagnosis of pleural
effusion due to heart failure. Respirology.
2009144713
44
Exudado. Estudio Porcel
Uno o de 2
Prot Lp gt 3g
LDH LP gt 2/3 lím sup normal pl
  • Revisión s/1490 pacientes
  • Ante falta disponibilidad valores séricos
  • S (95,4) Y E (80,2) semejante a Cr de Light

Porcel JN, et al. Revaluación del método estándar
(criterios de Light) para identificar exudados
pleurales. Med Clin (Barc)2006126(6)211-3
45
Fisico Químico
  • Trasudado o Exudado?

Cr. de Light (1/3) (Elección)
Cr de Porcel (1/2) (Alternativa)
Ingesta de Diureticos Chol Lp lt 40 mg/dl GASLp gt 1,2 g/dl Proteína Lp lt 1,3 g/dl
46
Fisico Químico
  • Trasudado o Exudado?

No hay test o grupos de test ideales que puedan
distinguir trasudado de exudado cuando los
resultados son marginales y las circunstancias
clínicas poco claras. Prima el JUICIO CLINICO
Porcel, JM. Respir Med 2006 1001960. Heffner,
JE Am J Respir Crit Care Med 2003 1671591
Hal Cragun W. Pleural effusion prediction
failures. Chest 20021221505-06
47
Recuento Celular
  • Blancos Totales
  • Poco valor. gt 10000/mm frec DPPN
  • Diferencial
  • Mec de injuria y tiempo evolución
  • DP neutorfilico. gt50 PMN
  • Proceso inflamatorio agudo!!!
  • Paraneumónicos (80)
  • TEP
  • Abdominales (pancreatitis, absceso subfrenico)
  • Infeccion viral o inicio TBC
  • Neoplasia
  • Los Trasudados nunca son a predominio de PMN
    y típicamente tienen menos del 5 PMN

48
Recuento Celular
  • DP Linfocitario (gt50)
  • Trasudados (85). Sin importancia
  • Exudados!!!!
  • Proceso inflamatorio crónico!!!
  • Cancer (80)
  • TBC (90)
  • Menos frecs
  • Sarcoidosis, AR
  • DP poscirugia cardiaca
  • TEP
  • Quilotorax
  • Sme uñas amarillas
  • Cél mesot (5)
  • Improbable en DP TBC

49
Recuento Celular
  • DP Eosinofílico (gt10 EO)
  • 75 infecciones (DPPN y TBC), Neoplasias,
    Desconocidos
  • - Frecuentes Tmo, Nx espontáneo, DP asbestósico
    benigno, Parasitos, Hongos, Virus, Fármacos, TEP,
    Cirugía bypass coronario, EDTC (AR y
    Churg-Strauss), inf abdominales, ICC, cirrosis,
    sarcoidosis.
  • IMP
  • A gt Eo (por ej gt40) menor probabilidad de Neo
    y mayor Idiopática
  • DP Eo secundario a Toracocentesis
  • Solo 5 de DP sometidos a 2 TCC se tornan Eo
  • DP Basofilico (gt10)
  • Leucemia sospechar

50
Recuento Celular
  • Hematíes
  • 5.00010.000 GR/mm3
  • Poco valor Dx
  • 1 mL de sangre en DP moderado ocasiona LP
    serohemático.
  • gt10.000/mm3
  • gt75 DP postraumáticos
  • 60 DP TEP
  • 40 DP Malignos
  • 33 DPPN
  • gt100000/mm3. Francamente Hemático.
  • Cáncer
  • Tmo
  • TEP

Determinar HTO en LP!!!
51
TRAUMATICO!!!!!!!
52
pH
  • pH Fisiológico alcalino (HCO3) (7,607,66)
  • Trasudados
  • 7,407,55
  • Exudados
  • Mayoría 7,307,45
  • lt7,30 (asociados en gral a glu lt60mg/dl)
  • DPPN Complicados
  • Empiemas
  • DP Malignos
  • DP TBC
  • DP secundarios a EDTC (AR, LES)
  • Rotura Esofágica (empiema anaerobio)
  • Único Trasudado con pH lt7,30 es Urinotórax. Orina
    Ácida desde cápsula de un riñón obstruido hacia
    la pleura a través de defectos diafragmáticos
    ipsilaterales

Causas más frecuente de Acidosis pleural (60)
Sahn SA. Pleural ?uid analysis. En Light RW,
Gary Lee YC, editores. Textbook of pleural
diseases, 2nd ed. London Hodder Arnold 2008.
53
pH
  • Valor extremadamente dependientes de la forma de
    recolección y manipulación
  • Recogerse en condiciones anaerobias
  • Sin aire residual
  • Tubo con heparina
  • Analizarlo con analizador de gases en sangre y
    rapidamente
  • Ej, aire residual y/o retraso en analisis (más de
    4 horas a temperatura ambiente) ocasiona aumento
    significativo del pH
  • DP loculado puede existir diferencias
    significativa en el pH e/ loculo y loculo.

54
pH
  • Ph bajo implicancias
  • Diagnósticas
  • Pronósticas
  • Terapéuticas
  • Ph lt 7.2 en DP paraneumónicos
  • Incremento de actividad metabólica (fagocitosis x
    PMN y metabolismo B)
  • pHlt7,20 muy probablemente no se resolvera sin
    tubo
  • pH aislado carece de S (60) para identi?car
    DPPNC
  • Sin valor en DP purulento, xq siempre requieren
    de tubo drenaje
  • Paraneumónicos
  • Malignos

-Necesidad de Drenaje
55
pH
  • Ph bajo implicancias
  • Diagnósticas
  • Pronósticas
  • Terapéuticas
  • Ph lt 7.3 en DP malignos
  • 15 de casos de DP Malignos
  • in?ltración tumoral de Pleura inhibe el ?ujo de
    metabolitos de la glucosa.
  • pH lt 7,3
  • Paraneumónicos
  • Malignos

-Corto tiempo de sobrevida ( 30 días) -Pobre Rta
a la pleurodesis química -Mayor probabilidad de
citología
56
Citología
  • DP maligno?
  • 1 citología 50 DP Malignos.
  • 2 Aum rédito 10 (60)
  • Menos útiles citologías adicionales.
  • signi?cativo de FR- 40. En función de
  • N muestras analizadas
  • Experiencia del citólogo
  • Tipo de tumor.
  • Serie de 556 DP M. S 78 Mama, 57 Pulmón, 41
    Mesotelioma y 18 Llinfomas.
  • DP Reumatoide?
  • Macrófagos alargados con forma de renacuajo
    (tadpole cells) muy característicos de DP AR
  • 60 de DP AR

Envíar 10 ml
57
Cultivo
  • DP Infeccioso Bacteriano?
  • OD Gram y cultivo (medio aerobio y anaerobio).
  • Solo ante sospecha de Infección Bacteriana
  • Diagnóstico
  • ATBtto dirigida
  • Indicación de Tubo de drenaje pleural.
  • DV
  • Baja S. Variable.
  • 6-25 DPPN complicados no purulentos cultivos
  • 70 Empiema cultivo .
  • S de cultivo LP aumenta en Frascos de
    hemocultivos.

Cohen M, Shan S. Chest 20011191547-62
Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician
2006731211-20.
58
Cultivo
Derrame TBC?
  • Tinción Z-N
  • S muy escasa (lt5).
  • Cultivo
  • Bajo rescate
  • L-J 33.
  • Bactec algo S (lt40) y rápido
  • Patogenia HS IV secundaria a la liberación de
    Ags Micobacterianos hacia el espacio pleural
    desde un foco caseoso subpleural.
  • Empiema TBC
  • Raro entidad.
  • LP purulento y con numerosos bacilos tuberculosos

Debo pedir OD y Cultivo BAAR en esputo
59
Fisico-Quimico. ADA
es el DP tuberculoso?
  • Indicación Rutina. Zona con Incidencia mod/alta
    TBC
  • Desplazó a Biopsia pleural.
  • DP Linfocitario y ADA Lp gt 35U/l, S 93 y E
    90.
  • L/PMN gt0,75 gt Especificidad.
  • ADA lt 40 Alto VPN TBC.
  • FR Mayoría
  • DPPN (45)
  • Empiemas (70)
  • DP Maligno (10)
  • Linfomas (50)
  • ADA muy elevada (gt250U/l)
  • Empiema
  • Linfoma

SON NEUTROFÍLICOS !!!!
Porcel Perez JM. Semin Fund Esp Reumatol. 2010
Porcel JM. Diagnostic performance of ADA. Eur J
Intern Med. 2010.
60
Fisico-Quimico. LDH
  • LDH
  • Relacion con grado inflamación
  • Muy util DPPN
  • gt1000
  • DPPN complicado FR mala evolución. Pongo
    Tubo???
  • Empiema
  • 40 TBC
  • 20 DP malignos
  • LDH Lp/pl gt 1 y Prot Lp/pl lt0,5
  • Neumonia PCP
  • Urinotorax

61
Fisico-Quimico. Proteínas
  • Proteínas
  • Trasudados
  • General// lt3 g/dl. (salvo DIU ?)
  • TBC
  • Raramente lt 4 g
  • 70 gt5 g
  • gt 7g/dl.
  • Mieloma múltiple
  • Macroglobulinemia Waldenstron

62
Físico-Quimico. Glucosa
  • Glucosa
  • DDPN complicado/Empiema o AR????
  • lt 60 mg
  • Buena correlacion con pH bajo
  • Buena Alternativa a pH para colocación de Tubo en
    DPPN
  1. Empiema
  2. DP asociado a AR (70-80)
  3. DPPN Complicado
  4. DP maligno
  5. TBC
  6. LES

Glucosa Indetectable
Glucosa 30-50 mg/dl
63
Opcionales
  • DP secundario a ICC?
  • Peptidos natriureticos. BNP y NT-proBNP
  • NT-proBNP
  • LP 41.300 pg/ml Dx de DP ICC. S 96 y E 88
  • gt S para Dx Seudo-Exudados de Light por ICC. S
    90 vs GASL.
  • Óptimo para diferenciar Trasudados de ICC vs
    Hepáticos.
  • DP secundario a lupus?
  • ANA
  • 30 LES DP.
  • Tipos DP en LES Pleuritis LES, DPPN, TEP, Sme
    Nefrótico, ICC, Neo.
  • ANA en DP LES
  • Habla muy en contra de Pleuritis LES
  • Obliga a buscar otras causas de DP

64
Opcionales
  • DP secundario a Pancreatitis o Rotura Esofágica?
  • Amilasa.
  • Amilasa Lp gt límite superior N sérico
  • Amilasa Lp gt Amilasa pl
  • Adenocarcinoma pulmón (10-15).
  • TBC (10-15).
  • Ruptura Embarazo Ectópico.
  • Pancreatopatía Ag o Cronica (seudoquiste por ej)
  • Rotura esofágica.
  • Pedir Amilasa solo ante sospecha de estos.
  • IsoEnzima salival diferencia pancretaitis de
    Ruptura esofágica

Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax
2003588-17.
65
Opcionales
  • DP quiloso o quiliforme?
  • Chol y TCG
  • 85 Quilotórax
  • TCG gt 110mg/dl
  • TCG Lp/ TCG pl gt1
  • Chol Lp/ Chol pl lt 1
  • Dx definitivo
  • Presencia de Quilomicrones en LP
  • Seudoquilotórax
  • Cristales de colesterol o Chol gt 250mg/dl

66
Opcionales
DP Maligno?
  • Marcadores Tumorales
  • Principal DV Baja S.
  • CEA 450 ng/ml o de CA 15-3 475U/ml
  • 100 E. 30 S
  • 20 de DP Neo con citología podrían
    identi?carse con Panel de MT en el LP
  • que NO JUSTIFICA USO RUTINA.
  • Mesotelioma Maligno
  • Mesotelina soluble
  • 420 nM en Lp S 71 y E 90 para Mesotelioma
    maligno de DP benignos y DP malignos
  • Aum x 2 Dx vs citología aislada (70 vs. 35)
  • Alto VPNN de Mesotelioma M Mesotelina 20 nM en
    DP incierto

67
2 Toracocentesis Diagnóstica
  • Indicaciones
  • Sospecha de Neoplasia y citología inicial
    negativa.
  • Derrame Paraneumónico con características
    Bioquímicas Borderline para drenaje.
  • Sospecha de Pleuresía TBC con ADA inicialmente no
    concluyente.

Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician
2006731211-20.
68
Porcel Perez JM. Semin Fund Esp Reumatol. 2010
69
(No Transcript)
70
(No Transcript)
71
Porcel Perez JM. Semin Fund Esp Reumatol. 2010
72
Exudados sin diagnóstico
  • No se llega al diagnóstico en un 15 de los
    casos.
  • Observación es la mejor conducta si no hay
    nódulos pleurales ni infiltrados pulmonares. La
    decisíón de proseguir con técnicas invasivas
    requiere del juicio clínico.
  • Serían debidos la mayoría a TEP y virosis.

73
Biopsia Pleural
  • Exudado de etiología desconocida con fuerte
    sospecha de Malignidad o TBC
  • Percutanea
  • Más simple. 4 Muestras para AP y 1 cultivo TBC
  • Rédito
  • TBC 85
  • Neo 40-65. Mayor con Citología
  • CIND. lt50000 plaqs, infección sitio, IR, DP muy
    pequeño (R lesión abd)
  • EA Nx (3-15), Dolor (1-15), Vagal (1-5),
    hemotorax, hematoma, empiema, etc.

Mayor R. Guiado por Eco/TC Sobre Nodulo o
Engrosamiento pleural
Villena Garrido V, et al. Arch Bronc
200642(7)349-72
Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician
2006731211-20.
74
Biopsia Pleural
  • Toracoscopía
  • Toracoscopio visualizo pleura y obtengo muestra
    dirigida.
  • De eleción ante alta sospecha de Malignidad y
    citología -.
  • Rédito diagnóstico gt 90.
  • Toracotomía
  • Sólo ante fallo de todos los anteriores.

Broncoscopía
  • Sospecha patolgía Endobronquial maligna
    (hemoptisi, estridor, Atelectasia, nódulos)

Villena Garrido V, et al. Arch Bronc
200642(7)349-72
Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician
2006731211-20.
75
Conclusiones
  • Ante un derrame pleural, sin causa obvia y
    habiendo más de 1 cm, hacer toracentesis.
  • La distinción entre trasudado y exudado restringe
    las evaluaciones ulteriores y estrecha los
    diagnósticos diferenciales.
  • El exudado que permanece sin diagnóstico luego de
    los análisis habituales, en general tiene una
    evolución benigna.

76
GRACIAS. Por su atención
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