SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR COLECISTULUI SI C - PowerPoint PPT Presentation

Loading...

PPT – SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR COLECISTULUI SI C PowerPoint presentation | free to download - id: 48715e-MjYwM



Loading


The Adobe Flash plugin is needed to view this content

Get the plugin now

View by Category
About This Presentation
Title:

SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR COLECISTULUI SI C

Description:

semiologia afec iunilor colecistului i c ilor biliare doina georgescu semiologia afec iunilor colecistului i c ilor biliare suferin ele colecistului i ... – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:1379
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 140
Provided by: CostinGe
Learn more at: http://www.proiectil.com
Category:

less

Write a Comment
User Comments (0)
Transcript and Presenter's Notes

Title: SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR COLECISTULUI SI C


1
SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR COLECISTULUI SI CÃILOR
BILIARE
  • DOINA GEORGESCU

2
SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR COLECISTULUI SI CÃILOR
BILIARE
  • Suferintele colecistului si cãilor biliare sunt
    extrem de frecvente în practica medicalã curentã,
    ocupând locul doi printre bolile digestive.
  • Ansamblul morfofunctional biliar poate fi afectat
    în mecanismele sale reglatorii de-o multitudine
    de factori
  • tulburãri anatomice (malformatii),
  • tulburãri psiho-afective,
  • tulburãri neuro-endocrine,
  • tulburãri metabolice,
  • tulburãri functionale,
  • infectii, parazitoze.

3
ANAMNEZA
  • Vârsta
  • copii si tineri
  • malformatii congenitale ale colecistului si
    cãilor biliare
  • litiaza biliarã si anemiile hemolitice
    congenitale (calculi de bilirubinat de calciu).
  • adulti
  • colecistopatii diverse litiazice sau nelitiazice
  • angiocolite (inflamatii ale cãilor biliare intra
    si extrahepatice)
  • vârstnici
  • litiaza biliarã este foarte frecventã dupã vârsta
    de 40-50 ani.
  • cancerul veziculei biliare posibil pe fondul unei
    litiaze preexistente la vârste mai înaintate.

4
ANAMNEZA
  • Sexul
  • -Sexul feminin este mult mai frecvent afectat de
    biliopatii (raportul F/B 5/1).
  • Cauze
  • constelatie hormonalã urmând cicluri biologice
    mai lungi (pubertate - menarha - menopauza) sau
    mai scurte (ciclul menstrual, colecistopatiile
    având un caracter recidivant "lunar").
  • gravitatea (multiparitatea) si alãptarea
  • consumul de contraceptive orale accelereazã
    litogeneza

5
ANAMNEZA
  • Antecedente Heredo-Colaterale
  • existã o ereditate litogena, cu agregare
    familialã în special a litiazei biliare la femei,
    probabil prin tulburãri în metabolismul acizilor
    biliari si colesterolului.

6
ANAMNEZA
  • Antecedente personale patologice
  • hepatita acutã viralã - dischinezia biliarã
    posthepatiticã.
  • infectii acute (febra tifoidã, stãri
    septice)colecistite acute, angiocolite
  • -boli litogene
  • obezitatea
  • diabetul zaharat
  • ciroza hepaticã
  • mixedemul
  • pancreatita
  • afectiunile ileonului (boala Crohn, Wipple),
    sindroame de malabsorbtie
  • anemiile hemolitice (talasemia), etilismul,
    infectiile biliare, determinã aparitia litiazei
    pigmentare.
  • -operatii litogene
  • rezectiile gastrice cu vagotomie determinã
    colecistatonie si staza biliarã
  • rezectiile ileale prin perturbarea ciclului
    enterohepatic al acizilor biliari
  • colecistectomia pentru litiaza biliarã
  • litiaza coledocianã cu calculi restanti
  • sindrom postcolecistectomic
  • -diverse suferinte de vecinãtate (ulcer
    gastro-duodenal, pancreatita), lambliaza
    intestinalã pot determina suferinte ale cãilor
    biliare de tip dischinetic
  • -procese inflamatorii (apendicita, metroanexita)
    printr-un mecanism reflex pot evolua cu
    dischenezii biliare.

7
ANAMNEZA
  • Conditii de viatã si de muncã
  • Modul de viatã si obiceiurile alimentare au rol
    important în aparitia colecistopatiilor.
  • stresul, tulburãrile psiho-afective, emotii
    negative de lungã duratã, tulburãri de tip
    dischinetic.
  • alimentatia - abuzul de alimente coleretice
    (cresc secretia biliarã) si colagoge (mãresc
    contractia vezicului biliare), contribuie la
    aparitia colecistopatiilor.
  • Alimentatia hipercalorica cu grãsimi de origine
    animalã (untura, gãlbenus de ou, smântâna,
    frisca, etc).
  • sedentarismul care alãturi de obezitate
    alcãtuiesc asa-zisul "complex al bunei stãri"
    favorizeazã aparitia litiazei biliare.
  • fumatul, consumul de etanol sunt factori
    colecistochinetici ce pot precipita aparitia
    colicilor biliare
  • consumul unor droguri clofibratul
    (hipolipemiant) si contraceptivele orale (hormoni
    estrogeni) reprezintã factori de risc litogeni.

8
ANAMNEZA
  • Istoricul bolii
  • Debut
  • - acut colica biliarã în colecistopatiile acute
    litiazice, angiocolite.
  • insidios, cu evolutie latentã, subclinicã.
    Suferinta devine clinic manifestã într-un context
    etiopatogenic favorizant (factor trigger stress,
    abuz alimentar).
  • Se descrie si forma asimptomaticã a litiazei
    biliare, mai ales la persoanele vârstnice.

9
Simptome de ordin general
  • În colecistopatiile cronice se constatã
  • alterarea stãrii generalã caracterizatã printr-un
    sindrom neuro-asteniform
  • tulburãri psihice irascibilitate, scãderea
    randamentului intelectual, tulburãri de somn
  • cefalee (migrena biliarã), vertij.
  • În colecistopatiile acute
  • alterarea rapidã a stãrii generale cu frisoane,
    febra, dispnee, tahicardie, sughit
  • aparitia icterului în unele complicatii
    (angiocolita, colecistita acutã, litiaza
    coledocianã, pancreatita acutã) uneori însotit de
    prurit.

10
Simptome de ordin local
  • Durerea biliarã
  • cu debut si evolutia insidioasã, cu caracter de
    jenã în hipocondrul drept, sunt ritmate de
    alimentatie (prânz colecistochinetic), pot iradia
    în epigastru omoplatul drept si insotesc de
    obicei dischineziile biliare.
  • cu debut acut, paroxistic caracterizând colica
    biliarã.
  • Colica biliarã reprezintã cea mai caracteristicã
    manifestare a suferintelor biliare de tip
    litiazic (litiaza vezicularã, litiaza
    coledocianã, si mai rar în suferintele
    dischinetice de tip hiperton).

11
Caracterele semiologice ale durerii biliare
  • Circumstante de aparitie
  • factori favorizanti
  • modificãri morfofunctionale ale arborelui biliar
  • vagotonia colicile survin frecvent în timpul
    noptii, între orele 22-04.
  • factori declansatori
  • stressurile negative
  • abuzuri alimentare mese bogate în
    colecistochinetice
  • eforturi fizice, trepidatii
  • Premenstrual
  • Semne prodromale
  • Apar uneori semne prodromale, colica fiind
    precedatã de greturi, balonãri, sensibilitate în
    hipocondrul drept.

12
Caracterele semiologice ale durerii biliare
  • Localizarea durerii
  • In hipocondrul drept corespunzãtor punctului
    cistic si mai rar în epigastru sau alte
    localizãri atipice (hipocondru stg., regiune
    lombarã).
  • Iradierea durerii biliare
  • caracteristica De la nivel anterior (rebordul
    costal drept localizare initialã) iradiazã
    posterior si ascendent, spre regiunea
    interscapulovertebralã, umãrul drept, partea
    dreaptã a bazei gâtului (punctele frenice).
  • alte iradieri - în epigastru sugereazã inclavarea
    calculului în cistic
  • în barã sugereazã asocierea unei pancreatite

13
Caracterele semiologice ale durerii biliare
  • Caracterul durerii
  • Tensiune, ruptura, sfâsiere.
  • Intensitatea durerii
  • Nu este constantã pe tot parcursul colicii
    creste în intensitate progresiv, atingând un
    punct paroxistic, dupã care se mentine în platou
    o perioadã variabilã de timp (ore, zile), dupã
    care dispare (dupã antispastice sau spontan).
    Colica biliarã are un caracter repetitiv, la
    intervale variabile de timp. Colica biliarã poate
    acompania tabloul clinic al unor complicatii
    uneori severe (icter mecanic, hidrops vezicular,
    angiocolita, pancreatita acutã, ileus vezicular,
    coleperitoneu).
  • Circumstante de ameliorare (disparitie)
  • administrarea de antispastice
  • aplicarea de cãldurã localã

14
Caracterele semiologice ale durerii biliare
  • Simptome de acompaniament
  • agitatie psihomotorie, bolnavii negãsindu-si nici
    o pozitie antalgicã
  • frisoane, febra (39-40?C) semnificã complicatii
    de tip infectios (colecistita acutã, angiocolita)
  • astenie, transpiratii
  • greturi, vãrsãturi cu continut alimentar si
    bilios care nu linistesc bolnavul
  • meteorism abdominal prin ileus paralitic în
    formele violente
  • icterul
  • manifestãri extradigestive
  • tulburãri neuropsihice cefalee cu caracter
    migrenoid, vertij, insomnie
  • tulburãri respiratorii dispnee, sughit, tuse
    biliarã (iritativã)
  • tulburãri cardio-circulatorii angor intricat,
    palpitatii, colaps vascular în formele violente
    cu caracter subintrant.

15
Examenul clinic general
  • -Stare generalã influentatã în colica biliarã
    sau complicatii ale litiazei biliare
    angiocolita, pancreatita acutã, coleperitoneu.
  • -Atitudine - agitatie psihomotorie,
    imposibilitatea gãsirii unei pozitii antalgice în
    colica biliarã.
  • -Stare de nutritie
  • prevalenta excesului ponderal (obezitate) ce
    favorizeazã aparitia litiazei biliare
  • rar poate apãrea scãderea ponderalã consecutivã
    unor complicatii angiocolite, hepatite cronice,
    neoplasm al veziculei biliare.
  • -Faciesul
  • xantelasme (depuneri de grãsimi la nivelul
    pleoapelor sau periorbitar) în colecistopatiile
    ce evolueazã cu colestaza, litiaza coledocianã,
    oddite sclerozante,
  • "masca biliarã-pseudocloasma hiperpigmentatie
    brun-cenusie periorbitarã, sa nivelul pometilor
    si barbiei la femeile cu suferinte biliare.

16
Examenul tegumentar
  • Iicterul sclerotegumentar cu nuanta verzuie
    ("VERDIN - ICTER") se întâlneste în obstructia
    cãii biliare principale (litiaza coledocianã,
    hipertonia sfincterului oddi, oddita
    sclerozantã), se caracterzeazã prin
  • urini hipercrome (colurice)
  • scaune decolorate (acolice)
  • sindrom colalemic prurit, bradicardie,
    hipotensiune arterialã, cresterea enzimelor de
    colestazã si bilirubinemiei predominent conjugate
    (directe) iar în urinã sãruri biliare prezente,
    urobilinogen absent (obstructie completã)
  • în obstructiile prelungite (neoplasm de cap de
    pancreas ampulom vaterian) icterul poate lua o
    tentã cenusiu-pãmântie ("ICTER - MELAS").
  • intensitatea si durata icterului sunt în functie
    de natura si gradul obstructiei (icter variabil,
    progresiv sau intermitent în litiaza coledocianã,
    oddita sclerozantã). În litiaza coledocianã
    icterul este precedat de colicã si asociat
    frecvent cu frisoane si febrã (angiocolita).

17
Febra
  • subfebrilitãti în colica biliarã printr-un
    mecanism vegetativ
  • febra cu valori mari (39-40?) precedatã de
    frisoane este relevatoare pentru o complicatie de
    tip infectios colecistita acutã litiazicã,
    angiocolita.
  • febra cu caracter septic (febra hecticã) poate
    apãrea în stãrile septice cu punct de plecare
    biliar (febra bilio-septicã).

18
Examenul obiectiv al veziculei si cãilor biliare
  • Inspectia hipocondrului drept
  • bombare a regiunii veziculei biliare ce evocã
    prezenta unui hidrops vezicular (prin inclavare
    în canalul cistic a unui calcul) sau mai rar a
    unei tumori veziculare.
  • semne inflamatorii locale roseatã, tumefactie,
    infiltrarea tegumentelor (transformarea purulentã
    a colecistului piocolecist sau empiem vezicular)
  • cicatrice în hipocondrul drept (colecistectomie)
    la un bolnav cu acuze de tip biliar sindrom
    postcolecistectomic, calculi restanti în cãile
    biliare.

19
Palparea
  • Este metoda de electie în examenul obiectiv al
    veziculei si cãilor biliare extrahepatice.
  • Palparea se efectueazã în decubit dorsal, decubit
    lateral stâng în pozitie sezândã si uneori în
    ortostatism.
  • Dificultãti în realizarea palpãrii colecistului,
    întâlnim la
  • -pacientii obezi,
  • -meteorizati,
  • -la cei cu hepatomegalii dureroase.

20
Palparea superficialã
  • Hiperestezia cutanatã localizatã sub rebordul
    costal drept se întinde de la linia medianã peste
    hipocondrul drept pânã în regiunea lombarã
    dreaptã.
  • Rezistenta muscularã (apãrare muscularã) în
    regiunea veziculei biliare este datã de
    contractura reflexã a peretelui abdominal în
    colecistopatiile cu reactie peritonealã.

21
Palparea punctelor dureroase
  • Anterioare
  • - punctul cistic este sensibil la palparea
    moderatã în colica biliarã, colecistita acutã
    litiazicã
  • - punctul epigastric sensibil în colica biliarã
  • - zona pancreatico-duodenalã sensibilã în litiaza
    coledocianã
  • - punctul frenic drept situat între cele 2
    insertii inferioare ale sternocleidomasteidianului
    drept.
  • Posterioare
  • - punctul scapular situat la vârful omoplatului
    drept
  • - punctele spinoase, la nivelul epifizelor
    spinoase ale vertebrelor VIII, IX, X, XI dorsale.

22
Puncte dureroase anterioare
1
2
3
23
Manevre algoprovocatoare manevra Murphy
  • Pacientul se aflã în decubit dorsal cu genunchii
    flectati, mâinile pe lângã corp, abdomenul
    relaxat
  • Examinatorul plasat în dreapta pacientului,
    vârfurile degetelor plasate la rebordul costal în
    dreptul punctului cistic.
  • Pacientul este invitat sã execute un inspir
    profund, timp în care degetele examinatorului se
    insinueazã sub rebordul costal exercitând o
    presiune în sens dorsal si proximal.
  • Colecistul este prins astfel între degetele
    palpatorii si presiunea transmisã ficatului de
    disfragm în timpul inspirului.
  • Dacã vezicula biliarã este în suferintã durerea
    va creste în timpul acestei manevre (durerea vie
    sau blocarea respiratiei)

24
Manevra Murphy
25
Palparea profundã
  • permite obiectivarea a douã semne
  • plastronul colecistic - senzatie palpatoricã de
    împãstrare difuzã a peretelui abdominal la
    nivelul hipocondrului drept, pe o arie mai mare
    care se poate extinde lateral spre epigastru si
    inferior spre flancul si fesa iliacã dreaptã, cu
    delimitarea imprecisã, consecutiv unei inflamatii
    a tesuturilor pericolectice (colecistitã acutã cu
    pericolecistitã).

26
Palparea profundã
  • vezicula biliarã palpabilã
  • -palparea în decubit dorsal mono sau bimanualã)
    luând ca punct de reper marginea inferioarã a
    ficatului, invitãm pacientul sã execute miscãri
    respiratorii prifunde, colecistul se palpeazã în
    inspir profund (când vezicula biliarã coboarã),
    printr-o compresiune în mod progresiv a peretelui
    abdominal

27
Palparea profundã
28
Palparea profundã
  • palparea în decubit lateral stâng (sau si în
    pozitie sezândã cu corpul flectat anterior)
    procedeul Chiray si Pavel are ca obiectiv
    cresterea eficientei tehnicii de palpare a
    colecistului.
  • palparea veziculei biliare în pozitia sezândã în
    aceastã pozitie datoritã flectãrii coloanei
    vertebrale, musculatura abdominalã este complet
    relaxatã permitând o palpare profundã. Medicul
    asezat posterior, cu mâna dreaptã cu degetele
    flectate deprimã peretele abdominal si palpeazã
    în inspir fata inferioarã a ficatului cu patul
    colecistic.

29
Procedeul Chiray si Pavel
30
Vezicula biliarã palpabilã
  • litiaza vezicularã cu hidrocolecist,
  • volvusul veziculei biliare
  • neoplasmul veziculei biliare
  • obstructia neoplazicã a coledocului.
  • Vezicula biliarã palpabilã însotitã de icter din
    obstructia neoplazicã a coledocului poartã numele
    de semnul Courvoiser - Terrier.

31
Explorãri paraclinice
  • Tubajul duodenal la ora actuala foarte rar
    utilizat în clinica are valoare istorica.
  • -Poate oferi informatii privind
  • permeabilitatea si metilitatea cãilor biliare
    extrahepatice
  • functiile veziculei biliare concentrare,
    umplere, evacuare
  • prezenta unor procese inflamatorii, neoplazice, a
    diverselor cristale (colesterinã, bilirubinat de
    calciu), parazitilor în cãile biliare
  • secretia pancreasului exocrin

32
Ecografia abdominalã
  • Ea poate fi practicatã fãrã restrictii si la
    bolnavii icterici si în timpul colicii biliare
    pentru elucidarea cauzei.
  • Evidentiazã litiaza vezicularã, malformatiile sau
    neoplasmul vezicular, dã informatii privind cãile
    biliare intra si extrahepatice, pancreas.
  • Calculii se evidentiazã prin prezenta unor
    imagini hiperecogene cu con de umbrã posterior,
    mobile cu modificarea pozitiei bolnavului.
  • Inflamatia colecistului (colecistita) are drept
    corespondent cresterea grosimii peretelui
    veziculei biliare (peste 4 cm), în forma acutã
    apãrând aspectul de dublu contur al peretelui.
  • Inclavarea unui calcul în cistic nu în totdeauna
    vizualizabil ecografic determinã aparitia
    hidropsului vezicular (diametrul longitudinal
    peste 10 cm).
  • Cãile biliare intrahepatice se vizualizeazã doar
    dacã sunt dilatate.
  • Coledocul poate fi vizualizat pe aproape toatã
    lungimea sa, putându-se mãsura diametrul (normal
    sub 7 mm) imagini hiperecogene, în lumen cu con
    de umbrã posterioarã, sugereazã litiaza
    coledocianã.
  • Amputarea bruscã a unui coledoc dilatat este
    sugestivã pentru neoplasm de cap de pancreas.

33
Explorarea radiologicã
  • Radiografia hepatobiliarã pe gol - opacitãti
    proiectate corespunzãtor colecistului sau cãilor
    biliare calculi biliari radioopaci.
  • Colecistografia oralã (actualmente se utilizeazã
    foarte rar). Se utilizeazã substate opace care se
    concentreazã în bilã (Razebil 50 mg/Kgc). Se
    examineazã detaliile anatomice, prezenta
    calculilor (opaci sau transparenti) în functie de
    evacuarea prin administrarea prânzului Boyden
    (prânz colecistochinetic ouã, ciocolatã,
    colecistokininã). La 30 minute dupã acest prânz
    vezica biliarã functionalã îsi reduce la jumãtate
    volumul. Lipsa de opacifierea veziculei biliare
    colecist exclus.
  • Colangiografia intravenoasã, se efectueazã prin
    injectarea unei substante dee contrast iodate
    solubile, ce permite opacifierea colecistului si
    cãilor biliare independent de prezenta sau
    functionalitatea vezicii biliare.

34
Explorarea radiologicã
  • Colangiografia retrogradã endoscopicã (ERCP) se
    efectueazã prin cateterizarea ampulei Vater pe
    cale endoscopicã si injectarea substantei de
    contrast, având indicatii terapeutice
    (papilotenie, drenaj, litotripsie).
  • Colangiografia intraoperatorie. Se practicã
    pentru controlul permeabilitãtii cãilor biliare
    dupã colecistectmie.
  • Transparietohepatocolangiografia, metodã
    utilizatã în diagnosticul colestazei
    intrahepatice, printr-o tehnicã asemãnãtoare
    punctiei - biopsie hepaticã, injectând substanta
    de contrast într-un canalicul biliar punctionat.
  • Scanningul radiologic tomografia computerizatã
    si rezonanta magneticã nuclearã, oferã informatii
    foarte precise privind anatomia colecistului si
    cãilor biliare.
  • Scanningul radioizotopic utilizeazã substante
    radioactive ce se eliminã rapid în bilã TC99

35
Sindromul dispeptic hepato-biliar
  • Dispepsia biliarã reprezintã un sindrom care
    reuneste o multime de tulburãri digestive,
    caracterizat prin
  • localizarea acuzelor subiective în regiunea
    hipocondrului drept
  • dependenta manifestãrilor clinice de ingestia
    anumitor alimente
  • Pacientii prezintã
  • dureri sub formã de jenã subcostalã localizatã în
    hipocondrul drept
  • gust amar, plenitudine epigastricã, eructatii
    rebele (dispepsie gazoasã)
  • greturi si vãrsãturi (alimentare, bilioase)
  • tulburãri de tranzit (debaclu biliar diarei
    postprandiale consecutive evacuãrii precipitate
    ale bilei).
  • Aceste simptome subiective sunt declansate în mod
    electiv de ingestia alimentelor dischinetogene
    grãsimi, ouã, maioneze, sosuri, creme, etc.
  • Cauze
  • Sindromul dispeptic de tip biliar poate acompania
    colecistopatiile acute sau cronice (dischinezii
    biliare, mai rar litiaze)
  • Este expresia unor suferinte digestive de
    vecinãtate suferinte gastro-doudenale (ulcer,
    dispepsie non-ulceroasã), hepatite cronice,
    pancreatite cronice, frecvent asociate.

36
SEMIOLOGIA PANCREASULUI
  • particularitati legate de
  • -localizarea anatomica profunda
    (retroperitoneala) ? dificultati în identificarea
    si interpretarea simptomelor si semnelor
    obiective
  • -structura morfofunctionala ce reuneste 2
    componente
  • -pancreasul exocrin care prin fermenti (amilaze,
    lipaze, tripsina (chemotripsina, elastaza) are
    rol foarte important în procesul de digestie
  • -pancreasul endocrin care prin secretia
    diversilor hormoni insulina, glucagon, gastrina,
    somatostatina, peptidul intestinal vasoactiv
    (VIP) etc., are implicatii
  • complexe în homeostazia întregului organism

37
ANAMNEZA
  • Vârsta
  • la copii
  • malformatii congenitale
  • -agenezia si hipoplazia pancreasului ? prognostic
    infaust (diabet zaharat steatoree cu debut de
    NN
  • -pancreasul aberant (insule de tesut pancreatic
    în afara organului stomac, epiploon, ficat, VB,
    pulmonar)
  • -pancreasul anular, pancreas divisum
  • -chiste congenitale, fibroza chistica
  • -pancreatite edematoase secundare bolilor
    infectioase (parotidita epidemica)
  • la adult -pancreatite acute (alcool, litiaza
    biliara, HLP)
  • -pancreatite cronice
  • vârstnic neoplasmul pancreatic (limite de vârsta
    în bolile neoplazice în general în ultimii ani a
    scazut foarte mult cancere cu diferite
    localizari, putând aparea frecvent si la vârste
    tinere)

38
ANAMNEZA
  • Sexul
  • -pancreatite alcoolice la ?
  • -pancreatite biliare la ?
  • -pancreatite de sarcina (prin compresiunea
    uterului gravid asociate si cu colestaza de
    sarcina)
  • A.H.C
  • factorii ereditari intervin mai rar în
    determinismul suferintelor pancreasului exocrin
  • malformatiile congenitale (agenezia pancreatica,
    pancreasul anular)
  • fibroza chistica de pancreas are determinism
    genetic ? RA mucoviscidoza asociata cu BPCO si
    anomalie sudorala

39
ANAMNEZA
  • App
  • boli infectioase
  • -parotidita epidemica
  • -alte infectii virale (gripa, hepatita
    epidemica)
  • -infectii microbiene febra tifoida, holera
  • -afectiuni hepatobiliare gt 70 pancreatite
    biliare (litiaza biliara, veziculara,
    coledociana), suferintele coledocului (disfunctii
    ale sfincterului Oddi, oddite sclerozante)
    -hepatitele cronice, cirozele hepatice se pot
    asocia cu pancreatitele cronice frecvent,
    datorita factorului etiologic comun (etilismul si
    suferintele biliare secundare)
  • -boala ulceroasa (penetratia în pancreas) ? puseu
    de pancreatita.
  • tumorile secretante de gastrina ? gastrinoamele
    frecvent cu sediu pancreatic ? sindroame
    Zollinger-Ellison.
  • -hiperparatiroidismul primar (hipercalcemia ?
    calcificari la nivelul canalelor pancreatice
    asocierea cu ulcerul gastro-duodenal)
  • diabetul zaharat poate fi consecinta unei
    pancreatite cronice sau CC pancreatic, dar se
    poate însoti în evolutie de pusee de pancreatita

40
ANAMNEZA
  • I.B. Debutul suferintei pancreatice poate fi
  • brutal în pancreatitele acute ? marea drama
    pancreatica a lui Dieulafoy
  • insidios pancreatitele cronice, tumorile
    pancreatice
  • C.V.M.
  • -alimentatia
  • -carentele alimentare (malnutritie cronica
    frecvent asociata cu alcoolismul) ? efect
    nefavorabil asupra troficitatii pancreasului
  • -alimentatie bogata în glucide si lipide ?
    pancreatite acute
  • -etilismul acut si cronic ? pancreatite acute,
    care prin pusee repetate ? pancreatita cronica
  • -intoxicatiile exogene Pb, Mg, alcool metilic ?
    pancreatite
  • -traumatisme abdominale ? hematoame
    retroperitoneale
  • -dupa interventii chirurgicale pe stomac si cai
    biliare
  • -dupa unele investigatii ERCP

41
Simptomatologie
  • SIMPTOME DE ORDIN LOCAL
  • durerea
  • tulburarile dispeptice
  • tulburarile tranzitului intestinal

42
DUREREA
  • În pancreatita acuta durere determinata de
    distensia capsulei iritarea plexului solar
  • -debut brusc, fulgerator, frecvent la un adult
    obez, litiazic sau diabetic, dupa o masa copioasa
    (hipercalorica cu exces de lipide) si abuz de
    bauturi alcoolice
  • -localizare în epigastru
  • -iradiere caracteristica în bara transversala,
    cuprinzând întreg etajul abdominal superior de la
    un hipocondru la celalalt, pâna în loja renala,
    baza hemitoracelui si umarului stâng, sau
    posterioara spre coloana vertebrala, regiunea
    interscapulohumerala, cu caracter transfixiant ca
    o lovitura de pumnal
  • -intensitatea durerii violenta extrema
    marea criza abdominala hiperalgica sau marea
    drama pancreatica

43
DUREREA
  • În pancreatita cronica
  • -durerea este localizata în epigastru si
    periombilical, ritmata de alimentatie, fara însa
    a imita periodicitatea din boala ulceroasa ?
    caracter postprandial net
  • -iradiere posterioara sau în bara
  • -durata de 2-3 ore, timp de câteva zile
    (coincizând cu puseele de acutizari)
  • -în formele hiperalgice de pancreatita cronica,
    durerile sunt zilnice, chinuitoare, greu
    controlabile cu tratament medicamentos
  • -acompaniate întotdeauna de tulburari
    dispeptice anorexie, greturi, varsaturi,
    balonari, tulburari de tranzit, diaree cu
    steatoree

44
DUREREA
  • În CC pancreatic
  • Durerile au initial un caracter vag, sub forma de
    jena epigastrica si supraombilicala, pentru ca
    ulterior sa creasca în intensitate,
    acompaniindu-se si de alte semne legate de
    localizarea formatiunii tumorale si de tipul
    histologic al neoplaziei (adenocarcinom, tumori
    ale pancreasului endocrin)

45
DUREREA
  • în localizarea cefalica
  • -durerile localizate în zona
    pancreatico-duodenala
  • -sunt însotite de-un sindrom icteric cu
    caracter mecanic, ce creste progresiv în
    intensitate (icter cu tenta teroasa ? icter
    melas),
  • -prurit,
  • -vezicula biliara palpabila (s.
    Courvoiser-Terrier)

46
DUREREA
  • în localizarea corporeala
  • -durerile epigastrice au aspect de criza
    solara, evolueaza cu sindrom de iritatie frenica
    cu sughit rebel si uneori se amelioreaza în
    pozitie în pozitie ortostatica (prin diminuarea
    compresiunii asupra plexului solar) ? sindromul
    pancreatic-solar (Chauffard)
  • -pacientul prezinta anumite atitudini antalgice
    mers încovoiat, pozitia sezânda în flexie fortata
    cu apasarea abdomenului
  • -icterul apare tardiv sau poate lipsi, este
    datorat invaziei metastatice hepatice sau
    compresiunii CBP de catre adenopatiile satelite
    din hilul hepatic

47
DUREREA
  • în localizarea caudala
  • -durerile sunt localizate predominant în
    hipocondrul stâng, cu iradiere la baza
    hemitoracelui si umarului stâng.
  • -Se acompaniaza de revarsat pleural bazal stâng
  • -invazia organelor de vecinatate (splina,
    rinichiul tâng) ? sindrom dureros de hipocondru
    stâng

48
DISPEPSIA PANCREATICA
  • -nespecifica, acompaniaza pancreatita cronica, CC
    pancreatic
  • Caractere
  • -apetit ? electiv pentru grasimi
  • -greturi, varsaturi, eructatii
  • -manifestari de tip intestinal ? scaune
    abundente, steatoreice- scaune moi, pastoase,
    fetide, lucioase, aderente de vas, cu aspect
    lutos
  • balonari
  • ? ponderala progresiva, consecutive malabsorbtiei
    secundare insuficientei pancreatice exocrine

49
TULBURARILE TRANZITULUI INTESTINAL
  • -diaree în pancreatita cronica
  • -ileus
  • paretic (dinamic) din pancreatita acuta
  • -ileusul mecanic, meconial al NN cu
    mucoviscidoza

50
EXAMENUL OBIECTIV
  • Examenul clinic general
  • Starea generala
  • - influentata pancreatita acuta (soc),
    pancreatita cronica, CC pancreatic
  • Atitudinea antalgica ? supraghemuita în
    pancreatita acuta
  • Facies hipocratic
  • - f. severe, socogene ale pancreatitei
    acute
  • Scadere ponderala ? casexie ftizia
    pancreatica (LANCEREAUX) apare în pancreatitele
    cronice si CC pancreatic avansat

51
Examenul obiectiv
  • Tegumentele
  • Paloarea, cu tenta teroasa (uneori melanodermie
    generalizata) ? consecutiv sindromului
    maldigestie/malabsorbtie
  • Icterul melas
  • - neo de cap de pancreas
  • -pancreatita cronica cefalica
  • Urticaria pruritul (leziuni de grataj)
  • Tromboflebite migratorii (s. Trousseau)
  • Edeme
  • - carentiale
  • - prin compresiune tumorala pe vena
    cava inferioara
  • - ascita voluminoasa prin carcinomatoza
    peritoneala sau HTP

52
Examenul obiectiv local
  • INSPECTIA
  • -bombari
  • -epigastrice hematoame, pseudochisturi
    pancreatice, tumori voluminoase, colecistul
    hidropic (s. Courvoisier-Terier)
  • -generalizate
  • -meteorism (ileus pancreatic)
  • -ascita
  • -carcinomatoza
    peritoneala
  • -HTP segmentara din CC
    pancreatic
  • -escavari abdomenul scafoid (în luntre)
  • -CC pancreatic avansat,
  • -pancreatite cronice cu evolutie îndelungata
  • -echimoze
  • -periombilicale (s.van Cullen)
  • -flancuri (s.Gray-Turner) liponecroza
    secundara activarii enzimelor litice din
    pancreatita acuta

53
Examenul obiectiv local
  • PALPALREA
  • -dificila datorita pozitiei anatomice
    localizarea profunda retroperitoneala
  • 1. Palparea superficiala
  • -hiperestezia cutanata ? pancreatita acuta, se
    întinde în semicentura de la linia mediana
    anterioara peste hipocondrul stâng se asociaza
    cu abdomenul destins de volum (meteorism, ileus)

54
Examenul obiectiv local
  • 2.Palparea profunda
  • -zone si puncte dureroase
  • -punctul pancreatic (Desjardins) aflat la
    aproximativ 5 cm. de ombilic pe linia
    ombilico-axilara dreapta ( 1)
  • -zona pancreatico-coledociana-duodenala
    (Chauffard-Rivet) aflata în unghiul format de
    linia xifo-ombilicala si linia ombilico-axilara
    dreapta
  • Palparea VB dilatate in neio cap pancreas

55
Examenul obiectiv local
  • Palparea pancreasului este dificila. Metoda GROTT
    (bolnavul a jeun, intestinul golit) , manevra
    algoprovocatoare pacient în decubit dorsal cu
    genunchii flectati, cu un sul sau pumnii plasati
    în regiunea lombarase realizeaza palparea
    corpului pancreatic mono sau bimanual prin
    plasarea mâinii examinatoare la nivelul marginii
    externe a marelui drept abdominal stâng,
    patrunzând cât mai profund în cavitatea
    abdominala.

56
MANEVRA GROTT
57
EXPLORAREA PARACLINICA A PANCREASULUI
  • -Explorari functionale
  • -Explorare imagistica
  • Explorarile functionale
  • Teste de explorare functionala directa
  • -Evaluarea capacitatii secretorii utilizând
    secretagogi
  • ( secretina, CCK)
  • -determinari ale continutului duodenal
  • -determinari ale sucului pancreatic
  • -Evaluarea capacitatii de sinteza

58
EXPLORAREA PARACLINICA A PANCREASULUI
  • Teste de explorare functionala indirecta
  • -Teste invazive (prânzul Lundt).nu se mai
    folosesc
  • -Teste care exploreaza capacitatea de digestie
  • -explorarea utilizarii lipidice
  • -teste orale cu substante sintetice ? clivate de
    enzime pancreatice cu eliberarea unui grup trasor
    ? urina
  • -testul pancreolauril (ac.lauric, fluoresceina)
  • -testul NBT -PABA
  • -Testul Schilling cu dublu marcaj evidentiaza
    deficitul enzimelor proteolitice de clivare a
    leg. Vit.B12 -subst.R.
  • -Determinarea enzimelor serice si fecale,
    urinare
  • -amilaza
  • -Testul cu secretina urmareste secretia de HCO3-
    volum, concentratie, debitul
  • -Testul cu CCK secretie enzimatica (debitul
    litiazic, tripsinic, amilazic, elastazic)
  • -Testul combinat determinarea debitului de HCO3-
    si debitului enzimatic
  • Normal concentratia HCO3- gt 80 mEq/l
  • -Determinarea debitului elastazei prin tehnica
    ELISA cel mai sensibil parametru pentru
    decelarea insuficientei pancreatice, iar raportul
    debit elastaza/debit amilaza indice fidel al
    capacitatii de secretie enzimatica în bolile
    pancreatice

59
EXPLORAREA PARACLINICA A PANCREASULUI
  • Examenul coprologic
  • -macroscopic lienterie, creatoree, amiloree,
    steatoree
  • -Ex.MO -fibre musculare, amidon nedigerate
  • -grasimi neutre ( coloratia Sudan) sau testul
    trioleina marcata cu I131 (N se elimina 1-3
    patologic eliminare gt 30-60)

60
EXPLORAREA PARACLINICA A PANCREASULUI
  • Explorarea imagistica
  • 1. Ecografia abdominala
  • Ecografia abdominala standard are o serie de
    limite privind explorarea pancreatica (obezi,
    meteorizati).
  • Ofera date privind
  • -marimea, forma, conturul
  • -ecostructura pancreasului
  • -hipoecogen pancreatita acuta
  • -hiperecogen cu calcificari în hepatita
    cronica
  • -formatiuni tumorale, chiste
  • -informatii privind canalul Wirsung
  • â2.Endosonografia si biopsia pancreatica cu
    ghidaj u.s.

61
EXPLORAREA PARACLINICA A PANCREASULUI
  • Ex.Rx
  • -abdomenul pe gol
  • -calcificari în aria pancreatica
  • -ansa santinela
  • -bariu pasaj esogastroduodenal valoare redusa?
    largirea potcoavei duodenale pancreatite
    cronice cefalice, CC
  • -ERCP metoda extrem de valoroasa diagnostica
    si terapeutica
  • -CT, IRM
  • -arteriografie selectiva pancreatica (utilizata
    rar)
  • -scintigrafie pancreatica (valoare redusa)

62
SINDROAME CLINICE ÎN BOLILE PANCREATICE
  • SINDROMUL CLINIC DIN PANCREATITA ACUTA
  • Pancreatita acuta proces inflamator acut al
    pancreasului însotit de un tablou clinic,
    instalat brusc datorita unui proces de
    autodigestie pancreatica, consecutiv activarii
    zimogenilor din glanda.
  • Definitia include
  • -criterii clinice si biologice
  • -tablou dureros abdominal cu debut brusc,
    acompaniat de fenomene sistemice (febra,
    tahicardie, ? TA ? colaps si soc)
  • -biologice cresterea enzimelor pancreatice în
    sânge/urina
  • -criterii morfopatologice edem intestinal (forme
    usoare pancreatita acuta edematoasa) ? necroze
    si hemoragii (forma necrotico-hemoragica) forma
    severa

63
Etiologie
  • dominata de litiaza biliara, abuzul de alcool si
    forme idiopatice gt 90 din totalul
    pancreatitelor acute
  • Alte cauze
  • procese obstructive
  • -procese patologice periampulare
  • -malformatii
  • -disfunctie ale sf. Oddi
  • factori traumatici, inclusiv iatrogeni (ERCP)
  • cauze metabolice
  • -HLP tip I si V (hipertrigliceridemie gt 1 g)
  • -DZ
  • afectiuni vasculare (vasculite colagenoze)
  • factori toxici
  • infectii virale, bacteriemie

64
TABLOUL CLINIC
  • Debut brusc factori favorizanti
  • prânz copios,
  • consum de alcool,
  • litiaza biliara preexistenta

65
Simptomatologie
  • Durere semn major, localizata în epigastru, cu
    iradiere clasica în bara
  • -debutul este brutal, dramatic, intensitate
    crescuta (durere generatoare de soc ? socul
    algic)
  • -caracter stabil, persistenta (ore, zile)
  • -putin influentata de pozitiile antalgice

66
Simptomatologie
  • GRETURI SI VARSATURI
  • -sunt frecvente, obisnuite
  • -apar precoce
  • -persistente, fiind influentate numai prin
    aspiratie nazo-gastrica
  • -prezenta hematemezei prognostic negativ
    (aparitia complicatiilor gastrita/duodenita
    eroziv hemoragica eroziuni vasculare,
    fistulizari ale abceselor, chistelor)

67
Simptomatologie
  • SEMNE GENERALE
  • -agitatie psihomotorie, transpiratii profuze,
    extremitati reci, marmorate ? colaps, soc
  • -subfebrilitati, febra
  • -polipnee, tahicardie

68
EXAMEN OBIECTIV
  • Stare generala pacient cu stare generala
    profund alterata, anxios, deshidratat, dispneic,
    tahicardic, cu hipo TA
  • Stare de constienta modificata (obnubilare ?
    coma)
  • Tegumente si mucoase
  • -în functie de etiologia
    pancreatitei
  • -icter (pancreatita biliara)
  • -xantoame eruptive (hiperlipemie)
  • -keratopatie în banda (hipercalcemie)

69
EXAMEN OBIECTIV
  • Aparatul respirator dispnee, cianoza,
    atelectazie bazala, pleurezie stânga ? edem
    pulmonar si I.R. (Sindrom detresa respiratorie
    adult)
  • Cardio-vascular tahicardie, hipo TA ? soc
  • Renal oligurie (IRA)
  • Hematologic
  • -tulburari de coagulare ? CID

70
Abdomenul
  • -destins de volum, meteorizat cu diminuarea sau
    absenta zgomotelor intestinale ? ileus dinamic
  • -sensibilitate marcata cu hiperestezie cutanata
    în epigastru, fara aparare sau rigiditate !
  • În evolutie
  • -se poate palpa o masa profunda
    epigastrica
  • -aparitia ascitei

71
EXPLORARI DIAGNOSTICE
  • Biologic
  • -cresterea amilazelor sanguine si urinare
  • -cresterea elastazei, lipazei pancreatice
  • -constantele hematologice leucocitoza 10-15.000,
    initial prin hemoconcentratie, ulterior prin
    inflamatie si infectie, ? Hb pierderi de sânge
  • -explorarea coagularii obligatorie (risc de
    CID)
  • -functia hepatica, renala
  • -? glicemiei - frecventa, în general
    tranzitorie
  • -? Ca apare la 2-3 zile de la debut (lt8 mg)
    prognostic nefavorabil
  • -hipertrigliceridemie (factor etiologic)
  • -RA ? acidoza gazometria ? sindrom de
    insuficienta respiratorie
  • -paracenteza diagnostica (dozare de enzime,
    proteine)
  • -punctie pleurala diagnostica

72
Imagistic
  • -Rx abdominala pe gol
  • -ileus localizat ansa sentinela
  • -ileus generalizat
  • -calcificari pancreatice (puseu acut de
    pancreatita cronica)

73
Imagistic
  • Ecografie abdominala
  • -valoare uneori limitata datorita ileusului
  • -structura neomogena a parenchimului
  • -aspect hipoecogen
  • -pseudochiste pancreatice (imagini transonice)
  • -hematoame, abcese
  • -fuzee peripancreatice
  • -ascita

74
Imagistic
  • CT (efectuat în dinamica) ofera criterii dg si
    evolutiv prognostice(scor Ransom, Apache I,II).
  • -ERCP -valoare diagnostica
  • -terapeutica (solutionarea
    endoscopica a unei obstructii litiazice)

75
EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC
  • Din punct de vedere evolutiv-prognostic exista
  • -foarte usoare
  • -foarte severe de boala de la debut
  • COMPLICATII
  • Pancreatice
  • -pseudochist acut
  • -abcese
  • -necroze, fistule -externe
  • -interne
  • -hematoame

76
EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC
  • Extrapancreatice
  • -cardiovasculare -soc
  • -tromboze arteriale
  • -pleuropulmonare -pleurezie
  • -atelectazii
  • -detresa respiratorie
  • -digestive -HDS
  • -fistule în organe cavitare
  • -stenoze colice
  • -renale IRA
  • -hepatice -tromboza VP
  • -microabcese hepatice
  • -icter mecanic

77
SINDROMUL CLINIC DIN
PANCREATITA CRONICA
  • Se defineste pe criterii clinice, morfologice si
    functionale.
  • Clinic
  • -dureri abdominale recurente sau persistente
  • -semne de insuficienta pancreatica
  • -exocrina ? steatoree
  • -endocrina ? DZ
  • Morfologic scleroza cu distrugerea
    parenchimului pancreatic, procesul având o
    distributie focala sau difuza
  • Functional deteriorare progresiv evolutiva a
    functiei pancreatice exocrine/endocrine (sau
    ambele)

78
Etiologie
  • -etilismul (35-85 ) asociat cu alimentatie
    hipoproteica si hiperlipidica
  • -cauze metabolice (HLP tip I, IV si V), potentate
    de consum de alcool, uzul de contraceptive
  • -factori nutritionali
  • -factori obstructivi canaliculari pancreatici
  • -factori biliari
  • -factorul ereditar (mucoviscidoza, pancreasul
    divisum)

79
Tabloul clinic
  • Simptomele cardinale ale pancreatitei cronice
  • -durerea (pusee de acutizare, prezenta
    calcificarilor intracanalicular cu ? presiunii
    distensia canalelor)
  • - simptome legate de sindromul de
    maldigestie/malabsorbtie dispepsia pancreatica
  • - simptome legate de aparitia DZ (insuficienta
    pancreatica endocrina)

80
Durerea
  • -sediul ? epigastru sau hipocondrul stâng
  • -iradierea ? caracteristic de-a lungul rebordului
    costal stâng, posterior, transfixiant D10-D12
  • ? posibil interscapulo-vertebra
    l, lombar
  • -caracter ? continuu, este de durata (durerea
    pancreatica se masoara în zile, iar cea biliara
    în ore)
  • -intensitatea mare (dar nu dramatica) ?
    necesita luarea unor pozitii antalgice (decubit
    lateral drept sau stâng, cu genunchii flectati,
    pozitie genupectorala), sau administrarea de
    medicatie antalgica
  • -relatia cu administrarea de alimente (consumul
    de etanol) durerea debuteaza la 12-48 ore de la
    întreruperea consumului de alcool (the afternoon
    after de day before) sau postprandial tardiv
  • diminua pâna la disparitie în paralel cu
    instalarea insuficientei pancreatice exocrine si
    ? debitului secretor de bicarbonat si enzime

81
Sindromul maldigestie/malabsorbtie
  • -apare în evolutia naturala a bolii,
    accentuându-se pe masura ? rezervei functiei
    pancreatice
  • -cronologic, insuficienta exocrina clinic
    manifesta dupa 10-20 ani de evolutie (Atentie !
    manifestarile de malabsorbtie apar numai dupa o
    reducere gt a secretiei enzimatice pancreatice)
  • -manifestare clinica ? ponderala, diaree cu
    steatoree, cu malabsorbtia vitaminelor
    hiposolubile (A, D, E, K), apare si malabsorbtie
    pentru bitamina B12 (complexul vitaminei B12
    proteina R prin deficitul activitatii proteazice
    pancreatice)

82
Diabetul zaharat
  • apare tardiv în evolutia bolii
  • are evolutie stadiala ? rezervelor de insulina ?
    ? tolerantei la glucoza ? DZ clinic manifest

83
Obiectiv
  • -? ponderala importanta,
  • paloare, carente vitaminice,
  • edeme hipoproteice (rar)
  • sensibilitate în punctul Mallet-Guy (sub rebordul
    costal stâng, corespunzator proiectiei cozii
    pancreasului), sau în zona pancreatica-duodenala
    (Chauffard-Rivet)

84
EXPLORARI DIAGNOSTICE
  • Explorari functionale
  • -teste de stimulare hormonala (CCK, secretina)
    ? secretiei exocrine cu ? debitul HCO3-, ?
    debitului enzimatic gold standardul pentru
    aprecierea rezervei functionale
  • -explorari functionale indirecte NBT-PABA,
    pancreaolauril
  • -explorarea utilizarii lipidice )steatoree)
  • -determinarea concentratiei serice enzimatice
  • -? în pusee de acutizare
  • -? în pancreatita cronica stadiile
  • -functia endocrina TTGO, insulinemie, glicemie a
    jeun (profil glicemic), glicozurie

85
Explorari imagistice
  • Rx abdomen pe gol ? calcificari, largirea
    potcoavei duodenale la pasajul baritat,
    amprentarea marii curburii gastrice
  • US
  • -modificari de ecogenitate (hiperecogenitate,
    neomogenitate, calcificari
  • -modificari dimensiuni
  • -? f. hipertrofice, pseudotumoral
  • -? atrofie pancreatica
  • -dilatarea canalului Wirsung
  • -prezenta de chiste, pseudochiste
  • Echoendoscopia EUS? detalii structurale, PB
    pancreatica
  • ERCP metoda cea mai sensibila de diagnostic, a
    pancreatitei cronice (dilatari inegale ale
    Wirsung, calcificari intracanaliculare, chiste)
    evidentiaza prezenta malformatiilor pancreatice
    (pancreas divisum)
  • CT, IRM
  • Scintigrafia pancreatica cu Se-Met. valoare
    limitata

86
Evolutia pancreatitei cronice
  • Clasic 3 stadii -stadiul latent (subclinic)
  • -stadiul pancreatita cronica dureroasa
  • -stadiul insuficientei pancreatice si al
    complicatiilor
  • Complicatii
  • -pancreatice chiste, CC pancreatic
  • -mecanice (compresiune coledoc, stomac, colon,
    aparat urinar)
  • -vasculare HTP segmentara sau globala
  • -serozite enzimatice (ascita, pleurezie,
    pericardita)

87
SINDROMUL CANCERULUI PANCREATIC
  • Tumorile pancreasului exocrin
  • Adenocarcinomul pancreatic
  • Factori de risc
  • -vârsta (incidenta CC creste cu vârsta 80
    între 60-80 ani)
  • -sexul ?/? 2,5
  • -pancreatita cronica (risc de 9,5 ori de
    dezvoltare CC pancreatic)
  • -displazia ductala ? adenocarcinom
  • -DZ (risc 2-3 ori)
  • -factori alimentari
  • grasimi (colesterol)
  • -fumatul, carcinogenii de mediu
  • -factori genetici (numeroase anomalii genetice
    anumite Ag HLA)

88
Clinic
  • Particularitati
  • -3/4 dintre adenocarcinoame au o localizare
    cefalica !
  • -restul de 25 - cap coada
  • evolutie extrem de invaziva
  • -simptomele initiale, precoce ale CC pancreatic
    sunt nespecifice ? diagnostic tardiv
  • Triada Durere - scaderere ponderala icter
  • diferite simptome dispeptice (anorexie,
    greturi, varsaturi, balonari postprandiale,
    tulburari de tranzit intestinal).

89
Durerea
  • simptomul principal care apare de la debut, însa
    în general ignorata de medici si pacienti, chiar
    si-n localizarea cefalica, durerea precede
    instalarea icterului cu aproximativ 3 luni
  • Poate avea 2 componente
  • durere viscerala, retroperitoneala, cu caracter
    cvasicontinuu, localizare difuza, cu aparitie
    postprandiala tardiva, obliga la adoptarea unei
    pozitii antalgice, trezeste bolnavul din somn
  • durere somatica cu sediul bine precizat, de
    intensitate crescuta.
  • localizare cefalica- epigastru, hipocondrul drept
  • localizare corporeocaudala- epigastru,
    hipocondrul stâng, spatiul interscapulo-vertebral
    stâng

90
Icterul
  • simptomul de debut in localizarea cefalica
    datorita compresiunii si invaziei CBP.
  • acompaniat de  prurit, s. Courvoisier-Terrier
  • -în 10 din localizarile corporeocaudale datorita
    metastazelor hepatice, adenopatiilor din hilul
    hepatic.

91
Scaderea ponderala
  • tumora ce evolueaza cu slabire
    accentuata
  • - reducerea aportului caloric (anemie)
  • - sindromul maldigestie/ malabsorbtie
  • - casexie tumorala

92
Diabetul zaharat
  • uneori preexista factor de risc !
  • aparitia unui D.Z. tip II la un pacient cu
    sindrom dureros epigastricridica suspiciunea unui
    neoplasm pancreatic

93
Alte simptome
  • - HDS invaziva tumorala a stomacului,
    duodenului, sindrom HTP (tromboza VP,VS)
  • - tromboflebite migratorii sindrom paraneoplazic
    (semnul Trousseau).
  • - tulburari psihice?depresie.

94
Obiectiv
  • denutritie in grade variabile
  • icter cu semne de grataj si escoriatii cutanate
  • palparea VB
  • sensibilitate dureroasa in epigastru  rareori se
    poate palpa tumora
  • prezenta ascitei ( stadii avansate  HTA,
    carcinomatoza peritoneala)

95
Simptome în functie de localizare 
  • 1. Localizare cefalica
  • sindrom icteric cu caracter colestatic
  • sindrom dureros abdominal
  • s. Courvoisier-Terrier.
  • hepatomegalie

96
Simptome în functie de localizare 
  • 2. Localizare corporeala
  • sindrom dureros de tip solar
  • sindrom de HTP segmentara (prin invazia VS)
  • sindrom de denutritie D.Z.

97
Simptome în functie de localizare 
  • 3. Localizare caudala 
  • sindrom dureros in hipocondrul stâng
  • constipatie
  • tromboflebita migratorie
  • posibilitatea D.Z. recent depistat

98
Explorari diagnostice 
  • Explorare biochimica
  • ? modificari nespecifice 
  • - VSH crescut,
  • -anemie,
  • -sindrom icteric ( BD crescuta  FAL crescuta),
  • - prezenta unui D.Z. recent depistat.

99
Explorari imagistice 
  • - Rx. Conventionala aduce putine informatii
  • - US  informatii utile, însa frecvent tardive
  • -formatiune tumorala
    hipoecogene cu invadarea VP, VS, dilatarea CBP,
  • -hidrops vezicular,
  • - metastaze hepatice,
    ascita 
  • - ecoendoscopia una dintre cele mai valoroase
    metode de investigatie noninvaziva
  • - C.T., IRM.
  • - ERCP cea mai înalta acuratete (90-100).

100
Examenul morfologic
  • citologie sau biopsie aspirativa cu ac fin sub
    ghidaj
  • US,
  • EUS,
  • CT
  • sau ERCP.

101
Evolutie, complicatii, prognostic 
  • extensie locoregionala si metastaze la distanta
  • icterul?compresiunea CBP 
  • insuficienta evacuatorie gastrica (invazia DIII ,
    DIV ),
  • HDS (varice eso-gastrice prin HTP segmentara

102
Tumori ale pancreasului endocrin
  • gastrinom?sindromul Zollinger-Ellison(
    hipersecretie de gastrina)?ulcere multiple
    gastro-duodenale refractare la tratament, diaree
  • insulinom (hipersecretie de insulina)?hipoglicemi
    i
  • glucagonom (hipersecretie de glucagon)?STG sau DZ
  • VIP-om (hipersecretie de VIP)?sindrom diareic
    sever (cholera pancreatica) cu scaderea Kseric,
    scaderea Cl- seric,
  • somatostatinom (DZ, litiaza biliara, diaree).

103
SEMIOLOGIA HIPOGLICEMIILOR
  • Definitie Hipoglicemia este un sindrom
    caracterizat
  • -biochimic prin scaderea glicemiei (lt 50mg)
  • - clinic printr-un tablou gradat in functie de
    severitatea scaderii glicemiei.

104
ETIOLOGIA 
  • 1). Hipoglicemia postprandiala
  • - frecvent dupa chirurgia stomacului pentru
    boala ulceroasa
  • - idiopatica (hiperinsulinemie reactiva).
  • 2). Hipoglicemia a jeune
  • a). Scaderea productiei de glucoza
  • - insuficiente hormonale,
    hipopituitarism, insuficienta CSR, deficit de
    glucagon
  • - deficit de substrat
  • - malnutritie
    severa
  • - sarcina in
    ultimele luni
  • - boli hepatice hepatite,
    ciroze hepatice
  • - droguri - alcool
  • - propanolol
  • - salicilati
  • b). Cresterea utilizarii glucozei
  • Hiperinsulinism
  • insulinom
    (formatiune tumorala a pancreasului endocrin)
  • aport exogen de
  • - insulina (DZ
    insulinodependent sau insulinonecesitant)
  • - agenti hipoglicemianti
    orali ( derivati de sulfoniluree)

105
Tabloul clinic
  • Simptomele sunt explicate prin
  • suferinta SNC extrem de sensibil la scaderea
    aportului de glucoza
  • reactiile vegetative (SNV) de contrareglare. La
    20-30mg?coma !

106
Tabloul clinic
  • Debut
  • -senzatie de foame
  • -transpiratii
  • -cefalee, nervozitate

107
Tabloul clinic
  • În evolutie apar
  • -agitatie psihomotorie,
  • -tahicardie,
  • -tulburari de vedere?coma hipoglicemica
    (severa !, trebuie rapid tratata prin
    administrare de glucoza hipertona 33, glucagon,
    cortizonice, pâna la trezirea bolnavului. În caz
    contrar apar leziuni cerebrale ireversibile).
  • Hipoglicemia are un prognostic mult mai sever la
    persoanele în vârsta.
  • Cefaleea matinala, somnul agitat cu cosmaruri la
    pacientii tratati cu hipoglicemiante( insulina,
    sulfoniluree) ridica suspiciunea unor episoade
    hipoglicemice nocturne, necesitând o monitorizare
    mai atenta.

108
SEMIOLOGIA DIABETULUI ZAHARAT
  • Definitie  sindrom cu o etiopatogenie complexa,
    cu manifestari clinice heterogene, caracteristica
    esentiala fiind reprezentata de hiperglicemie
    indusa de deficitul relativ sau absolut de
    insulina.
  • Consecutiv deficitului de insulina rezulta
    perturbarile tuturor celorlalte metabolisme
    (protidic, lipidic, hidroelectrolitic)?complicatii
    acute si cronice (vasculare, nervoase,
    metabolice).
  • - denumirea de diabet zaharat (mellitus) spre
    deosebire de cel insipid (fara gust)
  • -diabeiu - se scurge ca printr-un
    sifon (poliuria osmotica marcata a pacientului)
  • -urina dulce (glicozurie) 

109
Clase clinice 
  • 1). Diabet zaharat tip I DID( diabet
    insulinodependent)
  • 2). Diabet zaharat tip II DNID( diabet
    noninsulinodependent)
  • a). cu
    obezitate
  • b). fara
    obezitate.
  • 3). Diabet zaharat gestational.
  • 4). Diabet asociat cu alte stari (sindroame).
  • - boli pancreatice, hepatice (diabetul
    hepatogen CH)
  • - boli hormonale (sindromul Cushing)
  • - indus medicamentos sau de substante chimice
    (corticoterapia)
  • - anomalii ale receptorilor pentru insulina
  • - unele sindroame genetice .
  • Clase cu risc statistic
  • Cuprind subiectii cu toleranta normala la
    glucoza, dar cu risc semnificativ crescut
  • 1).Anomalie prealabila a tolerantei la glucoza
  • 2).Anomale potentiala a tolerantei lagucoza

110
Anamneza 
  • AHC
  • ereditatea (susceptibilitatea genetica)? fenomene
    autoimune cu disfunctia insulelor ß-
    pancreatice?DZ insulinodependent (DZ tip I,
    juvenil).
  • ereditatea joaca un rol important si in DZ tip II
    (agregare familiala)
  • APF mame care au nascut feti macrosomi (gt4 kg.
    la nastere)

111
Anamneza
  • APP
  • infectii virale v. urlian, coxaecki, rubeola
  • obezitatea
  • scaderea numarului de receptori pentru insulina
  • cresterea rezistentei la Insulina ( anticorpi
    antiinsulinici)
  • stres ? aparitia DZ ( mediu urban, profesii de
    risc)

112
Anamneza
  • Debutul 
  • - acut complicatie inaugurala
    (coma diabetica cetoacidozica a copilului)
  • - insidios (lent, progresiv, initial STG?DZ).

113
Tabloul clinic
  • - tipic, doar în 50 din cazuri
  • - în rest atipic sau absent (descoperire
    intâmplatoare).
  • Simptomatologia este mai exprimata în DZ tip I
    (fiind expresia unui dezechilibru metabolic mai
    marcat).
  • Principalele simptome (triada 
    polidipsie-polifagie-poliurie) la care se adauga
    si alte semne .

114
Tabloul clinic
  • 1. polidipsia
  • senzatia de sete imperioasa, pacientul consumând
    cantitati marite de apa, chiar si in timpul
    noptii 
  • asociata cu senzatia neplacuta de uscaciune a
    mucoasei bucale.

115
Tabloul clinic
  • 2. polifagia
  • exagerarea apetitului datorata scaderii
    cantitatii de glucoza din celula, consecutiv cu
    scaderea cantitatii de insulina 
  • mai frecvent la DZ tip I, asociata paradoxal cu
    scadere ponderala.

116
Tabloul clinic
  • 3. poliuria gt2000ml/24 ore, mecanism osmotic,
    pentru eliminarea surplusului de glucoza ce nu
    poate fi metabolizat in mod normal.
  • 4. astenia scaderea capacitatii de munca si
    a randamentului intelectual (datorita
    tulburarilor metabolismului energetic).

117
Tabloul clinic
  • 5. simptome legate de diversele complicatii 
  • - prurit
  • - transpiratii generalizate sau localizate in ½
    superioara a corpului
  • - parestezii ale extremitatilor, dureri
    musculare
  • - ameteli, stari sincopale (hipotensiune
    arteriala)
  • - palpitatii (tahicardie, tulburari de ritm)
  • - scaderea acuitatii vizuale (cataracta,
    retinopatie diabetica)
  • - polakidisurie, dureri lombare (infectii
    urinare)
  • - edeme (sindr. Kimmestiel-Wilson)
  • - tulburari de dinamica sexuala (impotenta)
  • - tulburari de tranzit (frecvent diaree apoasa,
    inclusiv nocturna !).

118
Examen obiectiv 
  • Facies
  • -rozat (rozeola diabetica)
  • Tegumentele si mucoasele
  • - uscate (deshidratate) datorita poliuriei
  • - transpirate crize hipoglicemice (tratament
    cu hipoglicemiante)
  • - crize diaforetice
    legate de tulburari vasomotorii, polineuropatie
  • - diferite infectii
    recurente (frecvent cu germeni banali sau
    fungi)? gangrena diabetica
  • - psoriazis, vitiligo (mecanism autoimun
    comun)
  • Fanere- onicomocoze.

119
Examen obiectiv 
  • Tesut celular subcatanat
  • -stare de nutritie
  • -scadere ponderala( DZ tipI)
  • - obezitate( DZ tip II)
  • - edeme renale ( sindr.
    Kimmelstiel-Wilson) palide, moi, pufoase, lasa
    godeu persistent
  • Sistem osteoarticular 
  • - leziuni degenerative de tip artrozic la
    diabeticii cu obezitate.
  • - osteoartropatia diabetica (rara? piciorul
    Charcot ) .
  • Sistem muscular
  • - atrofii musculare ale centurii pelvine
    (complicatii ale neuropati
About PowerShow.com