Quemaduras

1
Quemaduras

• Int. Neveu L
• Dr. Álvarez

2
Indice

• Introduccion
• Epidemiologia
• Definición
• Fisiopatologia
• Diagnóstico
• Clasificación
• Estudio
• Manejo inicial
• Tratamiento

3
Introducción
-Barrera biológica -Termorregulación?
vasodilatación, vasoconstricción,
evaporación. -Protección contra rayos UV?
melanina. -Sensibilidad? calor, frío, dolor,
presión, etc. -Síntesis de vitamina
D. -Vigilancia inmunológica
4

• Actualmente es más probable la supervivencia tras
  quemaduras extensas, gracias a los avances en la
  comprensión de la fisiopatología de la quemadura
  y el tratamiento más agresivo de ésta.

5
EPIDEMIOLOGÍA

• En Chile, las quemaduras son responsables del 20
  de las muertes accidentales en menores de 15
  años.
• El 90 de las quemaduras son relacionadas con el
  calor (líquidos calientes, contacto con objetos
  calientes o fuego).
• La mayoría de las quemaduras ocurre en el hogar,
  ocasionadas por líquidos calientes.

6

• En Chile, la tasa de mortalidad específica por
  quemaduras muestra una tendencia significativa al
  descenso con excepción de los mayores de 60 años.
  
• Los daños derivados de las quemaduras representan
  la 3ra causa de hospitalización y muerte por
  trauma en los niños chilenos, provocan además un
  enorme sufrimiento al niño afectado y a su
  familia, cuantiosos gastos en rehabilitación y en
  la mayoría de ellos, daños emocionales,
  sociales, de crecimiento, desarrollo y estéticos
  que los acompañan toda la vida.
• Las principales causas de muerte, son el shock
  hipovolémico y el compromiso agudo respiratorio
  originado por inhalación de humo.

7
DEFINICIÓN

• Son lesiones producidas en los tejidos vivos,
  debido a la acción de diversos agentes, que
  provocan alteraciones desde un simple eritema
  hasta la destrucción total de las estructuras

8
FACTORES CAUSANTES
9
Fisiopatología

• 1) Agentes etiológicos
• 2) Respuesta local frente a una quemadura
• a. Zona de coagulación Daño directo de la
  quemadura. Hay
• destrucción celular total por coagulación de
  las proteínas.
• b. Zona de estasis zona vecina a la anterior,
  donde existe déficit de
• perfusión. Las células quedan viables. Debe
  ponerse énfasis para salvar
• esta zona antes de las 48 horas.
• c. Zona de hiperemia zona más externa a la
  quemadura. Existe
• vasodilatación sin muerte celular. Esta zona rara
  vez se pierde a menos que
• exista shock o sepsis que pueda provocar
  hipoperfusión mantenida.
• 3) Respuesta sistémica
• Las liberaciones de proteínas de fase aguda
  actúan localmente, pero
• dependiendo de la magnitud del daño, pueden
  actuar en el resto del
• organismo desencadenando una respuesta
  inflamatoria sistémica (SIRS).

10
(No Transcript)
11
Diagnóstico

• Enfrentamiento inicial
• En el diagnóstico del paciente quemado se debe
  considerar
• - Extensión
• - Profundidad
• - Localización
• - Edad
• - Gravedad

12
Extensión
1
Gravedad SCQ
Benignas lt 10
Graves 10 - 33
Muy graves gt 33
Mortales gt 50
13
(No Transcript)
14
Profundidad
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
Localización

• Las siguientes se consideran áreas especiales,
  por su connotación estética y/o funcional

18
Edad

• El pronóstico del paciente quemado es menos
  favorable en los extremos de edad
• - Pacientes lt 2 años
• - Pacientes gt 60 años

19
Gravedad

• Se recomienda que los pacientes quemados sean
  calificados en términos de su gravedad, como
  aproximación pronóstica, para orientar el manejo
  terapéutico.

20

• En las categorías grave y siguientes debe
  incluirse además a todos los pacientes con
• Paciente gt 65 años con 10 o más de quemadura AB
  o B
• Quemadura respiratoria.
• Quemadura de alta tensión.
• Politraumatismo.
• Quemados con patologías graves asociadas
• Con quemaduras intermedias o profundas
  complejas, de cabeza, manos, pies o región
  perineal

21
Rescate, Evaluación y Manejo Inicial
22
(No Transcript)
23

• El manejo inicial del paciente quemado es el de
  un paciente de trauma Se aplica el ABC del
  quemado que se sintetiza de la siguiente manera
• A Vía aérea con control de columna cervical.
• B Ventilación.
• C Circulación
• D Déficit neurológico.
• E Exposición con cuidado temperatura ambiental.
• F Resucitación de fluidos.

24

• Vía Aérea
• Permeable
• Columna cervical estable
• Injuria inhalatoria
• Exposición a gases
• Compromiso de conciencia
• Quemaduras de cuello, cara, tronco superior
• Vibrisas chamuscadas
• Esputo carbonáceo, broncorrea.
• Eritema o edema en orofaringe
• Disnea
• Cambio de voz? disfonía, tos áspera
• Establecida la sospecha diagnóstica, paciente
  debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de
  vía aérea con fibrobroncoscopía y/o clínica y
  laboratorio.

25
Intoxicación por CO

• B. Ventilación
• Inicialmente, todos los pacientes con quemadura
  de vía aérea deben recibir oxígeno al 100.

Nivel CO Hb Síntomas
0 10 Mínimos
10 20 Cefalea, náuseas
20 30 Letargia, somnolencia
30 40 Confusión, agitación
40 50 Coma, depresión respiratoria
gt 50 Muerte
26

• C. Circulación
• Accesos intravenosos periféricos
• Áreas no quemadas
• Bránulas cortas y de grueso calibre
• Descartar quemaduras en manguito y/o sd.
  compartimental? escarotomía/fasciotomía urgencia
• Suero fisiológico? 500 ml/hr
• Registro completo de aportes y pérdidas
• Monitorización? ECG, PA, FC
• D. Déficit Neurológico
• Glasgow
• Descartar hipoxia o hipovolemia ante deterioro
  neurológico

27

• E. Exposición
• Extensión y profundidad lesiones
• Envolver en gasas limpias, regular temperatura
• Cabecera elevada 30
• Elevar extremidades quemadas por sobre el tórax

28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30

• 1. Historia clínica identificar mecanismo y
  condiciones en que se produjo la lesión, y hora
  del accidente.
• 2. Investigar existencia de comorbilidades
• 3. Diagnóstico de la profundidad y extensión de
  las quemaduras.
• 4. Analgesia y sedación con opiáceos y
  benzodiazepinas en caso de intubación y
  ventilación mecánica.
• 5. Cateterismo urinario para monitoreo de
  diuresis.
• 6. Exámenes básicos iniciales

31
Tratamiento en unidad de paciente crítico
Criterios ingreso
IG gt70 o quemaduras AB o B gt 20 SCQ
gt 65 años con gt10 de quemaduras AB o B
Injuria Inhalatoria
Quemaduras por electricidad de alta tensión
Politraumatizado o TEC
Falla en la reanimación
Inestabilidad hemodinámica y/o inhalatoria
Patologías graves asociadas (IR, patología cardiaca, respiratoria, inmunodeficiencia, diabetes).
32

• Primeras 24 hrs
• 50 del volumen primeras 8 horas, 50 16 horas
  siguientes.
• Ajuste según evolución del paciente.
• Después primeras 24 hrs
• ½ requerimientos 1 día 2.000 ml SG 5
  (papilla)
• Cristaloides o coloides

• Otras
• Manejo lesiones asociadas
• Analgesia
• Profilaxis antibiótica
• SNG (gt20 SCQ)
• Profilaxis ulceras de Curling
• KNT

33

• Recomendaciones de monitoreo Clínico
• Saturación de Oxígeno
• mantener PAM de 70-80 mm/Hg
• Frecuencia cardíaca
• Si lt a 120, usualmente indica volumen adecuado
• Si gt a 130, usualmente indica que déficit de
  volumen.
• Temperatura
• Hay tendencia a la hipotermia inicial
  secundaria a una alteración de la
  termorregulación por la quemadura
• Mantener temperatura normales con medidas
  físicas
• Diuresis horaria
• Se requiere un flujo horario de 0,5 a 1 ml/hora,
  procurando no exceder de 1
• ml/kg/hora, para evitar la formación de exceso de
  edema.
• Electrocardiograma (arritmias son frecuentes en
  pacientes de edad avanzada y en quemaduras
  eléctricas).

34

• Laboratorio
• Gasometría arterial
• Lactato
• Hemograma (incluyendo plaquetas)
• Electrolitos plasmáticos
• Creatinina y nitrógeno ureico
• Proteinemia
• Pruebas de coagulación Protrombina, TTPK
• Recuento de plaquetas
• Glicemia
• Saturación venosa mixta (no indispensable)
• PCR
• CKT, ph urinario seriado, mioglobinuria (en
  caso de quemadura electrica)
• Calcio, fósforo, magnesio

35

• Nutrición
• VIAS DE ADMINISTRACIÓN
• En pacientes grandes quemados se debe preferir la
  nutrición enteral
• por sobre la parenteral, y sólo debe usarse esta
  última cuando el
• intestino no funciona como en los casos de
  fístulas entéricas,
• pancreatitis severa o íleo prolongado.

REQUERIMIENTOS Para el cálculo calórico se
recomienda utilizar la fórmula de Curreri o
calorimetría. Fórmula de Curreri 25 KCAL x
PESO (40 x SCQ) En pacientes con
quemaduras sobre 50, se debe tener precaución
con el aporte de carbohidratos, que no debe
exceder de 5 mg de glucosa/Kg/minuto. La excesiva
administración resulta en hiperglicemia,
esteatosis hepática y aumento en la producción
de CO2.
Enteral la alimentacion enteral precoz y
continua se ha asociado a un mejor pronóstico.
Se aconseja iniciarla dentro de las primeras 6
horas desde la injuria y a través de una sonda
ubicada idealmente en posicion post pilórica.
Ante la imposibilidad de instalar una vía en
intestino delgado se recomienda ocupar la vía
gástrica.
36
Tratamiento quirúrgico

• La reparación de la cubierta cutánea en
  quemaduras puede producirse espontáneamente o
  requerir de procedimientos quirúrgicos para
  conseguirla
• El factor determinante es el potencial
  regenerativo. Depende de la población celular
  indemne, principalmente de queratinocitos, y de
  su viabilidad, condicionada fundamentalmente por
  la eficacia de la perfusión.
• Los procedimientos reparativos se orientan
  en dos sentidos
• En las quemaduras susceptibles de reparar
  espontáneamente (A ABA) Protección de los
  queratinocitos viables.
• En las quemaduras de espesor total o que se
  estime que la población de queratinocitos
  indemnes es demasiado escasa o no hay
  condiciones para asegurar su perfusión (B - ABB)
  Escarectomía precoz y cubierta inmediata.

37

• Aseo quirúrgico inicial
• El aseo quirúrgico inicial del paciente quemado
  debe realizarse una vez estabilizado.
• Preparación inicial
• Aseo por arrastre con s. fisiologico que
  elimine suciedad, restos de ropas u otros
  materiales extraños
• Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su
  contorno, excluyendo cejas. Incluir cuero
  cabelludo si está comprometido.
• Secado y preparación de campo estéril definitivo.
  
• Procedimientos lt 2 horas o en cara povidona
  espumosa
• Procedimientos gt 2 horas clorhexidina 2

38

• Aseo quirúrgico
• Permite establecer el Diagnóstico de Extensión,
  Profundidad, Compresión, Restricción y el
  Pronostico Inicial y realizar las intervenciones
  mínimas para asegurar la estabilidad y
  supervivencia del paciente.
• Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros
  contaminantes
• Lavado con suero fisiológico abundante
• Escarotomía o Fasciotomía, desbridamiento
  compartimentos musculares cuando está Indicado.
• Cobertura
• Vendajes Aplicar de distal a proximal para
  favorecer retorno venoso, de manera firme, pero
  no compresiva, de espesor mediano que permita los
  ejercicios, proteja de traumatismos y contenga el
  exudado.
• Posición Inmovilizar en posiciones funcionales
  y/o previniendo retracciones. Elevar extremidades
  afectadas, o el tronco en el caso de la cara,
  para favorecer el retorno venoso y disminuir el
  edema.

39

• Quemaduras en sitios no especiales membrana
  micro porosa, apósito
• absorvente, y vendas. En extremidades, colocar
  tubular, para permitir mantener
• extremidades en alto cuando sean quemaduras
  circulares de extremidades, colocar
• tubular estéril (evitando presiones circulares),
  venda apósito, vendas y tubular para
• colgar la extremidad comprometida.
• Quemaduras de cara aseo con agua destilada,
  mantener expuestas, nunca pegar telas en la cara.
  
• Quemaduras de mano separar minuciosamente con
  gasas, cada espacio
• interdigital para evitar maceración extremidad
  en alto, en lo posible, mantener la
• punta de los dedos expuesta para evaluar
  circulación, y posicionamiento adecuado.
• Quemaduras en glúteos y genitales mantener
  expuestos, aseando con agua destilada. Utilizar
  alza ropa.

40
Rehabilitación y Seguimiento

• Sistemas elásticos compresivos? evitar cicatrices
  hipertróficas y retracciones
• Kinesioterapia? evitar secuelas articulares
• Programa integral para el manejo emocional y de
  reinserción escolar, laboral y familiar.
• Policlínico quemados? curación heridas

41
(No Transcript)
42
Resumen

• Lesion de t. vivo por agente fisico, quimico o
  biologico.
• Daño desde reversibles hasta destruccion total
  del tejido
• Diagnóstico debe ser completo. (profundidad,
  extension localización, agente)
• Manejo según gravedad (principalmente se
  establece con la extension de la lesion). Manejo
  sistemico y/o local. Establecer gravedad para
  tomar conducta.
• Clasificacion A AB (AB-A AB-B) B
• Manejo agudo, subagudo. Evitar complicaciones

43
(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
FIN