Bronchite aigu

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Bronchite aiguë

• La bronchite aiguë est une maladie banale,
  bénigne.
• Son diagnostic est purement clinique.
• Signes évocateurs de bronchite aiguë -toux,
  parfois précédée d'infection des voies
  respiratoires supérieures,
• -quelquefois accompagnée d'une sensation de
  brûlure rétrosternale -fièvre inconstante,
  généralement peu élevée -auscultation normale
  ou signes bronchiques diffus (ronflants et/ou
  sibilants)

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Bronchite aiguë

• ETIOLOGIE
• Bronchite aiguë chez le sujet sain
• virale -dans près de 90 des cas (rhinovirus
  surtout)
• quelquefois due à Mycoplasma Pneumoniae ou
  Chlamydia Pneumoniae )
• Surinfection (fumeur )  -pneumocoque

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Bronchite aiguë

• ANATOMO-PATHOLOGIE
• État inflammatoire aigu (souvent descendant
  rhino-pharingo-laryngo-trachéo-bronchique) de la
  muqueuse des voies aériennes, de la trachée aux
  bronchioles qui se traduit    
• au niveau des bronches 
• larges destructions épithéliales pouvant aller
  jusqu'à l'ulcération de la membrane basale 
• hypersécrétion séro-muqueuse 
• œdème inflammatoire avec infiltration de
  polynucléaires 
• restitution ad integrum      dans pratiquement
  tous les cas,   mais en quelques semaines

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Bronchite aiguë

• ANATOMO-PATHOLOGIE
• au niveau des bronchioles 
• -obstruction liée à   difficultés d'épuration de
  sécrétions visqueuses 
• -œdème inflammatoire  
• Bronchite aiguë conséquences pratiques
• -augmentation de la sensibilité bronchique aux
  agressions extérieures, en particulier
  bactériennes, avec risque de surinfection
• -augmentation de la réactivité bronchique - râles
  sibilants surtout chez l'enfant

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Bronchite aiguë

• FORMES CLINIQUES
• -les bronchites aiguës surviennent plutôt au
  printemps ou en automne, en cas isolés ou en
  petites épidémies commencent le plus souvent par
  une atteinte des voies aériennes supérieures puis
  "descendent sur les bronches" évoluent
  habituellement en deux phases   
• A. La phase sèche, initiale
• signes généraux
• -fièvre (gt 38C) constante si virus grippal ou
  adénovirus, rare si rhinovirus
• -céphalées
• -myalgies
• -malaise général

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Bronchite aiguë

• A. La phase sèche, initiale
• 2. signes fonctionnels respiratoires
• toux sèche, quinteuse, quelquefois épuisante
  (insomniante)
• dyspnée
• douleurs  rétro-sternales à type de brûlures, 
  exagérées par la toux   
• 3. signes physiques
• -rares, quelquefois des râles sibilants

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Bronchite aiguë

• B. La phase humide
• 1. disparition des signes généraux et de la
  dyspnée
• 2. toux grasse avec expectoration séro-muqueuse
  puis quelquefois muco-purulente
• 3. quelques râles ronflants (ronchi)  
•  
• BRONCHITE AIGUË EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
• Habituellement aucun
• Radiographie thoracique normale (bronchite
  pure)
• Bactériologie inutile
• Virologie n'a d'autre intérêt qu'épidémiologique
• EFR normale/réduction fréquente du VEMS
• hyper-réactivité bronchique se normalisant en 5 à
  6 semaines  

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Bronchite aiguë

• LE PROGNOSTIC
• bon, mais il sont longues a guerir, surtout chez
  les tabagiques
• Elles peuvent par leur gravite et leur
  repetition, favoriser lapparition dune
  bronchite chronique.

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ASTHME

• L'asthme est une maladie chronique inflammatoire
  des voies aériennes.
• Cette inflammation 
• -rend les voies aériennes sensibles (hyper
  réactives) à des stimuli tels que les allergènes,
  les irritants chimiques, la fumée de tabac, l'air
  froid ou l'exercice.
• -provoque des épisodes récidivants de    toux, 
   sifflements,   blocage (oppression) thoracique, 
   difficultés respiratoires.

10
ASTHME

• Quand elles sont exposées à ces stimuli les voies
  aériennes peuvent  
• se contracter,  
• s'œdématier,  
• se remplir de mucus, et progressivement,   
• se remodeler

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ASTHME

• L'obstruction bronchique qui en résulte est
  réversible soit spontanément, soit avec un
  traitement.
• Quand le traitement de l'asthme est adéquat,
  l'inflammation peut être réduite dans le long
  terme, les symptômes peuvent habituellement être
  contrôlés et la plupart des problèmes liés à
  l'asthme prévenus.

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ASTHME

• Crise d'asthme simple (légère à modérée)
• Signes cliniques
• -TOUX SÈCHE
• -ESSOUFFLEMENT PAROXYSTIQUE
• -SIFFLEMENTS

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ASTHME

• Déroulement habituel de la crise
• TOUX SÈCHE DYSPNÉE, SIBILANTE- TOUX GRASSE
  -EXPECTORATION (PERLEE) -FIN DE LA CRISE
• La crise peut s'arrêter à chacune de ces étapes. 
• C'est pourquoi la toux sèche, quinteuse,
  paroxystique peut être une crise d'asthme.

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ASTHME

• Crise d'asthme sévère
• -malade gêné pour se lever ou parler,
• -avec orthopnée,
• -mise en jeu des muscles respiratoires
  accessoires
• -fréquence respiratoire supérieure à 25/mn
• -fréquence cardiaque supérieure à 110/mn
• - débit de pointe inférieur à 40 de la valeur
  théorique ou de la meilleure valeur connue du
  malade (150L/mn chez l'adulte si le meilleur
  n'est pas connu).

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ASTHME

• Evolution
• On distingue 2 types d'évolution
• Type 1
• -progression lente (gt 6h habituellement sur
  plusieurs jours)
• -80-90 des cas ,
• -souvent d'origine infectieuse (voies aériennes
  supérieures)
• -réponse progressive au traitement
• -inflammation dominante.

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ASTHME

• Évolution
• Type 2
• progression rapide (lt 6h)
• 10-20 des cas
• souvent d'origine allergique
• souvent sévère
• réponse rapide au traitement
• bronchospasme dominant.

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ASTHME

• ETIOLOGIE
• Asthme allergique
• Asthme non-allergique
• 25 asthme professionnel
• 50 asthme nécessitant de fortes doses de
  corticothérapie inhalée.
• Inflammation à neutrophiles observée après
  stimulation virale, bactérienne, (par
  endotoxines), sérum salé hypertonique, ozone,
  fumée de cigarette, irritants professionnels et
  autres polluants.

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ASTHME

• PRONOSTIC
• Chez lenfant  environ 50 des enfants
  asthmatiques voient leur asthme disparaître à la
  puberté en fait, la majorité de ces asthmes
  disparaît vers l'âge de 7 à 8 ans.  
• Chez ladolescent et ladulte jeune (13-44 ans)
  les ¾ des adolescents asthmatiques qui ont peu de
  symptômes restent dans la même situation ou
  voient disparaître leur asthme à lâge adulte  à
  linverse 70 de ceux qui ont un asthme permanent
  restent asthmatiques à lâge adulte.   
• Au delà le taux de guérison diminue avec l'âge
  pour atteindre moins de 1 par an, plutôt chez
  ceux qui ont un asthme léger et qui ont arrêté de
  fumer.

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ASTHME

• Le diagnostic doit être 
• -évoqué devant les symptômes sifflements aigus
• -antécédents toux (aggravée la nuit)
  sifflements récurrents difficultés
  respiratoires récurrentes blocages
  respiratoires récurrents

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ASTHME

• -contexte d'apparition des symptômes -exercice
  -infection virale -irritants (tabac, produits
  chimiques) -changements climatiques - rires ou
  pleurs violents -stress
• -examen clinique -habituellement normal en état
  stable
• - en crise le thorax est distendu, comme bloque
  en inspiration forcee
• -de nombreux rales sibilant, diffus dans les
  deux champs, de temps essentiallement expiratoire.

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ASTHME

• Étayé par les examens complémentaires
• Biologiques -éosinophiles sanguins ou dans
  l'expectoration (asthme allergique)
• -neutrophiles sanguins et VSH accélerée
  (observée après stimulation virale, bactérienne)
• VEMS
• -la mesure des débits bronchiques VEMS
  lt80,VEMS/CV lt70.
• -mesuré après bronchodilatateur et rapporté à la
  valeur théorique (la vérification de la
  réversibilité bronchique) VEMSnormal.

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ASTHME

• Étayé par les examens complémentaires
• Imagerie thoracique
• -poumon normal (entre les crises)
• -poumon distendu (au moment de la crise)
• -elargissement des espaces intercostaux
• -abaissement et aplatissement des coupoles
  diaphragmatiques
• -augmentation de la tranparence pulmonaire.
• Bilan allergologique voir recherche des
  facteurs d'entretien et d'aggravation 

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ASTHME

• Radiographie thoracique poumon distendu

24
ASTHME
25
ASTHME

• Diagnostic positif
• A/ La reconnaître
• Retrouver de la toux sèche
• Dyspnée
• SibilanteB/ Évaluer la gravité (clinique,
  débit-métrie, gazométrie)C/ Rechercher un
  facteur déclenchant/aggravant de la crise
  (clinique, radiologie, biologie)

26
ASTHME

• Diagnostic différentiel
• La question se pose surtout devant la première
  apparition d'une manifestation évoquant une crise
  d'asthme.
• A/ Dyspnées paroxystiques non bronchiques
• -OAP (Asthme cardiaque) -Embolie
  pulmonaire-Pathologie des cordes vocales
  -Anxiété, attaques de panique, syndrome
  d'hyperventilation

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ASTHME

• Diagnostic différentiel
• B/ Dyspnées bronchiques avec paroxysmes possibles
  
• Obstruction localisée  -corps étrangers
  intra-bronchiques   -compressions et tumeurs
  trachéales  -sténose post-chirurgicale
• Obstruction diffuse  -bronchite aiguë,
  bronchiolite (enfants)   -exacerbation de
  bronchite chronique   -dilatation des bronches
  (DDB)

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Dilatations des bronches D.D.B. ou
Bronchectasies

• Définition
• La dilatation des bronches (bronchectasies DDB)
  est une augmentation permanente et irréversible
  du calibre des bronches sous-segmentaires.
• Il s'agit donc d'un diagnostic morphologique.
• La dilatation des bronches ou bronchectasie
  appartient au champ des maladies
  broncho-pulmonaires obstructives

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Dilatations des bronches D.D.B. ou
Bronchectasies

• Anatomo-pathologie
• La dilatation des bronches (bronchectasie) porte
  sur les bronches de diamètre gt 2mm.
• Elle se traduit par -destruction de
  l'armature fibro-cartilagineuse de la
  sous-muqueuse bronchique - réaction
  inflammatoire du chorion avec épaississement et
  infiltration cellulaire -néovascularisation
  angiomateuse

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Dilatations des bronches D.D.B. ou
Bronchectasies

• Anatomo-pathologie
• TOUTES CES LÉSIONS ÉVOLUENT
• La destruction bronchique est un processus
  DYNAMIQUE 
• Après la lésion bronchique initiale
• -baisse des défenses immunitaires de l'appareil
  respiratoire-de la capacité de drainage
  bronchique
• -augmentation de la sensibilité des bronches aux
  infections-colonisation bactérienne -
  répétition des infections bronchiques-développeme
  nt progressif de lésions permanentes du tissu
  élastique de la paroi bronchique

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Dilatations des bronches D.D.B. ou
Bronchectasies

• Étiologie
• 1.Mécaniques    Corps étranger    Tumeur
  bénigne    Compression ganglionnaire
• 2.Séquelles d'infections pulmonaires localisées
  (tuberculose)
• 3.Pachypleurite
• 5.Inhalation de produits toxiques
• 6.Maladies génétique

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Dilatations des bronches D.D.B. ou
Bronchectasies

• Circonstances de découverte -toux grasse
  récidivante  (90 des patients) -bronchorrhée
  purulente (80 des patients) -hémoptysies (50 à
  70 des patients) -infections broncho-pulmonaires
  repetees (Haemophilus influenzae, streptococcus
  pneumoniae, branhamella catarrhalis,
  staphylococcus aureus, pseudomonas aeruginosa)
  -dyspnée -douleur thoracique atteinte pleurale

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Dilatations des bronches D.D.B. ou
Bronchectasies

• Histoire clinique -bronchorrhée purulente
  chronique ancienne -fréquence et gravité des
  épisodes d'exacerbation -pneumopathies
  traînantes ou récidivantes -asthme difficile à
  équilibrer

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Dilatations des bronches D.D.B. ou
Bronchectasies

• Examen clinique Expectoration volume, aspect,
  viscosité Râles bronchiques sous-crépitants,
  ronchus, sibilants Signes de retentissement
  hippocratisme digital, (IRC)
• Signes ORL sinusites chroniquesRecherche de
  foyers infectieux bucco-dentaires

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Dilatations des bronches D.D.B. ou
Bronchectasies

• Bilan complémentaire
• Imagerie () Radiographie thoracique
• -rarement normale-syndrome bronchique
  épaississements bronchiques-trouble de
  ventilation atélectasies
• -atteinte pleurale témoin d'une complication
• -images kystiques 
• T.D.M. examen de référence
• -topographie -forme localisée unilatérale ou
  diffuse, bilatérale Formes  CYLINDRIQUES      
         VARIQUEUSES (moniliforme, en
  grappe)             SACCULAIRES (ampullaire) ou
  PSEUDOKYSTIQUES

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Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies
                                                                     

• Séméiologie radiologique thoracique
• Dilatation du calibre bronchique bronchectasie
• Epaississement des parois bronchiques1- Bronche
  en incidence axiale image en cocarde (ici
  accolée à l'opacité arrondie d'un vaisseau
  image en "canon de fusil")2- Les bronches sont
  perpendiculaires au rayon opacités linéaires
  qui bifurquent

37
(No Transcript)
38
Dilatations des bronches D.D.B. ou
Bronchectasies

• Bronchographie examen ancien qui n'est plus
  pratiqué aujourd'hui
• Formes CYLINDRIQUES (fusiformes)            
  VARIQUEUSES (moniliforme, en grappe)            
  SACCULAIRES (ampullaire, sacciforme) ou
  PSEUDOKYSTIQUES
• Exploration fonctionnelle respiratoire   (EFR)
• -spirométrie -syndrome ventilatoire obstructif
                         syndrome restrictif
  (territoires atélectasiés)   
• -gaz du sang - hypoxémie hypercapnie

39
                                                                                          

• DDB cylindriques

40
DDB sacculaires
41
DDB variqueuses
42
Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies

• Examen Cyto-Bactériologique des Crachats (ECBC
  champignons)   
• Numération, formule hyperleucocytose à
  polynucléaires neutrophiles   
• Bilan aspergillaire sérologie, RAST
  aspergillaires   
• Electrophorèse des protides, dosage des
  immunoglobulines et des sous-classes   
• Dosage de l'a1-antitrysine   
• ANCA   
• Test de la sueur (mucoviscidose ?) 

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Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies

• Diagnostics différentiels
• - asthme épisodes sibilants-bronchite
  chronique / BPCO
• -toux/expectoration chronique
• -tuberculose
• Évolution
• -est variable avec une perte moyenne annuelle de
  VEMS estimée à 50 mL/an.-les co-morbidités
  cardiaques sont fréquentes.-la survie après un
  premier épisode avec passage en soins intensifs
  est estimée à 60 à 4 ans

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BRONCHIQUE CHRONIQUE

• DEFINITION
• -affection caractérisée par une hypersécrétion
  muqueuse,
• -survenant la plupart des jours,  au moins trois
  mois par an pendant au moins deux années
  consécutives 

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BRONCHIQUE CHRONIQUE

• Les symptômes de la bronchite chronique ne
  prédisent pas le déclin du VEMS qui conduit à la
  BPCO on distingue
• Bronchite chronique simple  
• Bronchite chronique avec syndrome véntilatoire
  obstructif bronchite chronique avec obstruction
  permanente des voies aériennes (VEMS/CVF lt 70
  en état stable), réversible ou pas  
• Bronchite chronique obstructive avec insuffisance
  respiratoire bronchite chronique obstructive
  avec hypoxémie de repos persistante.

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• Qu'appelle t-on emphysème 
• Augmentation de taille, au-dessus de la normale,
  des espaces aériens distaux au-delà de la
  bronchiole terminale, soit par dilatation, soit
  par rupture alvéolaire.   

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• Lorsque l'on parle de broncho-pneumopathie
  chronique obstructive (BPCO), on fait référence à
  un ensemble de maladies respiratoires chroniques,
  lentement progressives, qui se caractérisent par
• 1/ Clinique  toux expectoration dyspnée et/ou
  antécédents d'exposition aux facteurs de risque
  de la maladie (tabac)  
• 2/ EFR
• trouble ventilatoire obstructif incomplètement
  réversible   VEMS/CVF lt 70  (après
  bronchodilatateur) perturbation des échanges
  gazeux.
• à cela s'ajoute la distension avec augmentation
  de la capacité résiduelle fonctionnelle, qui
  s'aggrave à l'exercice

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• BPCOConséquences physio-pathologiques
•  Avec l'aggravation de l'obstruction bronchique,
  le temps expiratoire ne permet plus une
  expiration normale. Cela conduit à une
  augmentation du volume résiduel et de la capacité
  résiduelle fonctionnelle, et à l'hyperinflation
  encore augmentée à l'exercice c'est
  l'hyperinflation dynamique.

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• BPCOÉpidémiologie et facteurs de risque
•      Pathologie fréquente, souvent ignorée  
• Morbidité importante  
• Mortalité notable   Facteurs de risque connus  
  liés à l'environnement
• Le tabac qui contient une forte concentration
  d'oxydants à l'origine d'un stress oxydatif dont
  les conséquences sont une augmentation de    la
  transcription des gènes de l'inflammation
  l'activité protéase la sécrétion muqueuse  Les
  polluants professionnels (poussières minérales,
  végétales, gaz, produits chimiques)   La
  pollution atmosphérique   liés à l'hôte  Les
  facteurs génétiques     La croissance
  pulmonaireLe taux de tabagisme fournit une
  méthode utile pour estimer la prévalence actuelle
  des BPCO dans les pays sans données objectives.

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• BPCOTableau évolutif / histoire naturelle des
  BPCO
• On peut considérer qu'on arrive au stade BPCO par
  2 évolutions différentes qui peuvent se retrouver
  simultanément chez le même malade - la voie
  bronchique par la bronchopathie chronique issue
  essentiellement du tabac- la voie
  parenchymateuse par l'emphysème dans lequel les
  facteurs génétiques jouent un rôle important.
• Au total, les 2 évolutions conduisent à
  l'Insuffisance Respiratoire Chronique (IRC).

51

• BPCOBPCO en état stableDiagnostic
• 1/ DIAGNOSTIC POSITIF
• Il doit être précoce, devancer l'appel du
  malade dépistage être envisagé     devant
  toute personne présentant les symptômes
  évocateurs et avec des antécédents d'exposition
  aux facteurs de risque connus, au premier rang
  desquels le tabac    même si cela n'est pas la
  demande directe du malade, à l'occasion d'une
  infection broncho-pulmonaire, d'un traumatisme ou
  de toute autre consultation être dit et
  expliqué être confirmé par une spirométrie
  (démonstration objective de l'obstruction
  bronchique)

52

• Il repose sur interrogatoire   recherche les
  éléments de la définition toux chronique, la
  plupart des jours, généralement matinale au début
  ("toilette bronchique matinale du fumeur") puis
  apparaissant dans l'ensemble de la journée
  expectoration chronique, le plus souvent
  muqueuse, quelquefois muco-purulente ou purulente
  jamais très abondante dyspnée persistante,
  progressive, aggravée pendant les infections
  respiratoires recherche des facteurs de risque
  tabac surtout antécédents épisodes répétés
  de "bronchite aiguë" familiaux de BPCO ou
  autres maladies respiratoires co-morbidités
  traitements pris (sont ils adaptés ?) soutien
  social et familial  examen physiqueauscultation
  (ronchus)

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• 2/ DIAGNOSTIC DE SÉVÉRITÉ interrogatoire
  morbidité évaluation de la dyspnée
  exacerbations ou hospitalisations antérieures
  pour cause respiratoire (nombre et durée des
  exacerbations), qualité de vie
  retentissement de la maladie sur la vie
  quotidienne et professionnelle (activités
  charge économique absences au travail anxiété
  dépression entourage)  
• examen cliniqueinspection
•   aspect général du malade Blue bloater
  Pink puffer cyanose hippocratisme digital
  distension mode ventilatoire tirage muscles
  respiratoires accessoiresauscultation
•   baisse du MV, ronchus, sibilants
• examen cardio-vasculaire signes d'IVD
  (cliniques, ECG)

54

• DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL asthme vieilli mais
  symptômes apparus dans l'enfance, variables d'un
  jour à l'autre, avec manifestations allergiques
  dilatation des bronches quantité plus
  importante d'expectoration purulente souvent un
  début précoce dans la vie tuberculose
  bronchiolite oblitérante insuffisance cardiaque
  gauche les maladies qui font tousser les hommes
  de plus de 40 ans fumeurs (cancer
  bronchique)L'histoire clinique respiratoire du
  malade permet, le plus souvent, de faire la
  différence.