REFLUX VESICO RENAL - PowerPoint PPT Presentation

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REFLUX VESICO RENAL

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Contr les : ECBU ou 'bandelette' tous les 3 mois Radio : tous les 12 24 mois si infection apr s arr t des antibiotiques R sultats : La ... – PowerPoint PPT presentation

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Tags: reflux | renal | vesico | ecbu

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Title: REFLUX VESICO RENAL


1
REFLUX VESICO RENAL
  • HISTORIQUE
  • LEONARD DE VINCI.puis oubli.
  • POZZI.1896. 1ère description.
  • LEPOUTRE.1926.26ème congres AFU.
  • CHAUVIN.1964.AFU.
  • CUKIER.1977.
  • GIL-VERNETRANSLEYAnatomie et Physiologie.
  • BAILEYHABIBRetentissement et Nephropathie
  • TRAITEMENTSPolitano et Lead-Better
  • Gregoir
  • Glenn et Anderson
  • COHEN

2
R.V.U. DEFINITION
  • Remontée de l'urine à contre-courant de la vessie
    vers l'uretere et le rein.
  • 4 TYPES
  • Primitif  "enfant"
  • Secondaire Vessie neurologique
  • Acquis Iatrogene.
  • Obstructif Megauretere

3
R.V.U. EPIDEMIOLOGIE.1
  • Chez les mammifèresHomme 1
    Rat
    100
  • Selon l' age et le sexe
    In utero ?
    très fréquent
    Garçon avant un an
    Fille après un an
  • 80 des RVU diagnostiqués à la naissance
    concernent des garçons50 à un an(severes)
    Moins de 20après 2 ans

4
R.V.U EPIDEMIOLOGIE 2
  • CHEZ LA FILLE
    Naissance Reflux
    Asymptomatique . Avant 2
    ansformes modérées.
    Aprés 2ans Risque augmente(infections)
    Aprés 5 ansSexe ratio à 5 .
    A 9 ans Diminution du
    risque.
  • les filles sont moins exposées à la naissance.
    La guérison spontannée est frequente.
    Mais 53 des dialysés sont des femmes.
  • FACTEUR RACIAL?Caucasien,YB,blond,roux

5
Aspects Anatomo-physiologiques.
  • LONGUEUR DU TRAJET INTRA MURAL de l'uretere dans
    le detrusor.
  • SOLIDITE du support vesico-trigonal.
  • AMARRAGE de l'uretere terminal.
  • ABSENCE d'ECTOPIE LATERALE

6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
PHYSIOLOGIE du REFLUX
  • Anomalie anatomique de la jonction U.V.
    1Brievete du trajet sous muqueux.
    2Laxité du trigone .
    3Deficience
    des fibres inter- uretrales et de la gaine de
    Waldeyer .
    4Deficience du soutainement musculaire
    de l' uretere terminal.

9
REFLUX et DYSFONCTIONNEMENT
VESICO-SPHINCTERIEN .
  • IMMATURITE SPHINCTERIENNE ou
    INSTABILITE VESICALE.
  • VESSIE PARESSEUSE.
  • DYSFONCTIONNEMENTS SEVERES
    Syndrome d' Hinman
    Syndrome d' Ochoa

10
IMMATURITE VESICALE
  • 1/3 des cas
  • Le dysfonctionnement vesico-sphincterien s'
    accompagne de cystite et d'infection urinaire.
    ? Education,Reeducation,ATB.
  • La lutte vésicale induite crée le reflux.
    ??Education,anticholinergique,
    Antibiotiques
  • Jusqu'à maturation et guerison(80)

CHIRURGIE SOUVENT INUTILE.
11
Vessie paresseuse
  • Complication de l'instabilite vésicale
  • Atonie de la vessie.
  • Traitement Education et Reeducation.
  • Contre-indication des anticholinergiques

12
NEPHROPATHIE du REFLUX
  • LESIONS FOCALES gt CICATRICES
  • PETITS REINS
  • INSUFFISANCE RENALE
    avec HTA et PROTEINURIE

13
DIAGNOSTIC CLINIQUE (1)
  • 1. Circonstances révélatrices classiques
    infection urinaire
  • Tableaux pyelonephrite cystite asympt
    omatique
  • Signes fièvre, septicémie manifestation
    non spécifique (digestive, troubles de
    la croissance) troubles mictionnels
  • SAVOIR PENSER AU REIN...

14
DIAGNOSTIC CLINIQUE (2)
  • 2. Formes particulières
  • Instabilité vésicale
  • Enurésie persistante
  • Fortuites ? Hypospade, cryptorchidie, rein
    unique, malformation anorectale

15
DIAGNOSTIC CLINIQUE (3)
  • Comment explorer une infection urinaire ?

16
DIAGNOSTIC Cystographie rétrograde et
mictionnelle (1)
  • Cystographie radiologique
  • Cystographie isotopique (technetium)
  • Information des parents
  • Stérilité des urines, ATB, 8 jours
  • Ne pas être à jeun Ne pas faire uriner avant
  • Anesthésie (AL si ponction, Gel si sonde )
  • 2 à 3 remplissages
  • Clichés per et post mictionnels

17
DIAGNOSTIC Cystographie rétrograde et
mictionnelle (2)
  • On réserve la cystographie isotopique (plus
    sensible) pour les cas difficiles
  • Dépistage du reflux
  • Reflux intermittents
  • Surveillance des sujets traités
  • Protocoles de recherche (avec BUD)

18
ECHOGRAPHIE
  • Diagnostic
  • Beaucoup d'espoir intérêt en fait limité
  • La pyélectasie est banale chez le foetus
  • La dilatation rénale est rare en cas de reflux
  • La dilatation rénale peut être absente même dans
    les hauts grades
  • Etude de la vessie (plus intéressante)
  • Epaississement et mega vessie orientent vers un
    dysfonctionnement vésical

19
CLASSIFICATION
20
CLASSIFICATION



  • GRADE
    1

21
CLASSIFICATION
  • Grade 2 Droit
  • Grade 3 Gauche

22
Premiére cystite chez la fille
23
Premiére cystite du garçon
  • ECBU
  • (ASP)
  • ECHOGRAPHIE de tout l'apareil urinaire
  • CYSTOGRAPHIE
    (pas avant J8 après
    stérilisation,sous ATB.

24
Première infection urinaire febrile
(garçon et fille)
  • ECBU-NFS-CRP
  • ASP
  • ECHOGRAPHIE( de tous l'appareil urinaire)
  • (DMSA)facultatif sauf si doute diagnostique
  • CYSTOGRAPHIE(après Tt et sous ATB)

25
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
  • Marqueurs prédictifs de lésion parenchymateuse
  • THP et autres protéines
  • Enzymes tubulaires
  • Facteurs de croissance
  • Altération de la fonction rénale (concentration,
    acidification)
  • Marqueurs de l'inflamation
  • AUCUN INTERET ACTUELLEMENT

26
ENDOSCOPIE intérêt ?
  • Valeur pronostique faible faux et -
  • Données imprécises, subjectives peu
    reproductibles PEU D'INTERET

27
NEPHROPATHIE DU REFLUX IMAGERIE (1)
  • Causes de 25 des insuffisances terminales du
    jeune
  • Causes d'hypertension artérielle
  • Plusieurs pathologies en cause
  • Lésions acquises cicatricielles (infections)
  • Anomalies congénitales liées à un mauvais
    développement in utero
  • Peu de différences focalisées pour
    1. généralisées pour 2.

28
NEPHROPATHIE DU REFLUX IMAGERIE (2)
  • 1. UIV
  • cicatrice rénale (polaire uni ou plurifocale)
  • Boule
  • Encoche
  • Amincissement
  • Diminution du volume rénal
  • 2. Echo cicatrice idem (moins performante)
  • 3. Scintigraphie DMSA (Acide DiMercato
    Succinique)
  • Sensibilité 85
  • Spécificité 97

29
QUELLE IMAGERIE CHOISIR ?
  • Stade diagnostique
  • Echographie
  • Cystographie radiologique
  • Reflux connu
  • DMSA (UIV)
  • Si décision chirurgicale
  • UIV (malformation voie excrétrice)
  • Surveillance sous traitement
  • DMSA si doute de nephropathie
  • Cystographie isotopique
  • (Cystographie ultrasonique)

30
TRAITEMENT MEDICAL (1)
  • Produits
  • Nitrofurantoïne
  • Cotrimoxazole
  • Acide nalidixique
  • Amoxicilline (nouveau né, nourisson)
  • Modalités
  • Antibioprophylaxie continue (1 ou 2 produits
    alternés)
  • Si échec double ATB (nitrofurantoïne et
    cotrimoxazole)
  • Traitement complémentaire
  • Education vésicale et hygiène alimentaire
  • Lutte contre la constipation

31
TRAITEMENT MEDICAL (2)
  • Durée
  • De quelques mois à 5 ans.......
  • Contrôles
  • ECBU ou 'bandelette' tous les 3 mois
  • Radio tous les 12 à 24 mois si
    infection après arrêt des antibiotiques
  • Résultats
  • La récidive reste possible sous ATB (1/3 des cas)
  • Question ? SFU associés, compliance au Tt

32
PROBABLILITES DE GUERISON SPONTANNEE
  • Disparition
  • Importance du grade
  • À 5 ans 80 (G I et G II) 45 (G
    III) 30 (G IV)
  • Nephropathie ?
  • Taux annuel ? 30
  • Uni ou Bilatéral idem
  • Si SFU (immaturité) ?

33
TRAITEMENT CHIRURGICAL
  • Principes de base
  • Dissection avec respect de la vascularisation
  • Longueur urétérale suffisante (2,5 cm)
  • Fixation solide
  • Technique COHEN
  • Technique laparoscopique

34
(No Transcript)
35
COMPLICATIONS DU TT CHIRURGICAL
  • Le reflux résiduel
  • Les sténoses (graves 1à3)
  • Les diverticules vésicaux (rare)

Réintervention
36
CHIRURGIE RESULTATS
  • Reflux
  • 90 G.I à G.IV
  • 80 G.V
  • Croissance et cicatrices
  • Evolution normale si rein normal avant chirurgie
  • Infection
  • 38 d'infections résiduelles (non rénale, non
    grave)

37
CHIRURGIE CAS PARTICULIERS
  • La nephrectomie si rein détruit
  • Anti reflux possible ( ? but esthétique )
  • Confort de l'enfant
  • Choix de technique
  • Drainage
  • Coût

COHEN la référence
38
CHIRURGIE SURVEILLANCE POST OPERATOIRE
  • ECHO ECBU à 3 mois
  • CYSTOGRAPHIE ? ... ? cystographie isotopique,
    ultrasonique DMSA

39
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
  • 1. TEFLON (migration)
  • 2. MACROPLASTIQUE traitement utilisé
  • 3. COLLAGENE

40
REFLUX CONTRO-LATERAL
après Traitement d' un
REFLUX UNI-LATERAL.
  • RISQUE?10 (50 si existait puis disparu)
  • MECANISME?  Soupape 
  • RECOMMANDATIONS
    Reimplantation bilaterale
    si reflux a été bilateral
    si
    reflux bilateral asymetrique
    si lesions parenchymateuses du cote
    normal
  • L'aspect cystoscopique et l'aspect
    per-operatoire ne sont d' aucune
    aide.

41
REFLUX et ANOMALIE de la JONCTION
PYELO-URETERALE
  • L'association n'est pas forcement fortuite.
  • Anomalie BIFOCALE du bourgeon ureteral.
  • A DIFFERENCIER d'une Pseudo obstruction de la
    jonction par un reflux de haut grade.
  • CONSEILS
    Cystographie dans bilan d'une hydronephrose
    U.I.V. Si reflux de haut grade.
  • TraitementPyeloplastie AVANT reflux.

42
Reflux et anomalie de le jonction
43
REFLUX. CIRCONCISION?
  • ? 1998 OUI
  • ? 2007 ?

44
REFLUX FOETAL ( NEO-NATAL)
  • Souvent de grade élevé
  • Diagnostic antenatal (Echo)
  • Traitement Antiprophylaxie
  • Regressions étonnantes
  • Vesicotomie ,Sondage intermittent, dans les cas
    graves.

45
REFUX FAMILIAL
Aspect génétique
  • 1)Fratries(3 jumelles...), Familles(Etaples...)
  • 2)DEPISTAGE?
    PourquoiPrevention d'HTAet
    Pyelonephrite En sachant que le reflux
    neonatal disparait souvent
    Et peut se reveler tardive ment chez la fille
  • 3)En pratique Cystographie
    garçonde la naissance à 2ans
    fille
    de la naissance à 5 ans
  • 4)L'Echo est suffisante pour plus agés (Cysto si
    anormal)
  • 5)IL N'EXISTE PAS D'EXAMEN NON AGRESSIF
    ET CECI A UN COUT......................

46
Le REFLUX de l'ADULTE
  • Souvent bien toléré
  • La correction chirurgicale
    .n'est pas forcement utile
    .est plus
    difficile
    .peut etre aggravante
  • Le traitement est donc proposé dans certaine
    situation femme jeune avec cicatrices renales.

47
REFLUX ET GROSSESSE
  • L'INFECTION URINAIRE
    Depend des ATC infectieux,pas du
    reflux. Le risque
    plus élevé si nephropathie.
    Risque grand de Pyelonephrite
    si reflux
  • D'ou RECOMMANDATIONS
    ECBU pendant la grossesse si reflux.

    Antibioprophylaxie si cicatrices.
    Rechercher reflux
    après grossesse si infection ou PN..
  • Par contre la NEPHROPATHIE
    Si fonction renale normalepas de
    risque Si
    anormaleRiques HTA,Preeclampsie,Ins.renale
  • La grossesse REVELE certains reflux avec donc
    necessite de surveillance pre et post natale

48
CONCLUSIONS
  • TRAITEMENT des INFECTIONS
    URINAIRES FEBRILES
  • GRAVITE chez LE GARCON
  • Tt MEDICAL
  • TRAITEMENT CHIRURGICAL ou
    ENDOSCOPIQUE ???
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