Paludisme pendant la grossesse - PowerPoint PPT Presentation

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Paludisme pendant la grossesse

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Paludisme pendant la grossesse – PowerPoint PPT presentation

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Title: Paludisme pendant la grossesse


1
Paludisme pendant la grossesse
2
Epidémiologie
3
Paludisme et grossessePremières observations
Sri Lanka
  • Wickramasuriya 1935
  • Epidémie très étendue (500 000 personnes
    infectées)
  • Taux de mortalité lié au paludisme doublé chez
    les femmes enceintes (13,1) par rapport aux
    femmes non enceintes (6,5)
  • Chez les femmes infectées
  • 8,3 davortements
  • 24,1 de mort-nés
  • 54,5 de prématurés

4
Paludisme et grossessePremières observations
Afrique Noire
  • Bruce-Chwatt (Nigeria) 1948 - 1950
  • Série de 551 femmes enceintes
  • 27,4 dinfections périphériques 22,3
    dinfections placentaires
  • Aucun signe clinique de paludisme chez les mères
    infectées
  • Un seul paludisme congénital asymptomatique

5
Caractéristiques de lendémie palustre
Paludisme instable
Paludisme stable
  • Transmission importante et constante dune année
    à lautre
  • Acquisition précoce dune immunité protectrice
  • Localisation essentiellement Afrique
    intertropicale
  • Transmission faible, variable dune année à
    lautre
  • Immunité non ou tardivement acquise
  • Localisation Asie du Sud-Est, Amérique du Sud

6
Principales études réalisées depuis 1931
Paludisme stable
Paludisme instable
7
Conséquences du paludisme pendant la grossesse
Paludisme stable Paludisme instable
Mère Infection placentaire
Accès fébrile
Anémie sévère
Accès grave ou décès -
Nouveau-né Faible poids de naissance
Accès clinique -
Avortement/mort-né -
Conséquences plus marquées chez les primigestes
en zone dendémie stable
8
Anémie maternelle
  • Définition
  • Anémie  modérée  lt 10 g Hb /dl
  • Anémie sévère lt 7 g Hb /dl ( ou 8, selon
    auteurs)
  • Fréquence
  • 1 à 10 danémie sévère en Afrique
    intertropicale (8 g/dl)
  • Causes multifactorielles liaison au paludisme
    difficile à évaluer
  • Conséquences en santé publique
  • Contribuerait à 7 à 18 des faibles poids de
    naissance
  • Et, pour certains auteurs, à 25 de la mortalité
    infantile?

9
Liaison anémie maternelle infection
palustreRésultats dessais de prévention du
paludisme
Auteur, lieu Population détude (N) Augmentation de lhématocrite () Diminution de la proportion danémies (OR)
1989 Greenwood Gambie Primigestes (117) 3.5 0.7 6.3 -
1992 Cot Cameroun Primigestes (172) 2.0 0.4 3.6 0.59 0.25 1.36
1999 Shulman Kenya Primigestes (1131) - 0.54 0.40 0.74
10
Infection placentaire
  • Définition
  • Présence dhématies parasitées dans le placenta
  • Détection sur apposition placentaire à
    laccouchement
  • Fréquence
  • Variable selon les zones 10 à 34 selon
    intensité de la transmission (Afrique Noire)
  • Transmission congénitale
  • Fréquence très variable (entre 0 et 30 des
    naissances en zone dendémie)
  • Asymptomatique en zone dendémie stable
  • Paludisme clinique en zone dendémie instable
  • Principale conséquence diminution du poids de
    naissance

11
Relation infection placentaire rang de
gestationMadagascar 1997-1998 (6 maternités
3500 accouchements)
Prévalence placentaire ()
Rang de gestation
Cot et al., TMIH 2003
12
Faible poids de naissance (FPN)
  • Définition
  • Poids de naissance lt 2500 g
  • Associé à une augmentation de la morbidité et de
    la mortalité
  • Fréquence
  • 10 à 15 des naissances en Afrique
    intertropicale
  • Causes multifactorielles 8 à 15 des FPN
    attribuables au paludisme
  • Conséquences en santé publique
  • Responsable de 3 à 8 de la mortalité infantile?
  • Soit 75 000 à 200 000 décès/an

13
Relation poids de naissance - rang de gestation
Madagascar 1997-1998 (6 maternités 3500
accouchements)
Prévalence de FPN ()
Rang de gestation
Cot et al., TMIH 2003
14
Liaison poids de naissance infection
placentaireEnquêtes observationnelles
Auteur, lieu Infections placentaires Infections placentaires primigestes Diminution du poids de naiss. si infection
1956 Archibald, Nigeria 14,6 20,2 170 g
1968 Jelliffe, Ouganda 16,1 21,6 263 g
1983 McGregor, Gambie 26,8 46,7 173 g
1987 Cot, Burkina Faso 10,3 16,8 245 g
1991 Cot, Cameroun 30,4 45,2 148 g
15
Infection placentaire et susceptibilité au
paludisme du nouveau-né
Cameroun 1997. Suivi de 160 nouveau-nés pendant 2
ans
Tanzanie 2005. Suivi de 398 nouveau-nés pendant 1
an
Gabon 2002-4. Suivi de 527 nouveau-nés pendant 30
mois
placentas infectés ----
placentas non infectés
Le Hesran et al., AJE 1997
Mutabingwa et al., PLoS Medicine 2005
Schwarz et al., Clin Infect Dis, 2008
16
Paludisme associé à la grossesse
  • Fréquence et sévérité des infections plus
    importantes pendant la grossesse qu'avant ou
    après celle-ci
  • Susceptibilité à l'infection
  • déterminée par le degré de prémunition acquis
    auparavant
  • dépend du degré de parité et de ses interactions
    avec le niveau de prémunition
  • maximale chez la primipare

17
Paludisme associé à la grossesse
  • Forte transmission
  • peu de signes cliniques
  • anémie maternelle sévère
  • petit poids de naissance
  • mortalité néonatale/infantile
  • primigravides
  • Faible transmission
  • accès cliniques fréquents
  • anémie maternelle sévère
  • petit poids de naissance
  • mortalité néonatale/infantile
  • avortement/accouchement prématuré
  • toutes

18
Paludisme et VIH
2005 data
19
VIH et infection palustre pendant la grossesse
(ter Kuile et al, 2004)
20
VIH et infection palustre à laccouchement (ter
Kuile et al, 2004)
21
VIH et paludisme placentaire (ter Kuile et al,
2004)
22
Physio-pathologie
23
Crocker, Placenta, 2004, 25273
24
Pourquoi ?
  • Le placenta et la circulation utéro-placentaire
    sont immunologiquement malaria-naïves
  • Immuno-modulation généralisée au cours de la
    grossesse
  • Immuno-modulation placentaire hormonale
  • Augmentation de la réticulocytose
  • Augmentation de lattractivité aux moustiques

25
Changements immunitaires au cours de la grossesse
  • inversion de l'orientation des réponses
    cytokiniques de type 2
  • IFN-g, IL2, TNF-a et TGFb ?, et IL10 ? en régions
    endémiques
  • IFN-g ? associé à ? infection placentaire
  • changements plus intenses au niveau du placenta,
    impliquant les LT plus que les monocytes

26
Pourquoi ?
  • Le placenta et la circulation utéro-placentaire
    sont immunologiquement malaria-naïves
  • Immuno-modulation généralisée au cours de la
    grossesse
  • Immuno-modulation placentaire hormonale
  • Augmentation de la réticulocytose
  • Augmentation de lattractivité aux moustiques
  • Aucune de ces hypothèses n'explique
  • La plus grande susceptibilité des primigestes
  • La localisation des parasites dans le placenta
  • Les parasites associés à la grossesse sont
    différents des autres

27
Cytoadhérence au syncytiotrophoblaste
Maubert, Par Immunol, 2000, 22191
28
Parasites placentaires
  • Le placenta nexprime pas les récepteurs usuels
    de cytoadhérence
  • Les parasites placentaires adhèrent au CSA
  • Les ligands sont les Antigènes Variables de
    Surface (VSA), dont le principal est PfEMP1, un
    antigène variant codé par un gène var

29
Antigènes Variables de Surface
  • chaque parasite possède 40-60 gènes var
  • une seule copie est active à la fois, et code
    pour un variant particulier de PfEMP-1
  • PfEMP-1 est exprimé sur la membrane du globule
    rouge
  • PfEMP-1 est antigénique et impliqué dans la
    cytoadhérance


30
Immunité spécifique de souche
  • la rencontre avec une souche procure une
    protection (complète) contre cette souche, mais
    aucune protection contre les autres
  • le parasite infectant n'est pas reconnu au cours
    d'un accès clinique, mais est reconnu au décours
  • une immunité protectrice est atteinte lorsque
    l'ensemble du répertoire est connu

31
Trou dans le répertoire var (adapté de Lars Hviid)

Barrière physiologique
32
Les parasites placentaires
  • Expriment une seule séquence PfEMP1
  • Conservation antigénique du ligand
  • Des anticorps anti-VSA inhibent l'adhésion au CSA

33
Les Ac anti-VSA sont sexe- et parité-dépendant
34
les anticorps anti-VSA inhibent la cytoadhérence
  • l'inhibition de l'adhérence est
  • sexe- et parité-dépendant
  • non géographiquement restreinte
  • le récepteur d'adhésion est antigéniquement
    similaire dans diverses populations parasitaires

Fried, Nature 1998, 395 851
35
adhésion au CSA facteur de risque depetit poids
de naissance
BW lt 2500 g BW gt 2500 g
Tuikue Ndam, J Inf Dis, 2004, 1902001
36
L'antigène variant PfEMP1
Miller, Nature 2002, 415674
37
Les protéines PfEMP1Plasmodium falciparum
Erythrocyte Membrane Protein 1
  • adhésine de surface du globule rouge parasité
  • antigène de surface accessible aux anticorps
  • environ 60 gènes par génome
  • une masse de 200 à 350 kDa
  • 6 classes de DBL (Duffy Binding like domain)
  • 3 classes de CIDR (Cystein-rich InterDomain
    Region)
  • Polymorphisme, nombre variable de domaines

38
PfEMP-1
39
Tuikue Ndam Deloron, J Biomed Biotechn, 2007
40
Smith, Mol Biochem Parasitol 2000, 110293
41
Var2CSA est sur-exprimé dans les parasites
adhérant au CSA
Salanti, Mol Microbiol, 2003, 49179
42
Var2CSA est sur-exprimé dans les parasites
placentaires
Tuikue Ndam, J Inf Dis, 2005, 192331
43
Expression de Var2CSA et adhésion au CSA sont liés
Var2CSA
Tuikue Ndam, J Inf Dis, 2005, 192331
44
VAR2CSA est impliqué dans le paludisme de la
femme enceinte
Salanti, J Exp Med, 2004, 192331
45
Questions
  • Comment peut-il y avoir infection placentaire
    sans parasite dans le sang périphérique?
  • Pourquoi les parasites se localisent-ils dans les
    espaces intervilleux?
  • Des anticorps anti-adhésion seront-ils efficaces?
  • VAR2CSA est-il la cible vaccinale?
  • Pourquoi une susceptibilité à P. vivax?
  • Combien de récepteurs placentaires?

46
Traitement et prévention
47
Recommandations OMS pour contrôler le paludisme
pendant la grossesse
  • Traitement préventif intermittent (TPI)
  • Utilisation de moustiquaires imprégnées
    d'insecticide (MII)
  • Prise en charge du paludisme
  • ? à loccasion des visites prénatales (éducation
    sanitaire)

48
1.Traitement préventif intermittent (TPI)
  • Prévenir et contrôler efficacement le paludisme
    pendant la grossesse
  • Hypothèse toute femme enceinte dans une zone
    endémique à forte transmission palustre est
    infectée par le paludisme
  • Recommande que chaque femme enceinte reçoive au
    moins 2 doses de traitement d'un antipaludéen
    efficace
  • La sulfadoxine-pyriméthamine (SP) est
    actuellement considérée comme le médicament le
    plus efficace pour le TPI

49
Le TPI avec la sulfadoxine-pyriméthamine (SP)
  • Chaque comprimé de SP contient
  • 500 mg de sulfadoxine,
  • 25 mg de pyriméthamine
  • Une dose unique 3 comprimés pris en même temps,
    de préférence sous l'observation directe du
    soignant (DOT)
  • Fansidar est la marque la plus commune
  • Falcidin , Laridox , Maladox , Orodar
  • La SP est plus efficace que la chloroquine car
    augmentation de la chloroquinorésistance

50
Effet du traitement préventif intermittent avec
la SP (Kenya 1998)
Prise en charge des cas Traitement à la SP à deux doses Traitement à la SP mensuel p
N472 N432 N431 p
Hb moyenne 9,9 10,2 10,4 lt 0,05
Parasitémie maternelle 27 9 7 0,004
Parasitémie placentaire 27 12 9 lt 0,001
FPN 14 8 8 0,01
Source Steketee 2001.
51
Vitesse de la croissance fœtale
Vitesse de la croissance fœtale ?
Dernier mois
20
30
10
16
Naissance
Semaines de gestation
Conception
Source OMS 2002.
52
Vitesse de la croissance fœtale
Vitesse de la croissance fœtale ?
Apparition des mouvements actifs du fœtus
Dernier mois
20
30
10
16
Semaines de gestation
Conception
Naissance
Source OMS 2002.
53
Justification de la programmation des doses de SP
Vitesse de la croissance fœtale ?
Traitement
Traitement
Apparition des mouvements actifs du fœtus
Dernier mois
20
30
10
16
Naissance
Semaines de gestation
Conception
Source OMS 2002.
54
Problèmes clés concernant la programmation des
doses
  • Eviter la SP les 16 premières semaines de
    grossesse correspondant à la période de
    développement initial du fœtus
  • Préférable déliminer les parasites du placenta
    pendant la période de croissance fœtale maximale
  • Le TPI permet à la mère de lutter contre l'anémie
    en éliminant la parasitémie périphérique

55
Étapes pour fournir le TPI avec la SP
  • Déterminer si les mouvements actifs du fœtus sont
    apparus
  • Demander s'il y a eu des antécédents d'éruptions
    cutanées graves (srtt si co-infection HIV)
  • Demander si la femme a utilisé de la SP au cours
    du mois précédent
  • Donner 3 comprimés de SP
  • Traitement par observation directe DOT ?
    objectiver la prise du trt

56
Etapes pour fournir le TPI avec la SP
  • Enregistrer la SP dans la fiche prénatale et le
    dossier clinique
  • Dire à la patiente de revenir pour sa prochaine
    visite programmée ou plus tôt si elle se sent mal
  • Demander si elle a eu des effets secondaires avec
    la dose précédente
  • La 2nde dose doit être dispensée à au moins 4
    semaines dintervalle

57
Prévention du paludisme chez les femmes VIH
  • 2 stratégies de prévention
  • possibles (OMS 2004-2006)
  • cotrimoxazole TPIp-SP (CMX)

58
Prévention de la femme VIH / TPIp (1)
  • OMS 2004 au moins 3 doses de SP
  • 3 doses pour avoir le même effet protecteur que 2
    doses chez les femmes VIH- (Parise et al. 1998)
  • Bénéfice de 3 doses et plus ?
  • Confirmé sur infection placentaire (Filler et al.
    2006)
  • Non confirmé sur PPN, anémie et infection
    placentaire. Bénéfice suggéré chez les
    primigestes (Hamer et al. 2007)
  • Administration  mensuelle  de la SP suggérée
    pour des raisons de simplicité

59
Prévention de la femme VIH / TPIp (2)
  • Discussion des recommandations de lOMS
  • Association avec dautres moyens de prévention
    (MI)
  • Tolérance
  • Pas plus deffets indésirables sous SP mensuelle
    (mais peu détudes et effectifs faibles)
  • Risque de réaction cutanée sévère sous SP
    augmenté chez les sujets VIH
  • Applicabilité

60
Prévention de la femme VIH / CMX (1)
  • En cas de prophylaxie par CMX
  • TPIp-SP non recommandé risque accru
    deréactions cutanées sévères (OMS 2006)
  • Indication du CMX
  • Stade OMS 3 ou 4, CD4lt200/mm3 (lt350, 500/mm3, ou
    toutes les femmes)
  • Prise quotidienne, pendant toute la grossesse
  • CMX comme prophylaxie anti-palustre
  • Efficacité démontrée chez enfants et adultes VIH
    (Thera et al. 2005)

61
Prévention de la femme VIH / CMX (2)
  • Mais
  • Efficacité du CMX chez la femme enceinte
    vis-à-vis du paludisme et de ses conséquences ?
  • Tératogénicité ?
  • Impact délétère sur issue de la grossesse (Forna
    et al. 2006) ?
  • Possible majoration de lanémie maternelle
  • Sélection des parasites résistants au CMX et à la
    SP
  • Pas de baisse defficacité de SP chez sujets
    sous CMX (Thera et al. 2005)

62
En cas de co-infection VIH-paludisme
  • Si prophylaxie CMX non recommandée
  • TPIp-SP recommandé
  • Nombre de doses ? A déterminer en terme
    defficacité, tolérance et applicabilité
  • Si prophylaxie CMX recommandée
  • TPIp-SP non recommandé
  • CMX donné à visée anti-palustre
  • Quelle efficacité et quelle tolérance chez la
    femme enceinte ?

63
2. Utilisation de moustiquaires imprégnées
d'insecticide (MII)
  • Réduisent la transmission en empêchant
    physiquement les moustiques de se poser sur les
    personnes qui dorment
  • Repoussent les moustiques venant en contact avec
    la moustiquaire et les tuent
  • Tuent d'autres insectes (cafards, poux, tiques)
  • Devraient être fournies aux femmes enceintes le
    plus tôt possible au cours de la grossesse
    jusquen post-partum

64
MII Impact sur la croissance fœtale et la durée
de la gestation

Prématuré
RCIU1
Prématuré ou RCIU
45
40
35
contrôle
30
Pourcentage
moustiquaires
25
20
15
10
5
0
Glt3
Ggt4
Glt3
Ggt4
Glt3
Ggt4
Grossesse
1RCIU Retard de croissance intra-utérin
Source ter Kuile et al 1999.
65
3. Prise en charge des cas Efficacité des
médicaments
  • Le médicament de choix dépend du profil
    géographique, de la pharmacorésistance et des
    disponibilités locales
  • La quinine est le médicament de choix (1er
    trimestre, forme grave, résistance SP)
  • La SP est souvent le choix suivant (éviter si
    possible au 1er trimestre)
  • Dérivés de lartémisinine ou amodiaquine

66
Traitement des patients symptomatiques
  • Paludisme non compliqué
  • Fournir le médicament de premier choix approuvé
    pour l'utilisation pendant la grossesse
  • Traiter la fièvre avec des analgésiques
  • Diagnostiquer et traiter l'anémie
  • Fournir des liquides
  • Paludisme compliqué
  • Peser la patiente
  • Administrer la quinine si poss en IV
  • Traiter la fièvre (analgésiques, épongeage à
    l'eau tiède)
  • Réhydrater selon les besoins
  • Dépister lanémie grave, lhypoglycémie,
    linsuffisance rénale grave et traiter selon le
    cas
  • Orienter pour prise en charge du paludisme grave

67
Médicaments CI pendant la grossesse
  • Tétracycline
  • Cause des anomalies au niveau du développement
    musculaire et de la croissance osseuse, le
    développement dentaire, le cristallin/la cornée
  • Doxycycline
  • Le risque de coloration des dents de lait
  • Passage dans le lait maternel
  • Primaquine
  • Dépistage du déficit en glucose 6
    phosphatase-déhydrogénase (G6PD) indispensable
  • Halofantrine
  • Pas d'études concluantes chez les femmes enceintes
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