PLACE DES PROTOCOLES EN REANIMATION

1
PLACE DES PROTOCOLESEN REANIMATION

• Dr P. Bonneil Mme M. Folliot (IDE)
• CH Pau CH Pau

2
LES DONNEES DE LA SCIENCE

• Protocoles de SEDATION
• Protocoles de SEVRAGE de la ventilation
  mécanique
• Protocoles doptimisation METABOLIQUE
• Protocoles doptimisation HEMODYNAMIQUE
• Protocoles de VENTILATION NON INVASIVE
• Protocoles dANALGESIE
• Protocoles DIVERS
• ACR
• Nutrition entérale
• Soins de pansements
• Hygiène
• Matériovigilance
• Isolement

3
OPTIMISATION DE LA SEDATION
ADAPTATION DE LA SEDATION PAR LES IDE

• ? la mortalité en réanimation
• ? la durée de ventilation mécanique
• ? lincidence des pneumopathies nosocomiales
• ? la survie en réanimation et à lhôpital
• ? le coût de la sédation
• ? le confort du patient

Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R et coll., Crit
care Med, 1999 Brattebo G, Hofoss D, Flaatten H,
Brit Med J, 2002 Walker N, Gillen P, Intensive
Crit Care Nurs, 2006 Bainbridge D, Martin JE,
Cheng DC, Can J Anaesth. 2006 Binnekade JM, Vroom
MB, de Vos R, de Haan RJ, Heart Lung.
2006 Ayeyard H, Wooliams M, Int J Nurs Stud,
2006 Rocker GM, Cook DJ, OCallaghan CJ et coll.,
J Crit Care, 2005 Egerod I, Christensen BV,
Johansen L, Intensive Crit Care Nurs,
2006 Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ et coll., Am
J Crit Care Med, 2002
4
OPTIMISATION DE LA SEDATION
ARRET DE LA SEDATIONGUIDE PAR LES IDE
N Engl J Med, 2000

• Sédation adaptée par les IDE selon Ramsay et
  protocole écrit
• Deux groupes
• Groupe contrôle levée de sédation selon
  prescription médicale
• Groupe  intervention  levée de sédation
  journalière et évaluation du confort du patient
  par une IDE décision ou non de reprendre la
  sédation

5
OPTIMISATION DE LA SEDATION

• RESULTATS

6
OPTIMISATION DE LA SEDATION

• RESULTATS

7
OPTIMISATION DE LA SEDATION

• RESULTATS

Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS? Crit
Care Med, 2004 Carson SS, Kress JP, Rodgers JE et
coll., Crit Care Med, 2006
Autres études
8
OPTIMISATION DE LA SEDATION
ARRET DE LA SEDATIONGUIDE PAR LES IDE

• Kress JP, Polhman AS, OConnor MF et coll.
• Daily interruption of sedative infusions in
  critically ill patients undergoing mechanical
  ventilation
• N Engl J 2000
• Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, et
  coll.
• Daily interruption of sedative infusions and
  complications of critical illness in
  mechanically ventilated patients
• Crit Care Med, 2004
• Carson SS, Kress JP, Rodgers JE et coll.
• A randomized trial of intermittent lorazepam
  versus propofol with daily interruption in
  mechanically ventilated patients
• Crit Care Med, 2006

9
SEVRAGE DE LA VENTILATION
PROTOCOLE DE SEVRAGEGUIDE PAR LES IDE

• Deux groupes
• Groupe historique
• Groupe  intervention  épreuve de RS sur
  tube en T par les IDE selon un protocole défini
  par léquipe médicale.

10
SEVRAGE DE LA VENTILATION
11
SEVRAGE DE LA VENTILATION
12
SEVRAGE DE LA VENTILATION



13
SEVRAGE DE LA VENTILATION
Kollef MH, Shapiro SD, Silver P,Crit care Med,
1997 Dries DJ, McGonigal MD, Malian MS, J Trauma,
2004 Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, Crit Care
Med 1999,
Autres études
14
OPTIMISATION METABOLIQUE
15
OPTIMISATION METABOLIQUE

• Deux groupes
• Groupe conventionnel but glycémie entre 1,8
  et 2 g/L
• Groupe insulinothérapie intensive glycémie
  entre 0.8 et 1,1 g/L

16
OPTIMISATION METABOLIQUE





17
OPTIMISATION METABOLIQUE
18
OPTIMISATION METABOLIQUE

• Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G
• Intensive insulin therapy in the medical ICU
• N Engl J M 2006

19
OPTIMISATION HEMODYNAMIQUE
20
OPTIMISATION HEMODYNAMIQUE
21
OPTIMISATION HEMODYNAMIQUE
22
OPTIMISATION HEMODYNAMIQUE




23
OPTIMISATION HEMODYNAMIQUE
SEVRAGE DES AMINESPAR LES IDE

• Pas détude dans la littérature MAIS usage
  courant dans les services de réanimation
• Exemples de prescriptions
• Noradrénaline (48mg/48cc) 2 mL/h
• ? de 0,1 mL/h par heure pour PAM gt 65 mmHg
• Dobutamine (250mg/50cc) 2 ml/h
• ? de 0,1 mL/h par heure pour IC gt 3

24
OPTIMISATION DE LA VNI
25
OPTIMISATION DE LA VNI
26
OPTIMISATION DE LA VNI
cf session Place des IDE et des
kinésithérapeutes dans la mise en route et la
surveillance dune VNI Mlle Prat, IDE, Mr
Wibart, kinésithérapeute, Bordeaux
27
ANALGESIE ET IDE

• Aucune étude sur le sujet retrouvée dans la
  base de données PubMed dans les services de
  réanimation.
• pratique courante dans les services de
  réanimation
• Il apparaît difficile de revenir en arrière

28
DIVERS

• ACR
• Nutrition entérale
• Soins de pansements
• Hygiène
• Matériovigilance
• Isolement

29
LIMITES

• Les patients ne peuvent pas tous être inclus dans
  un protocole
• Hétérogénéité de la population IDE dans les
  services de réanimation
• Ancienneté du DE des IDE en réanimation
• Ancienneté des IDE en réanimation
• Période de doublure
• Augmentation de la charge en soins pour les IDE
  de réanimation

30
LIMITES
Les patients ne peuvent pas tous être inclus dans
un protocole

• Peu à pas danalyse de sous-groupe dans les
  études sur la réalisation de protocole en
  réanimation.

Un bon résultat sur une population globale peut
être négatif sur une sous population
Rôle médical dexclure un patient dun protocole
de service
Rôle IDE de constater quun protocole semble
inadapté à un patient donné
31
LIMITES
Les patients ne peuvent pas tous être inclus dans
un protocole

• EXEMPLES
• Gestion de la sédation par les IDE en fonction de
  score de sédation chez les patients neuro-agressés

• Epreuve sur tube en T par les IDE et
• Insuffisance cardiaque connue
• Neuropathies périphériques

• Monitorage de la glycémie et
• Patients médicaux
• Insuffisance hépato cellulaire

• Remplissage vasculaire et
• SDRA
• Syndrome de fuite capillaire

32
LIMITES
Lutilisation des protocoles médicaux
requiert des compétences IDE spécifiques à la
réanimation
Connaissances de la physiopathologie propre des
patients de réanimation
Techniques de soins spécifiques
Être capable danalyser toutes situations de soins
De gérer le stress lors de situations critiques
Toutes ces compétences saméliorent au fil du
temps, la maturité et lexpérience
33
LIMITES
Hétérogénéité de la population IDE dans les
services de réanimation

• Enquête Analytique sur la profession
  dinfirmier(e)
• En Réanimation (Étude AIDE-REA)
• Jean-Noël Drault, Paul Bonneil, Philippe Badia,
• Réanimation Polyvalente, Centre Hospitalier de
  Pau
• Christian Floriot,
• Réanimation Polyvalente, Centre Hospitalier de
  Vesoul
• Simplice Dossou-Gbete, Christian Paroissin
• Laboratoire de mathématiques appliquées,
  Université de Pau
• Données générales
• 451 questionnaires exploitables
• Sexe ratio 81 de femmes

34
LIMITES
Hétérogénéité de la population IDE dans les
services de réanimation
En fonction de l âge
de 50 ans
46 à 50 ans
41 à 45 ans
5,76
de 50 ans
36 à 40 ans
31 à 35 ans
6,87
46 à 50 ans
26 à 30 ans
20 à 25 ans
8,20
41 à 45 ans
16,19
36 à 40 ans
20,18
31 à 35 ans
26,39
26 à 30 ans
43
16,41
20 à 25 ans
(Étude PRESS-NEXT lt 30 ans 30.8 )
35
LIMITES
Hétérogénéité de la population IDE dans les
services de réanimation
En fonction de lancienneté du diplôme
45
36
LIMITES
Hétérogénéité de la population IDE dans les
services de réanimation
En fonction de lancienneté dans le service de
réanimation
57
37
LIMITES
Hétérogénéité de la population IDE dans les
services de réanimation
En fonction de la durée dencadrement
77
38
LIMITES
Hétérogénéité de la population IDE dans les
services de réanimation
En fonction du travail nocturne à partir de
38
39
LIMITES
Hétérogénéité de la population IDE dans les
services de réanimation
En fonction de la charge en soins
52
40
LIMITES
Hétérogénéité de la population IDE dans les
services de réanimation
En fonction de la charge en soins
74
41
LIMITES
Hétérogénéité de la population IDE dans les
services de réanimation
Un important des IDE de réanimation
Jeune Diplômée récemment Présence en réanimation
depuis peu  Turn over ? Encadrement court
Charge en soins importante, notamment la nuit
42
LIMITES
Hétérogénéité de la population IDE dans les
services de réanimation
Le manque dexpérience de certaines IDE dans les
services de réanimation peut engendrer des
difficultés à la mise en place et au suivi de
protocoles médico-IDE complexes
MAIS, la présence dIDE jeune et motivée apporte
une certain dynamisme, un regard neuf, une
approche nouvelle,
43
LIMITES
Hétérogénéité de la population IDE dans les
services de réanimation
Le problème de la charge en soins sera bien
évidemment réglé par le Décret de réanimation en
date de 2002
Appliqué dans tous les services de réanimation au
1er janvier 2007
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
44
CONCLUSIONS
Lutilisation de protocole IDE dans la gestion
des patients de réanimation apparaît
indispensable aujourdhui dans de nombreux
domaines.
Ces données sont démontrées dans de nombreuses
études de la littérature médicale.
45
CONCLUSIONS
OUI, MAIS

• Les patients ne peuvent pas tous être inclus
  dans des protocoles (analyse de sous groupe,
  population hétérogène dans les études).

• Hétérogénéité de la population IDE en
  réanimation

• Protocole ? charge en soins IDE déjà
  importante

• Effectif suffisant
• Compétent
• formé
• motivé

Equipe Médicale paramédicale
46
La médecine reste et doit rester une science
HUMAINE