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Tratamiento farmacol

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Ense ar a descubrir el dolor que sus acciones pueden causar en los dem s. Objetivo terap utico . trabajando en un nuevo f rmaco para el dolor somatomorfe : ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Tratamiento farmacol


1
Tratamiento farmacológico en trastornos de
conducta
  • Nunca debe ser el tratamiento único.
  • Pero puede ser el único tratamiento
  • que permita llevar adelante con éxito
  • el resto del proyecto terapéutico.

2
Objetivo terapéutico
.....Farmacológico
  • Disminuir síntomas
  • impulsividad, irritabilidad, agresividad, ....,
  • Mejorar autoestima,
  • Favorecer entrenamiento en habilidades sociales,
  • Favorecer expresión de sentimientos negativos, y
  • Enseñar a descubrir el dolor que sus acciones
    pueden causar en los demás.

Dr. JR Gutiérrez Casares
3
Tratamiento Psicosocial
Existen más de 230 tipos de psicoterapias, Pocas
han sido específicamente valoradas en T_de_C, No
modifican la enfermedad ni su mal
pronóstico, Algunas técnicas han demostrado su
beneficio Entrenamiento en habilidades para
resolver problemas (cognitivos) Entrenamiento
en habilidades parentales Terapia familiar
parental Terapia multisistémica
Dr. JR Gutiérrez Casares
4
Abandonos en Ttos psicológicos
Entre las familias que inician el tratamiento, un
40-60 de ellas lo terminan prematuramente.
  • Determinan este abandono precoz, por la familia
  • Problemas socio-económicos,
  • Madres jóvenes,
  • Familias monoparentales,
  • Altas tasas de estrés en los padres,
  • Mala parentización (castigos excesivos, falta de
    control.. ).
  • Por el niño
  • La comorbilidad,
  • Las conducta antisociales o delincuencias
    severas, y
  • El funcionamiento académico pobre.

5
Abandonos en trat psicológicos
Entre las familias que inician el tratamiento, un
40-60 de ellas lo terminan prematuramente.
  • Existe la impresión clínica de que aquellos
    individuos que abandonan precozmente el
    tratamiento tienen patologías más graves que
    aquellos que continúan.
  • Existe la impresión de que si continúan en
    tratamiento mejoran a lo largo de él y que las
    familias que abandonan han hecho mejoras
    significativas.

Debemos recordar que estas características las
seguirá teniendo cuando inicien el tratamiento
farmacológico
6
Tto Psicofarmacológico
Aunque los investigadores y los clínicos han
buscado durante décadas la proverbial bala
mágica para disminuir la conducta agresiva, no
debería sorprendernos que no se haya encontrado
un agente farmacológico o un tipo de tratamiento
(salvo quizás la anestesia general) que
reduzca la agresión.
Dr. JR Gutiérrez Casares
7
Tto Psicofarmacológico
Se utiliza frecuentemente Su uso suele ser
síntoma-orientado (agresividad) No ligado al
síndrome o a la etiopatogenia.
Dada la alta presencia de comorbilidad con el
TDAH y con los TDM, los psicofármacos utilizados
en el tratamiento de estos síndromes van a ser
moneda de cambio frecuente en el tratamiento
psicofarmacológico general de los T_de_C.
8
Tto Psicofarmacológico
Pocos ensayos clínicos doble-ciego-placebo
(EC-DCP) Se han utilizado, entre
otros Haloperidol Metilfenidato Litio ADTs
o ISRS Propranolol Bupropión Clonidina Risper
idona Trazodona Buspirona FAEs
9
Cuándo estaría justificada la prescripción
farmacológica?(1)
  • Fracaso del tratamiento previo.
  • Riesgo físico del paciente y/o la familia.
  • Sintomatología suficientemente intensa y/o
    persistente.
  • Consecuencias limitantes Sufrimiento personal y
    familiar, vida social, vida académica, métodos
    terapéuticos.
  • Repercusiones en el desarrollo personal.

10
Cuándoprescripción.?(2)
  • Riesgos de cronificación.
  • Comorbilidad importante.
  • Coordinado dentro de un proyecto terapéutico
    específico.
  • Justificando la elección del fármaco y los
    objetivos concretos del tratamiento..
  • Concretando la duración y fomentando el
    cumplimiento.
  • Contrastando regularmente la eficacia y la
    tolerancia..

11
TRASTORNOS DE CONDUCTA Ó DISOCIALESPSICOFÁRMACO
S PRESUNTAMENTE EFICACES
  • ESTIMULANTES Metilfenidato
  • ANTIDEPRESIVOS Tricíclicos , I.S.R.S. ,
    I.S.R.S.N., I.S.R.N. , Otros .
  • ANTIPSICÓTICOS Clásicos , Bimodales
  • ESTABILIZADORES Litio , CBZ , AVP
  • ANSIOLÍTICOS Benzodiacepinas , Buspirona ,
    Antihistamínicos .
  • ANTICONVULSIVANTES Fenitoina, PB, ETX, GVG,
    LTG, GBP, PGB.
  • BETABLOQUEANTES.
  • ALFA-AGONISTAS.

12
TRAT. FARMAC. EN TCD (1)
  • METILFENIDATO Uso común dada la frecuencia
    creciente de sintomatología mixta hasta la
    adolescencia (75) Stewart et al 1981, Taylor
    1988, Klein 1993.
  • No parece tener efecto claramente antiagresivo,
    sino que ésta disminuye al mejorar los síntomas
    hiperactivos, impulsivos y de baja capacidad de
    atención-concentración.

13
TRAT. FARMAC. EN TCD (1a)
  • Revisión de Wilens y Biederman 1992 En cinco
    estudios doble ciego (placebo- MFD) hay mejoría
    moderada con dependencia de dosis y alta
    variabilidad interdividual.
  • Máxima disminución de la agresividad a dosis de
    0,6 mg /kg. Gadow et al. 1992.
  • Con PEMOLINA se han obtenido resultados similares
    en estudios controlados. Pelham y Bender 1982.

14
Normotímicos/ANTICONVULSIVANTES (1)
  • Carbonato de Litio, 
  • Clonazepan,
  • Gabapentina,
  • Lamotrigina,
  • Oxcarbazepina,
  • Topiramato,
  • Valproato

15
Normotímicos/ANTICONVULSIVANTES (2)
  • A excepción del litio, eficaz tanto como
    antimaníaco, como en la profilaxis de las
    recurrencias del trastorno bipolar,
  • El resto que han demostrado cierta eficacia en el
    espectro afectivo son los anticonvulsivantes.a
    partir de su perfil antikindling.
  • Sin embargo no todos los anticonvulsivantes han
    demostrado eficacia o actividad alguna en la
    manía o en la depresión. 
  • La primidona, la fenitoina y el fenobarbital
    carecen de ninguna acción en este aspecto 

16
Fármaco Efect. manía Efect.en depresión Efect. recurrencia mania Efect.recurrenc. depr
Litio Si Coadyuvante Si Si
Carbamazepina Si No Si No
Lamotrigina No Coadyuvante No Si
Topiramato No No No No
Valproato Si No Si No
Gabapentina No No No No
Clonazepan Si No No No
17
TRAT. FARMAC. en TCD (2)
  • CARBAMACEPINA Aparente eficacia en conductas
    agresivas impulsivas, no premeditadas, realizadas
    en solitario.
  • Los resultados muy buenos o buenos obtenidos en
    estudios abiertos con un total de 200 casos
    varían entre el 40 y el 60. Kuhn-Gebhart 1976,
    Puente 1976, Ohtahara 1978, Kafantaris 1992.
  • Un estudio doble ciego no encuentra resultados
    significativos. Cueva et al. 1996.

18
TRAT. FARMAC. en TCD (2a)
  • Las dosis varían entre 100 y 800 mg /día,
    dependiendo del peso, para alcanzar niveles
    plasmáticos cercanos a 6 mcg /ml.
  • Requiere controles periódicos de hematología,
    bioquímica y nivel plasmático.
  • Existen estudios de casos con VALPROATO y
    GABAPENTIN que ofrecen resultados favorables.

19
ESTUDIO DOBLE CIEGO CON CBZ EN TCD
  • CARBAMACEPINA
  • 33 casos entre 5 y 12 años.
  • 11 retirados por mejoría antes de la fase
    CBZ/Placebo.
  • 6 semanas de tratamiento, una antes y una después
    con placebo.
  • Medidas Ov.Agress.Scale, I.C.G.,
    Ch.Psych.Rat.Scale.
  • Resultados
  • Sin diferencias significativas.
  • Los 11 con CBZ dan 9 mejoría marcada o
    moderada, 1 leve y 1 sin cambios.
  • Los 11 con placebo dan 6 mejorías marcadas o
    moderadas, 3 leves y 3 sin cambios.
  • Niveles plasmáticos de CBZ 4,9 9,1. Sin
    reacciones adversas severas.
  • CRÍTICAS
  • 1. Casos con agresividad verbal o física, y
    manifiesta o relacional.
  • 2. Estudio de seis semanas.
  • 3. Régimen de hospitalización.
  • 4. No cruzado.

20
Carbamazepina
  • La carbamazepina es un anticonvulsivante
  • eficaz en pacientes con crisis parciales
    complejas.
  • Se usa también en
  • los trastornos afectivos y
  • en los dolores neuropáticos tipo neuralgia del
    trigémino.
  • Es probable que su capacidad (Tegretol) de
    moderar la actividad paroxística esté relacionada
  • con su espectro de utilidad clínica asociado al
    trastorno bipolar,
  • dando pie de esta manera al concepto de kindling
    (encendido).

21
Carbamazepina (2)
  • Es un derivado del imino-estilbeno con un grupo
    carbamilo en posición 5, (fracción indispensable
    para su acción química.
  • Tiene un cierto parentesco con los antidepresivos
    triclícicos, como si fuera un derivado de la
    imipramina.
  • Su absorción oral es lenta e incierta, se
    considera que tan sólo un 70-80 del total se
    aprovecha.
  • La concentración plasmática óptima se alcanza a
    las 4-6 horas pero puede retrasarse hasta 24
    horas si la dosis es alta.
  • En sangre se une a las proteinas plasmaticas.
  • No existe una relación directa entre dosis
    plasmática y dosis administrada.

22
Carbamazepina (3)
  • El fenómeno kindling (Goddar 1969), es una
    sensibilización subcortical por estímulos
    eléctricos intermitentes que no llegan a producir
    crisis pero a nivel límbico dan aumento de la
    duración y extensión de las descargas críticas y
    postdescargas.
  • Estas descargas se extienden a estructuras
    límbicas profundas y dan convulsiones y
    alteraciones conductuales diferentes tanto
    afectivas como psicóticas.
  • Tal sensibilización también la da ciertos
    fármacos anfetamínicos.
  • Neppe propuso que en los trastornos afectivos el
    sistema límbico se vería sometido a un fenómeno
    de kindling que le daría una cierta autonomía y
    ciclicidad.
  • Dicho concepto se ha intentado aplicar a las
    psicosis refractarias al tratamiento.

23
Carbamazepina (4)
  • Aplicaciones clínicas de la carbamazepina.-
  • Se usa en los Trastornos afectivos
  • Desde hace treinta años se aplica la
    carbamazepina a los trastornos afectivos y esto
    dio la razón a los que suponian que podia ser un
    tratamiento de elección en los bipolares y
    también a los teóricos del kindling.
  • El tratamiento con Tegretol puede sustituir al
    litio
  • En primer lugar para tratar la manía, y
  • en segundo lugar para la profilaxis de las
    recurrencias bipolares, periódicas..
  • En combinación con antidepresivos en depresiones
    refractarias,
  • En el transtorno border-line de personalidad y
  • En la abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas

24
Carbamazepina otras indicaciones (4a)
  • También se usa para tratar otras enfermedades
    mentales
  • trastorno bipolar,
  • estrés postraumático,
  • abstinencia de drogas y alcohol,
  • síndrome de piernas inquietas,
  • diabetes insípida,
  • ciertos síndromes del dolor y
  • En los niños la corea.
  • Agresividad e impulsividad

25
Carbamazepina (5)
  • Las complicaciones del tratamiento con Tegretol
    son muy numerosas
  • Hay el riesgo de agranulocitosis (es depresor del
    sistema hematopoyetico),
  • Es tóxico para el hígado, pueden aparecer
    dermopatias tipo rash ante su uso continuado y
    puede provocar una retención hidrica considerable
    debido a su efecto antagonista ADH.
  • Han aparecido casos de cardiopatias asociadas a
    su uso en ancianos e incluso se han descrito
    distonías agudas y síndrome de la Tourette con su
    uso.
  • Puede haber casos de fotosensibilización y un
    hipotiroidismo subclínico por supresión aunque no
    tan acusado como en el litio.
  • Se han descrito casos graves de Stevens-Jonhnson
    y de eosinofilia-esplenomegalia.

26
Carbamazepina (6)
  • El Tegretol interacciona con un buen número de
    fármacos
  • Antibióticos eritromicina e isoniacidas
  • Antagonistas del calcio Verapamilo y Diltiazem
  • Vitaminas Nicotinamida
  • Derivados opiáceos Propoxifeno
  • Antidepresivos (Viloxacina)
  • Antagonistas H-2 (Cimetidina)

27
Carbamazepina (7)
  • Debemos estar atentos frente a estos síntomas
    sobre todo
  • somnolencia (sueño), mareos, inestabilidad,
    malestar estomacal, vómitos
  • dolor de garganta, hemorragia o moretones
    inusuales, fiebre o heridas en la boca.
  • sarpullido (erupciones en la piel), ddecoloración
    de la piel u ojos (color amarillento), pérdida
    del apetito, confusión, excitación, problemas de
    visión

28
Carbamazepina Clínica de sobredosis
  • Entre ellos se encuentran
  • Pérdida de la conciencia, crisis convulsivas
  • Agitación, contracciones musculares, manos
    temblorosas sin control
  • Inestabilidad
  • Somnolencia (sueño)
  • Mareos, visión borrosa
  • Respiración irregular, palpitaciones irregulares
  • Malestar estomacal, vómitos
  • Retención urinaria

29
Gabapentina
  • Para cuáles condiciones o enfermedades se
    prescribe este medicamento?
  • La gabapentina se usa en los adultos para tratar
    ciertos tipos de crisis convulsivas en el
    tratamiento de la epilepsia.
  • Este medicamento también puede ser prescrito para
    otros usos

30
Gabapentina (0)
  • Neurontin es un fármaco muy prescrito en Primaria
    en diversas patologías
  • con buena aceptación por el paciente no
    psiquiátrico.
  • Su indicación más frecuente es el síndrome
    ansioso-depresivo y el dolor neuropático
  • el tratamiento de la fibromialgia, (Pfizer) está
    trabajando en un nuevo fármaco para el dolor
    somatomorfe pregabalina, una molécula que se
    encuentra en fase de experimentación derivada de
    la gabapentina..

31
Gabapentina (1a)
  • Neurontin mecanismo de acción es poco conocido.
  • Es un aminoácido con una estructura molecular
    similar a la L-leucina, derivado del GABA,
  • Sin actividad sobre receptores GABA, ni sobre la
    recaptación de dicho neurotrasmisor.
  • Su efecto gabaérgico, quizás es por potenciación
    de la transmisión inhibitoria GABA a través de
    algún mecanismo postsináptico o bien una
    inhibición del sistema glutaminérgico (que como
    se sabe es excitatorio).

32
Gabapentina (1b)
  • Diversos estudios han sugerido propiedades
  • ansiolíticas,
  • analgésicas,
  • así como una acción terapéutica en el control de
    la agresividad
  • y los trastornos de la conducta,
  • sobre todo, aquellos relacionados con la
    impulsividad.
  • Aunque se trata de un fármaco aprobado
    inicialmente como anticonvulsivante,

33
Gabapentina (1c)
  • Su indicación en psiquiatría
  • esta ligada a su efecto antikindling,
  • su ubicación terapéutica
  • estaría relacionada con los llamados
    "estabilizadores del humor",
  • un grupo de nuevos fármacos que unen a su
    potencial anticonvulsivante,
  • una acción de reducción en las conductas
    relacionadas con la impulsividad.

34
Gabapentina Cómo se usa? (2)
  • Viene envasada en cápsulas (vía oral).
  • Se toma tres veces al día.
  • Para reducir al mínimo los efectos secundarios,
    tome la primera dosis a la hora de acostarse.
    Luego tómela a intervalos iguales de tiempo a lo
    largo del día y en la noche para asegurar un
    nivel constante del medicamento en su cuerpo.
  • Se reducirá la dosis en forma gradual. La
    suspensión repentina de este medicamento puede
    provocar crisis convulsivas.
  • Debe tomarse regularmente durante algunas semanas
    antes para su efecto total.

35
Gabapentina (3)Que precauciones deben seguirse?
  • Vigilar
  • sensibilidad o alergia a la Gabapentina o a otros
    medicamentos.
  • la coincidencia con antiácidos como Mylanta o
    Maalox, cimetidina (Tagamet), anticonceptivos
    orales y vitaminas.
  • si tiene o ha tenido enfermedades al riñón.
  • si hay embarazo, o si está amamantando.
  • si va a someterse a cirugía, incluyendo la
    dental, a.
  • puede provocar somnolencia. (No conduzca ni
    maneje maquinaria pesada hasta que sepa cómo lo
    afecta este medicamento).
  • el alcohol puede aumentar la somnolencia

36
Cuáles son los efectos secundarios de la
Gabapentina ?
  • No son frecuentes, pero pueden presentarse.
    Atender por intensidad
  • somnolencia (sueño)
  • cefalea (dolor de cabeza)
  • fatiga
  • visión borrosa
  • temblores
  • ansiedad
  • movimientos inusuales de los ojos

37
Efectos secundarios de la Gabapentina de riesgo
  • Si el paciente presenta alguno de los siguientes
    síntomas,
  • sarpullido (erupciones en la piel)
  • prurito (picazón)
  • dificultad para moverse o respirar
  • torpeza
  • fiebre
  • síntomas similares a los de la gripe
  • frecuencia cardiaca irregular
  • crisis convulsivas

38
  • Neurontin presenta una larga lista de efectos
    adversos y de interacciones con otros
    antiepilépticos
  • los famosos efectos de ataxia locomotriz, los
    mareos, la excesiva sedación y una tasa de
    abandonos en torno al 5.

39
Oxacarbazepina Mecanismo de acción
  • La actividad del Trileptal (oxcarbazepine) se
    consigue gracias al 10-monohidroxi de
    oxcarbazepine (MHD)
  • Como actúa es en gran parte desconocido
  • Los estudios electrofisiológicos indican que
    bloquea la sensibilidad de los canales del sodio,
    estabilizando la hiperexcitabilidad de la
    membrana neuronal e inhibiendo la propagación de
    los impulsos sinápticos
  • Aumenta la conductividad del potasio y modula la
    excitabilidad de los canales de calcio.
  • No hay interacciones significativas con otros
    neurotrasmisores demostradas.

40
Oxcarbazepia Farmacocinética
  • En la administración oral de Trileptal, la
    oxcarbazepina se ha absorbido y se ha
    metabolizado totalmente con una vida media de 2
    horas
  • Mientras que la vida media de su metabolito
    eficaz 10-monohidroxi-oxcarbamazepina (MHD) es de
    9 horas,
  • Después de una dosis simple de 600 mg
    admisnitrada a voluntarios sanos la media fue de
    4.5 horas (en un rango de 3 a 13 horas).

41
Oxcarbazepina (1)
  • Para cules condiciones o enfermedades se
    prescrivia este medicamento?
  • La oxcarbazepina se usa para tratar ciertas
    crisis convulsivas de la epilepsia.
  • La oxcarbazepina es un medicamento
    antiepilépticos.
  • Bloquear en el cerebro el que se pueda provocar
    una crisis convulsivas.
  • También puede ser útil en otros usos

42
Oxcarbazepina (2)
  • Cómo se debe usar este medicamento?
  • La oxcarbazepina viene en tabletas (vía oral).
  • Suele tomarse en dos veces al día.
  • La oxcarbazepina controla las crisis convulsivas,
    no las cura.
  • La suspensión repentina de este medicamento puede
    causar crisis convulsivas.
  • Puede reducirse la dosis gradualmente.
  • Debe tomarse regularmente durante algunas semanas
    para su efecto total.

43
Cuáles son las precauciones especiales a
seguir? Oxcarbazepina (3)
  • Debemos vigilar si
  • Hay alergia a la oxcarbazepina, carbamazepina
  • Que otros medicamentos toma otros medicamentos
  • La oxcarbazepina afecta y le afecta otros
    medicamentos
  • si tiene enfermedades en el riñón
  • Si toma anticonceptivos orales para prevenir el
    embarazo, puede afectarse la eficacia de los
    anticonceptivos.
  • Si está embarazada,
  • Si da somnolencia. No conduzca ni maneje
    maquinaria pesada hasta que sepa cómo le afecta.
  • El alcohol aumenta la somnolencia de este
    medicamento.

44
Oxcarbazepina (4)
  • Los efectos secundarios no son frecuentes.
    Atención si uno de estos síntomas es intenso o
    permanece
  • Mareos, somnolencia (darle sueño), cefalea
  • Cambios en la visión, visión doble
  • Cansancio excesivo
  • Malestar estomacal, vómitos , dolor de estómago
  • Temblores, dificultad para coordinar los
    movimientos
  • Problemas para hablar
  • Nerviosismo., dificultad para concentrarse
  • Confusión

45
Oxcarbazepina (5)
  • Si hay los siguientes síntomas, debe atenderse de
    inmediato
  • sarpullido de color rojo y con picazón
  • crisis convulsivas
  • disnea (dificultad para respirar)
  • sarpullido acompañado de fiebre, ganglios
    linfáticos inflamados y dolor en las
    articulaciones

46
Oxcarbazepina (6) efecto en el SNC
  • El trileptal se ha asociado a
  • Enlentecimiento psicomotriz, dificultad de
    concentración, problemas del habla,
  • Somnolencia o fatiga
  • Déficit de coordinación, ataxia, alteración de la
    marcha
  • En monoterapia controlada con 2400mg/día ningún
    paciente interrumpió por estos problemas el
    tratamiento
  • En otro grupo con dosis de 300 y 2400, sólo el
    1.1 de los pacientes del 2400 interrumpieron
    tratamiento por estos problemas

47
Lamotrigina (a)
  • La lamotrigina es un antiepiléptico, eficaz tanto
    para las convulsiones generalizadas como para las
    parciales.
  • Su interés psiquiátrico está en relación con su
    efecto "antikindlingy al igual que el valproato
    o la carbamazepina su indicación en la manía, la
    depr. bipolar o la profilaxis de la ciclación.
  • Como la carbamazepina y el valproato tiene
    efectos indeseables, pero la tolerancia de la
    lamotrigina es sensiblemente mayor. Hay que
    recordar que los antiepilépticos interfieren con
    el metabolismo de los folatos por lo que pueden
    llevar a carencias en ácido fólico que obligan a
    dar tratamiento sustitutorio.

48
Lamotrigina (b)
  • Lamictal no interfiere en los niveles de
    estrógenos (anovulación).
  • Su mecanismo de acción es por antagonismo del
    sistema del glutamato a través del receptor NMDA,
    interfiere en el proceso de excitación de las
    sinapsis, puede tener un papel poco conocido, en
    la neurotoxicidad.
  • En el complejo NMDA existen una serie de
    substancias relacionadas con la apertura y cierre
    de los canales de Ca con un papel importante en
    la neuroprotección el magnesio, los lazaroides,
    y la PCP (fenciclidina).

49
Lamotrigina (c)
  • De momento sabemos que la lamotrigina
  • revierte los síntomas disociativos y psicóticos
    (incluyendo distorsiones perceptivas) inducidas
    por la ketamina (que actúa en el mismo receptor
    de la fenciclidina (PCP), y
  • además protege del riesgo de depresión tras el
    uso agudo o continuado de dicha substancia,
  • todo lo cual abunda en que el camino de la
    neuroprotección es posible y el sistema NMDA
    tiene mucho que decir en ese capitulo que sólo
    comenzamos a conocer desde hace muy poco tiempo

50
Lamotrigina (d)
  • Es un excelente complemento de los
    antidepresivos.
  • La combinación de antidepresivos y lamotrigina
    forma parte del protocolo de tratamiento de las
    depresiones resistentes,
  • está indicada en los brotes maniacos,
  • La lamotrigina es seguramente más eficaz como
    preventivo en las recurrencias depresivas del
    trastorno bipolar que en las maniacas.
  • La indicación alternativa al litio de utilizar
    Lamictal en los bipolares tipo 2 como tratamiento
    aun no ha sido avalada

51
Lamotrigina (e)
  • Carece de acción alguna en la bulimia nerviosa y
    en la manía aguda.
  • La dosis no es nada clara. El fabricante aconseja
    la escalada lenta de dosis y tantear.
  • Al román paladino significa que tanto ellos como
    nosotros andamos bastante despistados
  • Se vende en comprimidos bucodispersables de 5 (en
    Pediatría), 25, 50, 100 y 200 mg. La dosis
    estándar diaria en adultos es de 400 mg.
  • El tiempo nos dirá qué cosas podemos y qué cosas
    no debemos esperar de la lamotrigina 

52
Lamotrigina (1)
  • Precauciones
  • La lamotrigina puede causar
  • Sarpullido severo que podría llegar a ser fatal.
  • Debe pararse la medicación.
  • Atención a los síntomas siguientes
  • Fiebre o ganglios linfáticos inflamados..

53
Lamotrigina Precauciones
  • Vigilar
  • Si hay alergia a la lamotrigina o a otros
    medicamentos.
  • Si toma medicamentos como valproato, paracetamol,
    o anticomiciales.
  • Si hay problemas cardiacos, renales o hepáticos.
  • Si está embarazada,
  • si va a intervenirse quirúrgicamente
  • Este medicamento puede dar somnolencia.
  • El alcohol aumenta la somnolencia provocada por
    este medicamento.
  • Evite la exposición innecesaria o prolongada a la
    luz solar y use ropa que cubra su piel, gafas de
    sol y filtro solar. Este medicamento hace que su
    piel se vuelva mucho más sensible a la luz solar.

54
Lamotrigina efectos secundarios
  • No son frecuentes, pero se puede presentar
  • somnolencia (sueño)
  • malestar estomacal, vómitos, diarrea
  • cambios en el equilibrio
  • pérdida del sentido del sabor y del apetito
  • Cefalea, irritabilidad, insomnio
  • Es de urgencia si aparece
  • enrojecimiento de la piel, (rash cutáneo)
  • Hay que saber que un 1/1000 con lamotrigina
    pueden presentar un Stevens- Johnson, si las
    reacciones de rash son muy intensas obligan a
    suspender el tratamiento
  • inflamación

55
TRAT. FARMAC. EN TCD (3)
  • LITIO Eficaz en
  • el control de la agresividad en episodios
    recurrentes sin relación con acontecimientos
    externos,
  • o con variación del estado de ánimo,
    (personalidad tipo límite)
  • Los estudios comparativos con neurolépticos
    encuentran la misma eficacia que el haloperidol
  • (Campbell 1991, Vetro 1985 y los resultados
    superior al placebo en estudios controlados
    Campbell 1997).
  • La dosificación de carbonato de litio es
    individualizada para obtener valores de litemia
    entre 0,6 y 1,4 mEq/l
  • Su uso requiere seguimiento de protocolos previos
    y de mantenimiento.

56
TRAT. FARMAC. EN TCD (4)
  • RISPERIDONA
  • Es el más utilizado entre los APBs Martinez 1998,
    De Smedt 1998, Schreier 1998, Gutiérrez Casares
    1998, Savoy 1999,
  • falta experiencia a largo plazo en infancia y
    adolescencia.
  • Requiere un uso muy controlado en duración,
    respuesta y reacciones adversas.
  • No hay estudios con placebo.
  • Podría sustituir con ventaja a los APCs en el
    tratamiento de los pacientes con retraso mental y
    trastornos de conducta.

57
TRAT. FARMAC. EN TCD (4a)
  • RISPERIDONA(a)..
  • La dosis en menores de 12 años no debería
    sobrepasar 3 mg /día, ni los 6 mg /día en los de
    más edad..
  • La sedación observada con dosis crecientes desde
    0,5 mg es escasa.
  • Por el momento requiere el mismo seguimiento que
    los APCs. Y estudios dela función cognitiva.
  • Resultados favorables con OLANZAPINA en jóvenes
    de 15 22 años con agresividad en trastorno
    límite de personalidad (n 11) (Gordo et al 1998)

58
EST. DOBLE CIEGO CON RPD EN TCD
  • RISPERIDONA
  • Dos grupos de 10 menores de edades entre 6 y 14
    años, aleatorio y doble ciego RPD placebo.
  • Dosis variadas dependiendo del peso (hasta 1,5
    mg/día en menos de 50 Kg y hasta 3mg/día en más
    de 50 Kg.) y del efecto.
  • Durante 10 semanas.
  • Medidas
  • Rat.Agress.People/Property Scale, ICG, Conners
    Par.Rat.Scale, CBCL, Abnormal Inv.Mov.Scale.
  • Resultados
  • RPD significativamente superior al placebo en
    casi todas las medidas, no en RAAPP ni en CBCL
  • aunque los datos eran mejores en ambos casos
    para la RPD.
  • Ausencia de síntomas extrapiramidales.
  • . CRITICAS
  • 1. Falta de homogeneidad en tratamientos previos
    ( psicosociales, MFD, otros psicotropos).
  • 2. 1 del sexo femenino.
  • 3. Terminan el estudio 6 de RPD y 3 de placebo.
  • 4. Escasa diferenciación de formas de
    agresividad.

59
La valoración de los síntomas ha de realizarse
antes del tratamiento farmacológico y durante
el mismo
  • VALORACIÓN GENERAL
  • Sistemas contrastables que recojan la impresión
    a)subjetivadel protagonista y su entorno, y
    b)objetiva del clínico.
  • I.C.G., B.P.R.S. (Clínico). A.B.C. y otros
    (Adultos significativos).
  • I.C.G. Recoge menos síntomas particulares
  • VALORACIÓN ESPECÍFICA
  • De cuadros concretos, con recogida
  • a)subjetiva y b)objetiva.
  • ESCALAS DE SÍNTOMAS
  • CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS

60
La valoración de los síntomas ..(2)
  • ESCALAS ESPECÍFICAS
  • Overt Agression Scale (Yudofsky)
  • SDAS 21 (European Rating Agression Group).
  • Escala de tipificación de los estilos agresivos
    (Vitiello et al 1990).
  • RAAPP (Kemph et al 1993).
  • Escala de psicopatía para niños (Frick et al
    1994) con dos dimensiones
  • 1.- Comportamientos agresivos y problemáticos.
  • 2.- Insensibilidad emocional y crueldad.

61
La valoración de las reacciones adversas ha de
realizarse antes de iniciar el tratamiento y
durante el mismo
  • Escalas generales de reacciones adversas
  • APDM-5, UKU.
  • Escalas de reacciones adversas específicas para
    cada fármaco o generales .
  • En tratamientos con antipsicóticos es
    imprescindible el uso de escalas de síntomas
    extrapiramidales.

62
ESCALAS DE SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
  • SUBGRUPOS ESPECÍFICOS DE ESCALAS GENERALES UKU,
    AMPD-5.
  • ESCALA SAN JUAN DE SINT. EXTRAPIRAM. Gerlach et
    al. 1993 , Act.P.Scand.
  • A.I.M.S. (MOVIM.INVOLUNTARIOS ANORMALES) Guy
    1976, Assesment manual for psychopharmacol.
  • NEUROLOGICAL RATING SCALE. Sympson y
    Angus 1970, Act.P.Scand.
  • EXTRAPYRAMIDAL SYMPTOM RATING SCALE Chouinard et
    al. 1980, Can.J. Neurol. Scienc.

63
ACTIVIDAD ELÉCTRICA CEREBRAL Y TRASTORNOS DE
CONDUCTA
  • E.E.G. Con anomalías focales o generalizadas.
  • 1. NO confirma el factor etiológico de tipo
    orgánico.
  • 2. Limita la prescripción de fármacos
    desestabilizadores.
  • 3. NO justifica la prescripción de fármacos
    anticonvulsivantes.
  • El EEG ambulatorio puede asociar la coincidencia
    en el tiempo de las alteraciones de conducta y
    bioeléctricas.
  • E.E.G. dentro de los límites de la normalidad.
  • 1. NO descarta el factor etiológico de tipo
    orgánico.
  • 2. Permite la prescripción de fármacos
    desestabilizadores.
  • 3. NO descarta la prescripción de fármacos
    anticonvulsivantes.
  • NO hay suficientes datos de Mapping EEG en los
    trastornos de conducta .

64
INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS
  • La vida media farmacocinética puede no
    corresponderse con la actividad sobre los
    receptores.
  • Cuanto menor sea la selectividad de un fármaco
    mayores son las probabilidades de interacciones
    farmacodinámicas.
  • Un fármaco con acción selectiva no tiene por qué
    ser también de acción exclusiva.
  • La potencia de acción es una variable
    independiente de la selectividad..
  • TODOS los antipsicóticos son muy poco selectivos.

65
Planificación Terapéutica e Intervenciones
Psicosociales en los Trastornos Disociales
66
CONDICIONES DE BASE PARA INICIAR EL TRATAMIENTO.
  • Visión diagnóstica precisa y extensa
  • (subtipo, edad de inicio, grado de severidad,
    duración, síntomas principales -cualificados y
    cuantificados a ser posible-, estilos parentales,
    circunstancias de adversidad psicosocial -CIE-10
    MIA- ).
  • Controlar comorbilidades (abuso de sustancias).
  • Objetivos terapéuticos realistas
  • (grado de colaboración previsible del paciente,
    padres e instituciones).
  • Componentes previstos del tratamiento
  • Orientaciones generales, actuaciones con el
    paciente, con los padres, con instituciones.
  • Momentos de evaluación del proceso terapéutico y
    métodos a utilizar.

67
Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento
(1)
  • Las metas influyen en la conducta de cuatro
    maneras
  • Focalizan la atención.
  • Ayudan a movilizar el esfuerzo.
  • Contibuyen a mantenerlo.
  • Facilitan el aprendizaje.

68
Existe un tratamiento efectivo?
  • Las últimas investigaciones establecen 4 líneas
    de intervención para un tratamiento efectivo del
    trastorno
  • Entrenamiento parental
  • Programas sociales con entrenamiento en solución
    de problemas (cognitivos)
  • Programas escolares y de iguales
  • Programas comunitarios

69
Tto
Entrenamiento parental
  • Se dirige a la reorientación de los procesos de
    interacción padres-hijo o entre la familia que
    inadvertidamente desarrollan y mantienen la
    conducta agresiva o antisocial
  • Se muestra efectivo en este tipo de población
  • El problema suele hallarse en que los propios
    padres a menudo presentan psicopatología propia
  • Abuso de sustancias, problemas de pareja,
    disfunción familiar

70
Tto
Entrenamiento en solución de problemas
  • Asume que el cambio de cogniciones y afecto
    conlleva un cambio en la adaptación conductual
  • Son niños que muestran un déficit en la solución
    de problemas, percepciones, autoestima, y
    autoatribuciones
  • Los niños agresivos a menudo interpretan la
    intención en las acciones de los otros como
    hostiles y tienen una pobre relación social con
    los iguales, profesores y padres

71
Tto
  • Tienen un repertorio verbal y conductual muy
    limitado
  • Por ello sus reacciones a menudo perturban los
    afectos o situaciones
  • La aproximación cognitivo-conductual se dirige a
    aumentar y corregir este repertorio para
    ayudarles a tratar las conductas agresivas e
    impulsivas
  • Son terapias útiles pese a que no se conoce su
    eficacia a largo plazo

72
Tto
Intervenciones escolares y en el grupo de iguales
  • Se focalizan en el desarrollo de conductas
    disociales en las relaciones con sus iguales y en
    la escuela
  • La base teórica establece que los factores
    parentales son importantes en el desarrollo del
    trastorno en los años preescolares
  • Mientras en la escuela y el grupo de iguales son
    importantes en la primaria y secundaria

73
Tto
  • Un 40 de los niños rechazados por sus iguales
    son agresivos y tienen un alto riesgo de
    desarrollar conducta antisocial en la
    adolescencia
  • Este tto se basa en el desarrollo de conductas
    prosociales
  • Dirigidas a reducir la conducta agresiva
  • Incrementar las relaciones con los iguales y los
    profesores
  • Y prevenir el desarrollo de conducta antisocial
  • Existen evidencias de la efectividad a corto
    plazo de esta intervención
  • Pero no se han mostrado beneficios a largo plazo

74
Tto
Intervención comunitaria
  • Se dirigen a fortalecer la habilidad de la
    comunidad para promover la conducta prosocial y
    detener la antisocial y delincuente a través de
    cambios en el sistema
  • Muchas son prometedoras, combinan diversos
    factores
  • Manejo de los casos agresivos comunitarios
  • Terapia familiar intensiva
  • Aproximaciones conductuales dirigidas a reducir
    la criminalidad
  • Este tipo de terapias tienen un buen resultado a
    largo plazo en los adolescentes

75
Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento
(1a)
  • El conocimiento puede cambiar los afectos
    Spinoza.
  • Las metas tienen un componente de enfrentamiento
    a la adversidad (inhibir el impulso de
    satisfacción inmediata y diferir la recompensa).
  • La idea de un control interno permite
  • convertir la pasividad en actividad,
  • establecer metas y tareas para conseguirlas,
  • y crear nuevos hábitos de comportamiento.

76
Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento
(2a)
  • Las metas sólo son útiles si cumplen varias
    condiciones
  • Expresarse en conductas mensurables.
  • Son difíciles pero realistas.
  • Están diferenciadas en plazos cortos y largos.
  • De referencia propia y no ajena (comparación con
    uno mismo y no con el primo Jordi).
  • Ser positivas, no negativas (hacer algo, no
    prohibir su contrario).
  • Identificar estrategias para conseguirlas
    (mediante directrices no coercitivas).
  • Mantener un registro de metas obtenidas.
  • Informar de si se están alcanzando o no las
    metas.

77
Intervención con los padres (1)
  • Describir con franqueza el pronóstico previsible
    a largo plazo sin tratamiento,
  • incluida la farmacoterapia.
  • Estructurar las actividades y los horarios del
    paciente, incluidas las de grupo
  • (deportes, scouts, ludoteca....)
  • y promover directrices eficaces para su control
    por los padres.
  • Promover su comunicación clara, directa y
    específica con el paciente
  • eliminar intervenciones difusas, negativas o
    descalificadoras.
  • Ensayarlas con ellos.

78
Intervención con los padres (1a)
  • Tiempos de conversación no contaminada,
  • interesándose por sus actividades lúdicas,
    acontecimientos y aficiones.
  • Fomentar el reconocimiento positivo y las
    recompensas adecuadas
  • para las conductas deseables.
  • Cambiar las críticas
  • (telegráficas, coordinadas entre los padres, en
    sandwich, evitar recurrencias).

79
Intervención con los padres (1b)
  • Promover la rutina diaria de tiempo en común
  • (juego, tiempo libre, proyectos, aficiones).
  • Resaltar la necesidad de discutir respetando
    opiniones, comprendiendo sentimientos
  • y teniendo en cuenta propuestas,
  • pero con firmeza en la decisión de los padres.
  • Modelar las formas de darle órdenes
  • concretas, repitiendo solo una vez y señalando la
    consecuencia (realista, proporcional e inmediata)
    si no cumple.
  • Insistir en la necesidad de deliberación, acuerdo
    y consistencia entre los padres
  • (1ª persona del plural).
  • Solicitar resúmenes de conflictos
  • (situación, sentimiento, señalamiento, resultado
    y consecuencias) para tratar en las sesiones.

80
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES. (1)
  • Revisión de Rutter et al (1999)
  • Los tratamientos más eficaces son los orientados
  • a mejorar, con metas concretas, la capacidad de
    crianza de los padres
  • y la resolución de problemas de los pacientes.
  • Ambas técnicas asociadas ofrecen mejores
    resultados que cualquiera de las dos por separado
    en población clínica de 7 a 13 años (Kadzin et al
    1992).
  • No se aprecian diferencias de eficacia entre
    ambas técnicas por separado, en niños de 10 - 14
    años. (Dishion et al 1992).
  • El seguimiento del tratamiento depende mucho de
    las características psicosociales de los padres.

81
Intervención Multimodal Proyecto Seattle para
el Desarrollo Social (Hawkins et al 1992)
  • Objetivos
  • Fomentar los estilos de comportamiento que
    promueven la familia y el colegio
  • Afecto Sentimientos positivos hacia familia e
    iguales.
  • Compromiso Pertenecer al grupo familiar o
    académico.
  • Creencia Asumir el ideario de esos grupos.
  • Intervención
  • Niños resolución de conflictos sociales y
    cognitivos.
  • Padres Mejora de la comunicación con los hijos
    y de la capacidad de afrontar sus disconductas.
  • Profesores mejorar sus técnicas de manejo de la
    clase.
  • Procedimientos de refuerzo y señalamiento
    positivo

82
Intervención Multimodal (1a)
  • Metodología
  • Grupos experimental y de control en los
    colegios. Distribución aleatoria de los alumnos.
  • Resultados
  • Con tratamiento multimodal se aprecia
  • mayor vinculación social,
  • mejora de la comunicación intrafamiliar y
  • mejor control de las directrices,
  • al compararlos con los colegios control.
  • No se aprecian diferencias en las tasas de
    comportamientos relacionados con la
    delincuencia.

83
Intervención Multimodal (1b)
  • Centrado en zonas de alto índice de delincuencia
  • y sus colegios, para niños desde los 6 años.
  • Duración de seis años continuados.
  • Selección clínica de niños de mayor riesgo,
  • con grupo control de los niños en riesgo
    inferior.
  • Objetivos
  • Logros académicos,
  • Habilidad social,
  • Relaciones con iguales,
  • Relación colegio-familia,
  • Conducta escolar, y
  • Estilo de crianza

84
Intervención Multimodal (1c)
  • Métodos
  • Intervenciones familiares regulares en casa y
    en grupos,
  • intervenciones escolares,
  • habilidades sociales y de resolución de
    problemas,
  • grupos de iguales.
  • Resultados
  • Favorables y alentadores a falta de análisis de
    resultados globales y de costos.
  • (Dodge 1997, Grinberg y CPPRG 1997, Lochman et
    al 1997)
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