Tratamiento farmacol

1
Tratamiento farmacológico en trastornos de
conducta

• Nunca debe ser el tratamiento único.
• Pero puede ser el único tratamiento
• que permita llevar adelante con éxito
• el resto del proyecto terapéutico.

2
Objetivo terapéutico
.....Farmacológico

• Disminuir síntomas
• impulsividad, irritabilidad, agresividad, ....,
• Mejorar autoestima,
• Favorecer entrenamiento en habilidades sociales,
• Favorecer expresión de sentimientos negativos, y
• Enseñar a descubrir el dolor que sus acciones
  pueden causar en los demás.

Dr. JR Gutiérrez Casares
3
Tratamiento Psicosocial
Existen más de 230 tipos de psicoterapias, Pocas
han sido específicamente valoradas en T_de_C, No
modifican la enfermedad ni su mal
pronóstico, Algunas técnicas han demostrado su
beneficio Entrenamiento en habilidades para
resolver problemas (cognitivos) Entrenamiento
en habilidades parentales Terapia familiar
parental Terapia multisistémica
Dr. JR Gutiérrez Casares
4
Abandonos en Ttos psicológicos
Entre las familias que inician el tratamiento, un
40-60 de ellas lo terminan prematuramente.

• Determinan este abandono precoz, por la familia
• Problemas socio-económicos,
• Madres jóvenes,
• Familias monoparentales,
• Altas tasas de estrés en los padres,
• Mala parentización (castigos excesivos, falta de
  control.. ).
• Por el niño
• La comorbilidad,
• Las conducta antisociales o delincuencias
  severas, y
• El funcionamiento académico pobre.

5
Abandonos en trat psicológicos
Entre las familias que inician el tratamiento, un
40-60 de ellas lo terminan prematuramente.

• Existe la impresión clínica de que aquellos
  individuos que abandonan precozmente el
  tratamiento tienen patologías más graves que
  aquellos que continúan.
• Existe la impresión de que si continúan en
  tratamiento mejoran a lo largo de él y que las
  familias que abandonan han hecho mejoras
  significativas.

Debemos recordar que estas características las
seguirá teniendo cuando inicien el tratamiento
farmacológico
6
Tto Psicofarmacológico
Aunque los investigadores y los clínicos han
buscado durante décadas la proverbial bala
mágica para disminuir la conducta agresiva, no
debería sorprendernos que no se haya encontrado
un agente farmacológico o un tipo de tratamiento
(salvo quizás la anestesia general) que
reduzca la agresión.
Dr. JR Gutiérrez Casares
7
Tto Psicofarmacológico
Se utiliza frecuentemente Su uso suele ser
síntoma-orientado (agresividad) No ligado al
síndrome o a la etiopatogenia.
Dada la alta presencia de comorbilidad con el
TDAH y con los TDM, los psicofármacos utilizados
en el tratamiento de estos síndromes van a ser
moneda de cambio frecuente en el tratamiento
psicofarmacológico general de los T_de_C.
8
Tto Psicofarmacológico
Pocos ensayos clínicos doble-ciego-placebo
(EC-DCP) Se han utilizado, entre
otros Haloperidol Metilfenidato Litio ADTs
o ISRS Propranolol Bupropión Clonidina Risper
idona Trazodona Buspirona FAEs
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Cuándo estaría justificada la prescripción
farmacológica?(1)

• Fracaso del tratamiento previo.
• Riesgo físico del paciente y/o la familia.
• Sintomatología suficientemente intensa y/o
  persistente.
• Consecuencias limitantes Sufrimiento personal y
  familiar, vida social, vida académica, métodos
  terapéuticos.
• Repercusiones en el desarrollo personal.

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Cuándoprescripción.?(2)

• Riesgos de cronificación.
• Comorbilidad importante.
• Coordinado dentro de un proyecto terapéutico
  específico.
• Justificando la elección del fármaco y los
  objetivos concretos del tratamiento..
• Concretando la duración y fomentando el
  cumplimiento.
• Contrastando regularmente la eficacia y la
  tolerancia..

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TRASTORNOS DE CONDUCTA Ó DISOCIALESPSICOFÁRMACO
S PRESUNTAMENTE EFICACES

• ESTIMULANTES Metilfenidato
• ANTIDEPRESIVOS Tricíclicos , I.S.R.S. ,
  I.S.R.S.N., I.S.R.N. , Otros .
• ANTIPSICÓTICOS Clásicos , Bimodales
• ESTABILIZADORES Litio , CBZ , AVP
• ANSIOLÍTICOS Benzodiacepinas , Buspirona ,
  Antihistamínicos .
• ANTICONVULSIVANTES Fenitoina, PB, ETX, GVG,
  LTG, GBP, PGB.
• BETABLOQUEANTES.
• ALFA-AGONISTAS.

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TRAT. FARMAC. EN TCD (1)

• METILFENIDATO Uso común dada la frecuencia
  creciente de sintomatología mixta hasta la
  adolescencia (75) Stewart et al 1981, Taylor
  1988, Klein 1993.
• No parece tener efecto claramente antiagresivo,
  sino que ésta disminuye al mejorar los síntomas
  hiperactivos, impulsivos y de baja capacidad de
  atención-concentración.

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TRAT. FARMAC. EN TCD (1a)

• Revisión de Wilens y Biederman 1992 En cinco
  estudios doble ciego (placebo- MFD) hay mejoría
  moderada con dependencia de dosis y alta
  variabilidad interdividual.
• Máxima disminución de la agresividad a dosis de
  0,6 mg /kg. Gadow et al. 1992.
• Con PEMOLINA se han obtenido resultados similares
  en estudios controlados. Pelham y Bender 1982.

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Normotímicos/ANTICONVULSIVANTES (1)

• Carbonato de Litio, 
• Clonazepan,
• Gabapentina,
• Lamotrigina,
• Oxcarbazepina,
• Topiramato,
• Valproato

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Normotímicos/ANTICONVULSIVANTES (2)

• A excepción del litio, eficaz tanto como
  antimaníaco, como en la profilaxis de las
  recurrencias del trastorno bipolar,
• El resto que han demostrado cierta eficacia en el
  espectro afectivo son los anticonvulsivantes.a
  partir de su perfil antikindling.
• Sin embargo no todos los anticonvulsivantes han
  demostrado eficacia o actividad alguna en la
  manía o en la depresión. 
• La primidona, la fenitoina y el fenobarbital
  carecen de ninguna acción en este aspecto 

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Fármaco Efect. manía Efect.en depresión Efect. recurrencia mania Efect.recurrenc. depr
Litio Si Coadyuvante Si Si
Carbamazepina Si No Si No
Lamotrigina No Coadyuvante No Si
Topiramato No No No No
Valproato Si No Si No
Gabapentina No No No No
Clonazepan Si No No No
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TRAT. FARMAC. en TCD (2)

• CARBAMACEPINA Aparente eficacia en conductas
  agresivas impulsivas, no premeditadas, realizadas
  en solitario.
• Los resultados muy buenos o buenos obtenidos en
  estudios abiertos con un total de 200 casos
  varían entre el 40 y el 60. Kuhn-Gebhart 1976,
  Puente 1976, Ohtahara 1978, Kafantaris 1992.
• Un estudio doble ciego no encuentra resultados
  significativos. Cueva et al. 1996.

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TRAT. FARMAC. en TCD (2a)

• Las dosis varían entre 100 y 800 mg /día,
  dependiendo del peso, para alcanzar niveles
  plasmáticos cercanos a 6 mcg /ml.
• Requiere controles periódicos de hematología,
  bioquímica y nivel plasmático.
• Existen estudios de casos con VALPROATO y
  GABAPENTIN que ofrecen resultados favorables.

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ESTUDIO DOBLE CIEGO CON CBZ EN TCD

• CARBAMACEPINA
• 33 casos entre 5 y 12 años.
• 11 retirados por mejoría antes de la fase
  CBZ/Placebo.
• 6 semanas de tratamiento, una antes y una después
  con placebo.
• Medidas Ov.Agress.Scale, I.C.G.,
  Ch.Psych.Rat.Scale.
• Resultados
• Sin diferencias significativas.
• Los 11 con CBZ dan 9 mejoría marcada o
  moderada, 1 leve y 1 sin cambios.
• Los 11 con placebo dan 6 mejorías marcadas o
  moderadas, 3 leves y 3 sin cambios.
• Niveles plasmáticos de CBZ 4,9 9,1. Sin
  reacciones adversas severas.
• CRÍTICAS
• 1. Casos con agresividad verbal o física, y
  manifiesta o relacional.
• 2. Estudio de seis semanas.
• 3. Régimen de hospitalización.
• 4. No cruzado.

20
Carbamazepina

• La carbamazepina es un anticonvulsivante
• eficaz en pacientes con crisis parciales
  complejas.
• Se usa también en
• los trastornos afectivos y
• en los dolores neuropáticos tipo neuralgia del
  trigémino.
• Es probable que su capacidad (Tegretol) de
  moderar la actividad paroxística esté relacionada
  
• con su espectro de utilidad clínica asociado al
  trastorno bipolar,
• dando pie de esta manera al concepto de kindling
  (encendido).

21
Carbamazepina (2)

• Es un derivado del imino-estilbeno con un grupo
  carbamilo en posición 5, (fracción indispensable
  para su acción química.
• Tiene un cierto parentesco con los antidepresivos
  triclícicos, como si fuera un derivado de la
  imipramina.
• Su absorción oral es lenta e incierta, se
  considera que tan sólo un 70-80 del total se
  aprovecha.
• La concentración plasmática óptima se alcanza a
  las 4-6 horas pero puede retrasarse hasta 24
  horas si la dosis es alta.
• En sangre se une a las proteinas plasmaticas.
• No existe una relación directa entre dosis
  plasmática y dosis administrada.

22
Carbamazepina (3)

• El fenómeno kindling (Goddar 1969), es una
  sensibilización subcortical por estímulos
  eléctricos intermitentes que no llegan a producir
  crisis pero a nivel límbico dan aumento de la
  duración y extensión de las descargas críticas y
  postdescargas.
• Estas descargas se extienden a estructuras
  límbicas profundas y dan convulsiones y
  alteraciones conductuales diferentes tanto
  afectivas como psicóticas.
• Tal sensibilización también la da ciertos
  fármacos anfetamínicos.
• Neppe propuso que en los trastornos afectivos el
  sistema límbico se vería sometido a un fenómeno
  de kindling que le daría una cierta autonomía y
  ciclicidad.
• Dicho concepto se ha intentado aplicar a las
  psicosis refractarias al tratamiento.

23
Carbamazepina (4)

• Aplicaciones clínicas de la carbamazepina.-
• Se usa en los Trastornos afectivos
• Desde hace treinta años se aplica la
  carbamazepina a los trastornos afectivos y esto
  dio la razón a los que suponian que podia ser un
  tratamiento de elección en los bipolares y
  también a los teóricos del kindling.
• El tratamiento con Tegretol puede sustituir al
  litio
• En primer lugar para tratar la manía, y
• en segundo lugar para la profilaxis de las
  recurrencias bipolares, periódicas..
• En combinación con antidepresivos en depresiones
  refractarias,
• En el transtorno border-line de personalidad y
• En la abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas

24
Carbamazepina otras indicaciones (4a)

• También se usa para tratar otras enfermedades
  mentales
• trastorno bipolar,
• estrés postraumático,
• abstinencia de drogas y alcohol,
• síndrome de piernas inquietas,
• diabetes insípida,
• ciertos síndromes del dolor y
• En los niños la corea.
• Agresividad e impulsividad

25
Carbamazepina (5)

• Las complicaciones del tratamiento con Tegretol
  son muy numerosas
• Hay el riesgo de agranulocitosis (es depresor del
  sistema hematopoyetico),
• Es tóxico para el hígado, pueden aparecer
  dermopatias tipo rash ante su uso continuado y
  puede provocar una retención hidrica considerable
  debido a su efecto antagonista ADH.
• Han aparecido casos de cardiopatias asociadas a
  su uso en ancianos e incluso se han descrito
  distonías agudas y síndrome de la Tourette con su
  uso.
• Puede haber casos de fotosensibilización y un
  hipotiroidismo subclínico por supresión aunque no
  tan acusado como en el litio.
• Se han descrito casos graves de Stevens-Jonhnson
  y de eosinofilia-esplenomegalia.

26
Carbamazepina (6)

• El Tegretol interacciona con un buen número de
  fármacos
• Antibióticos eritromicina e isoniacidas
• Antagonistas del calcio Verapamilo y Diltiazem
• Vitaminas Nicotinamida
• Derivados opiáceos Propoxifeno
• Antidepresivos (Viloxacina)
• Antagonistas H-2 (Cimetidina)

27
Carbamazepina (7)

• Debemos estar atentos frente a estos síntomas
  sobre todo
• somnolencia (sueño), mareos, inestabilidad,
  malestar estomacal, vómitos
• dolor de garganta, hemorragia o moretones
  inusuales, fiebre o heridas en la boca.
• sarpullido (erupciones en la piel), ddecoloración
  de la piel u ojos (color amarillento), pérdida
  del apetito, confusión, excitación, problemas de
  visión

28
Carbamazepina Clínica de sobredosis

• Entre ellos se encuentran
• Pérdida de la conciencia, crisis convulsivas
• Agitación, contracciones musculares, manos
  temblorosas sin control
• Inestabilidad
• Somnolencia (sueño)
• Mareos, visión borrosa
• Respiración irregular, palpitaciones irregulares
• Malestar estomacal, vómitos
• Retención urinaria

29
Gabapentina

• Para cuáles condiciones o enfermedades se
  prescribe este medicamento?
• La gabapentina se usa en los adultos para tratar
  ciertos tipos de crisis convulsivas en el
  tratamiento de la epilepsia.
• Este medicamento también puede ser prescrito para
  otros usos

30
Gabapentina (0)

• Neurontin es un fármaco muy prescrito en Primaria
  en diversas patologías
• con buena aceptación por el paciente no
  psiquiátrico.
• Su indicación más frecuente es el síndrome
  ansioso-depresivo y el dolor neuropático
• el tratamiento de la fibromialgia, (Pfizer) está
  trabajando en un nuevo fármaco para el dolor
  somatomorfe pregabalina, una molécula que se
  encuentra en fase de experimentación derivada de
  la gabapentina..

31
Gabapentina (1a)

• Neurontin mecanismo de acción es poco conocido.
• Es un aminoácido con una estructura molecular
  similar a la L-leucina, derivado del GABA,
• Sin actividad sobre receptores GABA, ni sobre la
  recaptación de dicho neurotrasmisor.
• Su efecto gabaérgico, quizás es por potenciación
  de la transmisión inhibitoria GABA a través de
  algún mecanismo postsináptico o bien una
  inhibición del sistema glutaminérgico (que como
  se sabe es excitatorio).

32
Gabapentina (1b)

• Diversos estudios han sugerido propiedades
• ansiolíticas,
• analgésicas,
• así como una acción terapéutica en el control de
  la agresividad
• y los trastornos de la conducta,
• sobre todo, aquellos relacionados con la
  impulsividad.
• Aunque se trata de un fármaco aprobado
  inicialmente como anticonvulsivante,

33
Gabapentina (1c)

• Su indicación en psiquiatría
• esta ligada a su efecto antikindling,
• su ubicación terapéutica
• estaría relacionada con los llamados
  "estabilizadores del humor",
• un grupo de nuevos fármacos que unen a su
  potencial anticonvulsivante,
• una acción de reducción en las conductas
  relacionadas con la impulsividad.

34
Gabapentina Cómo se usa? (2)

• Viene envasada en cápsulas (vía oral).
• Se toma tres veces al día.
• Para reducir al mínimo los efectos secundarios,
  tome la primera dosis a la hora de acostarse.
  Luego tómela a intervalos iguales de tiempo a lo
  largo del día y en la noche para asegurar un
  nivel constante del medicamento en su cuerpo.
• Se reducirá la dosis en forma gradual. La
  suspensión repentina de este medicamento puede
  provocar crisis convulsivas.
• Debe tomarse regularmente durante algunas semanas
  antes para su efecto total.

35
Gabapentina (3)Que precauciones deben seguirse?

• Vigilar
• sensibilidad o alergia a la Gabapentina o a otros
  medicamentos.
• la coincidencia con antiácidos como Mylanta o
  Maalox, cimetidina (Tagamet), anticonceptivos
  orales y vitaminas.
• si tiene o ha tenido enfermedades al riñón.
• si hay embarazo, o si está amamantando.
• si va a someterse a cirugía, incluyendo la
  dental, a.
• puede provocar somnolencia. (No conduzca ni
  maneje maquinaria pesada hasta que sepa cómo lo
  afecta este medicamento).
• el alcohol puede aumentar la somnolencia

36
Cuáles son los efectos secundarios de la
Gabapentina ?

• No son frecuentes, pero pueden presentarse.
  Atender por intensidad
• somnolencia (sueño)
• cefalea (dolor de cabeza)
• fatiga
• visión borrosa
• temblores
• ansiedad
• movimientos inusuales de los ojos

37
Efectos secundarios de la Gabapentina de riesgo

• Si el paciente presenta alguno de los siguientes
  síntomas,
• sarpullido (erupciones en la piel)
• prurito (picazón)
• dificultad para moverse o respirar
• torpeza
• fiebre
• síntomas similares a los de la gripe
• frecuencia cardiaca irregular
• crisis convulsivas

38

• Neurontin presenta una larga lista de efectos
  adversos y de interacciones con otros
  antiepilépticos
• los famosos efectos de ataxia locomotriz, los
  mareos, la excesiva sedación y una tasa de
  abandonos en torno al 5.

39
Oxacarbazepina Mecanismo de acción

• La actividad del Trileptal (oxcarbazepine) se
  consigue gracias al 10-monohidroxi de
  oxcarbazepine (MHD)
• Como actúa es en gran parte desconocido
• Los estudios electrofisiológicos indican que
  bloquea la sensibilidad de los canales del sodio,
  estabilizando la hiperexcitabilidad de la
  membrana neuronal e inhibiendo la propagación de
  los impulsos sinápticos
• Aumenta la conductividad del potasio y modula la
  excitabilidad de los canales de calcio.
• No hay interacciones significativas con otros
  neurotrasmisores demostradas.

40
Oxcarbazepia Farmacocinética

• En la administración oral de Trileptal, la
  oxcarbazepina se ha absorbido y se ha
  metabolizado totalmente con una vida media de 2
  horas
• Mientras que la vida media de su metabolito
  eficaz 10-monohidroxi-oxcarbamazepina (MHD) es de
  9 horas,
• Después de una dosis simple de 600 mg
  admisnitrada a voluntarios sanos la media fue de
  4.5 horas (en un rango de 3 a 13 horas).

41
Oxcarbazepina (1)

• Para cules condiciones o enfermedades se
  prescrivia este medicamento?
• La oxcarbazepina se usa para tratar ciertas
  crisis convulsivas de la epilepsia.
• La oxcarbazepina es un medicamento
  antiepilépticos.
• Bloquear en el cerebro el que se pueda provocar
  una crisis convulsivas.
• También puede ser útil en otros usos

42
Oxcarbazepina (2)

• Cómo se debe usar este medicamento?
• La oxcarbazepina viene en tabletas (vía oral).
• Suele tomarse en dos veces al día.
• La oxcarbazepina controla las crisis convulsivas,
  no las cura.
• La suspensión repentina de este medicamento puede
  causar crisis convulsivas.
• Puede reducirse la dosis gradualmente.
• Debe tomarse regularmente durante algunas semanas
  para su efecto total.

43
Cuáles son las precauciones especiales a
seguir? Oxcarbazepina (3)

• Debemos vigilar si
• Hay alergia a la oxcarbazepina, carbamazepina
• Que otros medicamentos toma otros medicamentos
• La oxcarbazepina afecta y le afecta otros
  medicamentos
• si tiene enfermedades en el riñón
• Si toma anticonceptivos orales para prevenir el
  embarazo, puede afectarse la eficacia de los
  anticonceptivos.
• Si está embarazada,
• Si da somnolencia. No conduzca ni maneje
  maquinaria pesada hasta que sepa cómo le afecta.
• El alcohol aumenta la somnolencia de este
  medicamento.

44
Oxcarbazepina (4)

• Los efectos secundarios no son frecuentes.
  Atención si uno de estos síntomas es intenso o
  permanece
• Mareos, somnolencia (darle sueño), cefalea
• Cambios en la visión, visión doble
• Cansancio excesivo
• Malestar estomacal, vómitos , dolor de estómago
• Temblores, dificultad para coordinar los
  movimientos
• Problemas para hablar
• Nerviosismo., dificultad para concentrarse
• Confusión

45
Oxcarbazepina (5)

• Si hay los siguientes síntomas, debe atenderse de
  inmediato
• sarpullido de color rojo y con picazón
• crisis convulsivas
• disnea (dificultad para respirar)
• sarpullido acompañado de fiebre, ganglios
  linfáticos inflamados y dolor en las
  articulaciones

46
Oxcarbazepina (6) efecto en el SNC

• El trileptal se ha asociado a
• Enlentecimiento psicomotriz, dificultad de
  concentración, problemas del habla,
• Somnolencia o fatiga
• Déficit de coordinación, ataxia, alteración de la
  marcha
• En monoterapia controlada con 2400mg/día ningún
  paciente interrumpió por estos problemas el
  tratamiento
• En otro grupo con dosis de 300 y 2400, sólo el
  1.1 de los pacientes del 2400 interrumpieron
  tratamiento por estos problemas

47
Lamotrigina (a)

• La lamotrigina es un antiepiléptico, eficaz tanto
  para las convulsiones generalizadas como para las
  parciales.
• Su interés psiquiátrico está en relación con su
  efecto "antikindlingy al igual que el valproato
  o la carbamazepina su indicación en la manía, la
  depr. bipolar o la profilaxis de la ciclación.
• Como la carbamazepina y el valproato tiene
  efectos indeseables, pero la tolerancia de la
  lamotrigina es sensiblemente mayor. Hay que
  recordar que los antiepilépticos interfieren con
  el metabolismo de los folatos por lo que pueden
  llevar a carencias en ácido fólico que obligan a
  dar tratamiento sustitutorio.

48
Lamotrigina (b)

• Lamictal no interfiere en los niveles de
  estrógenos (anovulación).
• Su mecanismo de acción es por antagonismo del
  sistema del glutamato a través del receptor NMDA,
  interfiere en el proceso de excitación de las
  sinapsis, puede tener un papel poco conocido, en
  la neurotoxicidad.
• En el complejo NMDA existen una serie de
  substancias relacionadas con la apertura y cierre
  de los canales de Ca con un papel importante en
  la neuroprotección el magnesio, los lazaroides,
  y la PCP (fenciclidina).

49
Lamotrigina (c)

• De momento sabemos que la lamotrigina
• revierte los síntomas disociativos y psicóticos
  (incluyendo distorsiones perceptivas) inducidas
  por la ketamina (que actúa en el mismo receptor
  de la fenciclidina (PCP), y
• además protege del riesgo de depresión tras el
  uso agudo o continuado de dicha substancia,
• todo lo cual abunda en que el camino de la
  neuroprotección es posible y el sistema NMDA
  tiene mucho que decir en ese capitulo que sólo
  comenzamos a conocer desde hace muy poco tiempo

50
Lamotrigina (d)

• Es un excelente complemento de los
  antidepresivos.
• La combinación de antidepresivos y lamotrigina
  forma parte del protocolo de tratamiento de las
  depresiones resistentes,
• está indicada en los brotes maniacos,
• La lamotrigina es seguramente más eficaz como
  preventivo en las recurrencias depresivas del
  trastorno bipolar que en las maniacas.
• La indicación alternativa al litio de utilizar
  Lamictal en los bipolares tipo 2 como tratamiento
  aun no ha sido avalada

51
Lamotrigina (e)

• Carece de acción alguna en la bulimia nerviosa y
  en la manía aguda.
• La dosis no es nada clara. El fabricante aconseja
  la escalada lenta de dosis y tantear.
• Al román paladino significa que tanto ellos como
  nosotros andamos bastante despistados
• Se vende en comprimidos bucodispersables de 5 (en
  Pediatría), 25, 50, 100 y 200 mg. La dosis
  estándar diaria en adultos es de 400 mg.
• El tiempo nos dirá qué cosas podemos y qué cosas
  no debemos esperar de la lamotrigina 

52
Lamotrigina (1)

• Precauciones
• La lamotrigina puede causar
• Sarpullido severo que podría llegar a ser fatal.
• Debe pararse la medicación.
• Atención a los síntomas siguientes
• Fiebre o ganglios linfáticos inflamados..

53
Lamotrigina Precauciones

• Vigilar
• Si hay alergia a la lamotrigina o a otros
  medicamentos.
• Si toma medicamentos como valproato, paracetamol,
  o anticomiciales.
• Si hay problemas cardiacos, renales o hepáticos.
• Si está embarazada,
• si va a intervenirse quirúrgicamente
• Este medicamento puede dar somnolencia.
• El alcohol aumenta la somnolencia provocada por
  este medicamento.
• Evite la exposición innecesaria o prolongada a la
  luz solar y use ropa que cubra su piel, gafas de
  sol y filtro solar. Este medicamento hace que su
  piel se vuelva mucho más sensible a la luz solar.
  

54
Lamotrigina efectos secundarios

• No son frecuentes, pero se puede presentar
• somnolencia (sueño)
• malestar estomacal, vómitos, diarrea
• cambios en el equilibrio
• pérdida del sentido del sabor y del apetito
• Cefalea, irritabilidad, insomnio
• Es de urgencia si aparece
• enrojecimiento de la piel, (rash cutáneo)
• Hay que saber que un 1/1000 con lamotrigina
  pueden presentar un Stevens- Johnson, si las
  reacciones de rash son muy intensas obligan a
  suspender el tratamiento
• inflamación

55
TRAT. FARMAC. EN TCD (3)

• LITIO Eficaz en
• el control de la agresividad en episodios
  recurrentes sin relación con acontecimientos
  externos,
• o con variación del estado de ánimo,
  (personalidad tipo límite)
• Los estudios comparativos con neurolépticos
  encuentran la misma eficacia que el haloperidol
• (Campbell 1991, Vetro 1985 y los resultados
  superior al placebo en estudios controlados
  Campbell 1997).
• La dosificación de carbonato de litio es
  individualizada para obtener valores de litemia
  entre 0,6 y 1,4 mEq/l
• Su uso requiere seguimiento de protocolos previos
  y de mantenimiento.

56
TRAT. FARMAC. EN TCD (4)

• RISPERIDONA
• Es el más utilizado entre los APBs Martinez 1998,
  De Smedt 1998, Schreier 1998, Gutiérrez Casares
  1998, Savoy 1999,
• falta experiencia a largo plazo en infancia y
  adolescencia.
• Requiere un uso muy controlado en duración,
  respuesta y reacciones adversas.
• No hay estudios con placebo.
• Podría sustituir con ventaja a los APCs en el
  tratamiento de los pacientes con retraso mental y
  trastornos de conducta.

57
TRAT. FARMAC. EN TCD (4a)

• RISPERIDONA(a)..
• La dosis en menores de 12 años no debería
  sobrepasar 3 mg /día, ni los 6 mg /día en los de
  más edad..
• La sedación observada con dosis crecientes desde
  0,5 mg es escasa.
• Por el momento requiere el mismo seguimiento que
  los APCs. Y estudios dela función cognitiva.
• Resultados favorables con OLANZAPINA en jóvenes
  de 15 22 años con agresividad en trastorno
  límite de personalidad (n 11) (Gordo et al 1998)

58
EST. DOBLE CIEGO CON RPD EN TCD

• RISPERIDONA
• Dos grupos de 10 menores de edades entre 6 y 14
  años, aleatorio y doble ciego RPD placebo.
• Dosis variadas dependiendo del peso (hasta 1,5
  mg/día en menos de 50 Kg y hasta 3mg/día en más
  de 50 Kg.) y del efecto.
• Durante 10 semanas.
• Medidas
• Rat.Agress.People/Property Scale, ICG, Conners
  Par.Rat.Scale, CBCL, Abnormal Inv.Mov.Scale.
• Resultados
• RPD significativamente superior al placebo en
  casi todas las medidas, no en RAAPP ni en CBCL
• aunque los datos eran mejores en ambos casos
  para la RPD.
• Ausencia de síntomas extrapiramidales.
• . CRITICAS
• 1. Falta de homogeneidad en tratamientos previos
  ( psicosociales, MFD, otros psicotropos).
• 2. 1 del sexo femenino.
• 3. Terminan el estudio 6 de RPD y 3 de placebo.
• 4. Escasa diferenciación de formas de
  agresividad.

59
La valoración de los síntomas ha de realizarse
antes del tratamiento farmacológico y durante
el mismo

• VALORACIÓN GENERAL
• Sistemas contrastables que recojan la impresión
  a)subjetivadel protagonista y su entorno, y
  b)objetiva del clínico.
• I.C.G., B.P.R.S. (Clínico). A.B.C. y otros
  (Adultos significativos).
• I.C.G. Recoge menos síntomas particulares
• VALORACIÓN ESPECÍFICA
• De cuadros concretos, con recogida
• a)subjetiva y b)objetiva.
• ESCALAS DE SÍNTOMAS
• CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS

60
La valoración de los síntomas ..(2)

• ESCALAS ESPECÍFICAS
• Overt Agression Scale (Yudofsky)
• SDAS 21 (European Rating Agression Group).
• Escala de tipificación de los estilos agresivos
  (Vitiello et al 1990).
• RAAPP (Kemph et al 1993).
• Escala de psicopatía para niños (Frick et al
  1994) con dos dimensiones
• 1.- Comportamientos agresivos y problemáticos.
• 2.- Insensibilidad emocional y crueldad.

61
La valoración de las reacciones adversas ha de
realizarse antes de iniciar el tratamiento y
durante el mismo

• Escalas generales de reacciones adversas
• APDM-5, UKU.
• Escalas de reacciones adversas específicas para
  cada fármaco o generales .
• En tratamientos con antipsicóticos es
  imprescindible el uso de escalas de síntomas
  extrapiramidales.

62
ESCALAS DE SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES

• SUBGRUPOS ESPECÍFICOS DE ESCALAS GENERALES UKU,
  AMPD-5.
• ESCALA SAN JUAN DE SINT. EXTRAPIRAM. Gerlach et
  al. 1993 , Act.P.Scand.
• A.I.M.S. (MOVIM.INVOLUNTARIOS ANORMALES) Guy
  1976, Assesment manual for psychopharmacol.
• NEUROLOGICAL RATING SCALE. Sympson y
  Angus 1970, Act.P.Scand.
• EXTRAPYRAMIDAL SYMPTOM RATING SCALE Chouinard et
  al. 1980, Can.J. Neurol. Scienc.

63
ACTIVIDAD ELÉCTRICA CEREBRAL Y TRASTORNOS DE
CONDUCTA

• E.E.G. Con anomalías focales o generalizadas.
• 1. NO confirma el factor etiológico de tipo
  orgánico.
• 2. Limita la prescripción de fármacos
  desestabilizadores.
• 3. NO justifica la prescripción de fármacos
  anticonvulsivantes.
• El EEG ambulatorio puede asociar la coincidencia
  en el tiempo de las alteraciones de conducta y
  bioeléctricas.

• E.E.G. dentro de los límites de la normalidad.
• 1. NO descarta el factor etiológico de tipo
  orgánico.
• 2. Permite la prescripción de fármacos
  desestabilizadores.
• 3. NO descarta la prescripción de fármacos
  anticonvulsivantes.
• NO hay suficientes datos de Mapping EEG en los
  trastornos de conducta .

64
INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS

• La vida media farmacocinética puede no
  corresponderse con la actividad sobre los
  receptores.
• Cuanto menor sea la selectividad de un fármaco
  mayores son las probabilidades de interacciones
  farmacodinámicas.
• Un fármaco con acción selectiva no tiene por qué
  ser también de acción exclusiva.
• La potencia de acción es una variable
  independiente de la selectividad..
• TODOS los antipsicóticos son muy poco selectivos.

65
Planificación Terapéutica e Intervenciones
Psicosociales en los Trastornos Disociales
66
CONDICIONES DE BASE PARA INICIAR EL TRATAMIENTO.

• Visión diagnóstica precisa y extensa
• (subtipo, edad de inicio, grado de severidad,
  duración, síntomas principales -cualificados y
  cuantificados a ser posible-, estilos parentales,
  circunstancias de adversidad psicosocial -CIE-10
  MIA- ).
• Controlar comorbilidades (abuso de sustancias).
• Objetivos terapéuticos realistas
• (grado de colaboración previsible del paciente,
  padres e instituciones).
• Componentes previstos del tratamiento
• Orientaciones generales, actuaciones con el
  paciente, con los padres, con instituciones.
• Momentos de evaluación del proceso terapéutico y
  métodos a utilizar.

67
Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento
(1)

• Las metas influyen en la conducta de cuatro
  maneras
• Focalizan la atención.
• Ayudan a movilizar el esfuerzo.
• Contibuyen a mantenerlo.
• Facilitan el aprendizaje.

68
Existe un tratamiento efectivo?

• Las últimas investigaciones establecen 4 líneas
  de intervención para un tratamiento efectivo del
  trastorno
• Entrenamiento parental
• Programas sociales con entrenamiento en solución
  de problemas (cognitivos)
• Programas escolares y de iguales
• Programas comunitarios

69
Tto
Entrenamiento parental

• Se dirige a la reorientación de los procesos de
  interacción padres-hijo o entre la familia que
  inadvertidamente desarrollan y mantienen la
  conducta agresiva o antisocial
• Se muestra efectivo en este tipo de población
• El problema suele hallarse en que los propios
  padres a menudo presentan psicopatología propia
• Abuso de sustancias, problemas de pareja,
  disfunción familiar

70
Tto
Entrenamiento en solución de problemas

• Asume que el cambio de cogniciones y afecto
  conlleva un cambio en la adaptación conductual
• Son niños que muestran un déficit en la solución
  de problemas, percepciones, autoestima, y
  autoatribuciones
• Los niños agresivos a menudo interpretan la
  intención en las acciones de los otros como
  hostiles y tienen una pobre relación social con
  los iguales, profesores y padres

71
Tto

• Tienen un repertorio verbal y conductual muy
  limitado
• Por ello sus reacciones a menudo perturban los
  afectos o situaciones
• La aproximación cognitivo-conductual se dirige a
  aumentar y corregir este repertorio para
  ayudarles a tratar las conductas agresivas e
  impulsivas
• Son terapias útiles pese a que no se conoce su
  eficacia a largo plazo

72
Tto
Intervenciones escolares y en el grupo de iguales

• Se focalizan en el desarrollo de conductas
  disociales en las relaciones con sus iguales y en
  la escuela
• La base teórica establece que los factores
  parentales son importantes en el desarrollo del
  trastorno en los años preescolares
• Mientras en la escuela y el grupo de iguales son
  importantes en la primaria y secundaria

73
Tto

• Un 40 de los niños rechazados por sus iguales
  son agresivos y tienen un alto riesgo de
  desarrollar conducta antisocial en la
  adolescencia
• Este tto se basa en el desarrollo de conductas
  prosociales
• Dirigidas a reducir la conducta agresiva
• Incrementar las relaciones con los iguales y los
  profesores
• Y prevenir el desarrollo de conducta antisocial
• Existen evidencias de la efectividad a corto
  plazo de esta intervención
• Pero no se han mostrado beneficios a largo plazo

74
Tto
Intervención comunitaria

• Se dirigen a fortalecer la habilidad de la
  comunidad para promover la conducta prosocial y
  detener la antisocial y delincuente a través de
  cambios en el sistema
• Muchas son prometedoras, combinan diversos
  factores
• Manejo de los casos agresivos comunitarios
• Terapia familiar intensiva
• Aproximaciones conductuales dirigidas a reducir
  la criminalidad
• Este tipo de terapias tienen un buen resultado a
  largo plazo en los adolescentes

75
Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento
(1a)

• El conocimiento puede cambiar los afectos
  Spinoza.
• Las metas tienen un componente de enfrentamiento
  a la adversidad (inhibir el impulso de
  satisfacción inmediata y diferir la recompensa).
• La idea de un control interno permite
• convertir la pasividad en actividad,
• establecer metas y tareas para conseguirlas,
• y crear nuevos hábitos de comportamiento.

76
Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento
(2a)

• Las metas sólo son útiles si cumplen varias
  condiciones
• Expresarse en conductas mensurables.
• Son difíciles pero realistas.
• Están diferenciadas en plazos cortos y largos.
• De referencia propia y no ajena (comparación con
  uno mismo y no con el primo Jordi).
• Ser positivas, no negativas (hacer algo, no
  prohibir su contrario).
• Identificar estrategias para conseguirlas
  (mediante directrices no coercitivas).
• Mantener un registro de metas obtenidas.
• Informar de si se están alcanzando o no las
  metas.

77
Intervención con los padres (1)

• Describir con franqueza el pronóstico previsible
  a largo plazo sin tratamiento,
• incluida la farmacoterapia.
• Estructurar las actividades y los horarios del
  paciente, incluidas las de grupo
• (deportes, scouts, ludoteca....)
• y promover directrices eficaces para su control
  por los padres.
• Promover su comunicación clara, directa y
  específica con el paciente
• eliminar intervenciones difusas, negativas o
  descalificadoras.
• Ensayarlas con ellos.

78
Intervención con los padres (1a)

• Tiempos de conversación no contaminada,
• interesándose por sus actividades lúdicas,
  acontecimientos y aficiones.
• Fomentar el reconocimiento positivo y las
  recompensas adecuadas
• para las conductas deseables.
• Cambiar las críticas
• (telegráficas, coordinadas entre los padres, en
  sandwich, evitar recurrencias).

79
Intervención con los padres (1b)

• Promover la rutina diaria de tiempo en común
• (juego, tiempo libre, proyectos, aficiones).
• Resaltar la necesidad de discutir respetando
  opiniones, comprendiendo sentimientos
• y teniendo en cuenta propuestas,
• pero con firmeza en la decisión de los padres.
• Modelar las formas de darle órdenes
• concretas, repitiendo solo una vez y señalando la
  consecuencia (realista, proporcional e inmediata)
  si no cumple.
• Insistir en la necesidad de deliberación, acuerdo
  y consistencia entre los padres
• (1ª persona del plural).
• Solicitar resúmenes de conflictos
• (situación, sentimiento, señalamiento, resultado
  y consecuencias) para tratar en las sesiones.

80
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES. (1)

• Revisión de Rutter et al (1999)
• Los tratamientos más eficaces son los orientados
• a mejorar, con metas concretas, la capacidad de
  crianza de los padres
• y la resolución de problemas de los pacientes.
• Ambas técnicas asociadas ofrecen mejores
  resultados que cualquiera de las dos por separado
  en población clínica de 7 a 13 años (Kadzin et al
  1992).
• No se aprecian diferencias de eficacia entre
  ambas técnicas por separado, en niños de 10 - 14
  años. (Dishion et al 1992).
• El seguimiento del tratamiento depende mucho de
  las características psicosociales de los padres.

81
Intervención Multimodal Proyecto Seattle para
el Desarrollo Social (Hawkins et al 1992)

• Objetivos
• Fomentar los estilos de comportamiento que
  promueven la familia y el colegio
• Afecto Sentimientos positivos hacia familia e
  iguales.
• Compromiso Pertenecer al grupo familiar o
  académico.
• Creencia Asumir el ideario de esos grupos.
• Intervención
• Niños resolución de conflictos sociales y
  cognitivos.
• Padres Mejora de la comunicación con los hijos
  y de la capacidad de afrontar sus disconductas.
• Profesores mejorar sus técnicas de manejo de la
  clase.
• Procedimientos de refuerzo y señalamiento
  positivo

82
Intervención Multimodal (1a)

• Metodología
• Grupos experimental y de control en los
  colegios. Distribución aleatoria de los alumnos.
• Resultados
• Con tratamiento multimodal se aprecia
• mayor vinculación social,
• mejora de la comunicación intrafamiliar y
• mejor control de las directrices,
• al compararlos con los colegios control.
• No se aprecian diferencias en las tasas de
  comportamientos relacionados con la
  delincuencia.

83
Intervención Multimodal (1b)

• Centrado en zonas de alto índice de delincuencia
• y sus colegios, para niños desde los 6 años.
• Duración de seis años continuados.
• Selección clínica de niños de mayor riesgo,
• con grupo control de los niños en riesgo
  inferior.
• Objetivos
• Logros académicos,
• Habilidad social,
• Relaciones con iguales,
• Relación colegio-familia,
• Conducta escolar, y
• Estilo de crianza

84
Intervención Multimodal (1c)

• Métodos
• Intervenciones familiares regulares en casa y
  en grupos,
• intervenciones escolares,
• habilidades sociales y de resolución de
  problemas,
• grupos de iguales.
• Resultados
• Favorables y alentadores a falta de análisis de
  resultados globales y de costos.
• (Dodge 1997, Grinberg y CPPRG 1997, Lochman et
  al 1997)