Sector Privado Mercado de Planes y Seguros de Salud

1
Sector Privado - Mercado de Planes y Seguros de
Salud
Seminario Internacional Sao Paulo, Brasil (11 al
14 de Agosto de 2002)
César Donayre Cárdenas Superintendente EPS Perú
2
MARCO PRINCIPAL
3
CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL PERÚ

• El Estado determina la política nacional de
  salud. El Poder Ejecutivo norma y supervisa su
  aplicación. Es responsable de diseñarla y
  conducirla en forma plural y descentralizadora
  para facilitar a todos el acceso equitativo a los
  servicios de salud.
• El Estado garantiza el libre acceso a
  prestaciones de salud y a pensiones, a través de
  entidades públicas, privadas o mixtas. Supervisa
  asimismo su eficaz funcionamiento.

Literal de los artículos 9º y 11º de la
Constitución Política de 1993.
4
LEY GENERAL DE SALUDLEY N 26842

• Establece que toda persona tiene el derecho al
  libre acceso a las prestaciones de salud y a
  elegir el sistema previsional de su preferencia.
• Asimismo, toda persona tiene derecho a exigir que
  los servicios que se le prestan para la atención
  de su salud cumplan con los estándares de calidad
  aceptados en los procedimientos y prácticas
  institucionales y profesionales.

Parafraseo de los artículos 1º y 2º del Título I
de la Ley Nº 26842
Parafraseo de los artículos 1 y 2 del Título I
de la Ley N 26842.
5
LEY DE MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD - LEY 26790

• Artículo 1º .- PRINCIPIOS
• La Seguridad Social en Salud se fundamenta en los
  principios constitucionales que reconocen el
  derecho al bienestar y garantizan el libre
  acceso a prestaciones a cargo de entidades
  públicas, privadas o mixtas. Se desarrolla en un
  marco de equidad, solidaridad, eficiencia y
  facilidad de acceso a los servicios de salud.

6
LEY DE MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD - LEY 26790

• Artículo 2º .- EL SEGURO SOCIAL DE SALUD
• Está a cargo del Instituto Peruano de Seguridad
  Social -IPSS- y se complementa con los planes y
  programas de salud brindados por las Entidades
  Prestadoras de Salud debidamente acreditadas,
  financiando las prestaciones mediante los aportes
  y otros pagos que correspondan con arreglo a ley.

7
Los Principios
BAJO QUE MARCO DESARROLLAR LA REFORMA DE LA
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SOLIDARIDAD
UNIVERSALIDAD
EQUIDAD
EFICIENCIA
CALIDAD
8
UNIVERSALIDAD
Salud para todos no sólo para los trabajadores
dependientes.
9
SOLIDARIDAD
Quienes más ganan contribuyen por los que ganan
menos.
Los más sanos aportan para los menos sanos.
10
EQUIDAD
Subsidios sólo para quienes los necesitan.
Quienes aportan reciben una prestación a cambio
Cerrar la brecha de salud que separa ricos y
pobres
11
CALIDAD
Más prevención que recuperación.
Altos Estándares de Tratamiento de la Salud.
12
EFICIENCIA
Óptimo aprovechamiento de los recursos sociales
disponibles.
13
PERFIL DE LA OFERTA Y LA DEMANDASEGMENTOS DEL
MERCADO DE SALUD
Alcance de cobertura
Actores

• Todas las enfermedades
• Depende del nivel de complejidad del
  establecimiento de salud
• Algunos establecimientos se especializan en
  enfermedades complejas

• Ministerio de Salud y establecimientos de salud
• Ministerios de Defensa e Interior y sus
  establecimientos de salud

Servicios de salud subsidiados por el Estado

• EsSalud todas las enfermedades
• EPS sólo capa simple (en la práctica cubre todas
  porque vende planes completos)

• Essalud
• EPS

Servicios de salud bajo el régimen de seguridad
social

• Empresas aseguradoras
• Establecimientos privados de salud
• Clínicas y Prepagas

• De acuerdo al plan que compren o a su capacidad
  adquisitiva

Servicios de salud en un mercado privado
14
ESTADÍSTICAS SISTEMA PRIVADO DE SALUD
15
SISTEMAS PRIVADOS EN PLANES Y SEGUROS DE SALUD

• Sistema de EPS .- Incluye a empresas constituídas
  para prestar servicios de atención para la salud,
  con infraestructura propia y de terceros,
  sujetándose a los controles de la SEPS.
• Sistema de Seguros .- Incluye a empresas
  constituídas bajo el sistema de seguros
  tradicional y que manejan dentro de seguros
  generales a los denominados seguros de asistencia
  médica, sujetándose a los controles de la SBS.

16
SISTEMAS PRIVADOS EN PLANES Y SEGUROS DE SALUD

• Sistema de Pre-pagos .- Incluye a todas aquellas
  entidades de prestación de servicios directos de
  salud (clínicas privadas principalmente) que
  ofrecen seguros de salud, previo pago por
  adelantado, a ser prestado en sus instalaciones.

17
ASEGURADOS
18
COBERTURA DEL MERCADO DE PLANES Y SEGUROS DE
SALUD PRIVADOS
1/ Población censada a diciembre 2001 26,724.7
en miles.
19
COBERTURA DEL MERCADO DE PLANES Y SEGUROS DE
SALUD PRIVADOS
1/ PBI a diciembre 2001 34,718.1 en miles.
20
1/
1/
1/ Estimado
21
ASEGURADOS POR SISTEMA MAYO 2002
2/ Estimado
Literal de los numerales I y VI del Título
Preliminar de la Ley 26842.
22
PRIMAS (APORTES)
23
2/
2/ Estimado
24
PRIMAS (APORTES) POR SISTEMA ACUMULADO ENERO -
MAYO 2002
1/ Acumulado enero- mayo 2002
2/ Estimado
25
PRESTACIONES DE SALUD
26
1/
1/ Estimado
27
Participación de Prestaciones
1/ Acumulado enero- mayo 2002
2/ Estimado
28
ÍNDICE DE SINIESTRALIDAD
29
1/
2/
1/ Acumulado enero- mayo 2002
2/ Estimado
30
SINIESTRALIDAD
1/ Acumulado enero- mayo 2002
2/ Estimado
31
SISTEMA DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUDEPS
32
El Sistema de EPS es sólo unaparte de unSistema
Integral y Complementariode Seguridad Social en
Salud
33
LOS ASEGURADOS EPS

• Asegurados Regulares Trabajadores activos que
  laboran bajo relación de dependencia, cualquiera
  sea el régimen laboral o modalidad a la cual se
  encuentren sujetos, los derechohabientes, el
  cónyuge o concubino, hijos menores de edad o
  mayores incapacitados en forma total y permanente
  para el trabajo, obligatorio.
• Aporte por asegurado Promedio S/. 110

34
LOS ASEGURADOS EPS

• Asegurados Potestativos Trabajadores y
  profesionales independientes, que no reúnan los
  requisitos para una afiliación regular, que no
  pertenecen a la seguridad social, voluntario.
• Aporte por asegurado Promedio S/. 132

35
LOS ASEGURADOS EPS (continuación)

• Asegurados Obligatorios del Seguro Complementario
  de Trabajo de Riesgo Totalidad de los
  trabajadores del centro de trabajo en el cual se
  desarrollan las actividades de alto riesgo que se
  encuentren regularmente expuestos al riesgo de
  accidente de trabajo o enfermedad profesional por
  razón de sus funciones, obligatorio.
• Aporte por asegurado Promedio S/. 13(alrededor
  del 1 de la Planilla mensual)

36
SEGURO REGULAR

• Dirigido a trabajadores dependientes y
  derecho-habientes.
• Es un seguro obligatorio en EsSalud y opcional en
  EPS.
• La empresa aporta un 2,25 de su planilla a la
  EPS por atención en capa simple.
• La empresa o el trabajador aporta la diferencia
  entre el aporte promedio y la tarifa del plan
  (capa compleja).
• Subsidio cruzado entre los trabajadores de la
  empresa (solidaridad).

37
SEGURO REGULAR (continuación)

• Decisión colectiva (por votación) para elegir
  EPS.
• El plan siempre incorpora derecho-habientes.
• Incluye enfermedades pre-existentes.
• Cubre solo atención de capa simple (capa compleja
  en EsSalud).
• Excluye atención de capa compleja, salvo pago
  adicional.
• Administración es colectiva por empresa.
• Incluye periodo de latencia.
• Costo promedio S/.110.00

38
DISTRIBUCIÓN DE APORTE Y COBERTURADEL ASEGURADO
A UNA EPS
APORTE DEL EMPLEADOR 9
TRABAJADORES
D EPENDIENTES
C O B E R T U R A S
CAPA COMPLEJA
A CARGO DE ESSALUD
75
CAPA SIMPLE
A CARGO DELA EPS
25
El empleador que contrate una EPS, puede deducir
lo gastado de su contribución a ESSALUD, hasta un
límite del 25 de la aportación Crédito.
39
POBLACIÓN CON EMPLEO FORMAL
Aportes diferenciados
Riesgos diferenciados
Fondo común solidario
El riesgo se diluye
Afiliación colectiva
Aseguramiento Progresivo / Universal
Equidad con eficiencia
Igual coberturas Igual plan de salud
Riesgo promedio es menor Costo del plan es menor
Los de mayor ingreso son solidarios con los de
menor ingreso
Los más saludables son solidarios con los menos
saludables
40
QUÉ ES LA CAPA SIMPLE

• Conjunto de diagnósticos de mayor frecuencia y
  menor complejidad, detallados en el Reglamento de
  la Ley.
• Comprende
• Atenciones ambulatorias preventivas y
  recuperativas.
• Parto normal.
• Cirugía de día.

41
20 Principales Diagnósticos por Capa Simple
42
20 Principales Diagnósticos por Capa Compleja
43
SEGURO POTESTATIVO

• Dirigidos a cualquier persona que no trabaje como
  dependiente.
• Es un seguro opcional, no obligatorio.
• El afiliado paga la tarifa del plan de salud
  según contrato privado.
• No recibe subsidios de la seguridad social.
• Plan puede ser individual o incluir
  derechohabientes.
• Considera enfermedades pre-existentes.
• Su administración individual.
• No considera período de latencia.
• Costo promedio S/. 132

44
COBERTURA DE ASEGURADOSPOTESTATIVOS

• Plan Mínimo Comprende toda la capa simple y
  parte de la capa compleja
• Ejemplo complicaciones de embarazo,
  peritonitis, problemas de vesícula, cálculos
  renales, angina e infarto, fracturas, etc.

45
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO

• Es obligatorio para las empresas que están en la
  categoría de labores de alto riesgo.
• La empresa paga el seguro al 100 (costo promedio
  S/.13.00)
• Se puede optar por EsSalud o por una EPS.
• No incluye compensaciones económicas.
• Comprende prestaciones de salud integral
  incluyendo rehabilitación.

46
PRESTACIONES DEL SCTR
SCTR
Prestaciones Económicas
Prestaciones Asistenciales
Compañía de Seguros Privada
EPS
ONP
EsSalud
47
LAS PRESTACIONES

• Las prestaciones son
• Preventivas y promocionales.
• Recuperación de la salud
• Bienestar y promoción social

48
PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES

• Su objeto es conservar la salud de la población,
  minimizando los riesgos de su deterioro. Son las
  siguientes
• Educación para la salud.
• Evaluación y control de riesgos.
• Inmunizaciones

49
PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN DE LA SALUD

• Su objeto es atender las enfermedades de los
  asegurados. Son las siguientes
• Atención médica.
• Medicinas.
• Prótesis y aparatos ortopédicos.
• Servicios de rehabilitación
• Se incluye prestaciones por maternidad.

50
PRESTACIONES DE BIENESTAR Y PROMOCIÓN SOCIAL

• Actividades de proyección y ayuda social y
  rehabilitación para el trabajo.

51
PARTICIPACIÓN ACCIONARIAYCOBERTURANACIONAL
52
PARTICIPACIÓN ACCIONARIA EN EPS
53
ASEGURADOS DEL SISTEMA EPS POR DEPARTAMENTO
Junio 2002
54
ENTIDADES PROVEEDORAS DE SALUD
55
NIVEL DE SUPERVISIÓN
Departamento de Lima
56
SISTEMA EPS ESTADÍSTICAS
57
ASEGURADOS AL SISTEMA DE EPS
58
SISTEMA EPS Asegurados
1/A mayo
59
SISTEMA EPS Evolución del número de Asegurados
por Planes de Salud
1/ A mayo
60
PRIMAS SISTEMA DE EPS
61
SISTEMA EPS Evolución agregada de Primas
1/ Acumulado enero- mayo 2002
Literal de los numerales I y VI del Título
Preliminar de la Ley 26842.
62
SISTEMA EPS Evolución de Primas por Planes de
Salud (millones USD )
1/ Acumulado enero- mayo 2002
63
PRESTACIONES SISTEMA DE EPS
64
SISTEMA EPS Evolución agregada
1/Acumulado enero - mayo
65
SISTEMA EPS Evolución de Prestaciones por
Planes de Salud
1/ Acumulado enero- mayo
66
SINIESTRALIDAD EN EL SISTEMA EPS
67
SISTEMA EPS Evolución agregada
1/Acumulado enero - mayo
68
SISTEMA EPS Evolución de la Siniestralidad por
Planes de Salud
1/ Acumulado enero- mayo
69
Nota Siniestralidad acumulada de los últimos
doce meses. Fuente Reporte mensual de EPS
Intendencia de Regulación y Desarrollo
70
NIVEL DE SATISFACCIÓN DEL SERVICIO EN EL SISTEMA
EPS
71
NIVEL DE SATISFACCION DE LOS ASEGURADOS EPS

• La población asegurada a las EPS y perteneciente
  al nivel de muy satisfechos y satisfechos con el
  servicio recibido es de 88. Tiene una fuerte
  influencia el grado de atención.
• La población asegurada a las EPS y perteneciente
  al nivel de indiferente (ni satisfecho/ni
  insatisfecho) es de 10.
• El segmento de insatisfechos (poco/nada
  satisfecho) es de 2.

72
NIVEL DE SATISFACCION DE LOS ASEGURADOS EPS
(continuación)

• La calidad de atención del personal médico, las
  características de los ambientes, la atención del
  personal administrativo, en adición a la
  percepción de mayor beneficio obtenido al
  incorporarse a las EPS permite que el 95.2 de la
  población asegurada considere como una buena
  alternativa en la atención de la salud al
  sistema EPS.

73
FORTALEZAS, DEBILIDADES Y RECOMENDACIONES
74
FORTALEZAS

• LIBERTAD
• El marco legal de las EPS es democrático, por el
  proceso de elección y porque permite a los
  trabajadores optar no sólo entre EPS sino por
  continuar en ESSALUD y hasta regresar a ella.

75
FORTALEZAS

• SOLIDARIDAD
• Al obligar el marco legal a la afiliación de los
  trabajadores por empresas (ya que al interior de
  las mismas se debe realizar una elección en la
  que se define a qué EPS afiliarse, y no en forma
  individual), se permite la vigencia del principio
  de solidaridad que trae como aspecto positivo la
  afiliación masiva que a su vez permite reducir
  las posibilidades de riesgo por parte de la EPS,
  ofreciéndose el mismo plan a todos los
  trabajadores de la empresa.

76
FORTALEZAS

• CALIDAD
• La calidad del servicio hace que la mayoría de
  los asegurados usen no sólo los servicios de capa
  simple sino también la atención de capa compleja
  de las EPS, aliviando a ESSALUD.

77
FORTALEZAS

• NO EXCLUYENTE
• A diferencia de los seguros privados de salud,
  no contempla la exclusión de trabajadores con
  enfermedades pre-existentes para la afiliación,
  siendo también en ese aspecto el marco legal de
  las EPS más general e inclusivo y brindando la
  posibilidad de amplia cobertura de población.

78
FORTALEZAS

• COMPETENCIA
• La existencia de las EPS debería generar
  competencia con ESSALUD, obligando a ésta a
  modernizarse más y a mejorar significativamente
  la calidad de sus servicios.

79
DEBILIDADES

• LIMITACIONES DEL MERCADO
• El mercado en el cual desarrollan las EPS sus
  actividades es reducido (empresas grandes y de
  niveles remunerativos altos).
• El Sistema Privado de Seguridad Social en Salud
  no ha logrado alcanzar el objetivo de
  descongestionar los servicios de atención en
  ESSALUD.

80
DEBILIDADES

• COSTO ADICIONAL
• El costo de los planes de salud, induce a que
  una parte (40) de los trabajadores de las
  empresas afiliadas al sistema se mantengan en
  ESSALUD.
• Debido a que la afiliación a las EPS es
  colectiva y no individual que le impide
  seleccionar riesgo, éstas se orientan a captar
  trabajadores de empresas grandes con el fin de
  hacer planes colectivos a un gran número de
  trabajadores y así minimizar pérdidas en caso de
  afiliar algún asegurado de alto riesgo.

81
DEBILIDADES

• COSTO ADICIONAL (Cont.)
• También se están orientando a empresas con
  trabajadores de ingresos promedio altos, pues los
  aportes realizados a las EPS son un porcentaje
  del ingreso de los trabajadores, lo cual limita
  los beneficios en cobertura de la reforma.

82
DEBILIDADES

• INSUFICIENTE REGULACIÓN Y SUPERVISION
• Debido a un deficiente dispositivo legal, la
  SEPS no ejerce la supervisión a las entidades de
  servicios prepagados de salud y parcialmente
  sobre las empresas proveedoras de salud.
• La SEPS tampoco tiene ingerencia directa sobre
  la aprobación de los planes de salud que elaboran
  las empresas empleadoras.

83
DEBILIDADES

• INSUFICIENTE REGULACIÓN Y SUPERVISION (Cont.)
• La ley no establece la autoridad supervisora de
  la Superintendencia de Entidades Prestadoras de
  Salud sobre ESSALUD, lo cual no permite en
  adición a la desventaja señalada en el numeral
  anterior controlar su competitividad y el que lo
  haga bajo estándares comunes con las EPS.

84
DEBILIDADES

• DESAJUSTE EN LA CAPA SIMPLE
• La capa simple en base a la cual se aplica el
  crédito de ESSALUD (2.25 de la planilla) muestra
  deficiencias y hasta la fecha no ha sido
  revisada, no obstante que por mandato legal
  debería hacerse cada dos años.

85
ESTRATEGIA NACIONAL SOBRE SEGUROS DE SALUD
PRIVADOS
86
ESTRATEGIA NACIONAL

• El modelo vigente en Perú responde al principio
  de libre elección.
• Este principio está consagrado en el Artículo 11º
  de la Constitución Política del Estado.
• El Estado garantiza el libre acceso a
  prestaciones de salud y a pensiones a través de
  entidades públicas, privadas o mixtas. Supervisa
  asimismo su eficaz funcionamiento.

87
ESTRATEGIA NACIONAL

• La Ley de Modernización de la Seguridad Social
  (Ley No. 26790) abre el mercado de la Seguridad
  Social al sector privado mediante la creación de
  las Entidades Prestadoras de Salud (EPS).
• El Sistema creado no es excluyente sino
  complementario por lo siguiente
• Permite al asegurado utilizar los servicios tanto
  de Essalud (Capa Compleja), como de las EPS (Capa
  Simple).

88
ESTRATEGIA NACIONAL

• El asegurado siempre mantiene el derecho de
  elegir al asegurador (ESSALUD o EPS).
• Existe un procedimiento de referencias entre
  ESSALUD y EPS, así como un Centro de Conciliación
  y Arbitraje para apoyar el Sistema.
• También está regulada (aunque insuficientemente),
  la actividad privada que brinda directamente
  servicios de salud calificados como PREPAGOS.

89
ESTRATEGIA NACIONAL

• Asimismo, está por aprobarse la creación del
  Consejo Nacional de Coordinación de Salud, en el
  cual participarán concertadamente el Estado,
  ESSALUD y el Sector Privado.
• Actualmente el Congreso de la República está
  revisando la modificación de la Constitución
  Política vigente, habiendo aprobado en una
  primera fase la participación del sector privado.

90
PROYECTO DE CONSTITUCIÓN

• Artículo 64º - Participación privada en la
  seguridad social
• Las entidades privadas pueden concurrir en forma
  complementaria a la cobertura de prestaciones de
  seguridad social en la forma establecida por la
  ley y dentro de un régimen de libre afiliación.
  La ley establece los mecanismos de compensación
  que aseguren, en tal caso, el carácter solidario
  de la seguridad social

91
PROYECTO DE CONSTITUCIÓN

• Artículo 64º - Participación privada en la
  seguridad social (continuación)
• Las personas podrán adscribirse y permanecer en
  estas entidades voluntariamente, conservando
  siempre su derecho a reintegrarse al sistema
  público de seguridad social.

92
Órganos de Regulación y Control del Sector
Privado de Salud
Seminario Internacional Sao Paulo, Brasil (11 al
14 de Agosto de 2002)
César Donayre Cárdenas Superintendente EPS Perú
93
SUPERINTENDENCIA DE BANCA Y SEGUROS
94
LA SUPERINTENDENCIADE BANCA Y SEGUROS
Artículo 345.- SUPERINTENDENCIA DE BANCA Y
SEGUROS 1/ La Superintendencia de Banca y Seguros
es una institución constitucionalmente autónoma y
con personería de derecho público, cuyo objeto es
proteger los intereses del público en el ámbito
de los sistemas financiero y de seguros.
1/ Literal del Artículo 345º de la Ley Nº 26702
95
LA SUPERINTENDENCIADE BANCA Y SEGUROS
Artículo 345.- SUPERINTENDENCIA DE BANCA Y
SEGUROS 1/ (continuación) La Superintendencia
ejerce en el ámbito de sus atribuciones, el
control y la supervisión de empresas conformantes
del Sistema Financiero y Sistema de Seguros y de
las demás personas naturales y jurídicas
incorporadas por esta ley o por leyes especiales,
de manera exclusiva en los aspectos que le
corresponda.
1/ Literal del Artículo 345º de la Ley Nº 26702
96
FINALIDAD DE LA SUPERINTENDENCIA
Artículo 347.- FINALIDAD DE LA SBS Corresponde a
la Superintendencia defender los intereses del
público, cautelando la solidez económica y
financiera de las personas naturales y jurídicas
sujetas a su control, velando porque se cumplan
las normas legales, reglamentarias y estatutarias
que las rigen ejerciendo para ello el más amplio
control de todas sus operaciones y negocios y
denunciando penalmente la existencia de personas
naturales y jurídicas que, sin la debida
autorización ejerzan las actividades señaladas en
la presente ley.
97
REGLAMENTO SOBRE PÓLIZAS DE SEGUROSRESOLUCIÓN
SBS N 052-99
DISPOSICIONES GENERALES Las empresas determinan
libremente las condiciones de las pólizas de
seguros y las tarifas de seguros
correspondientes, con sujeción a las
disposiciones de la Ley General y del presente
Reglamento. La Superintendencia podrá prohibir la
utilización de las pólizas que estén redactadas
en condiciones distintas a las señaladas en los
artículos 326 y 327 de la Ley General y en el
presente Reglamento.
98
REGLAMENTO SOBRE PÓLIZAS DE SEGUROSRESOLUCIÓN
SBS N 052-99
PUBLICIDAD Para la difusión de las pólizas
deberán emplearse folletos informativos
permanentemente actualizados, redactados en
lenguaje fácilmente comprensible. Estos folletos
deberán contener en caracteres destacados los
amparos básicos, las exclusiones, las tarifas,
los intereses de financiación, los límites de
cobertura, las franquicias o deducibles.
99
REGLAMENTO SOBRE PÓLIZAS DE SEGUROSRESOLUCIÓN
SBS N 052-99
INFORMACIÓN A LA SUPERINTENDENCIA Las empresas
deberán presentar a la Superintendencia el
proyecto de póliza, que incluye las condiciones
generales, las condiciones particulares, las
condiciones especiales, el sumario de la póliza,
las cláusulas adicionales, la tarifa y la nota
técnica, con un mínimo de treinta (30) días
útiles antes de su utilización. Vencido este
plazo sin la emisión de pronunciamiento alguno,
se entenderá que no existen observaciones
significativas para su aplicación en el mercado.
100
SUPERINTENDENCIA DE EPS
101
REGULADOR MINSA-SEPS
REGULACIÓN Y FISCALIZACIÓN DE FINANCIADORES
REGULACIÓN Y FISCALIZACIÓN DE ENTIDADES VINCULADAS
PROTECCIÓN AL USUARIO E INFORMACIÓN
PACIENTE
PLAN DE SALUD
ATENCIÓN DE SALUD
ENTIDADES VINCULADAS
EPS
CONTRATOS DE SERVICIOS MECANISMOS DE PAGO
FINANCIADOR
PRESTADOR
102
MARCO NORMATIVO DE LA SEPS

• Ley N 26842 - Ley General de Salud
• Ley N 26790 - Ley de Modernización de la
  Seguridad Social en Salud
• Decreto Supremo N 009-97-SA - Reglamento de la
  Ley de Modernización de la Seguridad Social en
  Salud
• Decreto Supremo N 006-97-SA - Estatuto de la
  SEPS
• Resolución de Superintendencia N
  029-2001-SEPS/CD - Reglamento de Organización y
  Funciones de la SEPS

103
LEY DE MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD - LEY N 26790

• Crea la Superintendencia de Entidades Prestadoras
  de Salud (SEPS) con el objeto de autorizar,
  regular y supervisar el funcionamiento de las
  Entidades Prestadoras de Salud y cautelar el uso
  correcto de los fondos administrados por éstas.
  (Art. 14)
• La SEPS en un Organismo Público Descentralizado
  del Sector Salud, con personería de derecho
  público interno. Cuenta con autonomía funcional,
  administrativa y financiera.

104
LEY DE MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD - LEY N 26790

• La SEPS se organiza de acuerdo a las normas que
  establece su Estatuto y se rige por el régimen
  laboral de la actividad privada.

105
ESTATUTO DE LA SEPSD.S. Nº 006-97-SA

• La Superintendencia de Entidades Prestadoras de
  Salud (SEPS) es un organismo público
  descentralizado del sector salud.
• La SEPS tiene personería jurídica de derecho
  público interno, patrimonio propio y autonomía
  funcional, económica, técnica, administrativa y
  financiera en el ámbito de sus competencias. Sus
  trabajadores está comprendidos en el régimen
  laboral de la actividad privada.

106
ESTATUTO DE LA SEPSD.S. Nº 006-97-SA

• La Misión de la SEPS es autorizar, regular y
  supervisar el funcionamiento de las EPS,
  cautelando su correcto funcionamiento y el
  cumplimiento de las normas legales y reglamentos
  correspondientes.

107
REGLAMENTO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONESRESOLUCIÓN
DE SUPERINTENDENCIA 029-2001

• Establece la naturaleza, finalidad, estructura
  orgánica básica, régimen económico, financiero, y
  laboral y las funciones y atribuciones de los
  órganos que integran la SEPS.
• Para el cumplimiento de sus fines, la SEPS tiene
  las siguientes funciones y atribuciones
• Autorizar la organización y funcionamiento de las
  EPS, así como suspenderlas o cancelarlas.
• Regular y supervisar el funcionamiento de las EPS
  y la prestación de los servicios de salud que
  brindan a sus asegurados.

108
REGLAMENTO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONESRESOLUCIÓN
DE SUPERINTENDENCIA 029-2001

• Regular y supervisar a los proveedores de
  servicios de salud vinculados con los planes de
  salud que brindan las EPS.
• Llevar los registros de las EPS y Entidades
  Vinculadas a los Planes de Salud que brindan
  prestaciones en el marco del Seguro
  Complementario de Trabajo de Riesgo.
• Dictar las disposiciones pertinentes que permitan
  normalizar la información que las EPS
  proporcionen a sus asegurados y al público en
  general.

109
REGLAMENTO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONESRESOLUCIÓN
DE SUPERINTENDENCIA 029-2001

• Interpretar, para su aplicación obligatoria, la
  legislación del Sistema Complementario de la
  Seguridad Social en Salud del régimen
  contributivo.
• Registrar y supervisar los planes de las EPS.
• Elaborar y proponer el Plan de Cuentas de las EPS
  y de los Fondos, así como las normas contables
  propias a la elaboración de los estados
  financieros.
• Normar y fiscalizar la constitución, el
  mantenimiento, la operación y la aplicación de
  los fondos de las Reservas Técnicas

110
REGLAMENTO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONESRESOLUCIÓN
DE SUPERINTENDENCIA 029-2001

• Determinar e imponer sanciones en los casos
  correspondientes.
• Proponer a los poderes públicos la promulgación
  de normas legales en materias relativas al
  sistema.
• Regular y autorizar las modalidades y
  procedimientos de contratación con los afiliados
  y las entidades empleadoras.
• Elaborar y desarrollar los sistemas informáticos
  que permitan el tratamiento automatizado de la
  información del sistema.

111
REGLAMENTO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONESRESOLUCIÓN
DE SUPERINTENDENCIA 029-2001

• Definir, regular y supervisar la formulación y
  presentación de información financiera que deben
  elevar a la SEPS las EPS, así como los requisitos
  de solvencia económica, financiera y de
  infraestructura propia que deben ser cumplidas
  por las mismas.
• Elaborar y desarrollar estudios sobre el sistema.
• Establecer mecanismos de conciliación y arbitraje
  y otras modalidades de solución de conflictos
  entre asegurados y las EPS, EPS y EsSalud u otros
  proveedores de los servicios de salud vinculadas
  con una EPS.

112
ORGANIGRAMA DE LA SEPS
CONSEJO DIRECTIVO
Centro de Conciliación y Arbitraje
de la SEPS
SUPERINTENDENCIA
Oficina de Auditoria Interna
INTENDENCIA GENERAL
Oficina de Sistemas de Información
Oficina de Planeamiento
Oficina de Administración y Finanzas
Oficina de Asuntos Jurídicos
Oficina de Comunicaciones
Intendencia de Supervisión, Autorización y
Registro
Intendencia de Regulación y Desarrollo
113
ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTODE LAS EPS
114
CONSTITUCIÓN

• Las Entidades Prestadoras de Salud se
  constituirán en el Perú como persona jurídica
  organizada de acuerdo con la legislación peruana
  previa Autorización de Organización otorgada por
  la Superintendencia de Entidades Prestadoras de
  Salud (SEPS).
• Las EPS tienen como objeto exclusivo el de
  prestar servicios de atención para la salud.
• Para iniciar sus operaciones requieren la
  Autorización de Funcionamiento otorgada por la
  Superintendencia, una vez cumplidos los
  requisitos mínimos para su organización.

115
REQUISITOS

• Para las EPS que se constituyan en la provincia
  de Lima, el capital mínimo será de S/.
  1'000,000.00 íntegramente suscrito y pagado. Las
  EPS que se constituyan fuera de esta provincia,
  podrán hacerlo con un capital menor.

116
AUTORIZACIÓN DE ORGANIZACIÓN DE UNA EPS

• Para obtener la autorización de organización de
  una EPS, las personas naturales que se presenten
  como organizadoras, deben ser de reconocida
  idoneidad moral y solvencia económica.
• No pueden ser organizadores ni accionistas de una
  EPS
• Los condenados por delitos dolosos.
• Los que, por razón de sus funciones, estén
  prohibidos de ejercer el comercio.
• Los quebrados.

117
AUTORIZACIÓN DE ORGANIZACIÓN DE UNA EPS
(continuación)

• Los directores y trabajadores del IPSS, la SEPS y
  del Ministerio de Salud y sus Organismos Públicos
  Descentralizados.
• Los directores y trabajadores de otra EPS.
• Los que hayan sido directores o gerentes de
  empresas o entidades quebradas o intervenidas por
  alguna Superintendencia u otro organismo de
  fiscalización, si se les hubiere hallado
  responsables de los actos de mala gestión.

118
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ORGANIZACIÓN

• La solicitud de organización de una EPS se
  presentará ante la SEPS y debe contener lo
  siguiente
• El nombre, nacionalidad, estado civil, profesión
  u ocupación de cada uno de los organizadores.
• La razón social de la empresas que se pretenda
  constituir.
• Las operaciones y servicios que se propone
  realizar la EPS.

119
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ORGANIZACIÓN
(continuación)

• El lugar en el que funcionará la sede principal
  de la EPS y el ámbito geográfico del País en el
  que desarrollará sus actividades.
• El monto del capital con el que se propone
  iniciar las operaciones, con indicación de la
  suma que será pagada inicialmente, la que no
  puede ser inferior al capital mínimo.
• Toda información que, de manera previa y general,
  exija la SEPS.

120
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ORGANIZACIÓN
(continuación)

• En la solicitud de organización se designará al
  representante de los organizadores ante la SEPS,
  acompañándose adicionalmente la siguiente
  documentación
• "Curriculum Vitae" de cada uno de los
  organizadores.
• Declaración Jurada de cada uno de los
  organizadores de no encontrarse impedidos
  legalmente.
• Proyecto de minuta de constitución social de la
  EPS.

121
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ORGANIZACIÓN
(continuación)

• Un estudio de factibilidad económico financiero.
• Certificado de depósito de garantía, constituido
  en un banco del País, a la orden de la SEPS, por
  un monto equivalente al cinco por ciento del
  capital mínimo.
• Comprobante de pago de los derechos fijados por
  la SEPS

122
PROCEDIMIENTO DE AUTORIZACIÓN DE ORGANIZACIÓN

• La SEPS verifica la seriedad, responsabilidad y
  demás condiciones personales de los solicitantes
  y dispone los cambios que juzgue necesarios en
  los documentos presentados.

123
PROCEDIMIENTO DE AUTORIZACIÓN DE ORGANIZACIÓN
(continuación)

• La SEPS dispone que los organizadores publiquen
  en el Diario Oficial y en un diario de extensa
  circulación nacional, un aviso haciendo saber la
  presentación de la solicitud de organización, los
  nombres de los organizadores y citando a toda
  persona interesada para que, en el término de 15
  días calendario, contado a partir de la fecha del
  ultimo aviso, formule cualquier objeción
  fundamentada a la formación de la EPS.

124
PROCEDIMIENTO DE AUTORIZACIÓN DE ORGANIZACIÓN
(continuación)

• Vencido el plazo a que se refiere el articulo
  anterior, la Superintendencia correrá traslado a
  los organizadores de las objeciones que se
  hubieren formulado, por el plazo de diez días
  calendario para la subsanación correspondiente.
  Dentro de los 15 días calendario siguientes a la
  absolución del traslado o sin ella, expide
  resolución motivada concediendo o denegando la
  autorización de organización, la que se notifica
  a los organizadores.

125
PROCEDIMIENTO DE AUTORIZACIÓN DE ORGANIZACIÓN
(continuación)

• De ser denegada la solicitud, la SEPS devuelve a
  los organizadores, debidamente endosado y dentro
  de un plazo no mayor de tres días, el certificado
  de depósito de garantía mencionado previamente.
• Expedida en términos favorables la resolución, la
  SEPS otorga un certificado de Autorización de
  Organización.
• En el procedimiento de autorización de
  organización no son de aplicación las normas
  sobre silencio administrativo positivo.

126
PROCEDIMIENTO DE AUTORIZACIÓN DE ORGANIZACIÓN
(continuación)

• Con el Certificado de Autorización de
  Organización, los organizadores quedarán
  obligados a
• Publicar el certificado dentro de los 10 días
  calendario siguientes a su expedición, por una
  sola vez en el Diario Oficial.
• Otorgar la escritura de constitución social, en
  la que necesariamente se inserta dicho
  certificado, bajo responsabilidad del notario
  interviniente.
• Realizar las demás acciones conducentes a obtener
  la autorización de funcionamiento.
• El certificado caduca a los dos años.

127
PROCEDIMIENTO DE AUTORIZACIÓN DE ORGANIZACIÓN
(continuación)

• Durante el proceso de organización, el capital
  pagado sólo puede ser utilizado en
• La cobertura de los gastos que dicho proceso
  demande.
• La compra o la construcción de inmuebles para uso
  de la EPS.
• La compra del mobiliario, maquinaria y equipo
  médico requeridos para el funcionamiento de la
  EPS.
• La contratación de servicios necesarios para dar
  inicio a las operaciones

128
AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO

• Los organizadores comunicarán por escrito
  dirigido a la SEPS el cumplimiento de los
  requisitos mencionados previamente y demás
  condiciones exigibles para la operación de la
  EPS, solicitando se les otorgue la Autorización
  de Funcionamiento. Para emitir resolución, la
  SEPS efectuará las comprobaciones que estime
  necesarias, verificando de modo especial lo
  siguiente
• Que la escritura de constitución social guarde
  correspondencia total con el proyecto de minuta
  aprobado en su momento.

129
AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO (continuación)

• Que el capital inicial se haya pagado
  íntegramente en efectivo, al menos el monto
  mínimo requerido.
• Que sean correctos el nombre y la dirección de
  cada uno de los accionistas y que el importe
  suscrito y pagado del capital social por cada uno
  de ellos se ajuste a las disposiciones legales
  vigentes.
• Que no figuren entre los accionistas quienes
  están prohibidos de serlo, según lo establecido
  en párrafo precedente.

130
AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO (continuación)

• Que haya sido debida y oportunamente efectuada la
  publicación del Certificado de Autorización de
  Organización.
• Que la empresas cuente con manuales de
  organización y funciones y con normas operativas
  y de delegación de facultades.
• Que la infraestructura propia y de terceros con
  la que prestará los servicios cuenten con la
  acreditación del MINSA y ofrezcan condiciones de
  seguridad y equipamiento satisfactorias.

131
AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO (continuación)

• Que los planes de salud que se propone ofrecer la
  EPS se encuentren ajustados a la legislación
  sobre la materia y otorguen una cobertura
  adecuada.

132
AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO (continuación)

• Efectuadas las comprobaciones previamente
  mencionadas, pero en ningún caso más allá de 30
  días calendario siguientes a la presentación de
  Solicitud de Autorización de Funcionamiento, la
  SEPS expide la correspondiente resolución que, de
  ser favorable, dará lugar a la emisión de un
  certificado de autorización de funcionamiento. En
  caso de ser desfavorable, se otorgará un plazo de
  30 días calendario para las subsanaciones
  correspondientes, vencido el cual será necesario
  presentar un nuevo petitorio de Autorización de
  Funcionamiento antes del vencimiento del plazo de
  caducidad.

133
AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO (continuación)

• En el procedimiento de autorización de
  funcionamiento son de aplicación las normas sobre
  silencio administrativo positivo, cuando la SEPS
  no emita pronunciamiento dentro de los plazos
  máximos establecidos.
• El certificado de autorización de funcionamiento
  se publica en el Diario Oficial y en uno de
  extensa circulación nacional. Además, debe ser
  exhibido permanentemente en la oficina principal
  de la EPS, en lugar visible al público.

134
AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO (continuación)

• El certificado de autorización de funcionamiento
  es de vigencia indefinida y sólo puede ser
  cancelado por la SEPS como sanción por falta
  grave en que hubiere incurrido la empresa.

135
LA SUPERVISIÓN ENEL SISTEMA DE
ENTIDADESPRESTADORAS DE SALUD
Seminario Internacional Sao Paulo, Brasil (11 al
14 de Agosto de 2002)
César Donayre Cárdenas Superintendente EPS Perú
136
OBJETIVOS GENERALES

• Verificar el cumplimiento de la normatividad
  vigente aplicables al funcionamiento
  administrativo, económico y financiero.
• Vigilar la solvencia económica y financiera de
  las EPS.
• Prever situaciones críticas para la toma de
  decisiones correctivas.
• Verificar el cumplimiento de las condiciones de
  calidad de las prestaciones de salud.

137
OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Fiscalizar el uso correcto de los recursos
  administrados por las EPS.
• Constatar el mantenimiento de las reservas
  técnicas obligatorias.
• Verificar que las EPS observen los criterios de
  elegibilidad de inversiones y mantengan los
  riesgos de cartera de inversiones en los niveles
  determinados por las normas vigentes.
• Verificar la exactitud de la información
  proporcionada por las entidades del sistema.

138
OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Determinar el grado de cumplimiento, por parte de
  las EPS, de las obligaciones contraídas en los
  contratos hacia los clientes y proveedores.
• Determinar el grado de cumplimiento, por parte de
  los proveedores de salud, de las prestaciones de
  salud otorgadas.
• Determinar el nivel de conocimiento del sistema
  de EPS, el manejo de planes de salud y
  contratos, así como el grado de satisfacción
  frente al sistema EPS de los proveedores de salud.

139
OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Verificar el cumplimiento de los requisitos
  mínimos obligatorios de funcionamiento de los
  proveedores de salud.
• Evaluar el uso de Instrumentos de Gestión
  Administrativa.
• Determinar los mecanismos de medición de
  resultados de la gestión de los servicios
  otorgados por los prestadores de salud
  (Estadísticas).
• Elaborar las recomendaciones de medidas
  correctivas de aplicación necesaria.

140
ETAPAS DE LA SUPERVISIÓN EN LAS EPS

• Evaluación continua de documentación entregada
  por EPS a la SEPS, según Ley y Normatividad
  vigente.
• Resumen de observaciones, previo a Supervisión.
• Supervisión opinada o inopinada.
• Entrega de observaciones a EPS en reunión de
  inicio de Supervisión.
• Verificación en campo, mediante la búsqueda de
  evidencias objetivas, de documentación elaborada
  y entregada por la EPS.

141
ETAPAS DE LA SUPERVISIÓN EN LAS EPS

• Elaboración de informe de Supervisión.
• Reunión de cierre de Supervisión con entrega de
  informe a EPS Supervisada.
• Entrega de informe final a la EPS en 10 días
  calendario.
• Plazo de 10 días hábiles para que EPS presente
  metas para la adecuación a observaciones
  realizadas.
• Inicio de procesos de sanción de acuerdo a la
  gravedad de faltas encontradas y no solucionadas.

142
SUPERVISIÓN ECONÓMICA FINANCIERA
143
RESULTADOS DE SUPERVISIÓN ECONÓMICA FINANCIERA EN
EPS
144
RESULTADOS DE SUPERVISIÓN ECONÓMICA FINANCIERA EN
EPS

145
INDICES DE LIQUIDEZ

• LIQUIDEZ CORRIENTE
• Indica el grado de disponibilidad de bienes,
  valores y derechos de la EPS a corto plazo para
  pagar obligaciones a corto plazo (capacidad de
  pago).
• LIQUIDEZ EFECTIVA
• Indica la disponibilidad en efectivo de mayor
  inmediatez para pagar obligaciones a corto plazo.

146
INDICES DE SOLVENCIA

• SOLVENCIA PATRIMONIAL
• Indica el grado de respaldo del patrimonio de
  solvencia por el patrimonio neto.
• RESPALDO DE RESERVAS TÉCNICAS
• Indica el grado de respaldo de las reservas
  técnicas en inversiones elegibles.
• ENDEUDAMIENTO TOTAL
• Indica el grado de endeudamiento del activo.

147
INDICES DE SOLVENCIA (continuación)

• GRADO DE PROPIEDAD DEL ACTIVO
• Indica el grado en que los accionistas son
  propietarios del activo total.
• ENDEUDAMIENTO PATRIMONIAL
• Mide la proporción en que el patrimonio se
  encuentra comprometido por sus deudas.

148
INDICES DE GESTIÓN

• PRESTACIONES
• Indica el porcentaje de servicios prestacionales
  dado por la EPS en relación a los aportes netos
  recibidos.
• INDICADOR DE GASTOS TÉCNICOS Y ADMINISTRATIVOS
• Indica el porcentaje que representan los gastos
  técnicos y administrativos respecto a los aportes
  netos

149
INDICES DE GESTIÓN (continuación)

• PERÍODO PROMEDIO DE COBROS
• Indica la cantidad media de días que la empresa
  se demora en efectivizar una cobranza.
• PERÍODO PROMEDIO DE PAGOS
• Indica la cantidad media de días que la empresa
  se demora en efectivizar un pago de afiliados.

150
INDICES DE GESTIÓN (continuación)

• APORTES PROMEDIO
• Mide el aporte promedio de la EPS
• PAGOS EXTENDIDOS
• Mide el porcentaje de cuentas por pagar mayores a
  60 días por prestaciones de salud respecto a las
  prestaciones totales.
• USO DE INFRAESTRUCTURA PROPIA
• Mide el nivel de uso de infraestructura propia de
  la EPS.

151
INDICES DE RENTABILIDAD

• RATIO COMBINADO
• Indica el grado que representan los gastos
  prestacionales, técnicos y administrativos
  respecto a los aportes netos.
• MARGEN BRUTO
• Determina la rentabilidad sobre los aportes netos
  de la EPS considerando sólo los costos por
  prestaciones netas.

152
INDICES DE RENTABILIDAD (continuación)

• MARGEN OPERATIVO
• Añade los gastos operativos de la EPS, para medir
  su rentabilidad
• MARGEN NETO
• Determina la rentabilidad de la EPS tomando en
  cuenta el efecto tributario y de participaciones
  de la renta.

153
LIQUIDEZ CORRIENTE
Resolución 077-2000-SEPS/IG.Activo
Corriente/Pasivo Corriente.Estándar 2002 1.0
154
SINIESTRALIDAD
Resolución 077-2000-SEPS/IG. Aportes/prestaciones.
Estándar 2002 0.85
155
SUPERVISIÓN PRESTACIONAL
156
BASES PARA LA SUPERVISIÓN PRESTACIONAL

• Auditoria en Salud
• Acreditación
• Auditoria Clínica
• Auditoria Médica

157
AUDITORIA EN SALUD OBJETIVOS

• Diseñar, implantar y desarrollar sistemas de
  Garantía de Calidad.
• Verificar que las EV cumplan con el mínimo
  indispensable de los criterios de acreditación de
  clínicas y hospitales.
• Diseñar indicadores y estándares de calidad.
• Evaluar la eficiencia, la eficacia y la
  efectividad de la administración.
• Evaluar la calidad de la atención médica y sus
  impactos.

158
ACREDITACIÓN OBJETIVOS

• Verificar la correcta distribución y seguridad en
  las diferentes áreas e instalaciones.
• Verificar la existencia del equipamiento mínimo
  indispensable para las atenciones de salud.
• Verificar la disponibilidad, conocimiento y
  aplicación de los documentos técnicos
  administrativos en el establecimiento de salud.
• Verificar la dotación de personal, programación
  de labores y curriculum.

159
ACREDITACIÓN OBJETIVOS

• Promover el mejoramiento continuo de la atención
  en el establecimiento de salud.
• Proporcionar al usuario la confianza de que
  accede a un servicio que le brindará una atención
  de calidad en términos de seguridad.

160
AUDITORIA CLÍNICA OBJETIVOS

• Determinar la morbilidad o patología a atender.
• Determinar el personal profesional, técnico,
  auxiliar y administrativo, que dispensa la
  atención en salud.
• Evaluar los equipos, instrumental y elementos
  médicos quirúrgicos requeridos para la atención.
• Cuantificar la tecnología dura (hardware) y
  blanda (software) que dispone la EV
• Evaluar las instalaciones físicas utilizadas en
  el proceso de atención.

161
AUDITORIA MÉDICA OBJETIVOS

• Evaluar la calidad de las historias clínicas.
• Evaluar la calidad de la atención de acuerdo a
  protocolo establecido.
• Lograr el uso racional de los medicamentos.
• Utilizar adecuadamente la cama hospitalaria.
• Lograr calidad en las referencias y
  contrareferencias.

162
RESULTADOS DELA SUPERVISIÓN PRESTACIONAL
163
ACREDITACIÓN Infraestructura
164
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓNDE INFRAESTRUCTURA
(93 EV)

• Deficiencias en infraestructura de las Entidades
  Vinculadas
• Dificultad para la Accesibilidad en 12 (11 EV).
• 19 (17 EV) no tienen o es deficiente su archivo
  de HC.
• 12 (11EV) no tienen o la distribución de
  ambientes es inadecuada (informes, admisión,
  servicios higiénicos).
• Al 20 (19 EV) les falta protección en los
  servicios de Rayos X.

165
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓNDE INFRAESTRUCTURA
(93 EV)

• 62.3 (58 EV) tienen deficiente sistema de
  seguridad y señalización.
• 29 (27 EV) carecen de condiciones mínimas de
  seguridad para brindar servicios de
  hospitalización post quirúrgica.
• 58 (54 EV) con Infraestructura inadecuada y
  equipamiento deficiente en Emergencia y UCI.
• Los buzones de sugerencias y quejas no existen o
  están en una ubicación poco accesible al cliente
  en el 50 (46 EV).

166
AUDITORIACLINICA
167
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓNADMINISTRATIVA DE EV
(93)

• 50 (46 EV) no cuentan con CIE10.
• Carencia de Historia clínica única.
• En el 16 (15 EV) tienen deficiente sistema de
  seguridad.
• Solamente el 38 (35 EV) tienen protocolos de Dx
  y Tx, pero solamente el 8 (7 EV) los utiliza.
• 58 (54 EV) usan software para desarrollar
  sistema de información.
• 27 (25 EV) tienen comité de gestión hospitalaria.

168
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓNADMINISTRATIVA DE EV
(93)

• Los sistemas de auditoria médica están
  estructuradas orientadas a costos, no se ha
  encontrado evidencias de un sistema de auditoria
  orientado al mejoramiento de la calidad en la
  prestación de servicios de salud, está
  implementado como comité en el 15 (14 EV).
• No existe normas internas en las EV para el uso
  del CIE10 Se encontró que los médicos tratantes
  de la totalidad de entidades vinculadas no
  realizaban la codificación con el CIE10 de los
  diagnósticos formulados (realizado por personal
  administrativo o por médico auditor).

169
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓNADMINISTRATIVA DE EV
(93)

• El 38 (35 EV) tienen un registro de rechazo de
  facturas por EPS.
• Del 4 al 34 (4 - 32 EV) no cuentan con sistema
  de control de calidad en Farmacia y Laboratorio y
  Radiología, y mantenimiento de equipos.
• 72 (67 EV) no realizan encuestas de satisfacción
  del usuario.
• 27 (25 EV) no cuentan con procedimientos
  establecidos para transferir pacientes a EsSalud.

170
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓNADMINISTRATIVA DE EV
(93)

• 73 (68 EV) no cuentan con reportes estadísticos
  de indicadores preventivo promocionales
  solicitados por el sistema EPS.
• 80 (74 EV) no cuentan con indicadores de
  gestión.
• La coordinación con las EPS es escasa o nula en
  todas las entidades vinculadas supervisadas.
• No cuentan con protocolos de manejo de residuos
  hospitalarios.

171
AUDITORIAMÉDICA
172
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓNDE HC (LIMA)
173
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓNDE HC (PROVINCIAS)
174
LOGROS OBTENIDOS EN ENTIDADES VINCULADAS

• Las Entidades Vinculadas están trabajando para
  que cada paciente tenga una Historia Clínica
  única, logro que se verificará en próximas
  supervisiones.
• La Entidad Vinculada conjuntamente con las EPS
  están trabajando un programa de control de
  calidad de la información, sobre todo la
  correspondiente a los diagnósticos.

175
LOGROS OBTENIDOS EN ENTIDADES VINCULADAS (cont.)

• Cada Entidad Vinculada está dando las
  instrucciones necesarias para que el médico
  tratante consigne el CIE10 en la Historia
  Clínica, esta medida ha tenido mayor acogida en
  las Clínicas de Provincias.
• Las Entidades Vinculadas se han comprometido a
  respetar la Ley General de Salud Toda atención
  médica debe estar respaldada en una Historia
  Clínica.

176
LOGROS OBTENIDOS EN ENTIDADES VINCULADAS (cont.)

• Todas las Entidades Vinculadas están procediendo
  a colocar buzones de sugerencias y quejas en
  lugar accesible para el usuario.
• Las EPS están implementando sistemas que permitan
  dar mayor fluidez a las comunicaciones con sus
  proveedores de salud.
• Las EPS han distribuido los procedimientos para
  la transferencia de pacientes a EsSalud.

177
LOGROS OBTENIDOS EN ENTIDADES VINCULADAS (cont.)

• Existe el compromiso de las Entidades Vinculadas
  de realizar encuestas de satisfacción de por lo
  menos una al año.
• Se han iniciado reuniones de coordinación entre
  las EPS y las Entidades Vinculadas para la
  implementación e implantación del uso de
  protocolos.
• Compromiso de las Entidades Vinculadas de adecuar
  su infraestructura de acuerdo al componente B
  del Manual de Acreditación de Hospitales del
  MINSA.

178
INFRACCIONES Y SANCIONES APLICADASA LAS EPS
179
RESUMEN DE INFRACCIONES Y SANCIONES DE LAS EPS
continua
180
RESUMEN DE INFRACCIONES Y SANCIONES DE LAS EPS
(continuación)
continua
181
RESUMEN DE INFRACCIONES Y SANCIONES DE LAS EPS
(continuación)
continua
182
RESUMEN DE INFRACCIONES Y SANCIONES DE LAS EPS
(continuación)
continua
183
RESUMEN DE INFRACCIONES Y SANCIONES DE LAS EPS
(continuación)
continua
184
RESUMEN DE INFRACCIONES Y SANCIONES DE LAS EPS
(continuación)
continua
185
RESUMEN DE INFRACCIONES Y SANCIONES DE LAS EPS
(continuación)
186
Muchas Gracias
187
CONTRIBUYENDO A LA MODERNIZACION DE LA
SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERU