PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagn

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PANCREATITIS BILIAR AGUDADiagnóstico y
tratamiento

• Woorym Chang Lee
• Vanessa Ortega Quevedo

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DEFINICION

• Proceso inflamatorio agudo del páncreas que
  puede afectar a los tejidos vecinos o a órganos a
  distancia

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DEFINICION
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SEGUN GRAVEDAD

• P.A. Leve (80)
• Intersticial
• Excelente pronóstico
• P.A. Grave (20) Alta mortalidad
• Insuficiencia de órgano
• (shock, fallo respiratorio o renal)
• Complicaciones locales
• (necrosis, absceso, pseudoquiste)

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HISTORIA NATURAL

• Estudio prospectivo (Glasgow)
• 86 pacientes

P. severa (32) - 27 pacientes
Mortalidad (43) - 12 pacientes
7 fallecieron por FMO 6 en la primera semana
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P.A. GRAVE

• Fase precoz (lt14 días)
• Respuesta inflamatoria sistémica
• Fase tardía (gt14 días)
• Necrosis infectada ? Sepsis

Fracaso multiorgánico
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CIRUGIA

• Fase precoz La cirugía no está indicada
• Fase tardía
• Sin cirugía ? Mortalidad 100
• Con cirugía ? Mortalidad 24-30

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CASO CLINICO

• Mujer de 63 años con sobrepeso
• Dolor abdominal intenso en abdomen superior de
• 12 horas de evolución con nauseas
• EF Abdomen moderadamente distendido, ligera
  defensa y dolor a la descompresión.
  Hipoventilación base pulmonar izda.
• Analítica leucocitos16000, glucosa210,
  amilasa280

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VALOR ENZIMATICO

• Amilasa
• Simple, disponible, alta sensibilidad
• Falsos (-) Intervalo largo desde inicio
  clínica
• Pancreatitis alcohólica
• Hipertrigliceridemia
• Poco específica
• Lipasa
• Similar S y E. Igual disponibilidad y coste.

VALOR DE CORTE (3 X VN) ?? E
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Perforación de víscera hueca
• Isquemia intestinal
• Obstrucción intestinal
• Colecistitis / Cólico biliar
• Pancreatitis aguda

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VALOR ENZIMATICO

• No se ha demostrado el valor de
• Amilasa urinaria, aclaramiento amilasa
• Medición combinada (amilasa lipasa)
• Pronóstico y seguimiento

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ETIOLOGIA
Otras HiperTg HiperCa Autoinmune Traumas Fármacos
Neoplasia Vascular Genética Inecciones
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ETIOLOGIA BILIAR
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DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

• Amilasa lt1000
• 11 de las biliares y 94 de las alcohólicas.
• Lipasa
• Mayor sensibilidad en las PA no biliares.
• Lipasa/amilasa ratio gt2
• Muy indicativo de origen alcohólico (S91/E76 ).
• ALT gt150 (3 veces valor normal)
• VPP de 95 para PA biliar. Sensibilidad 50.

RATIO ? ? S y E ?.
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VALORACION DE LA GRAVEDAD

• Signos de Ranson y signos de Imrie
• gt 3 Grave gt 6 Mortalidad 60
• Requiere 48 horas para la medición
• Excluyen enfermedad grave (VPN 90)
• Puntuacion APACHE-II
• 12 variables fisiológicas edad salud
  previa
• Indice más fiable en las primeras 48 horas
• Valoración continua
• Complejo y laborioso

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(No Transcript)
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VALORACION DE LA GRAVEDAD

• Signos clínicos
• Shock, disnea, oliguria, peritonitis
• Antes de 48 horas S 40 ? E
• Después de 48 horas ? otros índices
• Obesidad
• Derrame pleural

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VALORACION DE LA GRAVEDAD

• Signos de Ranson y signos de Imrie
• gt 3 Grave gt 6 Mortalidad 60
• Requiere 48 horas para la medición
• Excluyen enfermedad grave (VPN 90)
• Puntuacion APACHE-II
• 12 variables fisiológicas edad salud
  previa
• Indice más fiable en las primeras 48 horas
• Valoración continua
• Complejo y laborioso

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VALORACION DE LA GRAVEDAD

• Marcadores
• PCR Barata y disponible
• Mejor marcador para detectar gravedad
• Se eleva después de 48 horas
• Hematocrito gt47 ingreso y persistente a
  las 24 h
• VPN 96
• TAP urinario Mayor exactitud que otros
  índices
• en las primeras 24 h

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VALORACION DE LA GRAVEDAD

• La evaluación clínica por un observador
  experimentado tiene la misma exactitud para
  predecir la gravedad
• Insuficiencia de órgano

? morbilidad y mortalidad
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TAC

• Indicaciones.
• lt48h
• Cuando hay un diagnóstico dudoso.
• gt48h
• Si hay criterios de gravedad (diferenciar la PA
  intersticial de la necrotizante).
• Contraste v.o e i.v.
• Identifica las áreas de necrosis.
• Contraindicaciones del contraste i.v.
• Si creatinina gt2mg. Relativo si alergia a
  contraste.

El contraste no afecta el curso de la
pancreatitis
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INDICE DE SEVERIDAD DEL TAC
Balthazar Ptos necrosis Ptos
A 0
B 1 0 0
C 2 lt33 2
D 3 33-50 4
E 4 gt50 6
gt7 ptos ? Mortalidad del 17
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TRATAMIENTO - P.A. LEVE

• Hidratación IV Monitorización
• Analgesia (meperidina, ACP-mórficos)
• Am. J. Gastroenterology (2001)
• Dieta absoluta

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TRATAMIENTO - P.A. LEVE

• SNG? Ileo gastrointestinal o vómitos
• Inicio de dieta
• Desaparición dolor e ileo (3-7 dias)
• Aumento progresivo de calorías y grasas (gt50
  HC)

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COLECISTECTOMIA

• Antes del alta (después de 7 días)
• SIEMPRE exploración vía biliar
• - Si alta sospecha ? CPRE antes de cirugía
• - Si baja sospecha ?
• Exploración quirúrgica
• Colangio-RMN/Ecoendoscopia

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CPRE

• En los primeros 2-3 días de las PA grave biliar
  que cursen con fallo orgánico y/o sepsis biliar.
• Esfinterotomía.
• Evidencia de obstrucción biliar (colangitis,
  ictericia).
• Elevación de enzimas hepáticas excepto si se
  normalizan rápidamente.
• La ERCPEE temprana disminuye la mortalidad en
  las pancreatitis aguda litiásica graves con
  colangitis.

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TRATAMIENTO - P.A. GRAVE

• Necesidad de Cuidados Intensivos
• Hidratación intensiva monitorización estricta
• Nutrición enteral mejor que parenteral
• ? incidencia de infecciones (locales,
  necrosis)
• ? cirugía, días de estancia, coste
• No disminuye la mortalidad
• ? Colocación radiológica o endoscópica en
  yeyuno
• ? Beneficio de la SNG? Am. J.
  Gastroenterology (2005)

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PROFILAXIS ANTIBIOTICA

• Se debe realizar en las necrosis pancreáticas
  (infección en 40-70).
• Elección de atb y dosis
• Imipenem 500 mg/8h
• Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.
• Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400
  mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h ??
• Sharma VK. Pancreas 2001
• Duración 14 días.
  
  
  

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NECROSIS
Buena evolución
Mala evolución
PAAF
Tratamiento médico
Estéril
Infectada
Si empeora
Plantear cirugía tras 4-6 semanas.
Cirugía urgente
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NECROSIS INFECTADA

• Gerzof (1987) Beger (1986)
• 40 E. Coli
• 18 Klebsiella
• 18 Enterobacter
• 14 Estreptococo
• 10 Estafilococo Aureus
• 9 Proteus
• 8 Seudomona
• 8 Bacteroides
• 8 Enterococo
• 7 Candida

• Uhl (2000)
• 36 Estafilococo Spp
• 17 Candida
• 13 Enterococo
• 11 E.Coli
• 9 Klebsiella
• 6 Estreotococo Spp
• 4 Seudomona
• 2 Morganella Morgani
• 2 Bacteroides Fragilis

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INDICACIONES QUIRURGICAS EN LA NECROSIS
PANCREATICA

• En necrosis infectada.
• Mortalidad 100?20.
• En necrosis estéril.
• Aumento persistente de la necrosis.
• Pancreatitis aguda fulminante.
• En complicaciones de la pancreatitis (perforación
  y sangrado masivo).

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TECNICAS QUIRURGICAS

• Necrosectomía.
• Con continuos lavados.
• Complicaciones
• Fístula pancreática 53
• Fístula intestinal 4 - 35
• Procedimientos mínimamente invasivos.
• Si existen muchos factores de riesgo quirúrgico o
  si la infección está bien contenida.
• Drenaje percutáneo.
• Drenaje endoscópico.
• Cirugía mínimamente invasiva.

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DEFINICIONES

• Necrosis pancreática Áreas de parénquima no
  viable.
• Colección Aguda colección de líquido en el
  espacio peripancreático sin pared definida.
• Seudoquiste Pancreático Colección con pared
  definida (4-6s).
• Abceso Pancreático Secuestro o Seudoquiste
  infectado.

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COMPLICACIONES LOCALES

• Pseudoquiste
• Solo se tratan si hay clínica o infección
• 1. Cirugía comunicación quirúrgica
• 2. Radiología Drenaje percutáneo
• 3. Endoscopia Cistogastrostomía
• Cistoduodenosmía
• Absceso drenaje percutáneo (eficaz)
• cirugía

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Reanimación
Leve o moderada
Evaluación de gravedad
Grave
TAC con contraste
Manejo médico
gt30 de necrosis
lt30 de necrosis
ATB 1 semana
Ninguna mejoría
Mejoría
Aspiración guiada por TC
Continuar los ATB 3s
Estéril
Infectada
Qx programada
Tratamiento de sostén
Qx inmediata
36
GRACIAS!!