NADIR G

1
NADIR GÖRÜLEN AKCIGER HASTALIKLARI

• Dr. Sibel ATIS

2
AMAÇLAR

1. Nadir görülen akciger hastaliklarina gögüs
   hastaliklari uzmanlarinin ilgisini motive etmek
2. Bu hastaliklarin epidemiyolojik, klinik,
   fizyolojik ve radyolojik özelliklerini tanimlamak
3. Bu hastaliklara tanisal yaklasimi ve ayirici
   tanilari tartismak
4. Farkli tedavi seçeneklerini gözden geçirmek

3
Nadir hastalik tanim olarak kaç kisiyi
etkileyen hastaliktir?

1. lt1/1000
2. lt1/2000
3. lt1/5000
4. lt1/10.000
5. lt1/100.000

4
Asagidakilerden hangisi nadir görülen akciger
hastaliklarindan biridir?

1. Churg Strauss sendromu
2. Kronik eozinofilik pnömoni
3. Bronsiyolitis Obliterans Organize Pnömonisi
4. Lenfanjiyoleyomiyomatozis
5. Hepsi

5
Nadir Görülen Akciger Hastaliklarina Baslica
Örnekler

• Idiyopatik interstisyel pnömoniler (IPF, NIP,
  BOOP)
• Konnektif doku hastaliklari ile iliskili
  interstisyel akciger hastaliklari (Skleroderma)
• Pulmoner vazkülitler (Wegener granülomatozu,
  Mikroskopik polianjit, Churg Strauss sendromu)
• Eozinofilik akciger hastaliklari (Idiyopatik
  eozinofilik pnömoniler)
• Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis
• Lenfanjiyoleyomiyomatozis
• Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis
• Alveoler mikrolitiyazis
• Alveoler hemorajik sendromlar
• Idiyopatik pulmoner hipertansiyon

6
Pulmoner Langerhans Hücreli HistiyositozisLenfanj
iyoleyomiyomatozis Pulmoner Alveoler
Lipoproteinozis

• Nadir görülen interstisyel akciger hastaliklari
• Etyolojileri bilinmiyor
• Klinik, radyolojik ve histopatolojik özellikleri
  farkli
• Klinik seyirleri degisken
• Bu hastaliklarin kendileri ve diger interstisyel
  akciger hastaliklari ile arasinda çogu zaman
  örtüsmeler mevcut
• Farkli tedavi yaklasimlari

7
Klinik Özellikler
8
Asagidaki hangisi Langerhans Hücreli
Histiyositozisin klinik özelliklerinden degildir?

1. Siklikla sigara içenlerde görülür
2. Ailesel geçis göstermez
3. Periferik kan eozinofilisi önemli bir özelligidir
4. Tekrarlayan pnömotorakslar hastaliga özgü
   semptomlardandir
5. 20sinde ekstrapulmoner tutulum görülür

9
Klinik Özellikler

• Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis
• Pulmoner Langerhans hüc. granülomatozis
• Pulmoner Eozinofilik Granülom
• 20-50 yas arasi
• Ailesel veya kalitsal bir geçis gösterilmemis
• Olgularin 90indan fazlasi sigara içenler

10
Klinik Özellikler

• Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis
• Öksürük ve dispne hastalarin 2/3ünde ()
• Pnömotoraks hastalarin 6-20sinde gelisir
• (çogunda tekrarlayan PX) .
• Ciddi olgularda pulmoner hipertansiyon sik
• 20 olguda ekstrapulmoner tutulum
• Soliter kemik lezyonlari (zimba deligi)
• Diabetes insipidus (pituiter tutulum)

11
Klinik Özellikler

• Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis
• Periferik kan eozinofilisi pulmoner eozinofilik
  granülomun bir özelligi degildir.
• SFT
• VC veya TLC ?
• DLCO ?

12
Klinik Özellikler

• Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis
• Prognoz siklikla iyidir.
• Hastalarin 2/3ünde, 18 ay içinde hastalik ya
  stabilize olur ya da spontan olarak düzelir.
• 1/3 hastada hastalik ilerler ve solunum
  yetmezligi gelisir.

13
Asagidaki hangisi Lenfanjiyoleyomiyomatozisin
klinik özelliklerindendir?

1. Siklikla erkeklerde görülür
2. Silotoraks hastalik için karakteristik bir
   bulgudur
3. Progesteron hastalikta önemli bir rol
   oynamaktadir
4. Ekstrapulmoner tutulum göstermez
5. Prognozu oldukça kötüdür, 1 yil içinde solunum
   yetmezligi ile ölüm

14
Klinik Özellikler

• Lenfanjiyoleyomiyomatozis
• Dogurganlik çagindaki kadinlar
• Akciger, toraks, batin ve pelvisteki lenfatikler
  boyunca düz kaslarin atipik proliferasyonu ile
  karakterize
• Östrojen hastalikta önemli
• Insidans ve prevalansi? Literatürde ?150 olgu

15
Klinik Özellikler

• Lenfanjiyoleyomiyomatozis
• Baslica semptomlar
• Dispne (90-100) progresif
• Spontan pnömotoraks (50-80)
• Hemoptizi (30-40)
• Silöz plevral efüzyon (7-39) Duktus torasikus
  obstrüks., plevra veya mediastendeki lenf.
  rüptürü
• Abdomen veya adnekslerde kitleler

16
Klinik Özellikler

• Lenfanjiyoleyomiyomatozis
• Fizyolojik Özellikler
• Obstrüktif veya mikst tipte solunum fonks.
  bozuklugu
• Normal veya artmis akciger hacimleri RV ve
  toraks
• gaz hacmi artar.
• Difüzyon kapasitesi ileri derecede azalir
• Hipoksemi sik

17
Klinik Özellikler

• Lenfanjiyoleyomiyomatozis
• Prognoz
• Hastaligin seyri genelde yavastir.
• Hastalarin çogu tani konduktan yaklasik 10 yil
  sonra solunum yetersizligi ile ölür

18
Asagidaki hangisi alveoler proteinozisin klinik
özelliklerinden degildir?

1. Büyük çogunlugu hematolojik maliniteler ya da
   inorganik toz (silika) inhalasyonlarina sekonder
   olarak gelismektedir
2. Nokardial ve fungal infeksiyonlara egilim
   artmistir
3. 80inde serum LDH yüksektir
4. Bronkoalveoler lavaj çogu zaman tanisaldir
5. Spontan rezolüsyon gösterebilir

19
Klinik Özellikler

• Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis
• Alveollerde lipidden zengin PAS () proteinöz
  amorf bir maddenin birikimi ile karakterize
• Insidansi milyonda 1-4
• 30-50 yaslar ve erkeklerde daha sik
• Kesin etyolojisi bilinmiyor

20
Klinik Özellikler

• Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis
• Primer form (90i)
• Idiyopatik
• Sekonder form (psödoproteinozis)
• hematolojik maliniteler
• edinsel immün yetmezlik sendromlari
• firsatçi enfeksiyonlar
• inorganik toz (silika)
• kimyasal inhalasyonlari

21
Klinik Özellikler

• Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis
• Hastalarin 20si asemptomatiktir
• Öksürük (80-90) nonprodüktif
• Dispne (80-90) egzersiz dispnesi
• Semptomlar genellikle yavas gelisir
• Firsatçi enfeksiyona bagli olarak ani gelisen
• öksürük, ates ve gögüs agrisi
• Ekstrapulmoner tutulum görülmez.

22
Klinik Özellikler

• Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis
• Fizik muayene
• Oskültasyon raller
• Ciddi olgularda
• Siyanoz
• Çomak parmak
• Hepatosplenomegali
• Kor pulmonale

23
Klinik Özellikler

• Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis
• Laboratuvar bulgulari
• Olgularin 80inde serum LDH yüksektir.
• Serum protein elektroforezinde globulinler
  artabilir.
• Serumda ve BALda granülosit-makrofaj koloni
  stimülan faktöre (GM-CSF) karsi nötralizan
  antikorlar saptanabilir.

24
Klinik Özellikler

• Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis
• Komplikasyonlar
• Infeksiyonlar en önemlisi
• Alveoler proteinöz materyal alveoler
• makrofaj fonksiyonlarinda defekte yol açar.
• Nokardial ve fungal infeksiyonlara egilim
• pulmoner fibrozis
• kor pulmonale
• spontan pnömotoraks

25
Radyolojik Özellikler
26
Hangi radyolojik görüntü Langerhans Hücreli
Histiyositozis için karakteristiktir?

1. Tüm akcigeri yaygin olarak tutan multipl nodüller
   
2. Tüm akcigeri yaygin olarak tutan multipl kistler
3. Üst ve orta akciger zonlarinda yogun olarak
   tutulum gösteren nodüler ve kistik lezyonlar
4. Bilateral alt zonlarda daha yogun tutulum
   gösteren nodüler ve kistik lezyonlar
5. Bilateral subplevral, periferal ve bazal dagilim
   gösteren balpetegi kistleri

27
Radyolojik Özellikler

• Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis
• Sinirlari düzgün çok sayida kistler (5-15 mm
  çapli)
• Nodüller (2-5 mm) (lt20 oraninda kaviter)
• Üst ve orta akciger zonlarinda daha baskin
  tutulum
• Santral veya periferik yerlesim agirligi
  göstermez
• Kostofrenik açi genellikle korunmustur
• Pnömotoraks
• Plevral efüzyon nadir
• Hiler veya mediastinal lenfadenopati nadir

28
Langerhans Hücreli Histiyositozis-Radyoloji

29
Hangi radyolojik görüntü paterni LAM için
karakteristiktir?

1. Tüm akcigeri yaygin olarak tutan multipl nodüller
2. Tüm akcigeri yaygin olarak tutan multipl kistler
3. Difüz alveoler infiltrasyon paterni
4. Bilateral hiler LAP ile birlikte tüm akcigeri
   tutan retikülonodüler infiltrasyon
5. Üst zonlari tutan kaviter lezyonlar

30
Radyolojik Özellikler

• Lenfanjiyoleyomiyomatozis
• Sinirlari düzgün çok sayida kistler (5-15 mm
  çapli)
• Nodüler patern yok
• Bilateral difüz tutulum
• (Baskin bir akciger zonu tutulumu yok)
• Pnömotoraks
• Plevral efüzyon (silotoraks)
• Hiler veya mediastinal lenfadenopati nadir
• Abdominopelvik kistler veya anjiyomyolipomlar

31
LAM
32
(No Transcript)
33
Radyolojik Özellikler

• Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis
• Buzlu cam paterni
• Alveoler infiltrasyon paterni
• Konsolidasyon (hava bronkogrami nadir)
• Bilateral difüz tutulum
• (Baskin bir akciger zonu tutulumu yok)
• Bal petegi kistler yok
• Plevral efüzyon nadir
• Hiler veya mediastinal lenfadenopati nadir

34
PAP
35
TANI

• Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis
• Bronkoskopik yöntemler
• Bronkoalveoler lavaj
• Transbronsiyal biyopsi
• Langerhans Hücreli Histiyositozis ve
• Lenfanjiyoleiomyomatozis
• Cerrahi akciger biyopsi örnekleri
• (Torakoskopik veya açik biyopsi)

36
Histopatolojik Özellikler

• Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis
• Atipik histiyosit proliferasyonu (HX hücreleri
  veya Langerhans hücreleri)
• Immünohistokimyasal boyama () S100 proteini
  veya CD1a antijeni
• Inflamatuvar, kistik, nodüler ve fibrotik
  lezyonlar
• Vazkülit yoktur

37
Histopatolojik Özellikler

• Lenfanjiyoleyomiyomatozis
• Atipik düz kas proliferasyonu (bronkovasküler
  yapilarin etrafi)
• Prolifere düz kas hücre immünohistokimyasal
• boyamasi () HMB-45
• Parankim harabiyeti

38
Histopatolojik Özellikler

• Pulmoner Alveoler Proteinozis
• Alveolleri ve terminal bronsiolleri dolduran
  surfaktana benzer yüksek lipid içerikli ve PAS
  pozitif granüler,
• proteinöz materyal
• Alveoler yapi korunmustur.

39
TEDAVI

• Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis
• Langerhans Hücreli Histiyositozis
• Lenfanjiyoleiomyomatozis
• Nadir görülen bir hastaliklar olmasi
• Dogal seyirlerinin oldukça degisken olmasi
• Spontan rezolüsyon görülebilme özellikleri
• Tedavinin rolü tartismalidir!

40
TEDAVI

• Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis
• Sigaranin kesilmesi
• En önemli tedavi yaklasimi
• Prednizon (tek basina ya da immünsüpresif
• ajanlarla birlikte)
• Sürvi üzerine olumlu etkisi ?

41
TEDAVI

• Lenfanjiyoleyomiyomatozis
• Ooferektomi
• Antiöstrojenler (progesteron, tamoksifen,
• androjenler vs.)
• Gebelikten sakinma
• Tekrarlayan PX varliginda cerrahi plörodez
• Kortikosteroidler, immünsüpresif ajanlar,
• sitotoksik ilaçlarin tedavide rolü yok.

42
TEDAVI

• Pulmoner Alveoler Lipoproteinozis
• Total akciger lavaji
• (çift lümenli endobronsial kateterle)
• En etkili tedavi yaklasimi
• GM-CSF
• Akciger fonksiyonlarinda düzelme

43
ALVEOLER MIKROLITIYAZIS

• Etyolojisi bilinmiyor
• Ailesel geçis (otozomal resesif)
• Kalsiyum metabolizmasinda herhangi bir bozukluk
  olmadan alveollerde yaygin kalsifiye
  mikrolitlerin birikimi ile karakterize
• 30-50 yas arasi, erkeklerde sik
• Günümüze kadar yaklasik 350 kadar vaka

44
Mikrolitiyazis- Klinik özellikler

• Hastalarin çogu genellikle asemptomatik
• Tani tesadüfen, rutin akciger grafisi ile
• Hastalik ilerlediginde pulmoner fibrozis ve kor
  pulmonale
• Laboratuar bulgulari
• Sedimentasyon hizi ve gama globulin ? (50)
• Ileri dönemde hipoksi ve polisitemi

45
Mikrolitiyazis-Tani
Radyoloji tani koydurucu özellikler Akciger
grafi, HRCT, Akciger sintigrafi (Tc 99)
46
Mikrolitiyazis-Tani

• Bronkoalveoler lavaj veya biyopsi taniyi
  dogrular.
• Biyopside alveol bosluklarini dolduran kalsifik
  sferüller görülür.

47
Mikrolitiyazis-Tedavi

• Bilinen etkin bir tedavisi yoktur.
• Klinik seyir stabil olabilir ya da
• 30 yil üzerinde bir zaman araligi içinde solunum
  yetersizligi ve kor pulmonale
• Ileri olgularda akciger transplantasyonu
  denenebilir.

48
EOZINOFILIK AKCIGER HASTALIKLARI

• Akcigerde (havayollari, alveoller veya
  interstisyum) eozinofilik infiltrasyon ile
  karakterli heterojen bir hastalik grubudur.
• Periferik eozinofili olabilir ya da olmayabilir.
• Bu grup hastaliklarin bir kismi agirlikli olarak
  akciger etkilerken bir kismi da sistemik tutulum
  gösterir

49
Tablo Eozinofilik Akciger Hastaliklari
Primer Eozinofilik Akciger Hastaliklari
Basit pulmoner eozinofili
Kronik eozinofilik pnömoni
Akut eozinofilik pnömoni
Churg Strauss Sendromu
Idiopatik hipereozinofilik sendrom
Allerjik Bronkopulmoner Aspergillozis
Bronkosentrik granülomatozis
Sekonder Eozinofilik Akciger Hastaliklari
Ilaca bagli pulmoner eozinofili
Paraziter enfeksiyonlar
Fungal enfeksiyonlar
Eozinofillerle zaman zaman iliskili hastaliklar
Interstisyel akciger hast. (IPF, BOOP, Sarkoidoz, Hipersens. Pnö.)
Maliniteler
50
Olgu

• 50 yasinda erkek hasta, çiftçi
• Sikayet son 1 aydir kuru öksürük, nefes darligi,
  ates (380C) ve kilo kaybi (5 kg)
• Sigara hiç içmemis
• Özgeçmis 7 yildir astim tanisi ile tedavide
• Fizik baki genel durum orta, ates380C, hafif
  dispneik
• Solunum sist. oskültasyonu bilateral raller
• Diger sistem muayeneleri normal

51
Olgunun PA akciger grafisi ve BT
52
Bu olguda radyolojik olarak gördügünüz patoloji
nedir?

1. Bilateral buzlu cam alanlari
2. Bilateral degisik büyüklüklerde multipl nodüller
3. Multifokal, yamali, periferal yerlesimli
   konsolidasyon alanlari
4. Difüz alveoler infiltrasyon paterni
5. Difüz retikülonodüler infiltrasyon

53

• Laboratuvar bulgulari
• Sedimentasyon 70 mm/saat
• Kan eozinofil25
• Total IgE1000 kIU/L
• AKG (oda havasi) Ph7.38, SaO289, PaO260
  mm-Hg, PaCO242 mm-Hg, HCO322
• SFT Hafif derecede obstrüktif ve restriktif
• tip solunum bozuklugu

54
Bu olguda ön taniniz hangisidir?

1. Löffler sendromu
2. Kronik eozinofilik pnömoni
3. Akut eozinofilik pnömoni
4. Churg Strauss Sendromu
5. Hipersensitivite pnömonisi

55
Tablo Idiyopatik Eozinofilik Pnömoniler
Basit Pulm. Eozino. Kronik Eoz. Pnömoni Akut Eoz. Pnömoni
Etyoloji Idiyopatik, ilaç, parazit (Askaris Idiyopatik Idiyopatik, sigara, ilaç
Semptom süre 1-2 hafta Haftalar-aylar 1-5 gün
Sol. yetm. yok çok nadir sik
Kan eozinofili artmis artmis normal
BAL bulgulari Eozinofil Eozinofil Eozinofil (20?) lenfosit, nötrofil
Radyolojik bulgular Yamali, geçici, gezici opasiteler Perifer opasite (Akc. ödeminin negatif fotosu) Difüz opasiteler, Kerley B
Plevral sivi nadir nadir sik
Prognoz Oldukça iyi iyi
Relaps nadir Sik nadir
56
Bu asamada öncelikle hangi tetkiki isteyelim?

• HRCT
• Transtorasik ince igne aspirasyon biyopsisi
• BAL
• Transbronsiyal biyopsi
• Açik akciger biyopsisi

57
TANISAL YAKLASIM

• 1) Periferik kan eozinofilisi ile birlikte
  akciger grafisinde infiltratlarin varligi
• 2) BAL eozinofilisi
• BALda eozinofil normalde lt1
• BALda gt5 eozinofil varligi
• Ilaç reaksiyonlari
• Parazitik hastaliklar
• Interstisyel akciger hastaliklari
• Idiyopatik eozinofilik pnömoniler

58
TANISAL YAKLASIM

• 3) Akciger biyopsisisi
• Transbronsial biyopsi
• Eozinofil artisi gösterilebilir, ancak örnek
• küçük oldugu için alveoler ve vazküler yapi
• hakkinda detayli bilgi vermez.
• Cerrahi biyopsi Altin standart

59
Bu hastada hangi tedaviyi önerirsiniz?

• Spontan rezolüsyon, tedavi gerekli degil
• Inhale kortikosteroid 1 yil
• Oral Prednizon 2-12 hafta
• Oral Prednizon 6-9 ay
• Prednizon immünsüpresif bir ajan 1 yil

60
TEDAVI

• Kortikosteroidler ana seçenek
• Kemik iliginden eozinofil yapimini bloke eder
• Vazküler kompartmanlardaki eozinofil
• birikimini hizla geriye döndürür.
• Eozinofil kemoteksisini inhibe eder
• Eozinofil yasam süresini kisaltir

61
TEDAVI

• Basit Pulmoner Eozinofili
• Spontan rezolüsyon sik
• Tedavi gerekli degil

62
TEDAVI

• Kronik Eozinofilik Pnömoni
• Spontan rezolüsyon nadir.
• Steroidlere yanit siklikla dramatiktir.
• Baslangiç dozu 40-60 mg/gün
• Idame doz10 mg/ gün (birkaç hafta içinde
  gittikçe azaltilarak ulasilir.)
• Relapslar sik
• Uzun dönem tedavi gerektirir (min. 3 ay,
  siklikla önerilen 6-9 ay)

63
TEDAVI

• Akut Eozinofilik Pnömoni
• Steroidlere hizli (24-48 saat içinde) ve
• komplet yanit
• Genellikle kullanilan doz
• solunum yetmezligi düzelene kadar
• her 6 saatte 60-125 mg I.V.
  Metilprednisolon
• Tedaviye oral prednison seklinde devam
• (2-12 hafta boyunca).
• Tedavi sonrasi relaps görülmez

64
TESEKKÜRLER