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ALTERACIONES DEL LABORATORIO HEPATICO

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Title: Caso Cl nico Curso de Avances Gastroenterolog a Author. Last modified by: cbenitez Created Date: 6/28/2003 10:32:50 PM Document presentation format – PowerPoint PPT presentation

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Title: ALTERACIONES DEL LABORATORIO HEPATICO


1
ALTERACIONES DEL LABORATORIO HEPATICO
Dr. Carlos Benítez Departamento de
Gastroenterología Facultad de Medicina
Universidad Católica de Chile
2
ALTERACIONES ASINTOMÁTICAS DEL LABORATORIO
HEPATICO Generalidades
  • La finalidad de la presentación es el
    entendimiento del espectro de posibilidades
    diagnósticas en el enfrentamiento de un paciente
    con alteración de pruebas hepáticas.
  • No se incluyen las hepatitis agudas fulminantes
    ni no fulminantes ni tampoco las alteraciones
    observadas en descompensaciones o complicaciones
    del daño hepático crónico.

3
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Contenidos
  • Conceptos básicos
  • Origen y función
  • Hipertransaminasemia
  • Colestasia
  • Casos clínicos (7) con feedback
  • Conclusiones

4
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Conceptos Básicos
  • El término pruebas hepáticas incluye pruebas
    relacionadas a - Integridad de los hepatocitos
    (aminotranferasas, SGOT/SGPT) - Función
    excretora hepatocelular (bilirrubinemia directa,
    fosfatasa alcalina y gamma-GT) - Capacidad
    biosintética del hígado (tiempo de
    protrombina y albuminemia)
  • Situación corriente
  • (2.5 de la población).

5
PRUEBAS HEPATICAS Origen y función
CMAJ 2005172(3)367-79
6
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Conceptos Básicos
II Patrones de alteración
Test Patrón Colestasis Patrón
hepatocelular infiltratitivo SGOT/SGPT
a 0 a 0 a F. Alcalina/GGT 0 a
a a Bilirrubinemia 0 a
0 a 0 a Tiempo de PT 0 a
prolongado 0 a prolongado 0 (responde
a VIT K) Albuminemia Reducida en enfermedad
hepática crónica 0
7
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Conceptos Básicos
III
  • Historia y examen físico completos pueden
    orientar en un número siginificativo de los
    casos
  • - Historia siempre interrogar sobreantecedentes
    de transfusiones, drogas, alcohol y contactos
    sexuales. Antec. personales y familiares de enf.
    Hepática.
  • - Examen físico pesquisa dirigida de estigmas de
    daño hepático.
  • Si la historia clínica y el exámen físico no es
    orientador el estudio puede diferirse (repetir
    las PH en 2 meses y si persisten alteradas
    efectuar estudio etiológico)

8
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Hipertransaminasemia
I
  • Aún alteraciones mínimas pueden ser importantes
    dependiendo del contexto clínico (ej
    transfusiones, HCV)
  • Cuociente SGOT/SGPT puede ser orientador de OH
    si es gt2, valor gt de 1 se ha asociado a fibrosis
    en hepatitis crónica y NASH
  • No hay relación consistente entre la magnitud de
    la elevación y el daño histológico
  • Siempre PEDIR PRUEBAS HEPATICAS COMPLETAS,
    luego de encontrada la alteración inicial en el
    perfil bioquímico

9
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Hipertransaminasemia
II
  • Intentar estudio dirigido con uso eficiente de
    recursos ej mujer con antecedentes de
    tranfusiones hace 20 años y elevación de
    SGOT/SGPT estudio virus C
  • Ser asertivo e insistente en la pesquisa de
    alcohol y drogas potencialmente
    hepatotóxicas - uso de marcadores de consumo
    de OH (VCM, GGT, transferrina
    decarboxilada) - empleo de bases de datos
    online (http//www.cituc.cl,
    http//www.fda.gov/cder)
  • Si no hay elementos orientadores descartar en
    una primera fase etiología viral y
    autoinmunidad

10
(No Transcript)
11
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Rangos de
alteración
CMAJ 2005172(3)367-79
12
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Hipertransaminasemia
III Qué sospechar?
  • Esteatohepatitis no alcohólica
  • Consumo de alcohol
  • Consumo de drogas hepatotóxicas
  • Hepatitis virales (VHC pero también VHB)
  • Enfermedades autoinmunes
  • Hemocromatosis
  • Cirrosis

13
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Hipertransaminasemia
III
  • Que exámenes pedir? Marcadores virales de
    hepatitis - Anticuerpos anti-HCV -
    Antígeno de superficie hepatitis B -
    Anticuerpos anticore-totales hepatitis
    B Marcadores de autoinmunidad - Anticuerpos
    antinucleares y anti-músculo liso - Anticuerpos
    antimitocondriales (si coexiste
    colestasia) - Determinación de
    inmunoglobulinas (hipergammaglobulinemia)
  • Importancia del control de calidad de
    laboratorios

14
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Hipertransaminasemia
IV Causas no hepáticas
  • IAM,Miopatías (maratonistas, ejercicio
    extenuante)
  • Enfermedad celiaca Solicitar Acs.
    antiendomisio como screenig si son ()
    complementar con biopsia duodenal por EDA.
  • Hiper/hipotiroidismo
  • Macrotransaminasemia (SGOT, rara)

15
CMAJ 2005172(3)367-79
16
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Colestasia
(elevación de F. ALC.)
  • Son de origen hepático?(uso de otros marcadores
    como GGT, isoenzimas de F. Alcalina o 5
    nucleotidasa )
  • Descartar obstrucción biliar (estudio de
    imágenes Ecografía)
  • En mujeres asintomáticas, cuarta década de la
    vida la Cirrosis Biliar primaria es una
    consideración diagnóstica obligada solicitar
    anti-cuerpos anti-mitocondriales
  • Considerar colangitis esclerosante en hombres
    con EII (cond. rara, determinación de
    anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos puede
    ser de utilidad) Colangio RNM o CPRE muestran
    imagen típica
  • Considerar causas infiltrativas (tumores,
    linfomas, amiloidosis, etc)

17
(No Transcript)
18
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Otras alteraciones
19
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Cuando referir?
  • Cuando se descartan las etiologías mas
    prevalentes y se requiere estudio especializado
  • Una vez establecido el diagnóstico de hepatitis
    crónica viral o autoinmune
  • Si se considera efectuar una biopsia hepática
  • Si el paciente lo solicita

20
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Cuando está
indicada una biopsia hepática?
  • Existen conceptos diversos al respecto
    (médicos pro-, médicos conservadores)
  • Cuándo considerar una Bx Hepática?
  • 1. Cuando ayuda a esclarecer el diagnóstico
  • 2. Cuando permite establecer el pronóstico
  • Debe ser interpretada por un patólogo entrenado
    (sistemas de puntaje de actividad/estadío)

21
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Caso clínico 1
  • Paciente de 18 años con decaimiento y fiebre,
    seguido de ictericia y coluria. GOT 1200 UI/L,
    GPT 1300 UI/L, FA 150 UI/L, GGT 110 UI/L,
    Bilirrubina total 6 mg/dL, Bilirrubina directa
    3,5 mg/dL, Albúmina 4,5 g/dL y TP 100
  • A. Cuál es el diagnóstico sindromático más
    probable?
  • B. Cuál es el diagnóstico etiológico más
    probable?
  • C. Qué exámenes solicitarían?

22
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Caso clínico 1,
Respuesta
  • A. Cuál es el diagnóstico sindromático más
    probable?
  • Daño hepatocelular e hiperbilirrubinemia directa
  • B. Cuál es el diagnóstico etiológico más
    probable?
  • Hepatitis A (y pudiera ser B según factores de
    riesgo).
  • C. Qué exámenes solicitarían?
  • IgM VHA

23
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Caso clínico 2
  • Paciente de 28 años con sinusitis que se trata
    con Amoxicilina ácido clavulámico con buena
    respuesta. Evoluciona con ictericia y prurito.
    GOT 700 UI/L, GPT 950 UI/L, FA 750 UI/L, GGT 440
    UI/L, Bilirrubina total 8 mg/dL, Bilirrubina
    directa 6 mg/dL, Albúmina 4,5 g/dL yTP 100
  • A. Cuál es el diagnóstico sindromático más
    probable?
  • B. Cuál es el diagnóstico etiológico más
    probable?
  • C. Qué exámenes solicitarían?

24
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Caso clínico 2,
respuesta
  • A. Cuál es el diagnóstico sindromático más
    probable?
  • Hepatitis colestásica con
    hiperbilirrubinemia directa
  • B. Cuál es el diagnóstico etiológico más
    probable?
  • Hepatitis por droga
  • C. Qué exámenes solicitarían?
  • Descartar otras etiologías prevalentes y
    suspender el agente tóxico.

25
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Caso clínico 3
  • Mujer de 48 años con antecedentes de
    hipotiroidismo, sd de Sjogren y osteoporosis en
    tto. Su reumatólogo la deriva por hallazgo de
    pruebas hepáticas alteradas en control. GOT 80
    UI/L, GPT 90 UI/L, FA 350 UI/L, GGT 240 UI/L,
    Bilirrubina total 1,2 mg/dL, Bilirrubina directa
    0,5 mg/dL, Albúmina 4,5 g/dL yTP 100
  • A. Cuál es el diagnóstico sindromático más
    probable?
  • B. Cuál es el diagnóstico etiológico más
    probable?
  • C. Qué exámenes solicitarían?

26
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Caso clínico 3,
respuesta
  • A. Cuál es el diagnóstico sindromático más
    probable?
  • Colestasia intrahepática
  • B. Cuál es el diagnóstico etiológico más
    probable?
  • Cirrosis biliar primaria
  • C. Qué exámenes solicitarían?
  • Ac anti mitocondriales (AMA)

27
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Caso clínico 4
  • Paciente de 18 años asintomático que consulta
    porque familiares notan tinte amarillento de
    escleras, sobretodo si ayuna o duerme poco. GOT
    20 UI/L, GPT 13 UI/L, FA 97 UI/L, GGT 14 UI/L,
    Bilirrubina total 3,5 mg/dL, Bilirrubina directa
    0,3 mg/dL, Albúmina 4,5 g/dL y TP 100
  • A. Cuál es el diagnóstico sindromático más
    probable?
  • B. Cuál es el diagnóstico etiológico más
    probable?
  • C. Qué exámenes solicitarían?

28
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Caso clínico 4,
respuesta
  • A. Cuál es el diagnóstico sindromático más
    probable?
  • Hiperbilirrubinemia indirecta
  • B. Cuál es el diagnóstico etiológico más
    probable?
  • Sd de Gilbert
  • C. Qué exámenes solicitarían?
  • Ninguno

29
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Caso clínico 5
  • Hombre de 48 años con antecedentes de etilismo
    crónico y en relación a 2 semanas de ingesta 2 lt
    de vino/día presenta fiebre, desorientación e
    ictericia. GOT 200 UI/L, GPT 70 UI/L, FA 140
    UI/L, GGT 450 UI/L, Bilirrubina total 13 mg/dL,
    Bilirrubina directa 8 mg/dL, Albúmina 2,5 g/dL y
    TP 20
  • A. Cuál es el diagnóstico sindromático más
    probable?
  • B. Cuál es el diagnóstico etiológico más
    probable?
  • C. Qué exámenes solicitarían?

30
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Caso clínico 5,
respuesta
  • A. Cuál es el diagnóstico sindromático más
    probable?
  • Daño hepatocelular y alteración de función
    sintética
  • B. Cuál es el diagnóstico etiológico más
    probable?
  • Hepatitis alcohólica
  • C. Qué exámenes solicitarían?
  • Habitualmente ninguno pero se confirma con
    biopsia transyugular. Solicitar exámenes para
    saber si existe cirrosis concomitante.

31
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Caso clínico 6
  • Mujer de 28 años con dolor epigástrico y vómitos,
    seguido de ictericia y coluria. Exámenes
    iniciales GOT 400 UI/L, GPT 500 UI/L, FA 150
    UI/L, GGT 110 UI/L, Bilirrubina total 1 mg/dL,
    Bilirrubina directa 0,5 mg/dL, Albúmina 4,5 g/dL
    yTP 100.
  • A las 48 hrs GOT 100 UI/L, GPT 120 UI/L, FA 550
    UI/L, GGT 380 UI/L, Bilirrubina total 6 mg/dL,
    Bilirrubina directa 3,5 mg/dL, Albúmina 4,5 g/dL
    yTP 100
  • A. Cuál es el diagnóstico sindromático más
    probable?
  • B. Cuál es el diagnóstico etiológico más
    probable?
  • C. Qué exámenes solicitarían?

32
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Caso clínico 6
  • A. Cuál es el diagnóstico sindromático más
    probable?
  • Sd colestásico (a las 48 hrs)
  • B. Cuál es el diagnóstico etiológico más
    probable?
  • Coledocolitiasis
  • C. Qué exámenes solicitarían?
  • ERCP o colangio RNM

33
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Caso clínico 7
  • Mujer de 38 años con diarrea crónica y anemia
    ferropriva en estudio. GOT 70 UI/L, GPT 80 UI/L,
    FA 50 UI/L, GGT 40 UI/L, Bilirrubina total 0,8
    mg/dL, Bilirrubina directa 0,3 mg/dL, Albúmina
    2,5 g/dL y TP 40
  • A. Cuál es el diagnóstico sindromático más
    probable?
  • B. Cuál es el diagnóstico etiológico más
    probable?
  • C. Qué exámenes solicitarían?

34
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Caso clínico 7
  • A. Cuál es el diagnóstico sindromático más
    probable?
  • Hipertransaminasemia aislada y malabsorción vs
    alt. función sintética.
  • B. Cuál es el diagnóstico etiológico más
    probable?
  • Enfermedad celiaca
  • C. Qué exámenes solicitarían?
  • Ac antiendomisio (Ac anti-transglutaminasa y
    biopsia duodenal)

35
PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS Conclusiones
  • Idealmente efectuar estudio con una orientación
    diagnóstica sindromática y etiológica racional.
  • b) Descartar lo prevalente y tratable (Si no hay
    elementos orientadores descartar en una primera
    fase etiología viral y autoinmunidad, considerar
    HGNA)
  • c) Determinar el mejor momento de referir al
    paciente
  • d) Maximizar el uso de los recursos
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