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MANEJO DE SEPSIS SEVERA y SHOCK SEPTICO EN EMERGENCIAS

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MANEJO DE SEPSIS SEVERA y SHOCK SEPTICO EN EMERGENCIAS EXPERIENCIA EN ESPA A Ana Nav o MD, PhD Coordinadora del Grupo Nacional de Shock en Espa a – PowerPoint PPT presentation

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Title: MANEJO DE SEPSIS SEVERA y SHOCK SEPTICO EN EMERGENCIAS


1
MANEJO DE SEPSIS SEVERA y SHOCK SEPTICO EN
EMERGENCIAS
  • EXPERIENCIA EN ESPAÑA
  • Ana Navío MD, PhD
  • Coordinadora del Grupo Nacional de Shock en España

2
CONCEPTO, DEFINICIONES, FISIOPATOLOGIA,
EPIDEMIOLOGIA
3
CONCEPTOS GENERALES
  • El shock es un SÍNTOMA ó conjunto de síntomas que
    coexisten y se agrupan simultáneamente con
    bastante frecuencia y por lo general, están en
    relación con un proceso fisiopatológico común.
  • Es dinámico y tiempo dependiente
  • TIME IS TISSUE

4
CONCEPTOS EN ADULTOS
  • Se puede definir como la situación clínica y
    hemodinámica
  • tiempo dependiente, correspondiente a un
  • estado de disminución
  • general y grave de la perfusión tisular.

Jones AE, Yiannibas V, Johnson C, et al..
Emergency department hypotension predicts sudden
unexpected in-hospital mortality a prospective
cohort study. Chest 20061309416.
5
CONCEPTOS GENERALES
  • Se caracteriza por un flujo orgánico INADECUADO
    para cubrir las demandas metabólicas de oxígeno
  • Es esencial el pronto reconocimiento de la
    hipotensión y/o hipoperfusión (inadecuado flujo
    tisular a los órganos) para iniciar tratamiento y
    conseguir una adecuada evolución

6
CONCEPTOS EN ADULTOS
  • SHOCK choque o impacto repentino.
  • Describe un estado clínico grave y complejo de
    pacientes

7
CONCEPTOS GENERALES
  • El shock como inadecuación entre demandas
    tisulares de O2 y aporte de O2

Durante la situación de shock las demandas
tisulares de O2 exceden al aporte de oxígeno
8
FISIOPATOLOGÍA
  • Causa desencadenante ? fracaso circulatorio
    agudo.
  • - Disminución de la perfusión sanguínea
    tisular (falta O2 y nutrientes a las células).
  • - Hechos fisiopatológicos que definen el
    shock
  • - Insuficiencia circulatoria aguda.
  • - Hipoxia.
  • - Deterioro o sufrimiento celular.

9
CONCEPTOS EN ADULTOS
  • INFECCIÓN Fenómeno microbiano caracterizado por
    respuesta inflamatoria a presencia de
    microorganismos o a la invasión de tejidos
    estériles del huésped por dichos organismos
  • SIRS SÍNDROME de RESPUESTA SISTÉMICA a
    INFLAMACIÓN (2 o más)
  • Temperatura gt 38ºC o lt 36ªC
  • FC gt 90 lpm
  • FR gt 20 rpm o PaCO2 lt 32 Torr
  • Leucocitos gt 12.000 c/mm3, lt 4.000 c/mm3 o gt 10
    de formas inmaduras (cayados)

10
CONCEPTOS EN ADULTOS
  • SHOCK SÉPTICO
  • Es una hipotensión inducida por sepsis
    refractaria a reposición hídrica adecuada. Se
    presenta con hipoperfusión y disfunción orgánica.
    Si los pacientes reciben drogas vasoactivas la
    desaparición de la hipotensión no invalida el
    criterio de shock séptico.
  • Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP,
    Fein am, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ,
    ACCP/SCCM Consensus Conference Committee
    Definitions for sepsis and organ failure and
    guidelines for the use of innovative therapies in
    sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference
    Committee. American College of Chest
    Physicians/Society of Critical Care Medicine.
    Chest. 2009 Nov136(5 Suppl)e28

11
  • LA VASODILATACIÓN ASOCIADA CON EL SHOCK SÉPTICO
    SUCEDE DEBIDO
  • a una síntesis aumentada de óxido nítrico
  • a la activación del los canales de potasio
    sensibles al ATP en la musculatura lisa
  • y a déficit de vasopresina

12
CASCADA DE ACTIVACIÓN
Otros
Bacteriemia
Traumatismos
Fungemia
Quemaduras
SIRS
SEPSIS
INFECCION
Parasit
Fallo Defensivo
Peritonitis terciaria
Pancreatitis
Virem
Otras
13
Mediadores anti-inflamatorios IL-10, IL-1ra
receptor antagonists
Mediadores pro-inflamatorios Tumour necrosis
factor, IL-1, IL-6, IL-8, nitric oxide
Activación de leucocitos
Inflamación
Disfunción mitocondrial
Redistribu-ción microvascular del flujo
Injuria endotelial Expresión de Tissue factor
disfunción orgánica
Injuria tisular
Coagulación microvascular/ trombosis
Inhibición de fibrinólisis
Activación de coagulación
Muerte
14
CONCEPTO EN NIÑOS
  • SHOCK SÉPTICO sepsis grave con disfunción
    cardiovascular a pesar de la administración
    adecuada de volumen
  • HipoTA (Plt5) o TAS lt 2DS para la edad ó
  • Necesidad de drogas vasoactivas para mantener TA
    ó
  • 2 de los siguientes
  • Láctico gt 2DS (4 mmol/L)
  • Acidosis metabólica no explicada Déficit bases
    gt5 mEq/L
  • Oliguria (lt1 ml/kg/h)
  • Relleno capilar gt5 seg gt2seg ACCM (American
    College of Critical Care Medicine)
  • Gradiente Tªgt 3ºC

International Pediatric Sepsis Consensus
Conference (IPSCC)
15
(No Transcript)
16
EPIDEMIOLOGIA I
  • Sepsis prevalencia y mortalidad elevada
  • Incidencia 200-300 casos/100.000 habitantes
  • Incremento anual del 8
  • Aproximadamente el 9 de los pacientes con
    sepsis progresan a sepsis grave y el 3 de estos
    a shock séptico

Medicine. 201010(49)3282-92
17
EPIDEMIOLOGIA II
Epidemiología y costes de la sepsis grave en
Madrid. Estudio de altas hospitalarias Epidemiolo
gy and costs of severe sepsis in Madrid. A
hospital discharge study R. Iñigo1 J.M. Sendra
R. Díaz C. Bouza A. Sarría-Santamera Med.
Intensiva v.30 n.5 Madrid jun.-jul. 2006
18
EPIDEMIOLOGIA III
. Incidencia por 10.000 habitantes de sepsis
grave hospitalizada por sexo y grupo de edad.
19
EPIDEMIOLOGIA IV
Mortalidad de sepsis grave hospitalizada por sexo
y grupo de edad
20
EPIDEMIOLOGIA V
Sepsis y shock séptico. M.C. Fariñas.  M.A.
Ballesteros.  E. Miñambres.  G.
Saravia.Medicine.2010 10(49) 3282-92
21
EPIDEMIOLOGIA VI
51,4 se registró un cultivo positivo y. Los
microorganismos más identificados Streptococcus
sp., Staphylococcus sp., Escherichia coli y
Candida sp. Las estancias medias más prolongadas
infecciones por Staphylococcus sp. (55,8 días) y
Pseudomonas sp. (63,9 días), siendo las menores
aquellas que se observan en infecciones por
Neisseria meningitidis (16,9 días).
22
(No Transcript)
23
MANEJO DEL PACIENTE SHOCK SEPTICO
  1. Identificación del paciente
  2. Estratificar el riesgo
  3. Documentar el foco de la infeccion
  4. Iniciar antibioticoterapia
  5. Resucitación hemodinámica
  6. Control adicional
  7. Solicitar valoración por UCI

24
Early Goal-directed Therapy in Septic
Shock refining
25
Sospecha de infección cultivos en 2 h
TAlt 90 mmHg post 20-40 ml/kg de vol o láctico gt
4 mmol/l
AB en la primera hora
lt 8 mmHg
PVC
Cristaloides
Menor VO2
lt 65 o
TAM
Agentes vasoactivos
gt 90 mmHg
gt 65-90 mmHg
SCvO2
lt 70
concentrado para Hto gt 30
Objetivo alcanzado
Inotropo(s)
NO
Rivers 2005
26
AB en la 1ª hora-cultivos
Indices de respuesta a líquidos
Cristaloides
negativo
Menor VO2
Agentes vasoactivos
TAM
SCvO2
concentrado para Hto gt 30
P(cv-a)CO2
Inotropo(s)
NO
NO
Objetivo alcanzado
Protocolo de retirada de inotropos
Kipnis 2009
27
Identificación del paciente
Tiene historia de infección aguda?
Tiene el paciente dos o más signos o síntomas de
infección? SRIS
Sepsis
Obtención de lactato
Hay evidencia de disfunción orgánica o hipo
perfusión tisular durante la infección?
Sepsis Grave
Hipoperfusión tisular no presente
Hipoperfusión tisular presente
Shock Séptico
TAS 90 mm Hg, TAM 65 mm Hg ó Lactato 3
mmol/l
28
BUNDLES-PAQUETES 6 hs
1.- Determinación de lactatos 2.- Hemocultivos
previos a antibióticos (!) 3.- ANTIBIÓTICOS de
amplio espectro en menos de 1 hora en pacientes
de Urgencias En presencia de hipotensión 4.-
Iniciar aporte de volumen (CristaloidesColoides)
5.- Vasopresores, según respuesta Si HipoTA
refractaria a volumen o lactacidemia gt 36 mg/dl
(shock séptico) 6.- Presión Venosa Central 8
mmHg. 7.- SvO2 70 (SvcO2 65) -In y/o
transfusión Hts (si Htc lt 30) si SatVCO2 lt 70
después volumen. 8. Inicio de Esteroides en
pacientes que necesiten Vs.
29
(No Transcript)
30
Estratificar el riesgo
  • Toma de Ctes (TA, FC, FR, Tª)
  • Examen físico completo
  • Medir Saturación O2 y diuresis horaria
  • Hemograma
  • Bioquímica básica
  • Estudio de coagulación
  • Gasometría con niveles de lactato y ACLARAMIENTO
    DE LACTATO (4HORAS)
  • Electrocardiograma
  • Radiografía de tórax
  • Proteína C reactiva y procalcitonina

Lactate clearance vs central venous oxygen
saturation as goals of early sepsis therapy a
randomized clinical trial.Jones AE, Shapiro NI,
Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA
Emergency Medicine Shock Research Network
(EMShockNet) Investigators. 2010 Feb
24303(8)739-46.Department of Emergency
Medicine, 1000 Blythe Blvd, Carolinas Medical
Center, Charlotte, NC 28203, USA.
31
Alteraciones que reflejan disfunción orgánica
  • TASlt90 mmHg o TA media lt70 mmHg o TAS lt 40mmHg
    respecto a previa
  • pO2/FiO2 lt300 e infiltrado pulmonar bilateral.
  • Oliguria (diuresis lt0,5 mL/kg/h durante 2h)
  • Creatininagt2 mg/dL o más de 0,5 mg/dL respecto a
    la previa
  • Coagulopatía INR gt 1,5 o APTT gt 60 sg
  • Trombopenia (lt100.000/mm3)
  • Hiperbilirrubinemia (gt 2 mg/dL)

32
Documentar el foco de la infección
  • Historia clínica y examen físico
  • Radiografía de tórax y sedimento orina
  • Muestras microbiológicas (hemocultivos y
    muestras adicionales según el foco)
  • Otras pruebas de imagen (ECO, TAC)

33
Syndrome Organ Failure Assesment SOFA
1 2 3 4
PaO2/FiO2 lt 400 lt 300 lt 200 VM lt 100 VM
Plaquetas lt 150.000 lt 100.000 lt 50.000 lt 20.000
Bilirrubina 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 gt 12
T/A lt 70 Dopa-Dobuta ? 5 Dopa gt 5 NA ? 0,1 Dopa gt 15 NA gt 0,1
GCS 13-14 10-12 6-9 lt 6
Creatinina 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 lt 500 ml/d gt 5 lt 200 ml/d
34
LA RESUCITACIÓN DE UNA SITUACIÓN NO FINALIZA
HASTA QUE DESAPARECE CUALQUIER EVIDENCIA DE
ALTERACIÓN EN LA OXIGENACIÓN TISULAR
35
  • Laboratorio Hto, leucos fórmula, glucosa,
    iones, perfiles hepáticos y renales, coagulación,
    gases, láctico, procalcitonina, NT-proBNP
    (cultivos ..)
  • ECG y Rx tórax
  • Sonda vesical
  • Catéter arterial
  • Catéter venoso central
  • PiCCo
  • Eco cardiaco
  • Catéter de Swanz-Ganz

36
  • Aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos (DO2)
  • Aumentar GC, TA y optimizar el contenido de
    oxígeno
  • Precarga (optimizar)
  • Contractilidad (mejorar)
  • RVS (optimizar)
  • Oxigenación de suficiente hemoglobina
  • Tratar bradicardia, arritmias
  • Monitorizar diuresis, pulsioximetría, láctico

37
Documentar el foco de la infección
24-72 Horas
18 Horas
HEMOCULTIVO POSITIVO
Cultivo
GRAM
5 Días
6-18 Horas
IDENTIFICACIÓN BIOQUÍMICA
HEMOCULTIVO NEGATIVO
SENSIBILIDAD ANTIBIÓTICA
2 - 4 días
38
FRASCOS DISPONIBLES PARA HEMOCULTIVOS
Hemocultivos adultos VersaTREK
Frascos de uso habitual en pacientes con
tratamiento antibiótico (BacT/ALERT)
39
OTRAS TECNICAS NOVEDOSAS
Identificación bacteriana mediante espectrometría
de masas (MALDI-TOF)
Se emplea un espectrometro de masas, para
generar un perfil proteíco (huella química) que
es una representación gráfica, por orden
creciente de masa frente a la abundancia relativa
de las proteínas del microorganismo. Característic
o de cada microorganismo.
40
  • PCR
  • Amplificación secuencia 16S-23S rRNA
  • Secuenciación

41
DESARROLLO MICROARRAYS
42
Iniciar antibioticoterapia
Inicio de la terapia antibiótica intravenosa en
la primera hora del reconocimiento de la
sepsis. Kumar A, Roberts D, Duration of
hypotension prior to initation of effective
antimicrobial therapy is the critical determinant
of survival in human septic shock. Crit Care Med
2006 34 1589-1596. La terapia empírica
anti-infecciosa temprana debe incluir uno o más
antibióticos con actividad contra los patógenos
mas probables (bacterianos o fúngicos) y que
penetren en las fuentes probables de sepsis. La
elección de los medicamentos antimicrobianos debe
ser guiada por los patrones de susceptibilidad
de los microorganismos en la comunidad y en el
hospital concreto.
43
Iniciar antibioticoterapia
  • REEVALUACIÓN del régimen antimicrobiano después
    de 48-72 horas con base en datos
    clínicos y microbiológicos
  • Se debe usar un antibiótico de espectro reducido
    para
  • prevenir el desarrollo de resistencias,
  • reducir la toxicidad
  • reducir costes.
  • Identificado el agente causal, no hay evidencia
    que la terapia combinada sea mas efectiva que la
    monoterapia
  • La duración de la terapia debe ser típicamente de
    7-10 días y guiada por la
    respuesta clínica.

44
Cómo plantear la elección del antibiótico
SEGURIDAD Ensayos clínicos, estudios compasivos
EFICACIA, EFECTIVIDAD Ensayos clínicos
Elegir un Antibiotico
COSTES Estudios farmacoeconómicos
ECOPROTECCIÓN qué estudios?
45
TERAPIA COMBINADA
Paciente neutropénico Endocarditis Meningitis
Algunos cuerpos extraños Infección por
Pseudomonas spp Infección por Streptococcus
pneumoniae Infección polimicrobiana no tratable
con un solo antibiótico
46
EFECTOS DE LOS TRATAMIENTOS SOBRE LA MORTALIDAD
TRATAMIENTO Reducción de la mortalidad absoluta Estudio
Antibioterapia adecuada 39 Garnacho, JAC 08
EGDT (Early Goal-Directed Therapy 16 Rivers, NEJM 01
Ventilación con Vt bajo 9 ARDSnet, NEJM 2000
Control estrecho de glucemia en pacientes bacteriémicos 17 Van den Berghe, NEJM 01
Corticoides bajas dosis en shock séptico refractario 10 Annane, JAMA 02
Proteína C activada en fracaso multiorgánico 13 Bernard, NEJM 01
47
IMPACTO DEL SHOCK, TIEMPO HASTA EL DIAGNÓSTICO Y
ANTIBIOTERAPIA INADECUADA EN LA SUPERVIVENCIA
Terapia adecuada ? Mejor pronóstico
Sepsis Sepsis grave Abco. apropiado
Sepsis Sepsis grave Abco. inapropiado
Shock séptico Abco. apropiado
Shock séptico Abco. inapropiado
48
MORTALIDAD ASOCIADA CON TRATAMIENTO INICIAL
APROPIADO VS- INAPROPIADO
(EN PACIENTES DE UCI CON INFECCIONES GRAVES)
49
CAUSAS Y FACTORES DEL TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO INAPROPIADO
  • Espectro inadecuado muy amplio / muy estrecho
  • Duración inapropiada insuficiente / excesiva
  • Dosificación incorrecta baja / excesiva
  • Vía de administración errónea o no óptima
  • Intervalo de administración incorrecto muy corto
    / muy alargado
  • Criterio de prescripción clínico / microbiológico
    inadecuado

50
Conclusiones y direcciones futuras
  • La antibioterapia es una esencial, en el conjunto
    del paquete de medidas necesarios en el
    tratamiento del shock séptico.
  • Debe ser muy precoz y adecuada, y precedida por
  • la toma de hemocultivos.
  • El tratamiento antibiótico tardío e inapropiado
    es ineficaz y puede generar daños colaterales,
    como las resistencias, que obliguen a
    tratamientos de rescate.

51
RESUCITACIÓN HEMODINÁMICA
  • - NO existe un protocolo general exacto de
    fluidoterapia IV.
  • Las pautas de fluidos deben ser AJUSTADAS a cada
    caso individualmente.
  • - SELECCIONAR adecuadamente el fluido.

Cristaloides Coloides
31 12
52
SOLUCIONES CRISTALOIDES
Electrolíticas con /sin glucosa, Expanden el
volumen INTRA-VASCULAR Contienen Cl y Na
Precaución con edemas y La acidosis
hiperclorémica
53
OTRAS SOLUCIONES
  • Lactato
  • Condiciona apoptosis pulmonar y liberación de
    mediadores pro-inflamatorios (LAP-SDRA-D/FMO)
  • D-isómero del lactato
  • Alternativas al Ringer Lactato
  • RL con solo L-isómero
  • R con beta-hidroxibutirato
  • R con malato (balanceada)
  • R etilpiruvato (REPS)

The balanced concept of fluid resuscitation
Joachim Boldt Br J Anaesth 2007 99 312312-15
54
COLOIDES
  • Podemos diferenciar dos tipos
  • 1) aquellas, como el dextrano-40 y el Hemocé, que
    producen expansión del volumen intravascular
    mayor que el volumen infundido, por paso de agua
    intersticial hacia los vasos, aunque durante
    corto espacio de tiempo
  • 2)El otro tipo, dextrano-70 y Expafusín, expanden
    aproximadamente el mismo volumen infundido,
    durante un tiempo más prolongado.

55
SUERO SALINO HIPERTONICO
  • RAPIDEZ de instauración.
  • Un solo criterio diagnóstico El SHOCK.
  • Actuación INMEDIATA.
  • Mecanismo de acción MULTIORGÁNICO.
  • Efectos adversos la mayor parte previsibles y
    evitables.
  • Poca cantidad de volumen.
  • Seguro y eficaz.

Solución NaCl al 7,5 100 c.c. S.F. al
0,9 Quitar 20 c.c. (Purgado) 80 c.c.
S.F. Retirar el aire (vacío) 80 c.c.
S.F. Añadir 4 amp. de 10 c.c. al 20 S.F. (40
cc) 120 c.c. S.F. al 7,3 (a pasar en 10 min.)
x 2
56
Solicitar valoración por UCI
  • Dado trabajamos en equipo, cuando no tengamos
    estabilizado al paciente, a pesar de los
    esfuerzos terapéuticos en el Servicio de
    Urgencias, debemos de solicitar una valoración
    por los intensivistas

57
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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