Principi generali per la terapia psicofarmacologica in urgenza - PowerPoint PPT Presentation

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Principi generali per la terapia psicofarmacologica in urgenza

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Title: VMI - Visuo Motor Integration Test Author: Fondazione Stella Maris Last modified by: Giorgio Rossi Created Date: 11/6/1998 2:08:06 PM Document presentation format – PowerPoint PPT presentation

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Title: Principi generali per la terapia psicofarmacologica in urgenza


1
Principi generali per la terapia
psicofarmacologica in urgenza
  • La Terapia farmacologica è indicata quando sono
    fallite le strategie di contenimento relazionale-
    verbale, o il paziente è troppo
    agitato/aggressivo per mettere in atto le
    strategie precedenti trattamento messo in atto
    immediatamente, valutazione effettuata entro due
    ore, durata complessiva del trattamento 6-8 ore.

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  • ? Conoscere lanamnesi farmacologica del pz.
    Visitarlo se possibile. In mancanza di dati,
    usare bassi dosaggi
  • Partire con BDZ, poi antipsicotici ad alta
    potenza (Aloperidolo). Clorpromazina è
    considerato il farmaco più sedativo a bassi
    dosaggi, (Bellantuono). Consentito nei disordini
    pischiatrici, anche dei bambini a 1 mg/kg/die,
    (non è specificata indicazione per lagitazione,
    come per aloperidolo).
  • Le BDZ sono sinergiche rispetto alla sedazione e
    contrastano gli effetti extrapiramidali.

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  • Utile Prometazina in caso di fenomeni allergici
    in anamnesi (0,5 - 1 mg/kg, fl da 50 mg), anche
    in associazione con Aloperidolo.
  • ESEGUIRE ECG PRIMA DI SOMMINISTRARE NEUROLETTICI
    (eseguire sempre ECG in prima giornata in caso di
    ricovero di pz psichiatrico o per cui si possa
    prevedere uso di farmaci neurolettic), in caso di
    impossibilità di esecuzione di ECG utilizzare
    Benzodiazepine e/o contenzione fisica, eseguire
    se possibile almeno CPK tra gli esami ematici
    prima della somministrazione di neurolettici.
  • La somministrazione parenterale è da preferire

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  • N.B. Richiedere appena possibile il consenso
    scritto alluso dei farmaci e di tutte le
    procedure diagnostiche a entrambi i
    genitori/tutori (modulo prestampato), (attenzione
    particolare a chiedere il consenso ad entrambi i
    genitori se separati/divorziati) agire in attesa
    di consenso solo in stato di necessità (art. 54
    C.P.)

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  • Benzodiazepine. Le BDZ sono il trattamento di
    scelta in assenza di diagnosi o di storia clinica
    sicura es. sospetto di PostTraumatic Stress
    Disorder, stimolanti, alcool.
  • Uso di BDZ più rari effetti indesiderati
    (disinibizione?) rispetto a neurolettici
    (Extrapiramidali).
  • BDZ vs aloperidolo (monoterapia) BDZ più
    efficace nel breve termine (1-2 ore), meno
    efficace nel medio termine (ruolo della
    diagnosi).

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  • Alcune sostanze di abuso (es. allucinogeni) hanno
    proprietà anticolinergiche che contribuiscono
    alla loro tossicità. Antipsicotici dovrebbero
    essere evitati in questi casi.
  • Tossicità da cocaina può indurre convulsioni, con
    possibile utilità di BDZ.
  • Rischio di depressione respiratoria nella
    interazione tra BDZ e alcool o oppiati
  • Preferire inizialmente la via I.M.

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Benzodiazepine preparati
  • Clordemetildiazepam (EN) fiale 0.5,2,5 mg.
    Usare 1 Fl da 2 mg (o 0.02-0.05 mg/kg,
    ripetibili).
  • Diazepam fiale 2 ml, 10 mg, dose 5-10 mg im o
    ev, ripetibili dopo 3-4 ore.

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Antipsicotici
  • Aloperidolo. Somministrazione Fiale 2 e 5 mg
    iniziare con 1 fiala da 2 mg ripetere
    somministrazione ogni 1-2 ore in caso di
    efficacia parziale o non efficacia, sino ad un
    massimo di 10 mg 2 fiale da 5 mg in caso di
    grave eccitazione/aggressività ed elevata massa
    corporea (eventualmente in associazione a BDZ EN
    1 fl da 2 mg) ulteriori aumenti oltre i 10 mg
    di aloperidolo non portano miglioramenti
    significativi

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Dosaggi per os bambini adolescenti
Aloperidolo 0.025-0.2 mg/kg 1.0-10
10
  • Combinazioni efficacia a più bassi dosaggi
  • Associazione i.m. aloperidolo (da 2 sino a 10
    mg) o diazepam (5-10 mg) strategia più usata nel
    breve termine. Associazione consigliabile in caso
    di necessità di contenimento rapido (BDZ
    contrastano gli effetti collaterali dei
    neurolettici)

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Complicazioni più frequenti
  1. Cardiovascolari (allungamento QT) (neurolettici)
  2. Respiratorie (depressione) (barbiturici, BDZ)
  3. Bruciore o dolore locale, ematomi
  4. Ipotensione acuta (gt con fenotiazine, lt con
    aloperidolo)
  5. Convulsioni (gt con clorpromazina)
  6. Sindrome Neurolettica Maligna attenzione per
    pazienti agitati, scarsamente idratati, bloccati
    fisicamente ed in ambienti poco ventilati.
    Monitorare T? e CPK (i pazienti che assumono
    carbamazepina possono avere la sindrome
    neurolettica maligna con rigidità in assenza di
    ipertemia)

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  • 7. Sintomi extrapiramidali acuti (distonia acuta,
    acatisia)
  • 8. Depot dato i.v. per errore (rischio di morte!)
    (non tenere Depot tra i farmaci per lurgenza)

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QT lungo
  • La durata del QTc, il sesso maschile ed
    un'anamnesi positiva per sincope sono associati
    ad un rischio più elevato di eventi cardiaci
    gravi.
  • la durata del QT dipende dalla frequenza
    cardiaca, (QTc corretto per la frequenza).
    Consultare tabelle (per esempio per una frequenza
    di 60 bpm è normale un QTc di 420 msec nei maschi
    e di 430 nelle femmine, per una frequenza di 80
    bpm i valori scendono attorno a 370-360 msec per
    entrambi i sessi.)

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Ipertermia maligna
  • Reazione idiosincrasica in qualsiasi momento
    della terapia. (gt 90 nei primi 12 giorni)
  • Rigidità muscolare
  • Confusione
  • Ipertermia
  • Tachicardia
  • Sudorazione
  • Aumento enzimi epatici e muscolari, leucocitosi,
    linfocitosi, mioglobinuria
  • Mortalità 10-20 per mioglobinuria e scompenso
    renale

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  • Valutare lefficacia dopo 15 e 30 minuti in i.m.
    e 30-60 min in os. I non responders possono
    ricevere una dose ulteriore di aloperidolo,
    generalmente dopo 1-2 ore.
  • Nei limiti del possibile, privilegiare nelle
    somministrazioni ripetute le BDZ rispetto ai
    neurolettici (che possono essere somministrate
    anche dopo 30 dal neurolettico).

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Farmacoterapia in urgenza dellagitazione
psicomotoria
  • Tutti i tipi di contenzione vanno attuati dopo
    leventuale fallimento delle strategie di
    contenimento relazionale (in linea con la
    Conferenza delle Regioni e delle Provincie
    autonome, 29 luglio 2010 Contenzione fisica in
    psichiatria una strategia possibile di
    prevenzione)
  • La questione off label
  • Limitati studi dedicati alla gestione in urgenza
    dei pazienti in età evolutiva ospedalizzati,
    limitatissimi studi dedicati alla
    tranquillizzazione rapida in età evolutiva
  • Necessità di protocolli terapeutici per luso in
    pronto soccorso e reparto

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I farmaci Benzodiazepine
  • Benzodiazepine sono i farmaci più utilizzati
    per la tranquillizzazione rapida
  • Label Delorazepam, Diazepam, Lorazepam
  • (qualche evidenza in studi su adulti), lo
    stesso per Midazolam (che ha evidenze per adulti,
    indicazione meno precisa in scheda tecnica)

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Benzodiazepine preparati
  • Clordemetildiazepam (EN) fiale 0.5,2,5 mg.
    Usare 1 Fl da 2 mg (o 0.02-0.05 mg/kg,
    ripetibili).
  • Diazepam fiale 2 ml, 10 mg, dose 5-10 mg im o
    ev, ripetibili dopo 3-4 ore.

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  • Combinazioni efficacia a più bassi dosaggi
  • Associazione i.m. aloperidolo (da 2 sino a 10
    mg) o diazepam (5-10 mg) strategia più usata nel
    breve termine. Associazione consigliabile in caso
    di necessità di contenimento rapido (BDZ
    contrastano gli effetti collaterali dei
    neurolettici)

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  • Valutare lefficacia dopo 15 e 30 minuti in i.m.
    e 30-60 min in os. I non responders possono
    ricevere una dose ulteriore di aloperidolo,
    generalmente dopo 1-2 ore.
  • Nei limiti del possibile, privilegiare nelle
    somministrazioni ripetute le BDZ rispetto ai
    neurolettici (che possono essere somministrate
    anche dopo 30 dal neurolettico).

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  • Contenimento farmacologico. Contenimento fisico e
    meccanico Protocolli ospedalieri per il
    contenimento e per luso di farmaci e aspetti
    legislativi

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(No Transcript)
23
Algoritmo decisionale
24
(No Transcript)
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  • PAZIENTE VIOLENTO
  • Fallimento del contenimento
  • Verbale-relazionale
  • Diagnosi Differenziale
  • Escluse cause organiche/tossiche?
  • Diagnosi Nota?
  • BDZ
  • (es. EN 1 fla 2 mg im (o 0.02-0.05 mg/kg.
    Valium 1 fla, 10 mg im )
  • Farmaci Antipsicotici già
  • introdotti/aumentati?
  • Non dare antipsicotici
  • Eventuale contenzione in caso di violenza
  • Acatisia?
  • Inefficacia a 1- 2 ore?
  • O in caso di grave aggressività
  • Grave violenza/pericolosità?
  • Aloperidolo 1-2 fl da 2 mg (sedazione/psicosi)
  • o 1-2 fl da 5 mg IM
  • Gravità

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  • Aloperidolo 1-2 fl da 2 mg (sedazione/psicosi)
  • o 1-2 fl da 5 mg IM
  • Grave violenza/pericolosità?
  • gravità
  • Inefficacia a 1- 2 ore?
  • o in caso di grave aggressività
  • Contenimento fisico
  • Salire sino a max
  • Aloperidolo 10mg
  • Clordemetildiazepam (En) 1 fl 2 mg
  • inefficacia
  • Ripetere BDZ
  • Inefficacia/efficacia
  • parziale a 1-2 ore (dopo 30
  • in caso di gravità)
  • a 10 mg di aloperidolo BDZ ?

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La contenzione meccanica
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  • La necessità di contenere fisicamente un minore è
    una eventualità eccezionale, tuttavia può essere
    contemplata in caso di aggressività distruttiva
    incontenibile che non recede con le manovre di
    tranquillizzazione e contenimento precedenti, e
    in mancanza di efficacia della tranquillizzazione
    farmacologica, (o di sua impossibilità) rispetto
    alla distruttività.

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  • La decisione può essere posta dal medico previa
    comunicazione ai genitori/tutori per il consenso
    (devono firmare un consenso scritto,
    prestampato) in caso di necessità di procedere
    in loro assenza, vanno avvertiti il prima
    possibile.
  • In caso di paziente per cui si prevede da subito
    la necessità di contenzione fisica, (pz noto)
    abbiamo predisposto un modulo di consenso da
    firmare allingresso

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  • Non deve essere usata come punizione, o per
    compensare inadeguatezze dello staff
  • I motivi della contenzione vanno spiegati con
    calma al paziente
  • Non deve essere istituita da uno staff che non ha
    formazione
  • Le cinghie di contenzione vanno controllate
    periodicamente, (1 volta allanno) (per evitare
    lesioni) (e durante la contenzione ne vanno
    controllati gli effetti)

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  • Lautonomia e la dignità del paziente devono
    essere comunque preservate il più possibile
  • La contenzione deve di preferenza venire eseguita
    da un certo numero di persone, (idealmente almeno
    5), una dimostrazione di forza può di per sé
    produrre collaborazione
  • Dovrebbe esistere un piano specifico (a ciascuno
    un arto e uno protegge la testa)

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  • I pz intossicati dovrebbero essere tenuti in
    posizione di decubito sinistro e controllati per
    una eventuale aspirazione (predisporre per
    aspirazione)
  • Tutti i pazienti contenuti vanno monitorati
    continuamente (Controllo PA, FC, FR e
    T?frequentemente, ogni 30, anche perchè la
    contenzione aumenta il rischio di ipertermia
    maligna se si sono usati neurolettici) e il
    personale deve essere presente accanto al
    paziente durante il periodo di contenzione.

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  • Chi fa i colloqui non fa la contenzione
  • Dovrebbe essere disponibili rapidamente un
    ulteriore livello di sedazione farmacologica, se
    anche la contenzione non funziona per
    tranquillizzare.
  • La contenzione non va rimossa senza una adeguata
    presenza di componenti dello staff

34
Aspetti legali connessi alla contenzione
  • l principale riferimento di legge specifico sulla
    contenzione rimane lart. 60 del R.D. n 615 del
    1909 nei manicomi debbono essere aboliti o
    ridotti ai casi assolutamente eccezionali i mezzi
    di coercizione degli infermi e non possono essere
    usati se non con lautorizzazione scritta del
    direttore o di un medico dellIstituto.Tale
    autorizzazione deve indicare la natura del mezzo
    di coercizione (...).

35
  • Nellarticolo 32 della Costituzione, che recita
    la Repubblica tutela la salute come fondamentale
    diritto dellindividuo e interesse della
    collettività, e garantisce cure gratuite agli
    indigenti. Nessuno può essere obbligato a un
    determinato trattamento sanitario se non per
    disposizione di legge. La legge non può in nessun
    caso violare i limiti imposti dal rispetto della
    persona umana.

36
  • Il Codice Penale prevede situazioni nelle quali
    la contenzione è giustificata (art. 51 c.p.,
    esercizio di un diritto o adempimento di un
    dovere art. 54 c.p., stato di necessità) o è
    dovuta, (abbandono di incapaci, art. 591 Codice
    penale)

37
  • si possono configurare i reati di sequestro di
    persona (art. 605 c.p.), violenza privata (art.
    610) e maltrattamenti (art. 572).

38
  • In caso di danni alla persona (lesioni
    traumatiche, asfissia, patologie funzionali ed
    organiche) responsabilità colposa (art. 589
    c.p., omicidio colposo 590 c.p., lesioni
    personali colpose) o violazione dellart. 586
    c.p. (morte o lesioni come conseguenza di altro
    delitto).

39
  • La contenzione non è un atto terapeutico di per
    sé, ma deve essere inserito in una cornice
    terapeutica (che prevede lintroduzione o la
    reintroduzione del senso del limite)

40
Grazie per lattenzione!
41
A double-blind randomized clinical trial of rapid
tranquilization with I.M. clonazepam and I.M.
haloperidol in agitated psychotic patients with
manic symptoms.
  • Can J Psychiatry. 1993  
  • Chouinard G,
  • Both medications produced significant reduction
    of manic symptoms within two hours of initial
    treatment however, haloperidol produced
    beneficial results more rapidly than clonazepam

42
Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic
agitation? A multicenter, prospective,
double-blind, emergency department study
  • Am J Emerg Med. 1997
  • Battaglia J, et al
  • The superior results produced by the combination
    treatment support the use of lorazepam plus
    haloperidol as the treatment of choice for acute
    psychotic agitation.

43
Efficacy of lorazepam and haloperidol for rapid
tranquilization in a psychiatric emergency room
setting.
  • Int Clin Psychopharmacol. 1997 May12(3)175-9.
    Links
  • Foster S et al.
  • Given the potential for severe extrapyramidal
    symptoms developing hours or days after a single
    dose of haloperidol, lorazepam may provide an
    excellent alternative for the rapid
    tranquilization of the acutely agitated psychotic
    patient in the emergency room setting.

44
Rapid tranquillisation for agitated patients in
emergency psychiatric rooms a randomised trial
of midazolam versus haloperidol plus
promethazine.
  • BMJ. 2003
  • Both treatments were effective. Midazolam was
    more rapidly sedating than haloperidol-promethazin
    e, reducing the time people are exposed to
    aggression.

45
Haloperidol plus promethazine for psychosis
induced aggression.
  • Huf G, Alexander J, Allen MH Cochrane Database
    Syst Rev. 2005
  •  

46
Benzodiazepines alone or in combination with
antipsychotic drugs for acute psychosis.
  • Gillies D, Beck A, McCloud A, Rathbone J, Gillies
    D. Cochrane Database Syst Rev. 2005
  • There is insufficient data from these studies
    to support or refute the use of benzodiazepines
    with or without antipsychotics where emergency
    drugs are needed.

47
Risperidone liquid concentrate and oral lorazepam
versus intramuscular haloperidol and
intramuscular lorazepam for treatment of
psychotic agitation.
  • J Clin Psychiatry. 2001
  • Currier GW, Simpson GM.
  • Oral treatment with risperidone and lorazepam
    appears to be a tolerable and comparable
    alternative to intramuscular haloperidol and
    lorazepam for short-term treatment of agitated
    psychosis in patients who accept oral
    medications.

48
Oral risperidone plus oral lorazepam versus
standard care with intramuscular conventional
neuroleptics in the initial phase of treating
individuals with acute psychosis.
  • Int Clin Psychopharmacol. 2004
  • Lejeune J et al
  • In acutely psychotic patients requiring emergency
    treatment, oral risperidone/oral lorazepam was at
    least as effective as i.m. conventional
    neuroleptic treatment with or without lorazepam.
    Oral risperidone plus lorazepam rapidly reduces
    symptoms, including aggression, and causes fewer
    EPS.

49
Olanzapine IM or velotab for acutely
disturbed/agitated people with suspected serious
mental illnesses.
  • Belgamwar RB, Fenton M. Cochrane Database Syst
    Rev. 2005
  • CONCLUSIONS Data relevant to the effects of
    olanzapine IM are taken from some studies that
    may not be considered ethical in many places, all
    are funded by a company with a pecuniary interest
    in the result.

50
An observational study of the effectiveness and
safety of intramuscular olanzapine in the
treatment of acute agitation in patients with
bipolar mania or schizophrenia/schizoaffective
disorder.
  • Hum Psychopharmacol. 2007
  • Centorrino F, et al
  • Severely agitated patients responded rapidly
    after a single injection of olanzapine with mild
    levels of sedation and without serious
    treatment-emergent adverse events.

51
Chlorpromazine versus placebo for schizophrenia
(Review)Adams CE, Awad G, Rathbone J, Thornley B
The Cochrane Library 2008, Issue 1
  • Conclusions. Chlorpromazines global position as
    a benchmark treatment for psychoses is not
    threatened by the findings of this review.
    Chlorpromazine, in common use for half a century,
    is a well established but imperfect treatment.
    Judicious use of this best available evidence
    should lead to improved evidence-based decision
    making by clinicians, carers and patients.
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