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TRATAMIENTO DE LA MIGRA

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TRATAMIENTO DE LA MIGRA A Dr. C. V ctor Armando Tamez Rodr guez Depto. Farmacolog a y Toxicolog a Facultad de Medicina U.A.N.L. MIGRA A MIGRA A Causas: La ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: TRATAMIENTO DE LA MIGRA


1
TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA
Dr. C. Víctor Armando Tamez Rodríguez Depto.
Farmacología y Toxicología Facultad de Medicina
U.A.N.L.
2
MIGRAÑA
  • La migraña o jaqueca, es el dolor más frecuente
    de cabeza. Es un dolor de cabeza vascular.
  • Se presenta en el 10 de la población en México.
  • En EE. UU. más de 28 millones la padecen.
  • Es tres veces más frecuente en la mujer que en
    los hombres.
  • Es más común en personas entre los 20 a 50 años,
    aunque también se dan casos en niños de 3 a 5
    años.

3
MIGRAÑA
70 mujeres 5.1 millones padecen migraña.
30 hombres 2.0 millones padecen migraña. 80
con antecedentes familiares de migraña.
4
TIPOS DE MIGRAÑA
  • Clásica o Común
  • Oftálmica
  • Vasomotora (hemipléjica).
  • Menstrual (asociada a la ansiedad y depresión).
  • Neurálgica o de Cluster Más frecuente en el
    hombre.
  • Se presenta alrededor del ojo y sien.
  • Dolor que se extiende a la nuca, oído y a
    la mitad de la cabeza.
  • Afecta a un solo lado, con dolor de tipo
    opresivo, pulsátil y lacerante.

5
TIPOS DE MIGRAÑA
  • Clásica o Común
  • Se caracteriza por el dolor en mitad de la
    cabeza.
  • Dolor pulsátil que se inicia en la frente, sien y
    puede abarcar el ojo y extenderse al otro lado de
    la cabeza.
  • A veces va asociado a náusea e intolerancia del
    ruido y la luz.
  •  
  • Hay aviso de que el dolor se inicia (aura), con
    pródromos visuales como manchas o destellos
    luminosos, formas y colores distorsionados y
    otras ilusiones ópticas.

6
MIGRAÑA
  • SIGNOS Y SÍNTOMAS
  • Inicia con un aura que dura de 10 a 30 minutos
    antes de empezar el dolor.
  • Dolor de cabeza fuerte y palpitante, normalmente
    limitado a un solo lado.
  • Distorsiones visuales y otros síntomas
    precediendo al dolor.
  • Náuseas, vómitos, vértigo, manos frías,
    temblores o sensibilidad a la luz y al sonido.

7
MIGRAÑA
  • Causas
  • La inflamación o irritación de los vasos
    sanguíneos del cuero cabelludo (intervienen las
    PG).
  • Las hormonas (70 son mujeres) sufren cambios
    durante la menstruación y ovulación.
  • Factores ambientales alimentos o aditivos
    (quesos crudos, hígado, vino tinto, conservadores
    de productos ahumados.....)
  • Cambios en la presión atmósferica, cambios de
    altitud, cambios de zona horaria, el resplandor
    solar, el estrés y factores emocionales.

8
MIGRAÑA
  • Se desconoce su causa.
  • Fase de hipoperfusión.
  • Fase periférica que produce la vasodilatación de
    la vasculatura craneal extracerebral.
  • La migraña puede durar desde unos 15 minutos a 5
    días o más.
  • A veces vomitar alivia el ataque.
  • La 5-HT juega un papel importante en la
    fisiopatología.

9
Las neuronas de los pacientes con migraña exhiben
una especial predisposición a despolarizarse, por
aumento en la permeabilidad al calcio, mayor
actividad de glutamato o menor producción de ATP
a nivel mitocondrial, con disfunción secundaria
en las bombas iónicas.
10
Génesis del dolor en migraña. La liberación de
neuropéptidos por las neuronas trigeminales
desencadena una reacción inflamatoria
perivascular que estimula las mismas
terminaciones del trigémino y envía señales
dolorosas hasta el tálamo y la corteza cerebral.
11
RECEPTORES SEROTONINÉRGICOS
Teoría Serotonina (5-HT) amina biógena
neurotransmisora
Potente vasoconstrictor de vasos cerebrales.
las Cp de 5-HT durante las crisis.
la eliminación urinaria de 5-HT y sus
metabolitos. Migraña desencadenada por fármacos
como reserpina y fenfluramina (producen descarga
de 5-HT).
5 HT
5 HT
5 HT 1-D
5 HT
5 HT 1- A y D Ergotamínicos 5 HT 1- A Triptanos
12
MIGRAÑA
  • La activación de las fibras trigéminovasculares
    puede mediar el desarrrollo de fenómenos locales
    de extravasación plasmática y vasodilatación,
    componentes de la respuesta inflamatoria
    neurogénica.

13
DIAGNÓSTICO DE MIGRAÑA
  • Síndrome neurológico más frecuente y menos
    comprendido.
  • El diagnóstico se basa esencialmente en la
    historia clínica.
  • No existen pruebas serológicas ni radiográficas
    para comprobar la enfermedad.

14
CRITERIOS DE MIGRAÑA
  • Dolor hemicraneal
  • Dolor pulsátil
  • 3 crisis/ de 3 hrs/ 3 meses consecutivos
  • Náuseas
  • Vómito
  • Foto/ Sono/ Osmofobia

15
MEDIDAS INICIALES
  • Identificar factores precipitantes de la migraña.

16
(No Transcript)
17
ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN LA MIGRAÑA.
18
TRATAMIENTO
  • PROFILÁCTICO
  • Reducen la frecuencia e intensidad de los ataques
    futuros.
  • ABORTIVO
  • o sintomáticos para abortar la crisis.

19
TRATAMIENTO
Fase 1 Usar método preventivo o
profiláctico. Fase 2 Evitar los factores
desencadenantes estrés, tabaco, vinos tintos,
chocolate, quesos fermentados, edulcorantes
(Aspartame), luz brillante o deslumbrante,
etc.. Fase 3 Atacar la crisis dolorosa con
medicamentos AAINES, Anti-inflamatorios,
Acetamonifen, Ergotamina, Triptanos.
20
TRATAMIENTOPROFILÁCTICO
  • Antagonistas del Calcio
  • Beta-Bloqueadores
  • Antidepresivos
  • Antiserotoninérgicos
  • Antiepilépticos

21
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
  • Antagonistas del Calcio
  • Flunarizina
  • Beta-Bloqueadores
  • Propanolol
  • Antidepresivos
  • Amitriptilina
  • Nortriptilina
  • Imipramina
  • Antiserotoninérgicos
  • Metisergida
  • Antiepilépticos
  • Topiramato
  • Ácido Valproico
  • Carbamazepina

22
Muchas interacciones farmacológicas y
desencadenan crisis hipertensivas con alimentos
con tiramina.
23
TRATAMIENTOABORTIVO
  • Analgésicos
  • AAINES
  • Ergotamínicos
  • Triptanos
  • Neurolépticos (urgencias)

24
TRATAMIENTOABORTIVO
  • Analgésicos
  • Ácido Acetil Salicílico
  • Acetaminofén
  • AAINES
  • Ketorolaco
  • Naproxen
  • Ketoprofeno
  • Indometacina
  • Ergotamínicos
  • DHE cafeína Cafergot
  • Triptanos
  • Rizatriptán
  • Eletriptán
  • Sumatriptán
  • Neurolépticos
  • Metoclopramida
  • Cloropromazina
  • Haloperidol

25
(No Transcript)
26
ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO Abortivo
  • Ergotamina
  • Dihidroergotamina (DHE)
  • Ergonovina
  • Ergotoxina

27
ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO Abortivo
  • Claviceps purpurea  es un hongo que parasita el
    centeno y otros cereales.
  • A principios de los años 20 se utilizó en el
    tratamiento de la migraña.

28
ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO Abortivo
  • Su acción farmacológica se debe a la
    vasoconstricción que produce en vasos craneales y
    periféricos (reduce el dolor causado por la
    dilatación y pulsación de las arterias
    cerebrales).
  • Efecto agonista sobre los receptores 5-HT1A y
    5-HT1D
  • Baja disponibilidad oral (1). Puede
    administrarse vía parenteral e inhalatoria. La
    cafeína mejora tanto la velocidad como el grado
    de absorción.

29
DIHIDROERGOTAMINA Abortivo
  • Se prefiere su uso al de la ergotamina, a pesar
    de que su nivel de eficacia sea inferior debido a
    que no produce dependencia física.

30
DIHIDROERGOTAMINA Abortivo
  • Usos
  • Crisis frecuentes de migraña moderada o grave.
    (oral, sublingual, rectal, IM, IV o por
    inhalación.

31
DIHIDROERGOTAMINA Abortivo
  • Efectos adversos
  • Náuseas y vómitos (10 VO, 20 Parenteral).
  • Debilidad de piernas, dolores musculares,
    Adormecimiento y hormigueo en los dedos de manos
    y pies.

32
DIHIDROERGOTAMINA Abortivo
  • Contraindicaciones
  • Mujeres embarazadas (dañan al feto).
  • Pacientes con enfermedad vascular periférica,
    cardiopatía coronaria, hipertensión, trastornos
    de la función hepática.
  • No administrarlo dentro de las 24 horas que
    siguen a la administración de sumatriptán
    (efectos aditivos).

33
AGONISTAS DE LA SEROTONINATriptanosAbortivo
  • Sumatriptán
  • Rizatriptan
  • Eletriptan
  • Zolmitriptam
  • Naratriptan
  • Almotriptan

34
TEORÍA DE LA SEROTONINA
La migraña se debe a vasodilatación de los vasos
craneales producida por la serotonina y a la
liberación de neuropéptidos sensoriales como la
substancia P y PIV. Los receptores 5HT 1A y 1D
se encuentran en los vasos intracraneales así
como en los nervios sensoriales del sistema
trigémino. Los triptanes se unen a los
receptores impidiendo que la serotonina se una a
los mismos eliminando los efectos de esta.
35
TRIPTANES
  • Son potentes agonistas de receptores 5HT 1A
    5HT 1B
  • 5HT 1D 5HT 1F
  • 5HT1D En las fibras trigeminales bloquea la
    vasodilatación dural.
  • Inhiben la liberación de la
    substancia P y neuroquinina.
  • 5HT1B Atenúa la excitabilidad de las células en
    el núcleo del trigémino.
  • Vasoconstricción de vasos meníngeos,
    durales craneales.

36
AGONISTAS DE LA SEROTONINATriptanos
  • T max.
    Biodisp. Dosis Metabolitos

  • óptima activos
  • Sumatriptán 10 min 96
    6 mg -
  • Rizatriptan 1.5 hr 46
    10 mg
  • Eletriptan 2 hr 50
    80 mg
  • Zolmitriptam 1.5 hr 46
    2.5 mg -
  • Naratriptan 1.5 hr 74
    2.5 mg
  • Almotriptan 2.5 hr 70
    12.5 mg -

37
AGONISTAS DE LA SEROTONINATriptanos
  • Sumatriptán
  • Rizatriptan
  • Eletriptan
  • Zolmitriptam
  • Naratriptan
  • Almotriptan

Segunda Generación Tienen mejores propiedades
farmacocinéticas. Mejor perfil de
tolerabilidad. Metabolismo más lento
Mayor T ½ Menor recurrencia
de la migraña. Tienen metabolitos activos que
contribuyen a su actividad terapéutica
38
AGONISTAS DE LA SEROTONINATriptanos
No travieza BHE Inhiben la excitabilidad
trigeminal en el ámbito periférico.
  • Sumatriptán
  • Rizatriptan
  • Eletriptan
  • Zolmitriptam
  • Naratriptan
  • Almotriptan

Segunda Generación y Ergotamina Atraviezan
BHE Inhiben la excitabilidad trigeminal en el
ámbito periférico y central
39
SUMATRIPTÁNAbortivo
  • Agonista específico de los receptores 5HT1D y 1A.
  • Actividad más selectiva que la DHE.
  • Carece de efecto analgésico.
  • Eficaz en crisis de migraña.

40
SUMATRIPTÁNAbortivo
  • Mecanismo de acción
  • Potente acción vasoconstrictora especialmente en
    las anastomosis arteriovenosas y vasos sanguíneos
    craneales.
  • Inhibición de la inflamación neurogénica.
  • Inhibición de la transmisión del impulso nervioso
    a través del trigémino.

41
SUMATRIPTÁNFARMACOCINÉTICA
  • Administración oral (Biod 14, Cp 2 horas),
    subcutánea (Biod 97, Cp 12 min) e inhalatoria.
  • No darlo IV por su potencial de producir
    vasoespasmo coronario.
  • No atraviesa BHE
  • Metabolismo hepático. Metabolismo oxidativo
    mediado por la MAO.
  • Eliminación renal.

42
SUMATRIPTÁN EFECTOS COLATERALES
  • Dolor leve, picazón o ardor en el sitio de
    inyección que dura 30 seg (83).
  • Sensación de pesadez o presión en la cabeza,
    sensación de calor y parestesias.
  • Sensación de opresión y dolor torácico (5).

43
SUMATRIPTÁN
CONTRAINDICACIONES
  • Vasculopatía periférica o coronaria.
  • Hipertensión arterial.
  • No utilizarlo junto con alcaloides del cornezuelo
    de centeno.

44
SUMATRIPTÁN
  • USOS
  • Tratamiento agudo de las crisis de migraña con y
    sin aura.
  • Nota Comparado con la dihidroergotamina, el
    sumatriptan ataca más rápidamente los síntomas,
    sin embargo tiene una tasa mayor de recaidas.

45
SUMATRIPTÁN
  • Notas
  • Comparado con la dihidroergotamina, el
    sumatriptan ataca más rápidamente los síntomas,
    sin embargo tiene una tasa mayor de recaidas.
  • Otra desventaja de esta droga incluyen el hecho
    de que la duración de su efecto es a menudo más
    corta que la duración del dolor de cabeza. Por
    ello, durante un ataque prolongado de migraña se
    pueden requerir varias dosis y entre otras cosas
    la droga es extremadamente costosa.

46
SUMATRIPTÁN
  • DOSIS
  • 1 tableta 50 mg dosis única VO (Dosis máx. 300
    mg/día)
  • 6 mg dosis única subcutánea (dosis máx. 12
    mg/día).
  • Nebulización nasal 20 mg (dosis máx. 40 mg/día).

47
ZOLMITRIPTÁN
  • Agonista 5HT1B y 5HT 1D
  • 2.5 mg Zolmitriptan 50 mg Sumatriptan
  • Biodisponibilidad 40 Vida media 3 horas
  • Metabolismo por la MAO-A
  • Presentación Tabs. 2.5 mg y 5 mg
  • Dosis
  • 1 tab. 2.5 mg Dosis inicial.
  • Si el paciente no mejora repetir la dosis 2 horas
    después.

48
NARATRIPTÁN
  • Agonista 5HT1B y 5HT 1D
  • 2.5 mg Naratriptan 100 mg Sumatriptan
  • Biodisponibilidad 60 - 90 Vida media 6
    horas
  • Presentación Tabs. 2.5 mg y 5 mg
  • Dosis
  • 1 tab. 1 mg y 2.5 mg.
  • Dosis máxima 5 mg/día.

49
RIZATRIPTÁN
  • Agonista 5HT1B y 5HT 1D
  • 10 mg Rizatriptan 50 mg Sumatriptan
  • Biodisponibilidad 40 Vida media 3 horas
  • Presentación Tabs. 2.5 mg y 5 mg
  • Dosis
  • 1 tab. 10 mg Dosis inicial.

50
ELETRIPTÁN
  • Agonista 5HT1B y 5HT 1D
  • 40 mg Rizatriptan 100 mg Sumatriptan
  • Biodisponibilidad 50 Vida media 5 horas
  • Cpmax 1 hora
  • Dosis
  • 1 tab. 10 mg Dosis inicial.

51
CONCLUSIONES
  • Naratriptan Inicio de acción más lenta,
    Respuesta menor a la hora. lt Efectos secundarios.
    lt recurrencias.
  • Zolmitriptan Bien tolerado. Tan efectivo como el
    Sumatriptan.
  • Rizatriptan gtgt porcentaje de pacientes libres de
    dolor.
  • Eletriptan Actúa rápidamente. Muy bien tolerado.
  • Todavía no sale al mercado.

52
Crisis migrañosa leve - moderada.   Analgésicos
(VO) Paracetamol (1.000 mg), AAS (1.000 mg),
Naproxeno (500-1.100 mg), Ketorolaco (30-60
mg). Ibuprofeno (600-1200mg) Antieméticos
(VO) metoclopramida (10 mg), domperidona (10-30
mg). En caso de no eficacia Triptanes
53
Crisis migrañosa moderada - intensa.
  • Agonistas 5-HT1B/D (Triptanes).
  • - Sumatriptán (50-100 mg VO, 20 mg nasal o 6 mg
    SC).
  • - Naratriptán (2,5-5 mg comprimido).
  • - Zolmitriptán (2,5-5 mg comprimido).
  • - Rizatriptán (10 mg VO)
  • - Almotriptán (12,5 mg VO)
  • Analgésicos (AAINES) IM Diclofenaco (75 mg),
    Ketorolaco (30-60 mg).
  • Antieméticos Metoclopramida (10 mg IM),
    Domperidona (30-60 mg VO)

54
Crisis intensas prolongadas o status
migrañoso.   Sumatriptán (6 mg SC, 20 mg
nasal). Analgésicos (V. parenteral) -
AAINES Ketorolaco (30-60 mg), Diclofenaco (75
mg). - Opiáceos (situac. especiales) Meperidina
(100 mg). Antieméticos (V. parenteral)
Metoclopramida (10 mg). Sedación parenteral -
Clorpromazina (12,5-25 mg). - Diazepam (10 mg).
Corticoides (si falla lo anterior) -
Dexametasona, 4-20 mg (reducir gradualmente a
partir 2-4 días). - Metilprednisolona, 60-120
mg, parenteral (reducir gradualmente a partir
de 2-4 días).
55
CONSEJOS
  • La migraña puede desaparecer si se actúa con
    rapidez durante la etapa de aura.
  • Estrategia común Aspirina Cafeína
  • Aspirina inhibe PG Cafeína combate los
    vasculares.
  • Mantenerse en reposo a oscuras sin ruidos con una
    compresa fría en la frente y base del cuello.
  • Realizar masajes en cuello y nuca.

56
CONSEJOS
  • Probar técnicas de autorelajación.
  • Lleve un diario de los ataques para identificar
    el agente que lo ocasionó (comida, estrés, etc.)
  • Establezca hábitos regulares para comer, dormir y
    hacer ejercicio. Evitar el alcohol y el tabaco.
  • Controlar la náusea y vómito con metoclopramida.
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