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Tratamiento antibi

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Title: Diapositiva 1 Author: Mariajose Last modified by: tres calaveras huecas Created Date: 5/23/2010 2:28:12 PM Document presentation format: Presentaci n en ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Tratamiento antibi


1
Tratamiento antibiótico supresor (TAS)
Javier Cobo Reinoso Servicio de Enfermedades
Infecciosas Hospital Ramón y Cajal
2
Guión
  • Introducción y Concepto TAS
  • Indicaciones del TAS
  • Es eficaz el TAS?
  • Cuestiones prácticas
  • desbridamiento previo?
  • tratamiento endovenoso inicial?
  • qué antibióticos utilizar?
  • tratamiento intermitente?
  • cuál es la seguridad?
  • Reflexiones

3
Principios generales
  • Clasificar el tipo de IPA
  • distintas enfermedades
  • Establecer objetivos concretos
  • no exactamente (no solo) curar la infección
  • Establecer un plan terapéutico
  • Cooperación multidisciplinar

OBJETIVOS
1.Evitar el dolor 2.Mantener la
función 3.Erradicar la infección
No siempre es posible conseguir los tres
4
Opciones quirúrgicas generales
  • Retención de la prótesis con intención curativa
  • Recambio de la prótesis
  • 1 tiempo
  • 2 tiempos
  • Retirada de la prótesis sin reprótesis
  • Artrodesis (rodilla)/Girdlestone (cadera)

Corta duración, implante estable, disponibilidad
de quinolonas/rifampicina, tejidos blandos en
buena situación
  • Resuelve el dolor
  • Mantiene la función
  • Cura (a menudo) la infección
  • Bajo coste

5
Opciones quirúrgicas generales
  • Retención de la prótesis con intención curativa
  • Recambio de la prótesis
  • 1 tiempo
  • 2 tiempos
  • Retirada de la prótesis sin reprótesis
  • Artrodesis (rodilla)/Girdlestone (cadera)

Infecciones crónicas, aflojamiento del implante,
fracaso del tratamiento conservadory posibilidad
de reconstrucción y reimplante
  • Resuelve (casi siempre) el dolor
  • Mantiene (en general) la función
  • Cura (casi siempre) la infección
  • Alto coste

6
Opciones quirúrgicas generales
  • Retención de la prótesis con intención curativa
  • Recambio de la prótesis
  • 1 tiempo
  • 2 tiempos
  • Retirada de la prótesis sin reprótesis
  • Artrodesis (rodilla)/Girdlestone (cadera)

Infecciones crónicas, aflojamiento del implante,
fracaso del tratamiento conservadorsin
posibilidad de reimplante o de recuperación
funcional
  • Resuelve el dolor
  • No mantiene la función
  • Cura (casi siempre) la infección
  • Coste variable

7
Opciones quirúrgicas generales
  • Retención de la prótesis con intención curativa
  • Recambio de la prótesis
  • 1 tiempo
  • 2 tiempos
  • Retirada de la prótesis sin reprótesis
  • Artrodesis (rodilla)/Girdlestone (cadera)
  • Retención de la prótesis con intención no
    curativa
  • Tratamiento antibiótico supresor
  • No resuelve el dolor (si lo había)
  • Mantiene la función
  • No cura NUNCA la infección
  • Coste bajo

8
Definición
  • estrategia alternativa en pacientes cuyo
    tratamiento quirúrgico no se realiza o es
    insuficiente para asegurar la curación, y que
    consiste en la administración de antibióticos, de
    manera indefinida y con intención no-curativa,
    con el objetivo de evitar o reducir los síntomas
    y demorar o impedir la progresión.

9
Indicaciones
La curación no es posible
  • Presencia de otra enfermedad o condición que hace
    aconsejable demorar sustancialmente la
    intervención
  • Expectativa corta de vida
  • Contraindicación quirúrgica mayor
  1. Resultados funcionales anticipados no aceptables
  2. Secuelas o riesgos quirúrgicos desproporcionados
    a los síntomas

6. Negativa del paciente a la intervención
10
Otras posibles indicaciones (en general,
sobrevenidas)
El fracaso es muy probable (y/o peligroso)
  • IPA crónica con recambio parcial de los
    componentes
  • IPA aguda manejada con DAIR y graves
    consecuencias o alto riesgo de fracaso
  • Inmunodepresión, enfermos con tumores óseos a los
    que se va a administrar QT
  • No recambio de componentes móviles
  • Antibioterapia subóptima

CONDICIONES
  • Diagnóstico microbiológico fiable
  • Bacteria sensible a antibióticos orales
  • Prótesis estable
  • Posibilidad de seguimiento clínico

11
Guión
  • Introducción y concepto de TAS
  • Indicaciones del TAS
  • Es eficaz el TAS?
  • Cuestiones prácticas
  • desbridamiento previo?
  • tratamiento endovenoso inicial?
  • qué antibióticos utilizar?
  • tratamiento intermitente?
  • cuál es la seguridad?
  • Conclusiones

12
Dificultades para la interpretación
  1. Diferentes criterios para iniciar TAS
  2. Diferentes criterios para evaluar TAS
  3. Inclusión de infecciones agudas potencialmente
    curables sin TAS
  4. Carácter restrospectivo posibles sesgos de
    inclusión (mala tolerancia o cumplimiento
    inicial)
  5. Ausencia de comparadores
  6. Seguimientos insuficientes

13
Principales series sobre TAS
Ref Tipo y seguimiento Criterio (N) éxito
Goulet 1988 Cohorte retrospectivo 4,1 a. Necesidad de retirada o recambio protésico (19) 63,2
Tsukayama1991 Cohorte, restrospectivo 3,1 a. Necesidad de recambio protésico (13) 23,1
Segreti 1998 Cohorte restrospectivo 4,1 a. Control de síntomas retención del implante (12, excluyendo agudas) 84
Rao 2003 Cohorte restrospectivo 5,1 a. Control de síntomas retención del implante (36) 86 (hay agudas)
Pavoni, 2004 Cohorte, restrospectivo 1 a. Control de los síntomas. No cirugía (22, excluyendo agudas) 71,4
Marculescu2006 Cohorte restrospectivo 1,9 a. Persistencia o reaparición de la infección (88, excluyendo suspensiones) 53
Byren, 2009 Cohorte restrospectivo 2,3 a. Necesidad de cirugía por cualquier causa o evidencia de infección (35, excluyendo agudas) 69
Prendky, 2014 Cohorte, restrospectivo 2 a. Estar libre de eventos.   (38) 84
5
8
36
14
Experiencia en HRyC
  • 36 casos mujeres 26 (72)
  • Edad media 73 mediana 78,5
  • Tipo of prótesis Cadera (18) Rodilla (16)
    Hombro (2)
  • Tipo of infección
  • Crónica -tardía 30 (83)
  • Precoz o hematógena 6 (17)
  • 3 recaídas tras la suspensión del tratamiento
  • 3 por persistencia de los síntomas después de 3
    mes
  • Seguimiento (de los tratados exitosamente) 983
    días(2,7 años)

Razones para administarar TAS Razones para administarar TAS
Resultados anticipados de cirugía no aceptables 24 (66.7)
Containdicación quirúrgica 7 (19.4)
Decisión del paciente 5 (13.9)
15
Resultados
Definiciones Definiciones
Éxito Asintomático no cirugía
Éxito parcial Control parcial de los síntomas. No cirugía
Fallo Persistencia de los síntomas o cirugía
S.aureus (13 casos) éxito 62 Otros
microorgansimos (23 casos) éxito 70
13.9 (2.6-25.2 )
Mal cumplimiento (1), resistencia en
microorganismo no aislado anteriormente (2)
16
Además
  • Observación de fracasos al abandonar TAS
  • Observación de rescates al reiniciar el TAS
  • Dos estudios de cohortes

17
One hundred and twelve infected arthroplasties
treatedwith DAIR (debridement, antibiotics and
implant retention)antibiotic duration and
outcome. Byren, JAC 2009
  • Serie retrospectiva de 112 IPAS tratadas mediante
    DAIR
  • Implantes estables
  • 69 primeros 3 meses (precoces)
  • 42 S.aureus (8 MRSA)
  • Duración del tratamiento antibiótivo al menos
    1 año
  • Éxito a 2,3 años 82 (75-89) excluyendo
    agudas 69
  • Fallos asociados lavado artroscópico, S.aureus y
    prótesis secundarias

18
Byren, JAC 2009
19
Discusión
Byren, JAC 2009
  • Tasa de fracaso x 4 tras la suspensión de los
    antibióticos
  • Pero el fracaso sólo ocurre en un porcentaje bajo
    de los casos
  • Ello sugiere que DAIR con antibioterapia
    prolongada cura a muchos pacientes y mantiene
    suprimida la infección en un subgrupo que
    recae cuando se suspenden los antibióticos
  • La duración del tratamiento administrado antes de
    la suspensión no parece afectar a los resultados.
  • La mayor parte de las recaídas ocurren en los 4
    meses tras la suspensión.

20
J Bone Joint Surg Am 2015
Objetivo comparar la evolución de los pacientes
que reciben o no reciben TAS después de una
intervención por IPA
21
Métodos
  • Diseño
  • Criterios para TAS
  • Retrospectivo de cohortes
  • Propensity-score (31)
  • Edad, sexo
  • Nº revisiones previas
  • Tipo intervención
  • S.aureus
  • Charlson
  • Fallo
  • Fístula o dolor
  • Necesidad de cirugía por infección
  • Muerte por IPA en el primer año (?)
  • Decisión individualizada
  • Tratados mediante DAIR ó mediante recambio en dos
    tiempos (??) si tenían factores de riesgo de
    fracaso
  • Múltiples infecciones previas
  • Fallos de tratamiento quirúrgico por IPAs
    previas
  • Inmunosupresión
  • Retención de implantes (?)
  • Al menos 6 meses de antibioterapia oral después
    de la iv

22
Seguimiento medio 5,7 años
23
(No Transcript)
24
Tratamiento antiestafilocócico en las primeras 6
semanas (grupo TAS)
Tratamiento antiestafilocócico en las primeras 6
semanas (grupo control)
25
68,5
41,1
Duración media tratamiento iv 6
semanas Duración media TAS 5 años
26
Desbridamientoretención
Recambio en dos tiempos
Prótesis de cadera
Prótesis de rodilla
27
Comentarios
  • El estudio aplica TAS a un tipo de pacientes que
    probablemente no trataríamos (con los criterios
    europeos) mediante TAS
  • No determinan con claridad criterios que
    anticipen con alta probabilidad el fracaso (de
    hecho el 40 de los no tratados mediante TAS no
    fracasa)
  • Sorprende la escasa utilización de rifampicina en
    las infecciones estafilocócicas lo que tal vez
    explique, al menos parcialmente, los pobres
    resultados en el grupo tratado mediante DAIR que
    no recibió TAS

28
Comentarios
  • Con estas reservas el estudio respalda, sin duda,
    la eficacia del TAS en circunstancias en las que
    se prevé una elevada probabilidad el fracaso del
    tratamiento
  • Dos cuestiones clave pendientes (dado que recibir
    antibióticos durante periodos tan prolongados no
    es una decisión banal)
  • cómo predecir con precisión el fracaso?
  • cómo funciona el TAS como rescate, es decir,
    iniciándolo cuando ocurre el fracaso?

29
Guión
  • Concepto de Tratamiento antibiótico supresor
    (TAS)
  • Indicaciones del TAS
  • Es eficaz el TAS?
  • Cuestiones prácticas
  • desbridamiento previo?
  • tratamiento endovenoso inicial?
  • qué antibióticos utilizar?
  • tratamiento intermitente?
  • cuál es la seguridad?
  • Reflexiones

Conclusiones provisionales de la Guía para el
tratamiento de las IPAs (grupo de trabajo de
infecciones sobre prótesis articulares. REIPI-
SEIMC/GEPSAL)
30
Siempre que sea posible es recomendable realizar
un desbridamiento quirúrgico antes de instaurar
el TAS (CIII)   Se recomienda disponer de una
buena muestra para cultivo microbiológico antes
de iniciar el TAS (CIII)  
No es necesario administrar antibióticos por vía
intravenosa de forma prolongada cuando se
instaura un TAS (CIII)
En la elección del TAS debe tenerse en cuenta, la
sensibilidad del microorganismo causal, la
seguridad y el cumplimiento terapéutico. Salvo en
las fases iniciales del TAS, estos aspectos deben
prevalecer sobre la optimización del tratamiento
antimicrobiano. (BIII)   Con la excepción de
casos particulares no se recomienda el uso de
combinaciones de antibióticos y por tanto el uso
de rifampicina (D-III)
31
No se recomienda establecer periodos
predeterminados sin tratamiento
antibiótico(BIII). Si es preciso, por efectos
adversos, cambiar los antibióticos, no es
conveniente suspenderlos de manera prolongada.
(DIII)
La indicación y el control de un TAS debe ser
llevado a cabo por un médico experto en
antibioterapia que monitorizará mediante el
seguimiento clínico periódico la aparición de
efectos adversos (BIII).
Linezolid no debe emplearse como TAS dados los
riesgos elevados de toxicidad que comporta su
utilización prolongada (EI)
Se recomienda la administración preferente de
antibióticos beta-lactámicos o cotrimoxazol a
dosis bajas y de manera alternativa otros como
doxiciclina o clindamicina (C-III)
32
Reflexiones
  • El TAS es útil en pacientes con IPAs
  • Mejor que un no tratamiento
  • El reto fundamental es establecer con mayor
    precisión cuáles son sus indicaciones concretas
  • El TAS debe valorarse como una alternativa
    posible más que como una opción terapéutica
    validada
  • El TAS no debería servir de excusa para no
    acometer tratamientos quirúrgicos complejos pero
    eficaces
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