TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA - PowerPoint PPT Presentation

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TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA

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TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA Pregunta 2: Cu les son las pautas de dosificaci n de las heparinas y la monitorizaci n m s id nea en neonatos y ni os? – PowerPoint PPT presentation

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Title: TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA


1
TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA
  • Pregunta 2
  • Cuáles son las pautas de dosificación de las
    heparinas y la monitorización más idónea en
    neonatos y niños?

2
TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN NIÑOS
Falta de estudios prospectivos en niños. Se
han adoptado los protocolos de los adultos
ACCP 2012
3
HEPARINA NO FRACCIONADA
Mecanismo de acción anticoagulante ? efecto
inhibitorio de ATIII sobre trombina y FXa
Factores que afectan la acción de la HNF en niños
ACCP 2012
4
HEPARINA NO FRACCIONADA
  • No existen estudios en niños que determinen el
    rango terapéutico.
  • Extrapolación de los rangos que se utilizan en
    los adultos (rango de APTT que refleja niveles de
    antiXa de 0.35-0.7 UI/mL) Actitud
    posiblemente no válida
  • APTTs basales en niños (especialmente neonatos)
    son largos
  • La correlación entre los niveles de heparina
    (actividad antiXa ) y el APTT no es lineal. Y se
    han publicado estudios que muestran como el APTT
    puede ser muy largo o incluso incoagulable con
    niveles adecuados de actividad antiXa

Registro NO-CLOTS 38 y 63 de niños con Tromb
venosa o arterial recibieron HNF
Young G. Thromb Res 2011 12770-74 Monagle P.
Thromb Haemost 2006 95362-372 IgnjatovicV. J
Thromb Haemost 2006 42280-2283 Kuhle S. Thromb
Haemost 2004 96 939-43
5
DOSIFICACION HNF
ACCP 2012
6
Schechter T. J Thromb Haemost 2012 10 368-374
100 neonatos (7-39 días) tratados con HNF según
indicaciones de ACCP (28UI/Kg/h)
17 nunca alcanzó niveles a pesar de dosis hasta
73 UI/Kg/h y 60 dias de tto.
11 alzanzó niveles terapeuticos de antiXa sin
necesidad de modificación
15 alcanzó niveles en las 1ª 24h con dosis
escaladas
83 de los niños precisó una media de 69 h para
alcanzar niveles (4-720)
dosis media necesaria para alzanzar niveles 33
UI/Kg/h
r0.47
  • Utilizando el APTT81 alcanzaron niveles en las
    1ª 24h frente al 15 utilizando antiXa
  • 39 precisó tto con ATIII (1-4 infusiones)
  • No hubo recurrencias ni progresion de trombosis.
    11 de hemorragia gt

7
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
  • gtVolumen de distribución
  • Aclaramiento más rápido gt dosis de
    HBPM
  • lt concentración de ATIII

Aclaramiento niños gt 3m 0.88l/h (adultos 0.74 l/h)
  • Los rangos terapéuticos para las HBPM son
    extrapolación de los adultos y basados en niveles
    de anti-Xa.
  • Las guías para la administración subcutánea cada
    12h, recomiendan niveles de antiXa de 0.5-1
    UI/mL en muestra extraída a las 4-6h.
  • Para profilaxis se recomiendan niveles de
    0.1-0.3 UI/mL

Prospecto ADVERTENCIAS!!! Enoxaparina No se
conoce la seguridad y eficacia en niños,
Dalteparina Información limitada en
niños. Tinzaparina No existe experiencia en
niños.
8
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
ACCP 2012
ACCP 2008
.... (Grade 2C)
Cada 24h
9
Incluyen 2251 niños, obtenidos de 32 estudios de
12 paises
CONCLUSION La eficacia y seguridad es similar a
la de los adultos. El uso de HBPM en niños tanto
en el tratamiento sintomático de la Trombosis,
como en la profilaxis primaria es efectivo y
seguro. Sin embargo, son necesarios estudios
controlados y randomizados
Semin Thromb Haemost 2011 37815-825
10
Son adecuadas estas dosis de inicio????
ENOXAPARINA
  • Estudian la capacidad de alcanzar niveles
    terapéuticos de antiXa con las dosis de
    enoxaparina publicadas en las guías.
  • Resultados
  • -Aunque 66 (25/38) alcanzaron niveles
    terapéuticos tras 2 dosis, en el grupo de niños
    lt2m únicamente 1/6 lo consiguieron
  • -El 63 precisaron ajustes de dosis (nº de
    ajustes 1-11)
  • Dosis de mantenimiento necesarias
  • gt2m 1.06 mg/Kg/12h (0.56-1.6)
  • lt2m 1.69 mg/Kg/12h (0.94-2.36)

Ho. J Pediatr Hematol Oncol 2004 26 561-566
11
ENOXAPARINA
Conclusión Si no existe un importante riesgo
hemorrágico podría ser útil comenzar con dosis de
Enoxaparina mayores (1.7 mg/Kg/12h en neonatos a
término y 2.0 mg/Kg/12h en neoatos pretérmino
Malowany JL. Thromb Res 2008 122826-830
  • Revisión bibliografia 1996-2007.
  • Dosis de mantenimiento de enoxaparina en 240
    neonatos
  • - 1.48-2.27 mg/Kg/12h para todos los lt 1 año
  • - Neonatos pretérmino 1.9-2.27 mg/Kg/12h
  • Eficacia 59-100
  • Hemorragias mayor 5

HBPM t ½ T max Dosis inicial Frecuencia Referencias
Enoxaparina 10-12h 3-4h Neonatos pretérmino 1.5-2 mg/Kg Neonato a término 1.5-1.7 mg/Kg gt 2 meses 1.0 mg/Kg 12h Malowany 2008 Dix 2000 Massicotte 1996 OBrien 2007 Massicotte 2003
Payne JH. BJ Haematol 2010 150250-277
12
Dosis standard (mg/Kg/12h) Dosis standard (mg/Kg/12h) Dosis altas mg/Kg/12h Dosis altas mg/Kg/12h
lt 3m gt 3m lt 3m gt3m
1.5 1 1.7 1.2
  • 149 niños tratados
  • Resultados
  • - Dosis medias requeridas en lt3m 1.83 mg/Kg.
  • El grupo de dosis altas alcanzó niveles
    terapéuticos rápidamente (1 día antes) y menos
    venopunciones

Dosis requeridas por grupos de edad
Bauman ME. Thromb Haemost 2009 10186-92
13
Ignjatovic V. Br J Haematol 2010 149734-738
De 140 niños que recibieron dosis terapéuticas
(81) o profilácticas (19)de enoxaparina -
Solamente el 39 de los niños alcanzaron niveles
terapéuticos con la 1ª dosis. - 36 nunca
alcanzaron rango terapéutico - Niños lt 5 años
necesitaron dosis significativamente gt. - No
encuentran diferencia entre prematuros y RN a
término - 7 de hemorragia mayor. 29 hemorragia
lt CONCLUSION La amplia variación en
las dosis requeridas, también dentro de los
grupos de edades similares, indica la importancia
de la monitorización y la necesidad de
individualizar según el riesgo hemorrágico del
paciente
14
Se puede administrar cada 24h????
ENOXAPARINA
Dosis recomendadas niños gt 2 meses 1
mg/Kg/12h niños lt 2 meses 1,5 mg/Kg/12h
80 niños (gt3m). Tras 7-14d con 1mg/Kg/12h
1mg/Kg/12h versus 1.5 mg/24h No
encontraron dif. Significativas en cuanto a
permeabilidad del vaso ni a la recurrencia

Schobess R. Haematologica 2006 91 1701-1704
  • Tto 14 niños gt3m con Enoxaparina 1.5 mg/24h
  • Todos alcanzaron niveles terapéuticos (1-2
    UI/ml a las 4h)
  • Estudio farmacocinético 7/8 niveles
    subterapeuticos
  • en muestra de 12h y 4/8 niveles indetectables
    a las 18h.
  • Ninguno de los 14 niños sufrió recurrencia o
    progresión.
  • CONCLUYEN Administración de ENOXAPARINA en niños
    cada 24h
  • no es factible
  • OBrien SH. J Thromb Haemost
    2007 5 1985-1987

15
ENOXAPARINA
80 niños con TVP
Enoxaparina/12h durante 7-14 días
Enoxa/12h
Enoxa/24h
  • Conclusiones
  • La alta variabilidad interindividual en
    parámetros de PK (54 para Cl. 42 para el V de
    distribución), obliga a monitorización frecuente.
  • El tto con enoxaparina cada 24h puede ser eficaz
    en un 50 de la población infantil durante el tto
    de mantenimiento, con una monitorización
    frecuente (El 53 de los pacientes el nivel valle
    de antiXa a las 24h era gt 0.1)

Niveles objetivo 2-4h 0.5-0.8 UI/mL( pico 1
UI/ml) Niveles valle (24h) gt 0.1 mL
Trame MN. J Thromb Haemost 20108. 1950-1958
16
Kuhle S. Thromb Haemost 2005 94 1164-71
Conclusiones Los niños menores precisan dosis
más altas, el aclaramiento rápido, alcanzan el
pico tempranamente (Tmax 2.2h en lt2m y 4.3 en
gt10a) y el V distribución gt Se encuentran
infratratados (niveles de antiXa bajos) hasta en
el 75 de lt 1a. Recomiendan monitorización
bimensual
Además, probablemente debido a la vida ½ corta,
los niveles a las 24h eran prácticamente
indetectables, por lo que la indicación de una
dosis/día puede no ser lo más adecuado
17
CONCLUSIONES
Los pacientes pediátricos que precisen tto
anticoagulante deben ser tratados con la
combinación del hematólogo y pediatra
HNF Monitorización Mediante niveles de antiXa
(niveles terapéuticos 0.35-0.7 UI/mL) o APTT que
reflejen dichos niveles de antiXa. En caso que
se utilice el APTT confirmar que el valor basal
es similar al control normal. Dosis Dosis de
carga 75 UI/Kg iv en 10 min. Dosis mantenimiento
28 UI/Kg en lt 1 año 20 UI/Kg en gt 1 año
18
CONCLUSIONES
HBPM Enoxaparina Monitorización Mediante
niveles de antiXa Niveles terapéuticos 0.51.0
UI/mL Niveles profilácticos 0.1-0.3
UI/mL Dosis Niños lt 2 meses 1.5 mg/Kg/12h
Niños gt 2 meses 1 mg/Kg/12h o Neonatos
pretérmino 1.5-2 mg/Kg Neonatos a término
1.5-1.7 mg/Kg gt2 meses 1.0 mg/Kg o Niños lt 2
meses 1.5-1.7 mg/Kg/12h Niños gt 2 meses
1 mg/Kg/12h
19
MUCHAS GRACIAS!!
20
REVIPARINA
Massicotte P. Thromb Res 2003 10993-99
30 UI/Kg/12h para gt5 Kg (gt 3m) 50 UI/ Kg/12 para
Kg ( 3m)
Massicotte P. Thromb Res 2003 109 85-92
Recurrencia Hemorragia gt Exitus
Reviparina 2/36 (5.6) 2/36 (5.6) 1/36 (2.8)
HNFACO 4/40 (10) 5/40 (12.5) 4/40 (10)
Estudio cerrado prematuramente por lento
reclutamiento
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